ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U
DZIECI
Katarzyna Turczyńska
Katedra Medycyny Rodzinnej AMG
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U
DZIECI
Katarzyna Turczyńska
Katedra Medycyny Rodzinnej AMG
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
• Zakażenia układu moczowego (zum) są drugim po drogach
oddechowych zakażeniem spotykanym u dzieci niezależnie
od wieku i pory roku. Od drugiego roku życia - zdecydowanie
częściej spotykane u dziewczynek. U dzieci do 1. roku życia
częstość zakażeń układu moczowego określa się na 6,5% u
dziewczynek, zaś u chłopców na 3,3%. W 8. roku życia około
2% chłopców i 8% dziewczynek ma zakażenie układu
moczowego .
• Zakażenie układu moczowego (ZUM) obejmuje wiele stanów
chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów
do dróg moczowych. W warunkach prawidłowych - z
wyjątkiem dalszego odcinka cewki moczowej - są one jałowe
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Znamienny bakteriomocz oznacza patognomiczną dla ZUM liczbę
kolonii bakteryjnych hodowanych w 1 ml moczu. Diagnostyczne znaczenie
bakteriomoczu zależy od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów
klinicznych:
w posiewie moczu uzyskanego przez nakłucie nadłonowe każda liczba
bakterii Gram-ujemnych i >10
3
/ml bakterii Gram-dodatnich pozwala z 99%
prawdopodobieństwem rozpoznać ZUM;
w posiewie moczu pobranego cewnikiem bakteriomocz >10
5
świadczy z
95% prawdopodobieństwem o ZUM, przy wartości 10
4
-10
5
/ml zakażenie
jest prawdopodobne, a gdy wynik posiewu wynosi 10
3
-10
4
/ml - posiew
należy powtórzyć; bakteriomocz <10
3
/ml nie przemawia natomiast za
zakażeniem;
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
u chłopców w posiewie moczu pobranego ze środkowego strumienia
bakteriomocz >10
4
/ml przemawia za ZUM;
u dziewczynek wynik posiewu moczu pobranego ze środkowego strumienia
jest trudniejszy do interpretacji - bakteriomocz co najmniej 10
5
/ml
przemawia w takich przypadkach za ZUM z prawdopodobieństwem 80-95%,
natomiast wynik 10
4
-10
5
/ml przy obecności objawów klinicznych ZUM jest
wskazaniem do rozpoczęcia leczenia i powtórnego pobrania moczu na
posiew przed podaniem pierwszej dawki leku przeciwbakteryjnego, taka
sama wartość bakteriomoczu bez objawów ZUM jest natomiast wskazaniem
do powtórzenia posiewu moczu;
bakteriomocz <10
4
/ml moczu pobranego ze środkowego strumienia
świadczy o małym prawdopodobieństwie zakażenia, ZUM można natomiast
wykluczyć, gdy wynik wynosi 10
3
/ml lub mniej;
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Bezobjawowy bakteriomocz
oznacza znamienny
bakteriomocz bez zmian patologicznych w badaniu
ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM.
Stan ten nie jest wskazaniem do leczenia
dziewczynek w wieku szkolnym, jeśli starannie
zebrane wywiady nie wskazują na ZUM. W badaniach
epidemiologicznych bezobjawowy bakteriomocz
rozpoznaje się u zdrowych osób na podstawie
wyników 2 posiewów moczu, wykazujących wzrost
tego samego drobnoustroju w znamiennej liczbie.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
można
rozpoznać bez pogłębionych badań diagnostycznych, jeśli
ZUM przebiega z gorączką lub innymi objawami ogólnymi,
takimi jak wymioty, biegunka, ból brzucha albo ból w
okolicy lędźwiowej. U dzieci odróżnienie na podstawie
objawów klinicznych zakażenia dróg moczowych od
odmiedniczkowego zapalenia nerek jest jednak często
niemożliwe, dlatego w praktyce stosuje się niezbyt
precyzyjne rozpoznanie "
zakażenie układu moczowego
".
U dzieci w pierwszych 3 latach życia bezpiecznie jest
każdy epizod ZUM - niezależnie od objawów klinicznych -
traktować jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek
jest następstwem powstania blizn w nerce po
nieleczonym lub zbyt późno leczonym ostrym
odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym
zmiany takie określane są jako
nefropatia
refluksowa
.
Wiadomo obecnie, że zmiany bliznowate w nerkach
mogą powstawać u dzieci bez jakiejkolwiek wady
układu moczowego, po przebytym w pierwszych
latach życia ZUM.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Zapalenie pęcherza moczowego
charakteryzuje
się częstym, bolesnym parciem na mocz i bólem przy
oddawaniu moczu - objawy te określane są mianem
dysurii - oraz leukocyturią i krwinkomoczem. Mimo
bakteryjnej etiologii choroby bakteriomocz zazwyczaj
jest nieznamienny, ponieważ częste mikcje skracają
czas przebywania moczu w pęcherzu moczowym i
zmniejszają możliwość namnażania się bakterii.
Makroskopowy krwiomocz jest natomiast
charakterystyczny dla wirusowego zapalenia
pęcherza, wymaga jednak różnicowania z innymi
przyczynami krwiomoczu.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Zakażenia układu moczowego dzielą się na ostre
(pierwszy epizod) oraz nawracające.
Nawracające zakażenia mogą być wynikiem:
nieskutecznego leczenia, np. po zastosowaniu leku, na
który czynnik etiologiczny zakażenia był oporny lub
zakażenia mieszanego, gdzie jeden z drobnoustrojów był
wrażliwy a drugi oporny na stosowany lek,
przetrwałego zakażenia z powodu trudności eradykacji
drobnoustroju spowodowanej np. przeszkodą w odpływie
moczu (reflux, złogi w drogach moczowych),
reinfekcji (ponownego zakażenia innym drobnoustrojem niż
pierwotne).
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Etiologia zakażenia
Najczęstsze czynniki etiologiczne
:
pałeczka okrężnicy (Escherichia coli),
inne drobnoustroje jelitowe - Proteus sp., Klebsiella,
Enterobacter,
paciorkowce grupy B u noworodków .
ZUM mogą być także następstwem zabiegów
diagnostycznych i leczniczych u dziecka
hospitalizowanego i wówczas etiologia jest odmienna:
pałeczki Pseudomonas aeruginosa,
enterokoki
drożdżaki z rodzaju Candida.
Obecność w próbce moczu takich bakterii jak gronkowiec
złocisty, Corynebacterium sp. lub Lactobacillus u dziecka bez
niedoborów odporności wskazuje na zanieczyszczenie próbki
moczu podczas pobierania na posiew.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Etiologia zakażenia
Wśród wielu serotypów pałeczek E. coli (ponad
180) tylko nieliczne powodują zakażenia układu
moczowego, są to tzw. szczepy uropatogenne.
O chorobotwórczości szczepu w mniejszym stopniu
decyduje przynależność do określonego serotypu,
natomiast dużo większe znaczenie ma obecność
czynników zjadliwości.
Bakterie posiadające czynniki zjadliwości mogą
zasiedlać drogi moczowe, namnażać się i
powodować stan zapalny w układzie moczowym
nawet bez współwystępowania czynników
sprzyjających zakażeniom
.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Etiologia zakażenia
Do najważniejszych czynników zjadliwości należą
:
a-hemolizyna - jest to białko o właściwościach litycznych,
mające zdolność rozbijania integralności ściany komórek
nabłonkowych ustroju,
siderofory - białka helatujące żelazo ze związków
zawierających hem (zwiększają zdolność przeżycia komórek
bakteryjnych), polisacharydy otoczkowe mające zdolność
aktywacji drogi alternatywnej układu dopełniacza,
adhezyny (fimbrie, pile) odpowiedzialne za zdolność
przylegania bakterii do komórek nabłonkowych dróg
moczowych
.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
Drogi zakażenia
Zakażenie układu moczowego rozwija się na drodze:
wstępującej - najczęściej
hematogennej -u noworodków i niemowląt, a jedynie w
wyjątkowych przypadkach również u dzieci starszych w
przebiegu posocznicy i u chorych z wadami
zaporowymi dróg moczowych w wyniku zastoju moczu
w układzie kielichowo-miedniczkowym.
limfatycznej - u dzieci z niedoborami odporności lub
noworodków/wcześniaków z niedojrzałym układem
odporności. Są to zazwyczaj zakażenia gronkowcowe
lub drożdżakowe (Candida) lub gruźlicze.
przez ciągłość - z otaczającego środowiska, u dzieci
wyjątkowo, najczęściej w przypadkach zapalenia
wyrostka robaczkowego, wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego i ropnia podprzeponowego
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
objawy kliniczne
Objawy ZUM różnią się w zależności od wieku i często,
szczególnie w pierwszych 2 latach życia, są nietypowe:
w 1. miesiącu życia do najczęstszych objawów należą:
zahamowanie przyrostu masy ciała, niechęć do jedzenia,
wymioty, rzadziej drgawki i gorączka, a u najmłodszych
noworodków - hipotermia, objawy posocznicy i żółtaczka;
w pierwszych 2 latach życia najczęstszymi objawami są:
gorączka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała,
wymioty, biegunkowe stolce, drgawki, odwodnienie;
w wieku przedszkolnym z różną częstością występuje
gorączka, ból brzucha, zaburzenia w oddawaniu moczu;
u dzieci z ZUM w wieku szkolnym pojawia się gorączka,
częste i bolesne parcie na mocz, ból brzucha, ból w okolicy
lędźwiowej
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
leczenie
Dla ustalenia sposobu leczenia i rokowania istotne znaczenie
ma różnicowanie między odmiedniczkowym zapaleniem
nerek a zakażeniem dróg moczowych. Uzasadnione jest
założenie, że każde ZUM w pierwszych 3 latach życia
obejmuje tkankę nerkową. U starszych dzieci pomocne w
różnicowaniu są objawy choroby.
W przypadkach wątpliwych stwierdzenie przyspieszonego
OB, podwyższonej leukocytozy i zwiększonego stężenia
białka C-reaktywnego przemawia za odmiedniczkowym
zapaleniem nerek.
Największą wartość diagnostyczną ma jednak statyczne
badanie scyntygraficzne nerek z użyciem znakowanego
izotopem technetu (
99m
Tc) DMSA lub statyczno-dynamiczne z
użyciem EC lub MAG 3 znakowanych
99m
Tc. Badania te
umożliwiają wykazanie świeżych zmian zapalnych w nerce, a
w późniejszym okresie - pozapalnych blizn.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
leczenie
Podstawową zasadą leczenia ZUM u dzieci jest zastosowanie
w pierwszych godzinach choroby takiego antybiotyku, który
obejmuje swoim spektrum działania większość
uropatogenów i umożliwia osiągnięcie terapeutycznego
stężenia we krwi i w tkankach (p. tabela). Kryteriów tych nie
spełniają ani furagina, ani nitrofurantoina czy kwas
nalidyksowy.
We wstępnym leczeniu lżejszych postaci ZUM najczęściej
stosuje się u dzieci cefalosporyny II generacji lub penicyliny
półsyntetyczne z inhibitorem beta-laktamaz. U starszych
dzieci, które nie są w ciężkim stanie, można we wstępnym
leczeniu zastosować także kotrimoksazol.
U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym leczenie
należy prowadzić w szpitalu, a przez pierwsze 2-3 dni
antybiotyk trzeba podawać dożylnie, a następnie doustnie
pod kontrolą lekarza.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
dalsze postępowanie
Po zakończonym leczeniu ZUM:
do czasu wykonania cystouretrografii dziecko powinno
otrzymywać zapobiegawczo 1 raz dziennie wieczorem
furaginę w dawce 1-2 mg/kg lub trimetoprym w dawce 1-2
mg/kg.
w dniu wykonania badania, jak również w przeddzień i przez
3 dni po badaniu, furaginę lub trimetoprym należy stosować
w leczniczej dawce 4-5 mg/kg/dobę (w podzielonych
porcjach).
u dzieci z powtarzającymi się epizodami ZUM, utrwalonymi
bliznami nerkowymi i(lub) odpływami pęcherzowo-
moczowodowymi wskazane jest długotrwałe stosowanie
furaginy, trimetoprymu lub kotrimoksazolu w dawce
zapobiegawczej podawanej 1 raz na dobę wieczorem oraz
wczesne leczenie ewentualnych nawrotów ZUM i reinfekcji.
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
dalsza diagnostyka
USG - jak najwcześniej
• cystouretrografia mikcyjna - po pierwszym
epizodzie ZUM u wszystkich dzieci do ukończenia
2. roku życia, u chłopców niezależnie od wieku
oraz u dziewczynek do 5. roku życia, których
opiekunowie nie przestrzegają obowiązujących
kontrolnych badań moczu, u wszystkich dzieci z
powtarzającymi się epizodami ZUM.