Krwawienie z przewodu pokarmowego

Stany zagrożenia życia w gastroenterologii dziecięcej

1. wymagające leczenia na oddziałach

pediatrycznych i gastroenterologicznych

- ostre krwawienia z przewodu pokarmowego

- chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego

- ciała obce w przewodzie pokarmowym

- ostre zapalenie trzustki

2. wymagające postępowania chirurgicznego

- niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego

- zapalenie wyrostka robaczkowego

- perforacja przewodu pokarmowego

- wgłobienie jelit

- przepuklina przeponowa

Krwawienie z przewodu

pokarmowego

- jest częstym objawem o

zróżnicowanym przebiegu od

krwawienia utajonego do

zagrażającego życiu

- masywne krwawienie z utratą krwi >

30% objętości krwi krążącej stanowi

bezpoś-rednie zagrożenie życia

- niewielkie, ale powtarzające się

krwawie-nia prowadzą do

niedokrwistości z niedoboru żelaza

Krwawienie z przewodu

pokarmowego

z górnego odcinka przewodu

pokarmowego - krwawienie proksymalnie

do więzadła Treitza-

- krwawienia z

żylaków przełyku

- krwawienia niezwiązane z żylakami

przełyku

- z dolnego odcinka przewodu

pokarmowego - krwawienie dystalnie do

więzadła Treitza

Objawy kluczowe

- wymioty z zawartością krwi żywoczerwonej lub

o wyglądzie fusowatym sugerują krwawienie z

górnego odcinka przewodu pokarmowego

- smolisty stolec (czarny, cuchnący wskazujący

na rozkład krwi w jelicie) jest objawem

krwawienia z górnego odcinka przewodu

pokarmowego, ale niekiedy również z jelita

cienkiego lub prawej części okrężnicy

- żywoczerwona krew pokrywająca stolec

wskazuje zazwyczaj na chorobę jelita grubego,

ale może pojawić się również przy masywnym

krwotoku z górnego odcinka przewodu

pokarmowego

Epidemiologia

- w ciągu ostatniej dekady częstość

hospitalizacji z powodu krwawienia do

przewodu pokarmowego znacząco spadła

- większość chorych jest poddawana

endoskopii w ciągu 24 h od momentu

przyjęcia do szpitala

- śmiertelność w krwawieniach z górnego

odcin-ka przewodu pokarmowego mieści

się w granicach 3.5-7%, a dolnego

odcinka przewo-du pokarmowego – nie

przekracza 3.6%

ETIOLOGIA

Uogólnione krwawienia z błon śluzowych

całego przewodu pokarmowego mogą

wystąpić w przebiegu :

* skaz naczyniowych, osoczowych, płytko-

wych

* w zespole rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

w zespole hemolityczno-mocznicowym

* w chorobach rozrostowych,

zwłaszcza białaczce

Przyczyny krwawienia z

przewodu pokarmowego u

dzieci

Przełyk:

zapalenie błony śluzowej,

nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy,

guzy, ciało obce, oparzenie

Najczęstsze przyczyny

krwawienia u dzieci

starszych i młodzieży

- żylaki przełyku
- choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

- polipy i zespoły cechujące

się obecnością polipów

- nieswoiste choroby zapalne

jelit

Postępowanie diagnostyczne

wywiad

- dotychczasowy rozwój dziecka

*cewnikowanie żyły pępowinowej lub

przebyte zakażenie w obrębie jamy

brzusznej w okresie noworodkowym -

zakrzepica wrotna z rozwojem nadciśnienia

wrotnego przedwątrobowego

*przebyte wzw typu B lub C - marskość

wątroby z rozwojem nadciśnienia

wrotnego

- charakter krwawienia

                             * wymioty świeżą krwią i
krwiste stolce - krwotok z żylaków przełyku

  * smoliste stolce - typowe dla krwawienia w
przebiegu choroby wrzodowej, uchyłka
Meckela i mniej nasilonego krwawienia z
żylaków przełyku

* stolce biegunkowe z domieszką śluzu i krwi:
- u małych dzieci - biegunka infekcyjna

- u starszych - nieswoiste
choroby zapalne jelit

* domieszka świeżej krwi w stolcu - polipy

jelita grubego, zaparcia stolca

miejsce krwawienia

* świeża krew powlekająca stolec -

dystalna część jelita grubego

* krew wymieszana ze stolcem -

proksymalna część jelita grubego

* krwawienie świeżą krwią + ból przy

przesuwaniu mas kałowych przez kanał
odbytu - szczelina odbytu

* niewielkie podkrwawianie bez

anemizacji - polipy młodzieńcze, w
polipach mnogich krwawienie może być
znaczniejsze

- miejsce krwawienia
* smoliste stolce - wskazują na

krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, jelita cienkiego albo
prawej połowy okrężnicy przy
jednoczesnym wolnym pasażu jelitowym

* możliwość zafałszowania oceny:
smoliste stolce - czarne jagody, szpinak,

preparaty żelaza, bizmutu

czerwone stolce - buraczki, czerwony

barszcz

Badanie przedmiotowe

- ocena stanu ogólnego, pomiar ciśnienia

tętniczego i tętna na obwodzie -

decyduje o trybie postępowania

diagnostyczno-leczniczego

- ocena wielkości i konsystencji wątroby i

śledziony

powiększenie śledziony - patognomiczne

dla nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza w

przebiegu bloku przedwątrobowego

* żółtaczka, pajączki, rozszerzenie

naczyń krwionośnych na twarzy, rumień

dłoni i stóp, ginekomastia, wodobrzusze -

marskość wątroby

Badania laboratoryjne

- grupa krwi
- zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową w

przypadku krwotoku

- morfologia krwi z retikulocytozą (prawidłowy

hematokryt bezpośrednio po krwawieniu nie
wyklucza masywnej utraty krwi, morfologię
należy powtórzyć po kilku godzinach od
incydentu krwawienia)

-  poziom żelaza
-  badanie stolca na krew utajoną
    ( w przypadku podejrzenia krwawienia)

Badania izotopowe

- scyntygrafia z nadtechnecjanem-99m

umożliwia zobrazowanie:

ektopicznej błony śluzowej żołądka (np. w

obrębie uchyłka Meckela, przełyku Barretta)

- badania izotopowe ze znakowanymi in vivo

krwinkami czerwonymi - w czasie aktywnego

krwawienia -gromadzenie się izotopu

odpowiada miejscu wynaczynienia (wynik

pozytywny w krwawieniach większych niż 0.1

ml/min)

- badanie angiograficzne (arteriografia pnia

trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej)

- laparotomia zwiadowcza po wyczerpaniu

nieinwazyjnych metod diagnostycznych

Leczenie

- ułożenie pacjenta

- intensywny nadzór i monitorowanie

podstawowych parametrów życiowych

- konieczny dostęp do kilku żył, wskazane

dojście centralne

- uzupełnienie utraconej krwi początkowo

płynami z przewagą koloidów, a następnie

przetaczamy krew lub masę krwinkową -

ostrożnie u chorych z nadciśnieniem

wrotnym (hematokryt powinien być

utrzymywany na poziomie >30% u osób

starszych i 20% - ludzi młodszych)

- na brzuch chorego kładziemy lód

Leczenie c.d

- sonda żołądkowa - umożliwia kontrolowanie

krwawienia, umożliwia płukanie żołądka (zimna

sól fizjologiczna lub woda do iniekcji) - uwaga u

chorych z żylakami przełyku

- badanie endoskopowe (diagnostyczne i

lecznicze) - w trybie pilnym, ale po wyrównaniu

stanu ogólnego

leczenie endoskopowe uzupełniamy leczeniem

farmakologicznym

niepowodzenie metod endoskopowych stanowi

wskazanie do tamponady sondą Sengstakena-

Blackmore’a (wstępna skuteczność zabiegu

wynosi 70-90%, ale wysoka częstość nawrotów

po usunięciu tamponady)

Leczenie c.d

- krwawienie z żylaków przełyku – założenie

gumek zaciskających miejsce krwawienia lub

wstrzyknięcie środka obliterującego

np.etoksysklerolu

Skuteczność zabiegu we wstępnym etapie

hamowania aktywnego krwawienia wynosi 85-

95%.

Opaskowanie żylaków przy pomocy gumek

charakteryzuje się mniejszą ilością powikłań

aniżeli sklerotyzacja.

Wielokrotne powtarzanie tych zabiegów

prowadzi do redukcji nawrotów krwawienia.

Leczenie c.d

- krwawienie z żylaków żołądka – rola

endoskopii nadal niewielka, ale pojedyncze

badania na niewielkich grupach pacjentów

wskazują na skuteczność ostrzykiwania

trombiną, podawania klejów tkankowych

(histoakrylu) czy podwiązywania z użyciem

pętli

Leczenie c.d

- w przypadku krwotoków z innych źródeł niż

żylaki można uzyskać wstępną hemostazę i

zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia

stosując ostrzyknięcie, klipsy i koagulację.

Roztworami służącymi do ostrzykiwania

nieżylakowych źródeł krwawienia są: środki

obliterujące (etanolamina), naczyniozwężające

(adrenalina) oraz sól fizjologiczna.

Leczenie c.d

Do metod termicznych używanych w hamowaniu

krwawienia należą:

- koagulacja technikami kontaktowymi

(elektrokoagulacja jedno-, dwubiegunowa,

termokoagulacja sondą cieplną)

- koagulacja technikami bezkontaktowymi

(elektrokoagulacja – plazmowa koagulacja

argonowa APC, fotokoagulacja – lasery)

Leczenie c.d

Dostępne metaanalizy mówią, że:

- kombinacja dwóch terapii jest lepsza niż

monoterapia

kombinacja terapii iniekcyjnej z koagulacją lub
hemostazą mechaniczną jest lepsza od kombinacji
dwóch terapii iniekcyjnych i monoterapii iniekcyjnej

- w wyborze techniki hemostazy endoskopowej

należy uwzględnić dostępność poszczególnych
metod oraz doświadczenie zespołu endoskopisty i
asystenta endoskopowego

Farmakoterapia w

leczeniu krwotoków z

żylaków przełyku

- wazopresyna - 0,4 j/kg m.c. we

wlewie i.v. w ciągu 45-60 min, w razie

potrzeby powtórzyć po 6-8 h

- terlipresyna - 3 x na dobę 5-20

/kg

m.c. i.v.

somatostatyna - 125

w bolusie,

następnie we wlewie i.v. 3,5

/kg

m.c./h

Farmakoterapia w krwawieniu

z górnego odcinka

p.pokarmowego

- inhibitory pompy protonowej – 80 mg w

bolusie, potem 8 mg/h w ciągłym wlewie

dożylnym przez 72 h

- wskazaniem do ich zastosowania są:

zapalenie przełyku

krwotoczne zapalenie błony śluzowej

żołądka i dwunastnicy

nadżerki

i owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy

- nie zaleca się rutynowego stosowania

blokerów receptora H2

Leczenie c.d.

- rozpoznanie krwawienia z

uchyłka Meckela jest

wskazaniem do operacji

- stwierdzenie w badaniu

endoskopowym polipa jest

wskazaniem do jego usunięcia

pętlą diatermiczną, w

przypadku zmian mnogich w

kilku sesjach. Obowiązuje

badanie histologiczne

usuniętego polipa.

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Częstość występowania:

- najczęściej u dzieci pomiędzy 6 m.ż., a 3 r.ż

- trudna do oszacowania (40% przypadków

połknięcia ciała obcego jest niezauważane

i nie wywołuje żadnych objawów)

- częściej u dzieci z zaburzeniami emocjo-

nalnymi i upośledzonych psychicznie

(bezoary)

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Największe ryzyko utknięcia ciała obcego wiąże się

z miejscami anatomicznych zwężeń w obrębie:

- bliższej części przełyku na wysokości mięśnia

pierścienno-gardłowego

- środkowej części przełyku na poziomie

rozwidlenia tchawicy i łuku aorty

- dalszej części przełyku tuż nad wpustem

- odźwiernika

- dwunastnicy w miejscu więzadła Treitza

- jelita – okolicy zastawki krętniczo-kątniczej,

zagięcia wątrobowego, śledzionowego,

zwieracza odbytu

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Podział ciał obcych:

- zakończone ostro

- tępe

- baterie

- ciała o właściwościach

magnetycznych

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Najczęściej znajdowanymi przedmiotami

w przewodzie pokarmowym są monety

(40-50%), małe elementy zabawek,

guziki, kapsle, biżuteria, które dzięki

niewielkim rozmiarom i obłemu

kształtowi mają szansę zostać

wydalone samoistnie drogą naturalną

(50-80%)

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Pewne niebezpieczeństwo wiąże się z

przebywaniem w żołądku monet

wykonanych z dwóch stopów , gdzie

w środowisku kwasu solnego na

granicy obu stopów pojawia się

różnica potencjałów wystarczająca

do zainicjowania niekorzystnych

zjawisk biochemicznych.

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Należy rozważyć usunięcie ciała obcego o

średnicy większej niż 2 cm i długości powyżej

3 cm u niemowląt, 3-5 cm u dzieci powyżej 1

r.ż.

Szczególnie niebezpieczne są połknięcia

ostrych ciał obcych (szpilki, igły, agrafki) lub

o ostrych brzegach (kawałki szkła, żyletki), w

przypadku których może dojść do przebicia

ściany przełyku i wystąpienia rozedmy

podskórnej, zapalenia śródpiersia,

uszkodzenia dużych naczyń (należy je

usuwać tępym końcem).

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Pilnego usunięcia wymagają też baterie ze

względu na ryzyko zainicjowania przemian

chemicznych prowadzących do zniszczenia

powłoki baterii, wydobycia się elektrolitu i

oparzenia błony śluzowej.

Decyzję o pilnej endoskopii należy podjąć

również w przypadku mnogich przedmiotów o

właściwościach magnetycznych. Magnesy

zawsze ustawiają się tak, jak to wynika z ich

biegunowości i sił przyciągania, co może

doprowadzić do ucisku i uszkodzenia tkanek

miękkich znajdujących się między nimi.

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Najczęstsze objawy kliniczne:

- płacz

- odmowa jedzenia spowodowana

trudnością lub niemożnością połykania

- ból

- ślinotok

- odruchy wymiotne

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Podstawowe badania laboratoryjne są z reguły

niepotrzebne, jedynie w przypadku spożycia baterii

lub złamania termometru w odbytnicy może być

wskazane oznaczenie stężenia rtęci we krwi i moczu.

Istotną rolę diagnostyczną odgrywa wykonanie zdjęcia

przeglądowego obejmującego obszar od gardła do

miednicy małej AP i boczne (tylko połowa ciał obcych

pochłania promienie rtg)

Badania kontrastowe niosą za sobą ryzyko

zachłyśnięcia, dlatego obecnie, po wykonaniu zdjęcia

przeglądowego zaleca się wykonanie endoskopii.

Postępowanie z ciałami

obcymi w przewodzie

pokarmowym

Dziecko, które połknęło „niebezpieczne” ciało

obce, które przedostało się do dalszego

odcinka przewodu pokarmowego, ze względu

na ryzyko krwawienia lub perforacji powinno

być obserwowane (najlepiej w warunkach

szpitalnych), aż do chwili jego ostatecznego

usunięcia.

W przypadku ciała obcego pozostającego w tym

samym miejscu przewodu pokarmowego przez

około tydzień należy rozważyć interwencję

chirurgiczną.

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

spożycie substancji żrącej, najczęściej u

małych dzieci jest przypadkowe, dotyczy

środków udrażniających kanalizację,

domowych środków wybielających,

proszków/tabletek do zmywarek,

preparatów do mycia urządzeń

kuchennych i sanitarnych

u dzieci starszych oparzenie może mieć

charakter działania celowego

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

Czynniki wpływające na zakres i głębokość zmian

oparzeniowych:

- właściwości chemiczne spożytych substancji (zasady

głęboko wnikają w tkanki, zmydlają tłuszcze,

odwadniają komórki, rozkładają białka i kolagen

→

martwica rozpływna

, kwasy powodują koagulację

oparzonych powierzchni →

martwica skrzepowa

)

objętość spożytej substancji

stężenie spożytej substancji

postać fizyczna spożytej substancji

czas kontaktu z błoną śluzową

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

Objawy kliniczne:

krztuszenie

pieczenie, ból w jamie ustno-gardłowej

ból zamostkowy

nudności/wymioty

ślinotok

ból brzucha

krwioplucie, wymioty krwiste

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej

polecane jest podanie do wypicia płynów

obojętnych (woda, mleko)

wstrzymanie podaży doustnej

badanie podmiotowe i przedmiotowe z oceną

laryngologiczną

nawadnianie dożylne

nie wolno podawać substancji

zobojętniających, prowokować wymiotów

badanie endoskopowe – umożliwia ocenę

zakresu i ciężkości zmian oparzeniowych

przełyku i wyznacza dalsze postępowanie z

pacjentem

Postępowanie z substancjami

chemicznymi powodującymi

oparzenia chemiczne

zaleca się przeprowadzanie badania

endoskopowego zawsze w przypadku

uzasadnionego podejrzenia spożycia substancji

żrącej, zwłaszcza o odczynie zasadowym

badanie powinno być wykonane w ciągu

pierwszych 12-24 h giętkim endoskopem o

najmniejszej możliwej średnicy, z ograniczeniem

insuflacji

badanie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym

z pełnym zabezpieczeniem anestezjologicznym

Endoskopowa klasyfikacja

oparzeń przełyku

0 – prawidłowa błona śluzowa

1 – obrzęk i przekrwienie błony śluzowej

2a – nadżerki, powierzchowne

owrzodzenia, podatność na uszkodzenia,

białe błony oddzielonego nabłonka

2b – j.w. + mnogie owrzodzenia i ogniska

martwicy

3a – mnogie owrzodzenia i ogniska

martwicy

3b – masywna martwica

Powikłania oparzeń przełyku

Powikłania wczesne:

posocznica

perforacja przełyku/żołądka

zapalenie śródpiersia/otrzewnej

zapalenie płuc

obturacja dróg oddechowych

Powikłania późne:

zwężenie przełyku

dysfagia

zaburzenia motoryki

refluks żołądkowo-przełykowy

przełyk Barretta

Leczenie oparzeń przełyku

Faza wczesna:

podanie doustne obojętnego płynu (woda, mleko)

antybiotyk szerokowidmowy (10-14 dni)

glikokortykosteroidy (3-4 tygodnie) ?

inhibitory pompy protonowej

Faza późna:

gastrostomia (PEG) – zależnie od zakresu uszkodzenia

błony śluzowej przełyku i żołądka

endoskopowe rozszerzanie zwężeń przełyku

laseroterapia

ezofagoplastyka

przeszczep jelitowy

stenty przełykowe

Document Outline