PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

1,0

z

a

b

u

rz

e

n

ia

h

o

m

e

o

s

ta

zy

b

ra

k

m

ie

rn

e

d

u

że

b

a

rd

zo

d

u

ż

e

z

a

b

u

rz

e

ń

m

o

c

z

n

i

c

a

25 50 75 100 %

czynnego
miąższu

niewyrównana wyrównana utajona

(krzywa A. Manitiusa)

PRZYCZYNY PNN

1. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

- pierwotne,
- wtórne: cukrzyca, amyloidoza,

kolagenozy

2. ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

-nefroparia refluksowa
-przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
-nefropatia polekowa
-nefropatia nadciśnieniowa
-wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

3. INNE

OBJAWY PNN

ogólne:

osłabienie, zmęczenie, niedożywienie lub wyniszczenie,

hipotermia, zmiany ilości oddawanego moczu (skąpomocz,

wielomocz), zaburzenia nawodnienia (odwodnienie, obrzęki)

skórne:

suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd (zadrapania,

przeczosy) sińce, szron mocznicowy

z przewodu pokarmowego:

niesmak w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle

brzucha „zapach mocznicowy” z ust, krwawienie,

niedrożność, zapalenie trzustki

psychiczne:

depresja, niepokój, psychozy

neurologiczne:

bóle głowy, zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, porażenia,

neuropatia obwodowa, zespół niespokojnych nóg

oczne:

zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół
czerwonych oczu”, oczopląs

ze strony układu krążenia:

nadciśnienie tętnicze, zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu,
kardiomiopatie, niewydolność krążenia lewo- i
prawokomorowa

ze strony układu oddechowego:

„płuco mocznicowe”, zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula

hematologiczne:

niedokrwistość, limfocytopenia, skaza krwotoczna

ze strony układu ruchu:

bóle kostne i stawowe, pseudodna, osłabienie i zaniki

mięśniowe

ze strony narządów płciowych:

obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia
miesiączkowania, bezpłodność

OBJAWY PNN

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

RETENCJA

FOSFORANÓW

NISKI POZIOM
1,25 (OH)

2

D

3

HIPOKALCEMIA

OPORNOŚĆ KOŚCI

NA PTH

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

WRAŻLIWOŚCI NA WAPŃ

„CZUJNIK” WAPNIA

1,25 (OH)

2

D

3

RECEPTORÓW

?

PATOGENEZA ZABURZEŃ

WAPNIOWO-FOSFORANOWYCH W PNN

WSKAZANIA DO ROZPOCZĘCIA LECZENIA

NERKOZASTĘPCZEGO

1. objawy mocznicy
2. hiperkaliemia*
3. kwasica metaboliczna*
4. zastoinowa niewydolność krążenia*
5. nadciśnienie
6. zapalenie osierdzia
7. neuropatia
8. encefalopatia
9. zaburzenia krzepnięcia związane z mocznicą

*-oporne na leczenie

DEFINICJA:

Nagłe, najczęściej odwracalne załamanie się czynności
nerek objawiające się wzrostem stężenia mocznika i
kreatyniny oraz zaburzeniami ilościowymi wydalania
moczu, najczęściej
skąpo- lub bezmoczem.

SKĄPOMOCZ < 400 ml / dobę
BEZMOCZ < 100 ml / dobę

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Epidemiologia

Epidemiologia

onn

onn

•

•

5% pacjentów hospitalizowanych

5% pacjentów hospitalizowanych

- pacjentów O.I.T.

- pacjentów O.I.T.

•

•

15-20%

15-20%

- pooperacyjnych oddziałów

- pooperacyjnych oddziałów

kardiochirurgicznych

kardiochirurgicznych

•

18-37% -nefropatia po śr. kontrastowych

18-37% -nefropatia po śr. kontrastowych

80/mln/rok*

80/mln/rok*

134/mln/rok**

134/mln/rok**

486/mln/rok***

486/mln/rok***

* Silvester, Bellomo i wsp Crit Care Med 2001, 29, 1910-1915
** Cole, Bellomo Am J Respir Crit 2000
*** Vancarlaram, Kellum, Contr Nephrol 2001, 132, 158-170

HIPOWOLEMIA:

-utrata płynów zewnątrzkomórkowych poprzez przewód
pokarmowy, nerki , skórę, krwotoki (wstrząs hipowolemiczny,
pokrwotoczny, pourazowy)

-zatrzymanie płynów w tzw. przestrzeni trzeciej np.: oparzenia,
zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej

PRZYCZYNY SERCOWO - NACZYNIOWE:

-spadek rzutu serca (zawał, tamponada)

-ogólnoustrojowe zaburzenia naczynioruchowe (wstrząs
anafilaktyczny, działanie leków hipotensyjnych)

ZABURZENIA HEMODYNAMIKI WEWNĄTRZNERKOWEJ:

-obkurczenie naczyń doprowadzających kłębuszka (hiperkalcemia,
NSAIDs,

zespół wątrobowo - nerkowy, cyklosporyna, noradrenalina)

- rozszerzenie naczyń odprowadzających (inhibitory konwertazy)

PRZEDNERKOWA ONN

PRZYCZYNY

Autoregulacja hemodynamiczna w kłębuszku

tętniczka doprowadzająca

tętniczka odprowadzająca

Rozkurcz

Skurcz

NSAID
Cyklosporyna
Takrolimus

TxA

2

Układ współczulny

Wazopresyna

Angiotensyna

NO

PGI

2

ACE

i

blokery
AT

1

R

NERKOWA ONN -
PRZYCZYNY

PIERWOTNIE NACZYNIA NERKOWE

- zatory, zakrzepy tętnic lub żył nerkowych,
- vasculitis - kolagenozy, zesp. hemolityczno
-mocznicowy, Moschkowitza,
- nadciśnienie złośliwe,
- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,
- ostre odrzucanie nerki przeszczepionej

PIERWOTNIE ŚRÓDMIĄŻSZ I CEWKI
NERKOWE

a) ostre nefropatie cewkowo - śródmiąższowe:
- bakteryjne,
- polekowe (antybiotyki, NSAIDS)
- hiperkalcemiczne,
- moczanowe,
- szpiczakowa,
- ostre odrzucanie nerki przeszczepionej

PIERWOTNIE KŁĘBUSZKI NERKOWE

ostre, podostre i gwałtownie postępujące kzn

OSTRA MARTWICA CEWEK
NERKOWYCH

- z przyczyn niedokrwiennych
(przedłużająca się przednerkowa
ONN),
- odkładanie się barwników -
hemoliza wewnątrznaczyniowa,
rabdomioliza, hiperbilirubinemia
- czynniki toksyczne -
aminoglikozydy, środki
kontrastowe, metale ciężkie,
rozpuszczalniki organiczne, środki
ochrony roślin, grzyby trujące

PONERKOWA ONN -

PRZYCZYNY

ZAMKNIĘCIE OBUSTRONNE MOCZOWODÓW

a)zewnętrzne
- nowotwór szyjki macicy, gruczołu krokowego
- zwłóknienie zaotrzewnowe,
- chłoniak,
- podwiązanie lub przecięcie moczowodów,
b) wewnętrzne
- kamica,
- fragmenty zmartwiałych brodawek nerkowych,
- skrzepy krwi,
- nowotwór,

ZAMKNIĘCIE DRÓG MOCZOWYCH NA WYSOKOŚCI SZYI PĘCHERZA

- choroby gruczołu krokowego,
- kamica,
-nowotwór pęcherza moczowego,

ZAMKNIĘCIE CEWKI MOCZOWEJ

- guzy pęcherza moczowego, gruczołu krokowego,
- wady wrodzone,
- zwężenia pourazowe

Przyczyny onn wg ankiety

Przyczyny onn wg ankiety

przeprowadzonej w 345 centrach

przeprowadzonej w 345 centrach

nefrologicznych i O.I.T.

nefrologicznych i O.I.T.

Internistyczne

Internistyczne

(medyczne)

(medyczne)

GN

GN

leki

leki

substancje toksyczne

substancje toksyczne

środki kontrastowe

środki kontrastowe

Chirurgiczne

Chirurgiczne

operacje brzuszne,

operacje brzuszne,

kardiochirurgiczne

kardiochirurgiczne

Specjalne

Specjalne

potransplantacyjne

potransplantacyjne

oparzenia

oparzenia

Inne

Inne

posocznica

posocznica

wstrząs

wstrząs

niewydolność wielonarządowa

niewydolność wielonarządowa

Ronco i wsp. NDT 2001,16,230

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ONN

WYWOŁANEJ PRZEZ ŚRODKI KONTRASTOWE

- Upośledzona funkcja nerek (kreatynina > 1,5 mg/dl)
- Nefropatia cukrzycowa
- Odwodnienie
- Podeszły wiek
- Szpiczak mnogi
- Duża objętość kontrastu
- Jednoczesne stosowanie IKA, NSAIDs
- Ekspozycja na inne nefrotoksyny

Nefropatia po środkach kontrastowych (NK)

Nawodnienie pacjenta 0,9% NaCl 12 godzin przed i po badaniu

z użyciem środków kontrastowych jest najlepiej udokumentowanym

postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu onn w grupach

zwiększonego ryzyka.

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ONN PODCZAS

LECZENIA AMINOGLIKOZYDAMI

- Przedłużająca się terapia (>10 dni)
- Odwodnienie, diuretyki
- Uogólnione zakażenie
- Istniejąca choroba nerek
- Hipokaliemia
- Podeszły wiek
- Skojarzenie terapii z cefalosporynami ( szczególnie I-sza
generacja)
- Jednoczesne narażenie na inne czynniki nefrotoksyczne -
(środki kontrastowe, amfoterycyna B, cisplatyna, )

GENTAMYCYNA >AMIKACYNA>TOBAMYCYNA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGOSTYCZNEGO (1)

Ustalenie rozpoznania i fazy ONN

- wywiad (czas trwania skąpomoczu lub bezmoczu)
- pomiar diurezy godzinowej i/lub dobowej
- oznaczenie stężenia kreatyniny, mocznika, elektrolitów, gazometrii

Faza wstępna

ONN

- skąpomocz,
- nieznaczna
retencja ciał
azotowych

Faza utrwalonej

ONN

Faza powrotu

do zdrowia

-utrwalony skąpomocz
lub bezmocz
- nasilenie zaburzeń:
hiperazotemia,
hiperkalemia,
kwasica metaboliczna

-wielomocz
-tendencja do
hipokalemii

ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGOSTYCZNEGO (2)

Wywiad
przyczyny hipowolemii, hipotonii, dotychczasowe, choroby układu
moczowego, środki nefrotoksyczne

Badanie przedmiotowe
odwodnienie, przewodnienie,hipotonia, nadciśnienie, wysypka
skórna, cechy zastoju moczu

USG jamy brzusznej
ocena wielkość nerek, grubości miąższu, nerkowego, ocena UKM-u
jeżeli jest zastój moczu

Badanie moczu:
stężenie sodu, mocznika, kreatyniny, bad. ogólne

RTG klatki piersiowej
sylwetka serca + ew. dalsza diagnostyka kardiologiczna

RTG przeglądowe jamy brzusznej, ew. TK

Biopsja nerki
jeśli nie uda się ustalić przyczyny

ALGORYTM POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO (1)

Faza wstępna

ONN przednerkowa i nerkowa

- Próba usunięcia czynnika sprawczego
lub specyficznego leczenia nefropatii
np. sterydy w śródmiąższowym niebakteryjnym
zapaleniu nerek

- Wymuszenie diurezy:
- nawodnienie,
- (?) dożylny wlew dopaminy
(2,5-3mcg/kg/min.)
- wlew furosemidu przez 4 h 2-4
mg/min.,
następnie 2 mg/min. lub 3x w
bolusach
po 200-300 mg i.v.

ONN ponerkowa

- próba udrożnienia
dróg moczowych
ew. nefrostomia

Kontynuować w celu
osiągnięcia diurezy
150 - 200 ml / h

Brak diurezy
świadczy o przejściu
w fazę utrwaloną ONN

ALGORYTM POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO (2)

Faza utrwalona (10 - 14 dni)

Postępowanie zachowawcze
- ograniczenie ilości przyjmowanych płynów ( ilość moczu + 500 - 600ml)
- obniżenie hiperkalemii (200-300 ml 20% glc + 15-20j. insuliny
najczęściej żywice jonowymienne (Resonium A, Calcium Resonium)
- wyrównywanie kwasicy metabolicznej (8,4% NaHCO

3

)

- żywienie: 1-1,5 g białka na dobę (zapotrzebowanie kaloryczne 3500 kcal)

Leczenie nerkozastępcze:
wybór techniki dializacyjnej zależy od możliwości ośrodka
i stanu klinicznego pacjenta

ALGORYTM POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO(3) -

DIALIZOTERAPIA

Wskazania do leczenia dializami:

a) Kliniczne
- przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu
- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie hipotensyjne
- stany hiperkatabolizmu
- cechy skazy krwotocznej

- drgawki, drżenia metaboliczne

b) Biochemiczne
- K

+

> 6,5 mmol/l

- mocznik > 250mg% (40 mmol/l)
- NaHCO

3

< 13 mmol/l

c) Inne
- przygotowanie do zabiegu operacyjnego
lub niektórych badań diagnostycznych

ALGORYTM POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO (4)

Faza powrotu do zdrowia
(7 - 14 dni, niektóre funkcje 6-12
miesięcy)

- odpowiednie nawodnienie w zależności od diurezy (poliuria)
- wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej

UWAGA:
- Pacjent z ONN w fazie utrwalonej powinien znaleźć się pod kontrolą ośrodka
dysponującego możliwością dializoterapii (wszędzie można wykonać CAVH)
- W każdym okresie należy leczyć współistniejące powikłania np. infekcje
- Dawki leków należy dostosować do aktualnej funkcji nerek i stosowanego
leczenia nerkozastępczego