DEFINICJE ŚMIERCI

Śmierć biologiczna, psychologiczna i społeczna

Śmierć biologiczna

Przez stulecia obowiązywała tzw. tradycyjna definicja śmierci.

W tym ujęciu śmierć następowała ona wraz z ustaniem podstawowych funkcji
życiowych, a więc oddechu i bicia serca. Wiązała się z ryzykiem
przedwczesnego pochowania.

Kolejne ujęcie uznawało śmierć w momencie stwierdzenia trwałego nie
funkcjonowania mózgu.

Kryteriami, które pozwalały na stwierdzenie takiego stanu były:
1.

Brak wrażliwości i zdolności reagowania na najbardziej intensywne i bolesne bodźce,

2. Brak ruchu lub oddechu

3. Brak odruchów

4. Płaski zapis EEG

5. Brak lub zmniejszenie różnicy tętniczo-żylnej w prężności tlenu

6. Brak zmian w zapisie EKG przy ucisku na gałki oczne i zatokę szyjną

Stwierdzono jednak, że śmierć komórek mózgu nie następuje jednoczasowo.

Współczesna def. Uznaje śmierć w momencie stwierdzenia śmierci pnia
mózgu.

ŚMIERĆ PSYCHOLOGICZNA:

Gdy w osobowości człowieka nastąpią zmiany polegające na braku
oznak życia psychicznego.

„Ludzie psychologicznie martwi nie tylko nie wiedzą, kim są, oni
nawet nie wiedzą, że istnieją.”

Dwie odmiany śmierci psychologicznej:

1.

Tanatomimeza

– stan, w którym organizm stara się wyglądać jak

martwy i wywołać u innych wrażenie, ze nie żyje.

2.

śmierć fenomenologiczna

– śmierć osobowości. W żywym

biologicznie organizmie ustaje jego życie wewnętrzne. Np. w sytuacji,
gdy w wyniku urazu czy choroby człowiek traci kontakt z otoczeniem,
nie odpowiada na zachowania innych w sposób właściwy dla danej
sytuacji.

W ramach śmierci psychologicznej możemy mówić także o pojęciu:

Społeczne ożywienie

– polega na traktowaniu zmarłej biologicznie

lub będącej w stanie śmierci mózgowej osoby jako żyjącej. Ma to
zwykle miejsce wówczas, gdy podtrzymywanie funkcji życiowych jest
medycznie uzasadnione.

Np. ciąża kobiet w stanie śmierci mózgowej

ŚMIERĆ SPOŁECZNA

Gdy jednostka jeszcze za życia zostaje uznana i traktowana przez
otoczenie jako martwa, nieżyjąca. Może to prowadzić do
faktycznego zgonu

Np. w szpitalu izolacja pacjentów od bliskich i otoczenia może
doprowadzić do śmierci. Osoby nieuleczalnie chore lub w stanie
terminalnych często są traktowane jako zmarłe zarówno przez
lekarzy, którzy nie poświęcają im już czasu jak i rodzinę, która np.
dysponuje przy nim pozostawianym

majątkiem.

PRZYCZYNY ŚMIERCI:

Rodzaje śmierci ze względu na czynniki, które ją
spowodowały:

- śmierć fizjologiczna- na skutek procesów starzenia (luksus nagłej
śmierci)

- śmierć z przyczyn chorobowych

- śmierć gwałtowna – w następstwie urazu

Ze względu na szybkość zgonu:

- śmierć powolna – zgon poprzedzony jest agonią trwającą od kilku
minut do wielu godzin

- śmierć nagłą – w ciągu kilku sekund

Przyczyny śmierci w Polsce:

- choroby serca i ukł. krążenia 48%

- nowotwory 23%

- urazy i zatrucia 8%

UMIERANIE

Umieranie

jest procesem, zdarzeniem rozciągniętym w czasie, jeszcze

niedokonanym. W jego trakcie uaktywniają się czynniki prowadzące do
śmierci.

Z perspektywy medycznej umieranie jest fazą w chorowaniu i leczeniu,
w której nieskuteczne stają się dostępne środki terapeutyczne a stan
pacjenta uznany zostaje za nieuleczalny.

W tym kontekście mamy do czynienia z 2 systemami opieki wobec osób
umierających:

1. Ukierunkowanych na leczenie

aktywne

, np. kontroli wzrostu

nowotworu (cure system)

2. Obejmującym leczenie

objawowe

służące usunięciu, złagodzeniu

objawów (care system)

„Paradoksem współczesnej medycyny jest to, że przy wydłużaniu

życia wydłużyła także proces umierania”

Warunki wpływające na szybkie

umieranie w erze
przednaukowej



Niski poziom technologii medycznej



- Późne wykrywanie choroby



- Prosta definicja śmierci (np. ustanie
akcji serca)



- Wysoki poziom umieralności z
powodu chorób ostrych



- Wysoki poziom wypadkowości
prowadzącej do śmierci



- Fatalistyczna bierność w stosunku
do człowieka skazanego na śmierć

Warunki wpływające na powolne

umieranie w erze
współczesnej



- Wysoki poziom technologii
medycznej



- Wczesne wykrywanie choroby lub
warunków powodujących
umieralność



- Złożona definicja śmierci



- Wysoki poziom umieralności z
powodu chorób przewlekłych i
degeneracyjnych



- Niski poziom wypadkowości
prowadzącej do śmierci



- Orientacja lecznicza i aktywna w
stosunku do umierającego w związku
z przypisaniem wysokiej wartości
przedłużaniu życia

Problemy związane z powolnym umieraniem:

- Długotrwała choroba kosztuje, co skutkuje zwykle
pogorszeniem się sytuacji materialnej rodziny.

- Przedłuża się ból i cierpienie fizyczne

- Pacjentowi towarzyszy nastrój niepokoju lub depresji, co
przenosi się także na rodzinę, żyjącą w stanie napięcia
emocjonalnego

- Stosunki między umierającym a rodziną stają się napięte i
skrępowane

- Napięcia są często wyładowywane wobec personelu
medycznego, co może prowadzić do ich poczucia frustracji.

ŚWIADOMOŚĆ UMIERANIA

– 4 typy świadomości umierającego wg Glasera i Straussa
(1965r.):

1

. świadomość zastrzeżona

– pacjent nie zdaje sobie sprawy

ze zbliżającej się śmierci, chociaż wszyscy inni o tym wiedzą.

2.

świadomość podejrzana

– sytuacja w której pacjent

podejrzewa, a inni wiedzą i próbuje potwierdzić lub
unieważnić swoje podejrzenie

3.

świadomość wzajemnego udawania

– każda strona

określa pacjenta jako umierającego ale wszyscy udają że tak
nie jest.

4.

świadomość otwarta

– zarówno personel jak i pacjenci są

świadomi zbliżania się śmierci i wszyscy zachowują się
zupełnie otwarcie.

POSTAWY PACJENTÓW UMIERAJĄCYCH wg E. Kubler – Ross

(fazy umierania):

1.

STADIUM ZAPRZECZANIA I IZOLACJI

– zaczyna się w momencie uzyskania informacji o

istnieniu nieuleczalnej choroby. Wchodzą w przejściowy stan szoku. Pojawia się myśl „ nie to nie
ja, o niemożliwe, to zły sen, pomyka”. Z jednej strony stosuje się różne metody by trwać w
niewiedzy, np. dewaluacja lekarza, z drugiej zaś sprawdzanie, przeprowadzanie nowych badań,
poszukiwanie innych lekarzy

2. GNIEW I ZŁOŚĆ

– pojawiają się pytania: dlaczego ja?”, „Czym zawiniłem?”. Pojawia się

poczucie niezasłużonej kary, która przecież powinna była dotknąć innych, mniej potrzebnych,
mniej wartościowych, starszych itp. Pojawia się zazdrość, gorycz, wściekłość, które są
wyładowywane na zupełnie przypadkowych osobach. Pacjent jest zirytowany, cięgle czegoś się
domaga, wyraża niezadowolenie.

3. STADIUM TARGOWANIA SIĘ, NEGOCJACJI

– targowanie przeprowadzane jest z

niewidoczną mocą, która panuje nad naszym życiem. Chodzi zwykle o przedłużenie życia, w
zamian za obietnice poświęcenia się, wyrzeczenia czegoś itp.

4. STADIUM DEPRESJI

– gdy pojawiają się bóle, czy też inne dolegliwości pacjent zdaje sobie

sprawę z powagi choroby. Pojawia się depresja. Fazy:

- DEPRESJA REAKTYWNA – dotyczy spraw przeszłych, odczuwa się poczucie utraty siły, swej
woli, nie zrealizowanych planów, nadziei, uczuć itp.

- depresja przygotowawcza – dotyczy spraw przyszłych, charakteryzuje się narastającym
zaabsorbowaniem własnym życiem w aspekcie jego końca. Wypełniona jest refleksjami o sensie
swego życia i śmierci.

5. AKCEPTACJA I POGODZENIE

SIĘ – jeśli pacjent miał dość czasu by przeżyć poprzednie

stadia dochodzi do spokoju i równowagi. Pacjent nie jest gniewny, załamany, nie zazdrości
zdrowia innym. Jest bardziej milczący, nie chce zbytniej uwagi, opowieści raczej milczącej
obecności i pewności bycia z kimś w ostatnich chwilach.

PROBLEMY PACJENTA UMIERAJĄCEGO

Z umieraniem łączy się nowa sytuacja społeczna chorego. Człowiek umierający
może mieć różne podejście do śmierci, zwykle jednak w tej sytuacji towarzyszą mu

niepewność, lęk, osamotnienie i ból.

1. Wokół chorego panuje zwykle

zmowa milczenia

, nie uzyskuje on

wyczerpujących informacji na temat swojego stanu, jednak obserwując
zachowania najbliższych może nabrać wielu podejrzeń.

2. Ten brak umiejętności i chęci do rozmowy o śmierci prowadzi do

poczucia

osamotnienia

. Tworzy się tzw.

Szklana ściana

.

3. Do izolacji przyczynia się także

wygląd chorego

: wypadają włosy, zmienia się

zabarwienie skory, deformuje ciało. Pacjent staje w konfliktowej sytuacji. Z jednej
strony potrzebuje kontaktu z bliskimi, z drugiej strony nie chce ich z powodu
oszpecenia.

4.

Ból

– przewlekły narastający. Ogarniający nie tylko ciało ale i psychikę. Nasilają

się nie tylko dolegliwości fizyczne ale także cierpienie psychiczne i duchowe.
Wymagają one specyficznego podejścia, opieki nie tylko farmaceutycznej ale i
terapeutycznej. Niestety jak pokazują badania leczenie bólu ma ciągle charakter
interwencyjny, na żądanie, i dotyczy tylko jego cielesnego aspektu.

5.

Lęk i niepokój

przed śmiercią, przed nieznanym. U umierających lęk przed

śmiercią ma złożony charakter ponieważ dotyczy wielu elementów o charakterze
społecznym np. troska o pozostawiane osoby i kłopoty jakie wynikną dla nich z ich
śmierci, obawy przed samotnością, poniżeniem, obawy dotyczące ostatnich chwil
życia: czy będzie bolało, jak to będzie, czy będzie sam... Występuje także obawa
przez przemijaniem i zapomnieniem. Każda z tych kategorii lęku wymaga innego
rodzaju oddziaływania i w różnym stopniu jest na nie podatna.

Doświadczenie „życia

po życiu”

Najczęściej wskazywaną reakcją u nich był lęk, ale wskazało go zaledwie 20%
badanych. U większości osób doświadczenie własnej śmierci przyczyniło się do:

- wzrostu optymizmu życiowego,

- większej radości z każdego dnia,

- doceniania każdej chwili,

- większej otwartości na ludzi i ich problemy.

- Jedna na 3 osoby mówiła o skutkach negatywnych np. obsesyjnym myśleniu o
śmierci, poczuciu obaw o własną przyszłość. Jednak były to skutki przejściowe.

Generalnie

wpływ przejścia przez śmierć

polegał na:

- Redukcji lęku przed śmiercią

- Zmianie hierarchii wartości, wzroście tolerancji dla innych, osłabieniu
wrażliwości na doznawane przykrości

- świadomości własnej misji, przeznaczenia jako znaku dla innych

- wzrostu wiary w swe szczególne względy u Boga

- dojściu do bezwzględnego przekonania o istnieniu życia pozagrobowego.

Kontakt ze śmiercią może więc sprzyjać także rozwojowi.

PROBLEMY RODZINY PACJENTA UMIERAJĄCEGO

Problemy bliskich umierającego pacjenta zależą od wielu czynników.
Wyróżnić można problemy związane z asystowaniem umierającemu oraz
problemy związane z przeżywaniem straty.

Problemy mogą zależeć od tego czy:

- śmierć jest dopiero zapowiadana, stała się już faktem.

- Śmierć następuje w domu, czy w szpitalu lub innej instytucji medycznej

- Bliska osoba umiera w cierpieniach, czy śmierć twa krótko i jest
zaskoczeniem

W zależności od sytuacji emocje najbliższych balansują

od zaprzeczania

do akceptacji

.

Specyfikę sytuacji rodziny chorego kształtuje przyjęty w instytucjach
medycznych sposób informowania o niepomyślnym rokowaniu. To rodzina
jest zwykle informowana jako pierwsza, unikając przekazania jej
choremu.

Ta nierównowaga informacji stawia rodzinę w szczególnie kłopotliwej
sytuacji. Muszą kontrolować wypowiadane słowa i tłumić powstające
emocje. Nie są naturalni, przez co pacjent może c oś podejrzewać,
rozmyślać i spodziewać się najgorszego. Czuje się niezrozumiany i
osamotniony bo dostrzega brak szczerości w relacjach z najbliższymi.
Zamiast więc umocnienia więzi, osłabia się ją

SKUTKI KONTAKTU Z UMIERANIEM I ŚMIERCIĄ

W ROLI ZAWODOWEJ

Role medyczne, zwłaszcza pielęgniarki i lekarza są szczególnie
narażone na częste obcowanie z umierającym pacjentem oraz
śmiercią.

Opieka nad chorym umierającym stwarza specyficzne ryzyko
zawodowe.

Długa opieka sprzyja możliwości nawiązania bliższego kontaktu z
chorym i jego rodziną co wzmacnia doświadczenie straty,
współprzeżywanej z rodziną chorego.

Osoby narażone na częsty kontakt ze śmiercią innego człowieka częściej stają
wobec świadomości

własnej śmierci oraz mogą mieć podwyższony poziom lęku związanego z własną
śmiercią czy

najbliższych.

Zespół wypalenia zawodowego

Charakteryzuje się:

- wyczerpaniem emocjonalnym manifestującym się znużeniem

- utratą sił i energii

- dystansem w relacjach międzyludzkich

- depersonalizacją, osłabieniem zainteresowaniem drugim człowiekiem

- postrzeganiem pracy jako mało satysfakcjonującej i mało wartościowej,
połączonym z obniżoną

jej jakością.

Stan też może również prowadzić do zaburzeń zdrowia: bóli, bezsenności,
stanów psychosomatycznych

W pracy i kształceniu pielęgniarki ważne jest więc odpowiednie radzenie siebie
ze stanami napięcia

emocjonalnego.

SPOSOBY ZMAGANIA SIĘ Z CHOROBĄ I ŚMIERCIĄ

Determinanty zachowań człowieka wobec sytuacji kryzysowej, ciężkiej
choroby, śmierci:

-

determinanty intrapersonalne

: wiek, płeć, poziom inteligencji, cechy

osobowości, poprzednie doświadczenia związane z chorobą własną lub
bliskich, system przekonań i wartości, stosunek do trudności życiowych i
cierpienia itp.

-

Determinanty interpersonalne

: Rodzaj związków rodzinnych,

systemów podtrzymania

społecznego, stosunki w miejscu pracy, stosunki z lekarzem, personelem
medycznym itp.

-

Czynniki związane z chorobą

: jej rodzaj, rozległość, cechy, znaczenie

subiektywne jakie ma dla chorego (narząd lub funkcja biologiczna ma
szczególne znaczenie emocjonalne gdy: stanowi źródło przyjemności,
satysfakcji, dumy, dobrej oceny siebie, służy mechanizmom radzenia sobie
z chorobą, gdy pomaga podtrzymać dobre stosunki z innymi, podtrzymać
role społeczne lub zawodowe, gdy ma jakieś znaczenie symboliczne dla
człowieka)

-

Czynniki społeczno-kulturowe, ekonomiczne, filozoficzne

:

przekonania, poglądy, postawy

społeczne wobec określonych chorób, pojęcie stygmatyzacji, [piętnowania
związane z niektórymi chorobami, wiedza o skuteczności leczenia. Także
poziom zamożności, dostępność określonych form leczenia. System
wartości, stosunek do cierpienia, sensu życia.

-

Otoczenie pozaludzkie

: warunki na oddziałach np. intensywnej opieki,

aparatura

Reakcje na chorobę

można rozpatrywać w 3 aspektach:

-

intrapsychiczny

– co pacjent spostrzega, myśli, czuje

-

behawioralny

– jak zachowuje się wobec choroby, jak komunikuje innym swój

stan, jak

poszukuje pomocy

-

społeczny

– jak choroba wpływa n jego interakcje z innymi, z rodziną,

personelem służby zdrowia

STRATEGIE RADZENIA SOBIE Z CHOROBĄ:

-

choroba jako wyzwanie

– najbardziej aktywny sposób radzenia sobie. Chorobę

traktuje się jak

trudność, przeszkodę, z którą należy sobie dawać radę, spełniać wymogi, jakie ona
stawia, szukać

racjonalnych metod pomocy

-

choroba jako wróg

– trzeba walczyć, bronić się. Często pojawia się tu lęk,

gniew, wrogość,

agresja lub postawa ucieczkowa- wycofywanie się, bezradność.

-

Choroba jako kara

– może być uznawana za sprawiedliwą lub nie. Powszechny

jest tu lęk,

depresja lub gniew, a te emocje mogą zmniejszać odporność, powodować bierne
poddawanie się.

-

Choroba jako słabość

– poczucie wstydu, chęć ukrycia choroby, pokazania się

silnym, zdolnym

do pracy

-

Choroba jako ulga

, a nawet strategia – dostarcza możliwość ucieczki od

odpowiedzialności,

wymogów, trudności, może nawet dawać pewne korzyści (ekonomiczne,
zainteresowanie, uwaga

otoczenia). Pacjent może nawet nie być zainteresowany powrotem do zdrowia,

-

Choroba jako nieodwracalna strata

– gdy jakiś narząd ma dla człowieka

niezwykłą znaczenia

to jego uszkodzenie może prowadzić do depresji, oporności na leczenia i
rehabilitację.

-

Choroba jako wartość

– pomaga dostrzec inne wymiary życia, uwolnić się od

dążenia do

pozornych wartości.

OPIEKA HOSPICYJNA

1967 rok: Cicely Saunders stworzyłą 1.specjalistyczny ośrodek opieki
nad chorymi umierającymi z powodu choroby nowotworowej

Opieka paliatywna

: ukierunkowana na łagodzenie, znoszenie objawów

choroby (leczenie objawowe)

Opieka hospicyjna

: szczególny rodzaj opieki paliatywnej. Dotyczy

chorych, u których nie można spodziewać się wyleczenia.

Opieka terminalna

: okres, gdy choroby nie daje się już kontrolować,

rozwija się i nieuchronnie prowadzi do śmierci.

Cele działania hospicjum:

1. Zapewnienie leczenia- łagodzenie bólów

2. Opieka psychologiczna

3. Stworzenie systemu pomocy pozwalającej pacjentowi żyć możliwie najbardziej
aktywnie

4. Podtrzymywanie rodziny chorego w czasie choroby i w okresie żałoby po jego
śmierci

Zasady opieki hospicyjnej:

1. Leczenie ukierunkowane jest na objawy choroby- głównie łagodzenie bólu

2. Pacjent traktowany jest jak osoba, a nie jak jednostka chorobowa albo przedmiot.
Zapewnia to:

- Nienaruszalność jego godności ludzkiej

- Prawo do poszanowania i ochrony własnej tożsamości, poglądów, przekonań

- Prawo do śmierci (nie stosowanie sztucznego przedłużania życia, reanimacji)

- Prawo do życia

3. Integralną częścią opieki hospicyjnej jest opieka nad rodziną.

4. Włączenie rodziny do opieki nad chorym

5. Opieka prowadzona jest przez zespół pracowników, ponieważ jedna osoba nie
jest w stanie sprostać wszystkim potrzebom pacjenta

6. Opieka ma charakter ciągły, niezależnie czy pacjent przebywa w hospicjum czy
też w domu

Typy opieki hospicyjnej:

- Hospicja stacjonarne

- Zespoły domowej opieki hospicyjnej

- Pośrednie formy opieki nad chorymi w stanach terminalnych:

a. Ośrodki opieki paliatywnej

b. Ośrodki konsultacyjne

Dylematy związane ze

śmiercią i umieraniem



Poprawność definicji śmierci



Informowanie osób nieuleczalnie chorych i umierających o

diagnozie i prognozie (czy lekarz ma obowiązek mówienia

pacjentowi prawdy czy też ma prawo go oszukiwać?)



Sztuczne podtrzymywanie życia



Przeszczepy



Eutanazja



Aborcja



Eksperymenty medyczne na nieuleczalnie chorych i umierających



Sposób traktowania ciał zmarłych



Zabijanie/ samobójstwa



Kara śmierci, ..