Choroby serca w ciąży

Choroby serca w ciąży

1% ciężarnych
10 x wzrost śmiertelności
okołoporodowej matek
¼ umieralności okołoporodowej

Zmiany hemodynamiczne w

ciąży

rozwój krążenia hemodynamicznego
niskooporowy obieg krwi w obrębie
łożyska
obniżony opór w naczyniach
obwodowych→wazodylatacyjny wpływ
hormonów
retencja H

2

O i Na

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

wzrost pojemności minutowej o 30-50%

od początku ciąży (5 tydz) z 4,5 do 7,0 l/min

max.→połowa II trymestru (o 50%) póżniej constans

wzrost objętości wyrzutowej

od 5/6 tydz. wyraźny już w 8 tyg, z 70 do 85 ml

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

wzrost częstości uderzeń serca

o 10-20%, do 80-90 uderzeń/min

wzrost objętości krwi krążącej ~ 40%

od I trym, peak-32 tydz, potem constans

wzrost objętości osocza (~ 50%)
wzrost masy erytrocytarnej(~ 20-40%)
spadek hematokrytu

Warunki hemodynamoczne w

ciąży

niewielki spadek RR

spadek średniego RR, brak obniżenia RR

rozkurczowego
→ < 70 mmHg, wzrost ryzyka nadciśnienia w III trym.

spadek obwodowego oporu naczyniowego

niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w II i III

trym. ciąży

spadek oporu w naczyniach płucnych
wzrost retencji H

2

O i Na

Wpływ porodu na warunki

hemodynamiczne

„autotransfuzja”:

skurcz macicy 300-500ml → krążenie

matczyne
wzrost poj. minutowej o 15-20%
wzrost średniego RR o 10%

odruchowa bradykardia→

stymulacja baroreceptorów

ból i niepokój→

stymulacja współczulna:

wzrost RR i HR w II okresie porodu

utrata krwi:

300-400ml poród fizjologiczny

500-800ml cięcie cesarskie

Wpływ ciąży na zdrowe serce

zmniejszona tolerancja wysiłku
utrudnienie głębokiego oddychania
nieznaczna duszność wysiłkowa
nasilenie tonów serca
szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
obrzęki obwodowe(zatrzymanie płynów,

spadek ciśnienia onkotycznego)
zmiany w EKG: tachykardia, odchylenie osi

elektrycznej w prawo, nadkomorowe zab.rytmu

Klasyfikacja czynnościowa

N

ew

Y

ork

H

eart

A

ssociation

I zwykła aktywność fizyczna
II wydolność w spoczynku, nieznaczne

ograniczenie aktywności

wysiłkowej
III znaczne ograniczenie aktywności
wysiłkowej
IV objawy w spoczynku, wybitnie nasilone

przy najmniejszym wysiłku

Stenoza mitralna

migotanie przedsionków→ tworzenie się

skrzeplin w przedsionku →ryzyko

zakrzepowo/zatorowe
↓
niewydolność krążenia

wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych

→ obrzęk płuc

Stenoza mitralna

Leczenie:
korekta chirurgiczna przed ciążą lub
komisurotomia na początku II trymestru
farmakologiczne:

zwolnienie czynności

serca, hamowanie zab rytmu serca, poprawa
kurczliwości

odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,
zmniejszenie objętości krwi krążącej

Stenoza aortalna

rzadko u kobiet w wieku rozrodczym
poreumatyczna lub wrodzona

( śmiertelność matek-17%,

umieralność płodów-32% )

Niedomykalność mitralna

różne pochodzenie:

reumatyczna, po

zapaleniu wsierdzia, pęknięcie włókien
ścięgnistych, element z.Marfana

Lepsza tolerancja w ciąży

Niedomykalność aortalna

częstrza niż stenoza w wieku rozrodczym
wrodzona lub nabyta:

reumatyczna, po zap.

wsierdzia

Lepsza tolerancja w ciąży

Rozciągnięcie L.V. powstałe w ciąży nie cofa się

→

pogorszenie po zakończeniu ciąży

Wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej

2.5% kobiet w wieku rozrodczym

większość bezobjawowa

możliwe objawy:

niepokój, bicie i kołatanie

serca, napady lęku, duszność wysiłkowa,
omdlenia, nietypowe bóle w kl. piersiowej

Wrodzone wady serca

przeciek L →P
ASD, VSD, PDA
przerośnięta komora
stenoza aorty, koarktacja aorty
wady sinicze

pierwotne nadciśnienie

płucne

z.Eisenmengera, tetr.Fallota

Serce i układ krążenia w ciąży

Wady serca dziedziczą się w 5 – 10 %

•

Należy przeprowadzić diagnostykę

prenatalną u każdej ciężarnej z wadą
serca

•

Poród płodów z wadą serca powinien

odbyć się w ośrodku, w którym możliwe
będzie przeprowadzenie operacji
natychmiast po porodzie

Ryzyko wystąpienia wrodzonej

wady serca

Wrodzona wada serca matki

Ryzyko dla płodu / % /

A S

12 – 17

V S D, P S

4 – 7

P D A

4 - 9

A S D

4 – 6

Co A

4,0 – 6,5

Wady sinicze

6

Ogółem

10,4 – 16,1

Czynniki ryzyka choroby

wieńcowej w ciąży

wywiad rodzinny
rodzinna hiperlipoproteinemia
nieprawidłowy profil lipidowy
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
nikotynizm

Zawał mięśnia sercowego w

ciąży

1:10000 ciąż
najczęściej III trymestr i połóg
częściej gałązka zstępująca lewej t.wieńcowej-

ściana przednia
śmiertelność ~ 20%, w III trymestrze i połogu-

45%
unikać porodu przez co najmniej 2 tyg po

świerzym zawale

różnicowanie bólu: reflux, gastritis, przepuklina

rozworu przełykowego, zaburzenia psychomotoryczne

Kardiomiopatia

okołoporodowa

1:3000/1:15000 ciąż

dysfunkcja L.V. (frakcja wyrzutowa<45%)
objawy niew.krążenia rozwijające się w
ostatnim miesiącu ciąży lub w ciągu 5 m-cy po
porodzie
brak innej etiologii
starsze wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna
etiologia-myocarditis? przewlekła tokoliza?

infekcyjne autoimmunologiczne idiopatyczne

Kardiomiopatia

okołoporodowa

objawy:
duszność (napadowa, nocna, typu

orthophnoe)
zmęczenie
kaszel, krwioplucie
bóle w kl. piersiowej, ból brzucha
tachykardia, rytm cwałowy, szmer skurczowy

nad zastawką mitralną i tójdzielną
wzrost ciśnienia w tt.szyjnych
powiększenie sylwetki serca
obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby

Ciąża po przeszczepie serca

porody p/wczesne ~ 40% IUGR ~ 25%
nadciśnienie ~ 44%
p/wskazane karmienie (leczenie
immunosupresyjne)
niedomykalność zastawki trójdzielnej u
2/3
odrzucenie przeszczepu w ciąży ~20%

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Częstość

zdrowe

chore

0.03%-0,14%

5,5%

Obowiązuje profilaktyka antybiotykowa

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

profilaktyka

Ampicylina 2.0g i.v. lub i.m.
Gentamycyna

80mg i.v. lub i.m.

2x co 8 godz

gdy uczulenie na penicyliny:

Vancomycyna 1.0g i.v./1 godz

P/wskazania do zachodzenia

w ciążę

pierwotne nadciśnienie płucne
zespół Eisenmengera
kardiomiopatia zastoinowa
niestabilna choroba wieńcowa
zespół Marfana

Leki zabronione w ciąży

klasa D wg FDA

warfaryna

teratogenna

Aspiryna

okłoporodowo ↑ ryzyka

krwawień

diuretyki tiazydowe

hypowolemia,

trombocytopenia, żółtaczka

noworodkowa

amiodaron

niedo/nadczynność tarczycy

inhibitory ACE

małowodzie, bezmocz u

noworodka, niewydolność nerek

furosemid

hypowolemia, ↓ K, ↓ Na, ↓ Mg

Leki stosowane w ciąży

klasa C wg FDA

heparyna ryzyko krwawień, osteoporoza,

trombocytopenia
digoksyna prawdopodobnie bezpieczna
propranolol

możliwy IUGR, bradykardia

chinidyna wpływ oksytocynowy
norepinefryna ↑ skurczów macicy
hydralazyna

trombocytopenia u

noworodków
dopamina, metoprolol, verapamil,

procainamid, mexiletin, nitraty, diltiazem ?

Ciąża

ograniczenie wysiłku fizycznego
dieta małosolna, kontrola masy ciała
prawidłowy bilans płynów
profilaktyka p/zakrzepowa
leczenie niedokrwistości
eliminacja możliwych źródeł zakażenia

(układ moczowy, uzębienie)
wykrywanie zab. rytmu serca
USG, badanie echokardiograficzne

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

25 - 50 %

nadciśnienie płucne
Co A powikłana
z. Marfana z nieprawidłową aortą

5 - 15 %

M S z migotaniem przedsionków
sztuczne zastawki
A S
Co A niepowikłana
zawał serca
z. Marfana z prawidłową aortą

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

< 1 %

ASD
VSD
PDA
zastawki biologiczne
M S klasa I i II wg NYHA
skorygowana tetralogia Fallota
choroby zastawki trójdzielnej

Serce i układ krążenia w ciąży

W okresie ciąży, porodu i połogu wyróżnia

się 3 najbardziej niekorzystne momenty:

1.

32-34 tydzień ciąży – największa objętość krwi

krążącej

2.

Drugi okres porodu – wysiłek i stres powoduje

20% wzrost objętości minutowej

3.

Pierwsze 2 doby połogu – może się ujawnić

brak zdolności adaptacji układu krążenia do

zmniejszonego koryta naczyniowego.

Serce i układ krążenia w ciąży



Pacjentki zakwalifikowane do I i II klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane 14
dni przed porodem



Pacjentki zakwalifikowane do III i IV klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane od
26-28 tygodnia ciąży.

Poród

I okres porodu

Ułożenie pacjentki, monitorowanie czynności
serca płodu, bilans płynów, kontrolowany wlew
oksytocyny, ograniczenie czasu trwania porodu,
znieczulenie z.o., profilaktyka antybiotykowa

II okres porodu

ułożenie pacjentki, eliminacja parcia w
uzasadnionych przypadkach, skrócenie czasu
trwania

Ciąża/połóg

wskazania do cięcia cesarskiego
→głównie położnicze
III okres porodu

ułożenie, ograniczenie utraty krwi,
profilaktyka antybiotykowa

połóg

ocena p/wskazań do karmienia, profilaktyka
choroby zakrzepowo-zatorowej

Serce i układ krążenia w ciąży

Nie stworzono programu oświaty

prokreacyjnej obejmującej kobiety z

chorobami serca

•

Ok. 50% nieplanowanych ciąż

•

poniżej 50% kobiet stosuje antykoncepcję

•

brak informacji o wpływie ciąży na zdrowie

kobiety

•

brak informacji o możliwości odziedziczenia

wady przez dziecko