Toksyna botulinowa ( BTX) –
wiadomości ogólne
Jedna z najsilniejszych toksyn, wywołuje
zatrucie jadem kiełbasianym
Neurotoksyna produkowana przez gram-
dodatnie beztlenowce Clostridium
botulinum
Opisano 7 różnych antygenowo serotypów
toksyny (BTX-A, B, C, D, E, F i G)
produkowanych przez różne szczepy
Układ nerwowy człowieka jest wrażliwy na 5
serotypów (BTX-A, B, E, F, G)
Mechanizm działania BTX
Powinowactwo do obwodowego układu
nerwowego
Hamowanie uwalniania acetylocholiny z
presynaptycznych zakończeń połączeń
nerwowo-mięśniowych i blokada
nerwowo-mięśniowa
W bardzo dużych dawkach wiązanie z
zakończeniami nerwowymi w zwojach
cholinergicznych i objawy wegetatywne
Budowa chemiczna BTX
Produkowana w postaci nieaktywnych
polipeptydów, które są rozkładane przez
proteazę bakteryjną do aktywnej
dwułańcuchowej formy toksyny (łańcuchy
ciężkie H i lekkie L) połączonych termo
nietrwałymi wiązaniami dwusiarczkowymi.
Pod wpływem gorąca i gotowania
dysocjacja łańcuchów i unieczynnienie
toksyny.
Zatrucie jadem kiełbasianym
3 formy:
przenoszone przez pokarm (spożycie produktów
zawierających formy przetrwalnikowe
neurotoksycznych typów A, B lub E)
przyranne (efekt działania toksyn
produkowanych w ranach zanieczyszczonych
przez bakterie)
botulinizm niemowląt (spożycie zarodników i
produkcja toksyn w przewodzie pokarmowym
dziecka)
Objawy zatrucia jadem
kiełbasianym
Symetryczne, postępujące wiotkie
porażenie nerwów ruchowych i
autonomicznych, rozpoczynające się
zwykle od nerwów czaszkowych
Objawy początkowe: zatarte widzenie,
utrudnienie połykania, upośledzenie
mowy
Przypadki ciężkie: zatrzymanie
oddechu, śmierć
Doświadczenia terapeutyczne
Lata 80-te XX w. A.B.Scott – wybiórcze
unieczynnienie mięśniowej spastyczności w
zezie
Zgoda FDA na wykorzystywanie BTX-A w
okulistyce i neurologii do leczenia zeza, kurczu
powiek, połowicznego przykurczu twarzy
Początek lat 90-tych XX w. Borodic, Cheney,
McKenna stosując BTX w leczeniu przykurczu
połowiczego twarzy stwierdzili korzystny
wpływ terapii na zmarszczki
Od tej pory coraz szersze zastosowanie w
dermatologii estetycznej, początkowo
ograniczone do górnej jednej trzeciej twarzy
Kliniczne zastosowanie
BTX
Dermatologia Okulistyka Neurologia
zmarszczki między brwiami zez połowiczy
przykurcz twarzy
kurze łapki kurcz powiek asymetria
twarzy
zmarszczki na czole oczopląs dystonia
ustno-żuchwowa
zmarszczki wokół ust dystonia
szyjki macicy
napięte pasma mięśnia kręcz karku
szerokiego szyi skurcz
zwieracza
opadanie brwi pocenie
smakowe
nadmierne pocenie dłoni ruchy
towarzyszące
nadmierne pocenie pach nadmierne łzawienie
Kliniczne zastosowanie BTX
w dermatologii
Modyfikowanie „dynamicznych”, trwałych
zmarszczek i specyficznych nierówności
anatomicznych spowodowanych ekspresją
mięśni mimicznych twarzy.
Mięśnie mimiczne twarzy wchodzą
bezpośrednio do powierzchni dolnej skóry; ich
kurczenie pociąga skórę, porusza ją i
powoduje marszczenie (przeważnie
prostopadłe do kierunku skurczu mięśnia).
Efekt działania BTX – porażenie lub osłabienie
mięśni.
Preparaty BTX
Botox® (100 MU toksyny, ludzka, albumina,
chlorek sodu) przed użyciem przechowywać w
zamrażarce, rozpuszczać w 0,9% NaCl, nie
potrząsać, po przygotowaniu roztwór
przechowywać w lodówce 2-8 C, max.24 h, wg
FDA 4 godz.
DysportTM (500MU, rozpuszczanie w 0,9% NaCl,
można przechowywać w temperaturze pokojowej
Różnią się właściwościami chemicznymi,
względnym potencjałem biologicznym, wagą i
dawkowaniem
Immunogenność
Podawanie BTX stymuluje może
stymulować wytwarzanie przeciwciał i
prowadzić do braku skuteczności
dalszego leczenia. Immunogenność
zależy od poszczególnych dawek, dawki
skumulowanej i częstości podawania.
Żeby zminimalizować oporność należy
używać możliwie najmniejszej skutecznej
dawki, w odstępach co najmniej 3-
miesięcznych, unikać iniekcji
wspomagających.
Dawkowanie
Najskuteczniejsza dawka w najmniejszej
objętości!
Stężenia roztworów: 1 MU/0,1 ml do 10
MU/0,1 ml
Objętości wstrzykiwane: 0,025 – 1,0 ml
na jeden punkt
Środki ostrożności
Stosowanie BTX przeciwwskazane u
kobiet ciężarnych i karmiących
Zachować ostrożność u dzieci poniżej
12 r.ż.
Działania niepożądane (1)
Opadanie powiek (przeniknięcie BTX przez przegrodę
oczodołową i paraliż mięśnia dźwigacza powieki górnej;
zazwyczaj minimalne 1-2 mm i krótkotrwałe ok. 2 tyg;
podawać małą objętość, powoli, dokładnie 1 cm pow.
środka brwi kierując igłę w górę i poziomo, ćwiczenia
kurczenia mięśnia przez 30 min. po zabiegu)
Wywinięcie powieki
Podwójne widzenie
Obniżenie powieki (podawać co najmniej 1 cm
zewnętrznie w stosunku do kości oczodołu)
Ból po iniekcji i przejściowy ból głowy
Krwiak, zasinienie (wykonać natychmiastowy ucisk
palcami miejsca po injekcji)
Działania niepożądane (2)
Skutki odległe: ograniczona zmiana
rozmiarów włókien mięśniowych,
zaburzenia elektromiograficzne bez
znaczenia klinicznego; subkliniczne
elektromiograficzne zmiany w
nieostrzykniętych, odległych mięśniach
Brak wpływu na ośrodkowy układ nerwowy
(BTX nie przenika przez barierę krew-mózg)
Nie odnotowano anafilaksji i śmierci
Górna część twarzy
Poziome zmarszczki czoła – powstają przez kurczenie
się włókien mięśnia czołowego (podnosi brwi i skórę
czoła, przeciwdziała obniżającemu działaniu mięśni
gładzizny i brwi), włókna mięśniowe zorientowane
pionowo, a zmarszczki poziomo.
Typowe dawkowanie: 2-4 jedn. Botoxu w każde miejsce
podskórnie lub domięśniowo w odstępach 1,5-2 cm.
Podawać 1-1,5 szerokości palca (=2-3 cm) powyżej
kostnego brzegu oczodołu.
Delikatny masaż w rejonie wstrzyknięcia (kilka sekund)
Centralne linie marszczenia brwi - poziome i
pionowe zmarszczki spowodowane przez mięśnie
obniżające.
Dawkowanie: 4-10 jedn. na każde miejsce
Górna część twarzy
Boczne linie kąta oka – „kurze łapki” rozchodzą się
promieniście od kąta oka na zewnątrz i w bok.
Dawkowanie: dawka ogólna 6-16 jedn. Botoksu podana w
3-4 miejsca albo w formie bolusa i łagodne masowanie
na boki, w górę i w dół.
Zawsze 1-1,5 cm bocznie w stosunku do bocznego,
kostnego brzegu oczodołu.
Powieki dolne
BTX wstrzykiwany w powieki dolne powoduje zwiotczenie
szczeliny powiekowej, „wygląd otwartych oczu”,
relaksację fałdów pod oczami; nadaje pacjentowi wygląd
osoby pogodnej, aktywnej i młodej.
Dawkowanie:1-2 jedn. Botoksu zawsze przedtarczkowo,
podskórnie! 2-3 mm od brzegu powieki
Środkowa część twarzy
Linie nosowo-gładziznowe tzw.”linie królicze” – 2-5
jedn. Botoksu domięśniowo w boczną ścianę nosa. Nie
podawać zbyt nisko i w bruzd e nosowo-policzkowa.
Rozszerzony nos – 5-10 jedn. w każde skrzydełko
Obniżenie czubka nosa – dotychczas efekt uzyskiwany
jedynie przez plastykę nosa;
2-4 jedn. Botoksu w połączenie columelli z wargą, 2-4
jedn. do dolnej 1/3 columelli, ew. 4-5 jedn. do części
skrzydełkowej mięśnia nosowego z każdej strony
grzbietu nosa.
Bruzdy i fałdy policzkowo-wargowe – lepsze efekty
po zastosowaniu wypełniaczy; ryzyko spłaszczenia części
środkowej twarzy, wydłużenia wargi górnej, asymetrii,
opadania wargi, ślinienia, nietrzymania płynów.
Środkowa część twarzy
Zmarszczki wargi górnej i dolnej – pionowe
linie prostopadłe do granicy czerwieni wargowej.
1-2 jedn. Botoksu do niższej warstwy skóry
właściwej w miejscu bezpośrednio powyżej
czerwieni wargowej w każdej ćwiartce warg po
obu stronach columelli.
Maksymalnie 11 miejsc iniekcji dla obu warg.
Nadmierne leczenie powodować może trudności
z zaciskaniem warg, asymetrię ust, zmiany w
wymowie, przygryzanie języka.
Dolna część twarzy
Wyolbrzymiony „dziąsłowy” uśmiech – ekspozycja górnej
części błony śluzowej dziąseł podczas uśmiechu; skłonność
rodzinna, wady rozwojowe zębów i szczęki,
Idealny uśmiech eksponuje ¾ wysokości korony zęba niższych
siekaczy , nie więcej niż 2 mm śluzówki górnych dziąseł.
1-2 jedn. Botoksu pionowo i w głąb rowka nosowo-policzkowego
lub wewnątrzustne wstrzyknięcie1-2 jedn. do brzuśców
dźwigaczy wargi górnej bruzdą dziąsłowo-wargową.
Skierowanie ust do dołu – „linie marionetki” przekazujące
negatywną ekspresję, wyrażające smutek i melancholię.
2-5 jedn. Botoksu domięśniowo przy granicy żuchwowej w punkt,
który jest najniżej położony w stosunku do wyobrażonej linii,
przechodzącej przez bruzdę policzkowo-wargową. Z daleka od
mięśnia okrężnego ust!
Głębokie fałdy podbródkowe – oznaka zdziecinnienia
starczego lub starości; 3-5 jedn. Botoksu domięśniowo po obu
stronach linii środkowej przy wierzchołku bródki lub 6-10 jedn. w
centrum wierzchołka bródki.
Dolna część twarzy
Marszczenie brody – 6-10 jedn. Botoksu do mięśnia
bródkowego przy wierzchołku bródki lub 3-5 jedn. po obu
stronach linii środkowej bezpośrednio powyżej dolnego
brzegu żuchwy.
Poziome zmarszczki szyi – 1-2 jedn. Botoksu powyżej i
poniżej głównej linii poziomej w odległości 2-3 cm między
punktami wstzryknięć, raczej na poziomie skóry właściwej
niż podskórnie. Łącznie nie więcej niż 20-30 jedn. na sesję.
Pionowe pasma mięśnia szerokiego szyi – szpecące
grube pasma mięśniowe o pionowym przebiegu,
spowodowane zanikiem skóry i tkanki podskórnej
związanym z wiekiem. 2-4 jedn. Botoksu domięśniowo
wzdłuż pionowego obszaru pasma; od punktu 1,5-2 cm
poniżej dolnej granicy żuchwy w odstępach 1,5-2 cm do
łącznej dawki 15-20 jedn. na każdą stronę, na sesję.