Stany zagrożenia życia w

Stany zagrożenia życia w

gastroenterologii

gastroenterologii

dziecięcej

dziecięcej

Stany zagrożenia życia w gastroenterologii dziecięcej

1. wymagające leczenia na oddziałach

pediatrycznych i gastroenterologicznych

- ostre krwawienia z przewodu pokarmowego

- chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego

- ciała obce w przewodzie pokarmowym

- ostre zapalenie trzustki

2. wymagające postępowania chirurgicznego

- niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego

- zapalenie wyrostka robaczkowego

- perforacja przewodu pokarmowego

- wgłobienie jelit

- przepuklina przeponowa

Krwawienie z przewodu

Krwawienie z przewodu

pokarmowego

pokarmowego

- jest częstym objawem o

- jest częstym objawem o

zróżnicowanym przebiegu od

zróżnicowanym przebiegu od

krwawienia utajonego do

krwawienia utajonego do

zagrażającego życiu

zagrażającego życiu

- masywne krwawienie z utratą krwi >

- masywne krwawienie z utratą krwi >

30% objętości krwi krążącej stanowi

30% objętości krwi krążącej stanowi

bezpoś-rednie zagrożenie życia

bezpoś-rednie zagrożenie życia

- niewielkie, ale powtarzające się

- niewielkie, ale powtarzające się

krwawie-nia prowadzą do

krwawie-nia prowadzą do

niedokrwistości z niedoboru żelaza

niedokrwistości z niedoboru żelaza

Krwawienie z przewodu

Krwawienie z przewodu

pokarmowego

pokarmowego

-

z górnego odcinka przewodu

z górnego odcinka przewodu

pokarmowego - krwawienie proksymalnie

pokarmowego - krwawienie proksymalnie

do więzadła Treitza-

do więzadła Treitza-

- krwawienia z

- krwawienia z

żylaków przełyku

żylaków przełyku

- krwawienia niezwiązane z żylakami

- krwawienia niezwiązane z żylakami

przełyku

przełyku

- z dolnego odcinka przewodu

- z dolnego odcinka przewodu

pokarmowego - krwawienie dystalnie do

pokarmowego - krwawienie dystalnie do

więzadła Treitza

więzadła Treitza

Objawy kluczowe

Objawy kluczowe

- wymioty z zawartością krwi żywoczerwonej lub

- wymioty z zawartością krwi żywoczerwonej lub

o wyglądzie fusowatym sugerują krwawienie z

o wyglądzie fusowatym sugerują krwawienie z

górnego odcinka przewodu pokarmowego

górnego odcinka przewodu pokarmowego

- smolisty stolec (czarny, cuchnący wskazujący

- smolisty stolec (czarny, cuchnący wskazujący

na rozkład krwi w jelicie) jest objawem

na rozkład krwi w jelicie) jest objawem

krwawienia z górnego odcinka przewodu

krwawienia z górnego odcinka przewodu

pokarmowego, ale niekiedy również z jelita

pokarmowego, ale niekiedy również z jelita

cienkiego lub prawej części okrężnicy

cienkiego lub prawej części okrężnicy

- żywoczerwona krew pokrywająca stolec

- żywoczerwona krew pokrywająca stolec

wskazuje zazwyczaj na chorobę jelita grubego,

wskazuje zazwyczaj na chorobę jelita grubego,

ale może pojawić się również przy masywnym

ale może pojawić się również przy masywnym

krwotoku z górnego odcinka przewodu

krwotoku z górnego odcinka przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Epidemiologia

- w ciągu ostatniej dekady częstość

- w ciągu ostatniej dekady częstość

hospitalizacji z powodu krwawienia do

hospitalizacji z powodu krwawienia do

przewodu pokarmowego znacząco spadła

przewodu pokarmowego znacząco spadła

- większość chorych jest poddawana

- większość chorych jest poddawana

endoskopii w ciągu 24 h od momentu

endoskopii w ciągu 24 h od momentu

przyjęcia do szpitala

przyjęcia do szpitala

- śmiertelność w krwawieniach z górnego

- śmiertelność w krwawieniach z górnego

odcin-ka przewodu pokarmowego mieści

odcin-ka przewodu pokarmowego mieści

się w granicach 3.5-7%, a dolnego

się w granicach 3.5-7%, a dolnego

odcinka przewo-du pokarmowego – nie

odcinka przewo-du pokarmowego – nie

przekracza 3.6%

przekracza 3.6%

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Uogólnione krwawienia z błon śluzowych

całego przewodu pokarmowego mogą

wystąpić w przebiegu :

* skaz naczyniowych, osoczowych, płytko-

wych

* w zespole rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

*

w zespole hemolityczno-mocznicowym

* w chorobach rozrostowych,

zwłaszcza białaczce

Przyczyny krwawienia z

Przyczyny krwawienia z

przewodu pokarmowego u

przewodu pokarmowego u

dzieci

dzieci

Przełyk:

Przełyk:

zapalenie błony śluzowej,

zapalenie błony śluzowej,

nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy,

nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy,

guzy, ciało obce, oparzenie

guzy, ciało obce, oparzenie

Żołądek i dwunastnica: zapalenie błony

śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki
podwpustowe i dna żołądka, polipy,
guzy, ciała obce, oparzenie, naczyniaki
krwionośne

Jelito cienkie i grube: uchyłek Meckela, zdwojenie

jelita, żylaki ektopiczne, niedrożność
(wgłobienie, skręt), polipy, guzy, naczyniaki,
nieswoiste choroby zapalne (colitis ulcerosa,
choroba Leśniowskiego-Crohna), zapalenia
bakteryjne, naczyniaki krwionośne

Okolica odbytu: guzki krwawnicze,

szczelina odbytu, mechaniczne
uszkodzenie błony śluzowej

Najczęstsze przyczyny

krwawienia u noworodków

- choroba krwotoczna noworodków
- ostry (stresowy) wrzód żołądka lub

opuszki dwunastnicy

- martwicze zapalenie jelit

Najczęstsze przyczyny

krwawienia u niemowląt i

małych dzieci

- zapalenie błony śluzowej przełyku
(np. w przebiegu odpływu

żołądkowo-przełykowego)

- uchyłek Meckela
- wgłobienie jelit
- szczelina odbytu
- nietolerancja białka mleka

krowiego

Najczęstsze przyczyny

krwawienia w wieku

przedszkolnym

- żylaki przełyku
- polipy jelita grubego

Najczęstsze przyczyny

krwawienia u dzieci

starszych i młodzieży

- żylaki przełyku
- choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

- polipy i zespoły cechujące

się obecnością polipów

- nieswoiste choroby zapalne

jelit

Postępowanie diagnostyczne

-

wywiad

- dotychczasowy rozwój dziecka

- dotychczasowy rozwój dziecka

*

*cewnikowanie żyły pępowinowej lub

przebyte zakażenie w obrębie jamy

brzusznej w okresie noworodkowym -

zakrzepica wrotna z rozwojem nadciśnienia

wrotnego przedwątrobowego

*przebyte wzw typu B lub C - marskość

wątroby z rozwojem nadciśnienia

wrotnego

Wywiad cd

-

bezpośrednie okoliczności towarzyszące

krwawieniu
* nadciśnienie
wrotne - infekcja górnych dróg
oddechowych
* salicylany,
sterydy, NLPZ - krwotok z żołądka i żylaków
przełyku
* krew w wymiocinach u
dziecka uprzednio już wymiotującego -
zespół Mallory’ego-Weissa

- charakter krwawienia

- charakter krwawienia

*

* wymioty świeżą krwią i
krwiste stolce - krwotok z żylaków przełyku

* smoliste stolce - typowe dla krwawienia w
przebiegu choroby wrzodowej, uchyłka
Meckela i mniej nasilonego krwawienia z
żylaków przełyku

* stolce biegunkowe z domieszką śluzu i krwi:
- u małych dzieci - biegunka infekcyjna

- u starszych - nieswoiste
choroby zapalne jelit

* domieszka świeżej krwi w stolcu - polipy

jelita grubego, zaparcia stolca

-

miejsce krwawienia

* świeża krew powlekająca stolec -

dystalna część jelita grubego

* krew wymieszana ze stolcem -

proksymalna część jelita grubego

* krwawienie świeżą krwią + ból przy

przesuwaniu mas kałowych przez kanał
odbytu - szczelina odbytu

* niewielkie podkrwawianie bez

anemizacji - polipy młodzieńcze, w
polipach mnogich krwawienie może być
znaczniejsze

- miejsce krwawienia
* smoliste stolce - wskazują na

krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, jelita cienkiego albo
prawej połowy okrężnicy przy
jednoczesnym wolnym pasażu jelitowym

* możliwość zafałszowania oceny:
smoliste stolce - czarne jagody, szpinak,

preparaty żelaza, bizmutu

czerwone stolce - buraczki, czerwony

barszcz

Badanie przedmiotowe

- ocena stanu ogólnego, pomiar ciśnienia

tętniczego i tętna na obwodzie -

decyduje o trybie postępowania

diagnostyczno-leczniczego

- ocena wielkości i konsystencji wątroby i

śledziony

*

powiększenie śledziony - patognomiczne

dla nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza w

przebiegu bloku przedwątrobowego

* żółtaczka, pajączki, rozszerzenie

naczyń krwionośnych na twarzy, rumień

dłoni i stóp, ginekomastia, wodobrzusze -

marskość wątroby

Badania laboratoryjne

- grupa krwi
- zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową w

przypadku krwotoku

- morfologia krwi z retikulocytozą (prawidłowy

hematokryt bezpośrednio po krwawieniu nie
wyklucza masywnej utraty krwi, morfologię
należy powtórzyć po kilku godzinach od
incydentu krwawienia)

- poziom żelaza
- badanie stolca na krew utajoną
( w przypadku podejrzenia krwawienia)

Badanie endoskopowe

- gastroskopia - podstawa rozpoznania

żylaków przełyku, owrzodzeń, nadżerek i
krwotocznego zapalenia błony śluzowej
żołądka i opuszki dwunastnicy

- kolonoskopia - podejrzenie polipów lub

nieswoistych chorób zapalnych jelit

Badania izotopowe

- scyntygrafia z nadtechnecjanem-99m

umożliwia zobrazowanie:

ektopicznej błony śluzowej żołądka (np. w

obrębie uchyłka Meckela, przełyku Barretta)

- badania izotopowe ze znakowanymi in vivo

krwinkami czerwonymi - w czasie aktywnego

krwawienia -gromadzenie się izotopu

odpowiada miejscu wynaczynienia (wynik

pozytywny w krwawieniach większych niż 0.1

ml/min)

- badanie angiograficzne (arteriografia pnia

trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej)

- laparotomia zwiadowcza po wyczerpaniu

nieinwazyjnych metod diagnostycznych

Endoskopia kapsułowa

- w czasie badania trwającego około 8 h powstaje

około 50 tysięcy zdjęć (zazwyczaj możliwe jest
obejrzenie znacznej części jelita cienkiego),
uzyskane obrazy są powiększone 8-krotnie

Endoskopia kapsułowa

- ograniczenie wiekowe (> 10 r.ż.), choć wiele

doniesień wskazuje, że kapsułkę można użyć
u dzieci młodszych

- czułość metody w diagnostyce niejasnego

krwawienia z przewodu pokarmowego u
dorosłych oceniana jest na 89%,
specyficzność na 95%.

Leczenie

Leczenie

- ułożenie pacjenta

- ułożenie pacjenta

- intensywny nadzór i monitorowanie

- intensywny nadzór i monitorowanie

podstawowych parametrów życiowych

podstawowych parametrów życiowych

- konieczny dostęp do kilku żył, wskazane

- konieczny dostęp do kilku żył, wskazane

dojście centralne

dojście centralne

- uzupełnienie utraconej krwi początkowo

- uzupełnienie utraconej krwi początkowo

płynami z przewagą koloidów, a następnie

płynami z przewagą koloidów, a następnie

przetaczamy krew lub masę krwinkową -

przetaczamy krew lub masę krwinkową -

ostrożnie u chorych z nadciśnieniem

ostrożnie u chorych z nadciśnieniem

wrotnym (hematokryt powinien być

wrotnym (hematokryt powinien być

utrzymywany na poziomie >30% u osób

utrzymywany na poziomie >30% u osób

starszych i 20% - ludzi młodszych)

starszych i 20% - ludzi młodszych)

- na brzuch chorego kładziemy lód

- na brzuch chorego kładziemy lód

Leczenie c.d

Leczenie c.d

- sonda żołądkowa - umożliwia kontrolowanie

- sonda żołądkowa - umożliwia kontrolowanie

krwawienia, umożliwia płukanie żołądka (zimna

krwawienia, umożliwia płukanie żołądka (zimna

sól fizjologiczna lub woda do iniekcji) - uwaga u

sól fizjologiczna lub woda do iniekcji) - uwaga u

chorych z żylakami przełyku

chorych z żylakami przełyku

- badanie endoskopowe (diagnostyczne i

- badanie endoskopowe (diagnostyczne i

lecznicze) - w trybie pilnym, ale po wyrównaniu

lecznicze) - w trybie pilnym, ale po wyrównaniu

stanu ogólnego

stanu ogólnego

leczenie endoskopowe uzupełniamy leczeniem

leczenie endoskopowe uzupełniamy leczeniem

farmakologicznym

farmakologicznym

niepowodzenie metod endoskopowych stanowi

niepowodzenie metod endoskopowych stanowi

wskazanie do tamponady sondą Sengstakena-

wskazanie do tamponady sondą Sengstakena-

Blackmore’a (wstępna skuteczność zabiegu

Blackmore’a (wstępna skuteczność zabiegu

wynosi 70-90%, ale wysoka częstość nawrotów

wynosi 70-90%, ale wysoka częstość nawrotów

po usunięciu tamponady)

po usunięciu tamponady)

Leczenie c.d

Leczenie c.d

- krwawienie z żylaków przełyku – założenie

- krwawienie z żylaków przełyku – założenie

gumek zaciskających miejsce krwawienia lub

gumek zaciskających miejsce krwawienia lub

wstrzyknięcie środka obliterującego

wstrzyknięcie środka obliterującego

np.etoksysklerolu

np.etoksysklerolu

Skuteczność zabiegu we wstępnym etapie

Skuteczność zabiegu we wstępnym etapie

hamowania aktywnego krwawienia wynosi 85-

hamowania aktywnego krwawienia wynosi 85-

95%.

95%.

Opaskowanie żylaków przy pomocy gumek

Opaskowanie żylaków przy pomocy gumek

charakteryzuje się mniejszą ilością powikłań

charakteryzuje się mniejszą ilością powikłań

aniżeli sklerotyzacja.

aniżeli sklerotyzacja.

Wielokrotne powtarzanie tych zabiegów

Wielokrotne powtarzanie tych zabiegów

prowadzi do redukcji nawrotów krwawienia.

prowadzi do redukcji nawrotów krwawienia.

Leczenie c.d

Leczenie c.d

- krwawienie z żylaków żołądka – rola

- krwawienie z żylaków żołądka – rola

endoskopii nadal niewielka, ale pojedyncze

endoskopii nadal niewielka, ale pojedyncze

badania na niewielkich grupach pacjentów

badania na niewielkich grupach pacjentów

wskazują na skuteczność ostrzykiwania

wskazują na skuteczność ostrzykiwania

trombiną, podawania klejów tkankowych

trombiną, podawania klejów tkankowych

(histoakrylu) czy podwiązywania z użyciem

(histoakrylu) czy podwiązywania z użyciem

pętli

pętli

Leczenie c.d

Leczenie c.d

- w przypadku krwotoków z innych źródeł niż

- w przypadku krwotoków z innych źródeł niż

żylaki można uzyskać wstępną hemostazę i

żylaki można uzyskać wstępną hemostazę i

zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia

zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia

stosując ostrzyknięcie, klipsy i koagulację.

stosując ostrzyknięcie, klipsy i koagulację.

Roztworami służącymi do ostrzykiwania

Roztworami służącymi do ostrzykiwania

nieżylakowych źródeł krwawienia są: środki

nieżylakowych źródeł krwawienia są: środki

obliterujące (etanolamina), naczyniozwężające

obliterujące (etanolamina), naczyniozwężające

(adrenalina) oraz sól fizjologiczna.

(adrenalina) oraz sól fizjologiczna.

Leczenie c.d

Leczenie c.d

Do metod termicznych używanych w hamowaniu

Do metod termicznych używanych w hamowaniu

krwawienia należą:

krwawienia należą:

- koagulacja technikami kontaktowymi

- koagulacja technikami kontaktowymi

(elektrokoagulacja jedno-, dwubiegunowa,

(elektrokoagulacja jedno-, dwubiegunowa,

termokoagulacja sondą cieplną)

termokoagulacja sondą cieplną)

- koagulacja technikami bezkontaktowymi

- koagulacja technikami bezkontaktowymi

(elektrokoagulacja – plazmowa koagulacja

(elektrokoagulacja – plazmowa koagulacja

argonowa APC, fotokoagulacja – lasery)

argonowa APC, fotokoagulacja – lasery)

Leczenie c.d

Leczenie c.d

Dostępne metaanalizy mówią, że:

Dostępne metaanalizy mówią, że:

-

- kombinacja dwóch terapii jest lepsza niż

monoterapia

-

kombinacja terapii iniekcyjnej z koagulacją lub
hemostazą mechaniczną jest lepsza od kombinacji
dwóch terapii iniekcyjnych i monoterapii iniekcyjnej

- w wyborze techniki hemostazy endoskopowej

należy uwzględnić dostępność poszczególnych
metod oraz doświadczenie zespołu endoskopisty i
asystenta endoskopowego

Farmakoterapia w

Farmakoterapia w

leczeniu krwotoków z

leczeniu krwotoków z

żylaków przełyku

żylaków przełyku

- wazopresyna - 0,4 j/kg m.c. we

- wazopresyna - 0,4 j/kg m.c. we

wlewie i.v. w ciągu 45-60 min, w razie

wlewie i.v. w ciągu 45-60 min, w razie

potrzeby powtórzyć po 6-8 h

potrzeby powtórzyć po 6-8 h

- terlipresyna - 3 x na dobę 5-20

- terlipresyna - 3 x na dobę 5-20

µ

µ

g

g

/kg

/kg

m.c. i.v.

m.c. i.v.

-

-

somatostatyna - 125

somatostatyna - 125

µ

µ

g

g

w bolusie,

w bolusie,

następnie we wlewie i.v. 3,5

następnie we wlewie i.v. 3,5

µ

µ

g

g

/kg

/kg

m.c./h

m.c./h

Farmakoterapia w krwawieniu

Farmakoterapia w krwawieniu

z górnego odcinka

z górnego odcinka

p.pokarmowego

p.pokarmowego

- inhibitory pompy protonowej – 80 mg w

- inhibitory pompy protonowej – 80 mg w

bolusie, potem 8 mg/h w ciągłym wlewie

bolusie, potem 8 mg/h w ciągłym wlewie

dożylnym przez 72 h

dożylnym przez 72 h

- wskazaniem do ich zastosowania są:

- wskazaniem do ich zastosowania są:

zapalenie przełyku

zapalenie przełyku

krwotoczne zapalenie błony śluzowej

krwotoczne zapalenie błony śluzowej

żołądka i dwunastnicy

żołądka i dwunastnicy

nadżerki

nadżerki

i owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy

i owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy

- nie zaleca się rutynowego stosowania

- nie zaleca się rutynowego stosowania

blokerów receptora H2

blokerów receptora H2

Leczenie c.d.

Leczenie c.d.

- rozpoznanie krwawienia z

- rozpoznanie krwawienia z

uchyłka Meckela jest

uchyłka Meckela jest

wskazaniem do operacji

wskazaniem do operacji

- stwierdzenie w badaniu

- stwierdzenie w badaniu

endoskopowym polipa jest

endoskopowym polipa jest

wskazaniem do jego usunięcia

wskazaniem do jego usunięcia

pętlą diatermiczną, w

pętlą diatermiczną, w

przypadku zmian mnogich w

przypadku zmian mnogich w

kilku sesjach. Obowiązuje

kilku sesjach. Obowiązuje

badanie histologiczne

badanie histologiczne

usuniętego polipa.

usuniętego polipa.

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Częstość występowania:

Częstość występowania:

- najczęściej u dzieci pomiędzy 6 m.ż., a 3 r.ż

- najczęściej u dzieci pomiędzy 6 m.ż., a 3 r.ż

- trudna do oszacowania (40% przypadków

- trudna do oszacowania (40% przypadków

połknięcia ciała obcego jest niezauważane

połknięcia ciała obcego jest niezauważane

i nie wywołuje żadnych objawów)

i nie wywołuje żadnych objawów)

- częściej u dzieci z zaburzeniami emocjo-

- częściej u dzieci z zaburzeniami emocjo-

nalnymi i upośledzonych psychicznie

nalnymi i upośledzonych psychicznie

(bezoary)

(bezoary)

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Największe ryzyko utknięcia ciała obcego wiąże się

Największe ryzyko utknięcia ciała obcego wiąże się

z miejscami anatomicznych zwężeń w obrębie:

z miejscami anatomicznych zwężeń w obrębie:

- bliższej części przełyku na wysokości mięśnia

- bliższej części przełyku na wysokości mięśnia

pierścienno-gardłowego

pierścienno-gardłowego

- środkowej części przełyku na poziomie

- środkowej części przełyku na poziomie

rozwidlenia tchawicy i łuku aorty

rozwidlenia tchawicy i łuku aorty

- dalszej części przełyku tuż nad wpustem

- dalszej części przełyku tuż nad wpustem

- odźwiernika

- odźwiernika

- dwunastnicy w miejscu więzadła Treitza

- dwunastnicy w miejscu więzadła Treitza

- jelita – okolicy zastawki krętniczo-kątniczej,

- jelita – okolicy zastawki krętniczo-kątniczej,

zagięcia wątrobowego, śledzionowego,

zagięcia wątrobowego, śledzionowego,

zwieracza odbytu

zwieracza odbytu

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Podział ciał obcych:

Podział ciał obcych:

- zakończone ostro

- zakończone ostro

- tępe

- tępe

- baterie

- baterie

- ciała o właściwościach

- ciała o właściwościach

magnetycznych

magnetycznych

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Najczęściej znajdowanymi przedmiotami

Najczęściej znajdowanymi przedmiotami

w przewodzie pokarmowym są monety

w przewodzie pokarmowym są monety

(40-50%), małe elementy zabawek,

(40-50%), małe elementy zabawek,

guziki, kapsle, biżuteria, które dzięki

guziki, kapsle, biżuteria, które dzięki

niewielkim rozmiarom i obłemu

niewielkim rozmiarom i obłemu

kształtowi mają szansę zostać

kształtowi mają szansę zostać

wydalone samoistnie drogą naturalną

wydalone samoistnie drogą naturalną

(50-80%)

(50-80%)

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Pewne niebezpieczeństwo wiąże się z

Pewne niebezpieczeństwo wiąże się z

przebywaniem w żołądku monet

przebywaniem w żołądku monet

wykonanych z dwóch stopów , gdzie

wykonanych z dwóch stopów , gdzie

w środowisku kwasu solnego na

w środowisku kwasu solnego na

granicy obu stopów pojawia się

granicy obu stopów pojawia się

różnica potencjałów wystarczająca

różnica potencjałów wystarczająca

do zainicjowania niekorzystnych

do zainicjowania niekorzystnych

zjawisk biochemicznych.

zjawisk biochemicznych.

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Należy rozważyć usunięcie ciała obcego o

Należy rozważyć usunięcie ciała obcego o

średnicy większej niż 2 cm i długości powyżej

średnicy większej niż 2 cm i długości powyżej

3 cm u niemowląt, 3-5 cm u dzieci powyżej 1

3 cm u niemowląt, 3-5 cm u dzieci powyżej 1

r.ż.

r.ż.

Szczególnie niebezpieczne są połknięcia

Szczególnie niebezpieczne są połknięcia

ostrych ciał obcych (szpilki, igły, agrafki) lub

ostrych ciał obcych (szpilki, igły, agrafki) lub

o ostrych brzegach (kawałki szkła, żyletki), w

o ostrych brzegach (kawałki szkła, żyletki), w

przypadku których może dojść do przebicia

przypadku których może dojść do przebicia

ściany przełyku i wystąpienia rozedmy

ściany przełyku i wystąpienia rozedmy

podskórnej, zapalenia śródpiersia,

podskórnej, zapalenia śródpiersia,

uszkodzenia dużych naczyń (należy je

uszkodzenia dużych naczyń (należy je

usuwać tępym końcem).

usuwać tępym końcem).

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Pilnego usunięcia wymagają też baterie ze

Pilnego usunięcia wymagają też baterie ze

względu na ryzyko zainicjowania przemian

względu na ryzyko zainicjowania przemian

chemicznych prowadzących do zniszczenia

chemicznych prowadzących do zniszczenia

powłoki baterii, wydobycia się elektrolitu i

powłoki baterii, wydobycia się elektrolitu i

oparzenia błony śluzowej.

oparzenia błony śluzowej.

Decyzję o pilnej endoskopii należy podjąć

Decyzję o pilnej endoskopii należy podjąć

również w przypadku mnogich przedmiotów o

również w przypadku mnogich przedmiotów o

właściwościach magnetycznych. Magnesy

właściwościach magnetycznych. Magnesy

zawsze ustawiają się tak, jak to wynika z ich

zawsze ustawiają się tak, jak to wynika z ich

biegunowości i sił przyciągania, co może

biegunowości i sił przyciągania, co może

doprowadzić do ucisku i uszkodzenia tkanek

doprowadzić do ucisku i uszkodzenia tkanek

miękkich znajdujących się między nimi.

miękkich znajdujących się między nimi.

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Najczęstsze objawy kliniczne:

Najczęstsze objawy kliniczne:

- płacz

- płacz

- odmowa jedzenia spowodowana

- odmowa jedzenia spowodowana

trudnością lub niemożnością połykania

trudnością lub niemożnością połykania

- ból

- ból

- ślinotok

- ślinotok

- odruchy wymiotne

- odruchy wymiotne

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Podstawowe badania laboratoryjne są z reguły

Podstawowe badania laboratoryjne są z reguły

niepotrzebne, jedynie w przypadku spożycia baterii

niepotrzebne, jedynie w przypadku spożycia baterii

lub złamania termometru w odbytnicy może być

lub złamania termometru w odbytnicy może być

wskazane oznaczenie stężenia rtęci we krwi i moczu.

wskazane oznaczenie stężenia rtęci we krwi i moczu.

Istotną rolę diagnostyczną odgrywa wykonanie zdjęcia

Istotną rolę diagnostyczną odgrywa wykonanie zdjęcia

przeglądowego obejmującego obszar od gardła do

przeglądowego obejmującego obszar od gardła do

miednicy małej AP i boczne (tylko połowa ciał obcych

miednicy małej AP i boczne (tylko połowa ciał obcych

pochłania promienie rtg)

pochłania promienie rtg)

Badania kontrastowe niosą za sobą ryzyko

Badania kontrastowe niosą za sobą ryzyko

zachłyśnięcia, dlatego obecnie, po wykonaniu zdjęcia

zachłyśnięcia, dlatego obecnie, po wykonaniu zdjęcia

przeglądowego zaleca się wykonanie endoskopii.

przeglądowego zaleca się wykonanie endoskopii.

Postępowanie z ciałami

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

obcymi w przewodzie

pokarmowym

pokarmowym

Dziecko, które połknęło „niebezpieczne” ciało

Dziecko, które połknęło „niebezpieczne” ciało

obce, które przedostało się do dalszego

obce, które przedostało się do dalszego

odcinka przewodu pokarmowego, ze względu

odcinka przewodu pokarmowego, ze względu

na ryzyko krwawienia lub perforacji powinno

na ryzyko krwawienia lub perforacji powinno

być obserwowane (najlepiej w warunkach

być obserwowane (najlepiej w warunkach

szpitalnych), aż do chwili jego ostatecznego

szpitalnych), aż do chwili jego ostatecznego

usunięcia.

usunięcia.

W przypadku ciała obcego pozostającego w tym

W przypadku ciała obcego pozostającego w tym

samym miejscu przewodu pokarmowego przez

samym miejscu przewodu pokarmowego przez

około tydzień należy rozważyć interwencję

około tydzień należy rozważyć interwencję

chirurgiczną.

chirurgiczną.

Postępowanie z substancjami

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

oparzenia chemiczne

-

spożycie substancji żrącej, najczęściej u

spożycie substancji żrącej, najczęściej u

małych dzieci jest przypadkowe, dotyczy

małych dzieci jest przypadkowe, dotyczy

środków udrażniających kanalizację,

środków udrażniających kanalizację,

domowych środków wybielających,

domowych środków wybielających,

proszków/tabletek do zmywarek,

proszków/tabletek do zmywarek,

preparatów do mycia urządzeń

preparatów do mycia urządzeń

kuchennych i sanitarnych

kuchennych i sanitarnych

-

u dzieci starszych oparzenie może mieć

u dzieci starszych oparzenie może mieć

charakter działania celowego

charakter działania celowego

Postępowanie z substancjami

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

oparzenia chemiczne

Czynniki wpływające na zakres i głębokość zmian

Czynniki wpływające na zakres i głębokość zmian

oparzeniowych:

oparzeniowych:

- właściwości chemiczne spożytych substancji (zasady

- właściwości chemiczne spożytych substancji (zasady

głęboko wnikają w tkanki, zmydlają tłuszcze,

głęboko wnikają w tkanki, zmydlają tłuszcze,

odwadniają komórki, rozkładają białka i kolagen

odwadniają komórki, rozkładają białka i kolagen

→

→

martwica rozpływna

martwica rozpływna

, kwasy powodują koagulację

, kwasy powodują koagulację

oparzonych powierzchni →

oparzonych powierzchni →

martwica skrzepowa

martwica skrzepowa

)

)

-

objętość spożytej substancji

objętość spożytej substancji

-

stężenie spożytej substancji

stężenie spożytej substancji

-

postać fizyczna spożytej substancji

postać fizyczna spożytej substancji

-

czas kontaktu z błoną śluzową

czas kontaktu z błoną śluzową

Postępowanie z substancjami

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

oparzenia chemiczne

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

-

krztuszenie

krztuszenie

-

pieczenie, ból w jamie ustno-gardłowej

pieczenie, ból w jamie ustno-gardłowej

-

ból zamostkowy

ból zamostkowy

-

nudności/wymioty

nudności/wymioty

-

ślinotok

ślinotok

-

ból brzucha

ból brzucha

-

krwioplucie, wymioty krwiste

krwioplucie, wymioty krwiste

Postępowanie z substancjami

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

oparzenia chemiczne

-

bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej

bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej

polecane jest podanie do wypicia płynów

polecane jest podanie do wypicia płynów

obojętnych (woda, mleko)

obojętnych (woda, mleko)

-

wstrzymanie podaży doustnej

wstrzymanie podaży doustnej

-

badanie podmiotowe i przedmiotowe z oceną

badanie podmiotowe i przedmiotowe z oceną

laryngologiczną

laryngologiczną

-

nawadnianie dożylne

nawadnianie dożylne

-

nie wolno podawać substancji

nie wolno podawać substancji

zobojętniających, prowokować wymiotów

zobojętniających, prowokować wymiotów

-

badanie endoskopowe – umożliwia ocenę

badanie endoskopowe – umożliwia ocenę

zakresu i ciężkości zmian oparzeniowych

zakresu i ciężkości zmian oparzeniowych

przełyku i wyznacza dalsze postępowanie z

przełyku i wyznacza dalsze postępowanie z

pacjentem

pacjentem

Postępowanie z substancjami

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

oparzenia chemiczne

-

zaleca się przeprowadzanie badania

zaleca się przeprowadzanie badania

endoskopowego zawsze w przypadku

endoskopowego zawsze w przypadku

uzasadnionego podejrzenia spożycia substancji

uzasadnionego podejrzenia spożycia substancji

żrącej, zwłaszcza o odczynie zasadowym

żrącej, zwłaszcza o odczynie zasadowym

-

badanie powinno być wykonane w ciągu

badanie powinno być wykonane w ciągu

pierwszych 12-24 h giętkim endoskopem o

pierwszych 12-24 h giętkim endoskopem o

najmniejszej możliwej średnicy, z ograniczeniem

najmniejszej możliwej średnicy, z ograniczeniem

insuflacji

insuflacji

-

badanie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym

badanie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym

z pełnym zabezpieczeniem anestezjologicznym

z pełnym zabezpieczeniem anestezjologicznym

Endoskopowa klasyfikacja

Endoskopowa klasyfikacja

oparzeń przełyku

oparzeń przełyku

0 – prawidłowa błona śluzowa

0 – prawidłowa błona śluzowa

1 – obrzęk i przekrwienie błony śluzowej

1 – obrzęk i przekrwienie błony śluzowej

2a – nadżerki, powierzchowne

2a – nadżerki, powierzchowne

owrzodzenia, podatność na uszkodzenia,

owrzodzenia, podatność na uszkodzenia,

białe błony oddzielonego nabłonka

białe błony oddzielonego nabłonka

2b – j.w. + mnogie owrzodzenia i ogniska

2b – j.w. + mnogie owrzodzenia i ogniska

martwicy

martwicy

3a – mnogie owrzodzenia i ogniska

3a – mnogie owrzodzenia i ogniska

martwicy

martwicy

3b – masywna martwica

3b – masywna martwica

Powikłania oparzeń przełyku

Powikłania oparzeń przełyku

Powikłania wczesne:

Powikłania wczesne:

-

posocznica

posocznica

-

perforacja przełyku/żołądka

perforacja przełyku/żołądka

-

zapalenie śródpiersia/otrzewnej

zapalenie śródpiersia/otrzewnej

-

zapalenie płuc

zapalenie płuc

-

obturacja dróg oddechowych

obturacja dróg oddechowych

Powikłania późne:

Powikłania późne:

-

zwężenie przełyku

zwężenie przełyku

-

dysfagia

dysfagia

-

zaburzenia motoryki

zaburzenia motoryki

-

refluks żołądkowo-przełykowy

refluks żołądkowo-przełykowy

-

przełyk Barretta

przełyk Barretta

Leczenie oparzeń przełyku

Leczenie oparzeń przełyku

Faza wczesna:

Faza wczesna:

-

podanie doustne obojętnego płynu (woda, mleko)

podanie doustne obojętnego płynu (woda, mleko)

-

antybiotyk szerokowidmowy (10-14 dni)

antybiotyk szerokowidmowy (10-14 dni)

-

glikokortykosteroidy (3-4 tygodnie) ?

glikokortykosteroidy (3-4 tygodnie) ?

-

inhibitory pompy protonowej

inhibitory pompy protonowej

Faza późna:

Faza późna:

-

gastrostomia (PEG) – zależnie od zakresu uszkodzenia

gastrostomia (PEG) – zależnie od zakresu uszkodzenia

błony śluzowej przełyku i żołądka

błony śluzowej przełyku i żołądka

-

endoskopowe rozszerzanie zwężeń przełyku

endoskopowe rozszerzanie zwężeń przełyku

-

laseroterapia

laseroterapia

-

ezofagoplastyka

ezofagoplastyka

-

przeszczep jelitowy

przeszczep jelitowy

-

stenty przełykowe

stenty przełykowe