Przewlekła niewydolność
nerek
Zespół chorobowy polegający na
przewlekłym, postępującym i
nieodwracalnym szkliwieniu kłębków i
włóknieniu miąższu, ze zmniejsze-niem
liczby czynnych kłębków. Prowadzi do
upośledzenia funkcji homeostatycznej
[wole-mia, gosp. RKZ i H
2
O-elektrolitowa],
wewnątrzwydzielniczej [EPO, VitD
3
inn.],
wydalniczej [produkty przemiany materii
gł. białkowej i purynowej].
PNN
-
etiologia
PNN – etiologia [1990-94]
Choroba podstawowa
ANZDATA
EDTA
USRDS
KZN
34.5
11.4
13.5
Cukrzyca
18.2
16.6
36.3
Nadciśnienie tętnicze
9.7
11.6
30
Nefropatie zaporowe
9.4
13.2
3.8
ADPKD
8.7
8.7
2.9
Nefropatie toksyczne
9.8
3.4
0.7
Nowotwory
1.2
3.2
1.6
Nieznana
6.5
29.2
9.2
Polska
Dializowani – 8424 [218/1mln]
Przeszczep – 94/1mln
Etiologia:
- KZN – 34.45%
- DM – 15.83%
- IN – 15.57%
- ADPKD – 9.28%
- NT – 7.29%
PNN
- fazy
utajona - Cl
cr
> 50%
izostenuria, klinicznie i biochemicznie b.z.
wyrównana - Cl
cr
25 - 50%
wielomocz wyrównawczy, niewielkie objawy
kliniczne, niewielki wzrost Cr w surowicy
niewyrównana - Cl
cr
< 25%
wyraźne objawy kliniczne i biochemiczne
mocznica - postać pełnoobjawowa,
zejściowa
Klirens kreatyniny
Cl
kr
=V
m
[ml] x C
krm
[mmol/l] /
C
krsus
[mmol/l] x 1440
K – 85 – 125ml/min
M – 100 – 150ml/min
GFR <45ml/min
pogorszenie samopoczucia
nieco gorsza tolerancja wysiłku
GFR < 30ml/min
Niedokrwistość
Kwasica metaboliczna
Zaburzenia gospodarki Ca – PO
4
GFR < 15ml/min
Nudności
Wymioty
Inne objawy ze strony p.pok.
GFR < 10ml/min
Obrzęki
Zastoinowa niewydolność krążenia
polineuropatia
GFR < 5ml/min
Pełno-objawowy zespół
mocznicy
Kreatynina
Powstaje z fosforanu kreatyniny w
mięśniach poprzecznie
prążkowanych ze stałą szybkością:
15-25mg/kg mc M
10-20mg/kg mc K
Kreatynina
Wydalana głównie na drodze filtracji
bez reabsorpcji z niewielkim
udziałem wydzielania cewkowego.
Z tego powodu C
kr
nie jest dobrym
wskaźnikiem niewydolności nerek,
gdyż przy spadku GFR rośnie
wydzielanie cewkowe. Tylko seryjne
pomiary C
kr
nadają się do
monitorowania funkcji nerek.
Kreatynina
Czynniki wpływające na C
kr
;
zawartość mięsa w diecie
leki-inhibitory cewkowego wydalania
kreatyniny - cymetydyna, trimetoprim ( o
50 umol/l)
interferencje w pomiarze
kalorymetrycznym (ketony!)
zmniejszona masa mięśniowa (kobiety,
dzieci)
Mocznik
Mniej użyteczny w monitorowaniu
funkcji nerek, gdyż jego synteza nie
jest stała i 40-50% filtrowanego
mocznika jest reabsorbowane w
cewkach bliższych.
Mocznik
Czynniki powodujące mocznika:
dieta bogato białkowa
uszkodzenia tkanek
sterydy
krwawienia do p.pok.
Inne toksyny mocznicowe
Kw. Guanidynobursztynowy
Metyloguanidyna
Poch. Fenolowe
Poliaminy
Aminy katecholowe
Średnie cząsteczki (Inh. Epo,
glukoneogenezy, glikolizy, fagocytozy)
2
mikroglobulina
PTH
PNN
- objawy
Ogólne:
osłabienie, zmęczenie,
niedożywienie,
hipotermia,
zmiany ilościowe diurezy,
zaburzenia nawodnienia
PNN
- objawy
Skórne:
suchość
bladość
świąd, zadrapania, przeczosy
wybroczyny
szron mocznicowy
PNN
- objawy
Przewód pokarmowy:
apetytu, nudności, wymioty
zapach mocznicowy
bóle brzucha
krwawienia
ileus
zapalenie trzustki
PNN
- objawy
Psychiczne:
depresja
psychozy
niepokój
demencja
PNN
- objawy
Neurologiczne:
bóle głowy
zaburzenia snu
drżenie metaboliczne, trzepotanie
metaboliczne
neuropatie obwodowe [parestezje, z. niespo-
kojnych nóg, kurcze mięśniowe, upośledzenie
słuchu, osłabienie odruchów ścięgnistych]
PNN
- objawy
Oczne:
zaburzenia widzenia
wytrzeszcz
z. czerwonych oczu
oczopląs
PNN
- objawy
Układ krążenia:
nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
kardiomiopatia
zapalenie osierdzia
zaburzenia rytmu
PNN
- objawy
Układ oddechowy:
płuco mocznicowe
zapalenie opłucnej
PNN
- objawy
Hematologiczne:
niedokrwistość
limfocytopenia
skaza krwotoczna
PNN
- objawy
Układ ruchu:
osteodystrofia
bóle kostne i stawowe
osłabienie i zanik mięśni
PNN
- objawy
Narządy płciowe:
libido
impotencja
zaburzenia miesiączkowania
niepłodność
PNN
– zaburzenia endokrynologiczne
stężenia:
-
PTH
-
insuliny
-
glukagonu
-
prolaktyny i somatotropiny
[zaburz.reg.pdwzg.]
-
reniny i aldosteronu
PNN
– zaburzenia endokrynologiczne
stężenia:
-
erytropoetyny
-
hormonów płciowych
-
tyroksyny
Niedokrwistość
Etiologia:
Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]
Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C
cr
– 2mg%]
Niedokrwistość
Etiologia:
Toksyczne działanie glinu
Skrócony czas przeżycia RBC
Niedobór kw. foliowego
Nadczynność przytarczyc
Niedokrwistość
Następstwa:
Wzrost objętości minutowej serca
Przerost mięśnia sercowego
Ch.n.s. i niewydolność serca
Pogorszenie pamięci i sprawności
myślenia
Zaburzenia miesiączkowania
Zaburzenia immunologiczne
Niedokrwistość
Etiologia:
Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]
Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C
cr
– 2mg%]
Niedokrwistość
Etiologia:
Toksyczne działanie glinu
Skrócony czas przeżycia RBC
Niedobór kw. foliowego
Nadczynność przytarczyc
Niedokrwistość
1 HD=utrata 20 ml krwi
1 rok HD=3000ml krwi
Niedokrwistość
Następstwa:
Wzrost objętości minutowej serca
Przerost mięśnia sercowego
Ch.n.s. i niewydolność serca
Pogorszenie pamięci i sprawności
myślenia
Zaburzenia miesiączkowania
Zaburzenia immunologiczne
Niedokrwistość
Kryteria:
Kobiety przed menopauzą
HGB<11g/dl [HCT<0.33]
Mężczyźni i kobiety po menopauzie
HGB<12g/dl [HCT<0.37]
Niedokrwistość
Inne badania:
RBC – 3.5-5.2[K] i 3.9-5.7[M]mln/L
Fe 12 – 27 µmol/dl
TIBC 45 - 75 µmol/l
Ferrytyna 15 – 300 µg/l
Niedokrwistość
Cel leczenia:
HGB 11 – 12g/dl
HCT 0.33 – 0.36
Suplementacja żelaza
Doustna 200 mg elementarnego
żelaza w 2 – 3 dawkach/d
Hemofer prol. – 1tabl a
320mg=105mg Fe el.
Sorbifer Durules – 1tabl a
380mg=105mg Fe e.
Suplementacja żelaza
Dożylna – preferowana w HD
Najczęściej dextran lub glukonian
żelaza
50 – 100mg/tyg przez 10 tygodni
Suplementacja żelaza iv
Działania uboczne:
Spadki RR
Aktywowanie zakażeń
rozłóż dawkę na 3 x w tyg.!
Erytropoetyna
Erotropoetyna
1906 – hemopoetyna [P.Carnot,
C.deFlandre]
1953 – erytropoetyna [A.Erslev]
1957 – epo nerki
1985 – rHuEpo [AMGec corp.]
Erytropoetyna alfa
Dawka poczatkowa – 75 u/kg/tyg
Dawki o 50% jeśli HCT<2% 2-4tyg
Dawki o 25% jeśli HCT>8%/mc lub
HCT docelowy
Erytropoetyna
Oporność na rHuEpo
Niemożliwość uzyskania docelowego
poziomu HGB mimo podawania Epo w
dawce
300 IU/kg mc/tyg=20.000 IU/tyg
Nieadekwatna odpowiedź
na EOP
Niedobór żelaza
Zakażenia [gruźlica, SLE]
Przewlekła utrata krwi
Niedożywienie
Niedobór kw. foliowego / vit. B
12
Hemoliza
Zaawansowana nadczynność przytarczyc
Szpiczak i inne neo
Nieadekwatna dializa
Epo – objawy uboczne
Bolesność iniekcji
Zakrzepica dostępu naczyniowego
Zawał serca, udar niedokrwienny
Zakrzepica naczyń graftu
Nadciśnienie tętnicze
Progresja PNN
Napady drgawkowe
Osteoporoza typ I
[pomenopauzalna]
Deficyt estrogenów resorpcji kości
[Ca]
PTH 1.25(OH)
2
D
3
wchłaniania jelitowego Ca masy
kostnej
K:M=6:1
Po 50rż
Głównie kości beleczkowe
Kręgi i dystalne cz.k.prom.
Mały wpływ podaży wapnia
Osteoporoza typ II
[starcza]
akt. 1hydroksylazy
1,25(OH)
2
D
3
jelitowego
wchłaniania Ca
PTH
resorpcji kości
masy kostnej
K:M=2:1
Po 60rż
Kość beleczkowa i korowa
Kręgi i szyjka k.udowej
Znaczny wpływ podaży wapnia
PNN
- postępowanie
Utajona:
- kontrola RR [ACEI, -blokery,Ca-
blokery, metylodopa]
- unikanie sytuacji pogarszajacych
funkcje nerek [odwodnienie,
krwawienie, infekcje, leki (w tym
nefrotoksyczne)]
- dieta bez ograniczeń
PNN
- postępowanie
Wyrównana:
- j.w.+
- podaż płynów większa o ok. 700ml
od diurezy
- korekcja zaburzeń gospodarki
wapniowo-fosforanowej
PNN
- postępowanie
Niewyrównana:
- białko 0.6 - 0.8g/d
- diureza > 2 – 2.5l/d, 700ml > podaż
- diuretyki pętlowe
- monitorowanie i korekcja gosp. Na,
K
PNN
- postępowanie
Niewyrównana - fosforany
- ograniczenie fosforanów w diecie
- zmniejszenie wchłaniania: Calcium
carb. 3-12g/g
PNN
- postępowanie
Niewyrównana - wapń
- dieta o dużej zawartości wapnia
- Calcium carb. 3 12g/d
- Alhacalcidol 0.25 - 1.0g/d [po
korekcji poziomu fosforanów]
PNN
- postępowanie
Niewyrównana:
korekcja RR
korekcja niedokrwistości (Epo)
unikanie czynników pogarszających
funkcję nerek
Dieta – kreatynina < 4mg%
Białko – 1g/kg/d
Fosforany - <1.2g/d
Wapń - <1g/d
35 kcal/kg/d
Dieta – kreatynina 4 – 8 mg
%
Białko – 0.6g/kg/d
Fosforany – 0.8 – 1.0g/d
Wapń - < 1g/d
Na – 5 – 6g/d
35 kcal/d
Vit. D
3
Dieta – kreatynina > 8mg%
Białko – 0.4g/d
Fosforany – 0.6 – 0.8g/d
Wapń – 1.5g/d
Na – 5 – 6g/d
35kcal/d
Vit. D
3