Piotr Kędziora
Klinika Kardiologii Dziecięcej II Katedra Pediatrii
UM w Łodzi
Piotr Kędziora
Klinika Kardiologii Dziecięcej II Katedra Pediatrii
UM w Łodzi
1. Zdolnośc świadomego reagowania na
bodźce zewnętrzne i wewnętrzne.
2. Konieczna integralność anatomiczna,
prawidłowy dowóz glukozy i tlenu oraz
prawidłowa czynność układów
enzymatycznych mózgu.
PRZYTOMNOŚĆ
Utrata przytomności
1. Nieprawidłowy stan neurologiczny.
2. Stopniowa lub nagła.
3. Nie można obudzić dziecka
BODŹCEM DŹWIĘKOWYM ANI CZUCIOWYM
= ŚPIĄCZKA
Zaburzenia świadomości u dzieci
Senność – somnolentio -
- apatia,
- obojętność,
- ospałość,
- całkowity brak zainteresowania
otoczeniem,
- dziecko obudzone odpowiada logicznie na
pytania,
- energicznie reaguje na bodźce bólowe,
- ruchy spowolniałe, niecelowe
Zamroczenie – stupor -
- głównie w okresie przedśpiączkowym w chorobach
metabolicznych,
- całkowita obojętność w stosunku do otoczenia,
- zaburzona orientacja co do miejsca, czasu i
otoczenia,
- uboga mimika,
- spowolniałe ruchy,
- często zasypia,
- reaguje na bodźce bólowe,
- wszystkie odruchy zachowane
Śpiączka – coma -
- zupełnie nie reaguje na otoczenie,
- nie daje się obudzić,
- odruchy mogą być jeszcze
zachowane lub zupełnie zniesione
Ocena głębokości śpiączki
1. Czterostopniowa skala AVPU:
- prosty sposób wstępnej oceny,
- skuteczna w warunkach przedszpitalnych
2. Skala Glasgow:
- bardziej dokładna
- przydatna szczególnie w urazach
- stosowana m.in. do oceny konieczności intubacji
i wentylacji zastępczej
<8 pkt. = intubacja
Skala AVPU
Alert,
Verbal
commands,
Pain
reaction,
Unresponsi
ve
Przytomny, w kontakcie,
prawidłowo reagujący,
zorientowany (P)
Reaguje na głos (G)
Reaguje tylko na ból (B)
Areaktywny - brak
reakcji (A)
Skala Glasgow dla dzieci
Liczba
punktów
Odpowiedź
wzrokowa
Odpowiedź
motoryczna
(reakcja na
ból
Odpowiedź
słowna
Modyfikacja
odpowiedzi
słownej u
małego
dziecka
(do 3 lat)
1
Brak
Brak
Brak
Brak
2
Otwiera oczy
w
odpowiedzi
na ból
Prężenia
wyprostne
Niezrozumiał
a – jedynie
dźwięki
Pobudzone,
niespokojne
3
Otwiera oczy
w
odpowiedzi
na głos
Reakcja
zgięciowa
Nieodpowied
nia – słowa
bez związku
Niespokojne
w
odpowiedzi
na bodźce
4
Odsuwa się
od bólu
Splątany,
zdezorientow
any
Płacz
ustępujący
po
przytuleniu
5
Lokalizuje
ból
Zorientowan
y
Uśmiecha
się, wodzi
wzrokiem
6
Spełnia
polecenia
Przyczyny stanów nieprzytomności
1. Zatrucia
2. Zakażenia: zapalenie opon mózgowych, zakażenia
uogólnione
3. Uraz głowy – urazy OUN
4. Drgawki
5. Niewydolność oddechowa
6. Wstrząs
7. Hipoglikemia
8. Cukrzycowa kwasica ketonowa
9. Wgłobienie
10. Zaburzenia metaboliczne, Zespół Reye’a
11. Zmiany wewnątrzczaszkowe: guz, krwawienie
nieurazowe.
Przyczyna / Wywiad
- szybkość utraty przytomności – (nagle, w ciągu kilku godzin,
wymioty, drgawki)
- stan dziecka w ostatnim czasie
- zgłaszane dolegliwości w ostatnich dniach-bóle głowy
- urazy głowy doznane w ostatnim czasie
- obrażenia ciała doznane w ostatnim czasie
- istniejące objawy zakażenia miejscowego bądź
ogólnoustrojowego - gorączka, kaszel, biegunka, drgawki
- przebyte w ostatnim czasie choroby gorączkowe
- szczepienia ochronne wykonane w ostatnim czasie
- istniejące zakażenia w otoczeniu dziecka
- leki przyjmowane przez dziecko i rodzinę
- choroby metaboliczne i narządów wewnętrznych
cd.
!!!
Do wywiadu należy podchodzić z pewną
ostrożnością, rodzice czasami nie wiedzą
jakie operacje lub choroby przechodziło
dziecko.
!!!
Należy pamiętać o możliwości zadania urazu
przez samych rodziców (niejasne okoliczności,
brak opiekuńczości, niedożywienie dziecka,
ubiór, stare urazy na ciele dziecka – obejrz
dokładnie dziecko !!!)
Ustalenie stopnia zaburzen świadomości
Ocena stanu podstawowych funkcji
życiowych
Ustalenie stanu czynnościowego
poszczególnych narządów i układów
Badanie dziecka
Objaw kliniczny, a przyczyna
utraty przytomności
1. Brak oddechu
Zatrzymanie oddechu i krążenia, zespół nagłej śmierci
niemowlęcia, uraz, ciało obce w krtani lub tchawicy.
2. Obrażenia na głowie, krwiak podskórny,
krwawienie z ucha, nosa .
Uraz czaszkowo-mózgowy.
3. Gorączka, drgawki
Zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar
cieplny, drgawki gorączkowe z powodu infekcji
4. Neurologiczne objawy ogniskowe, drgawki
jednostronne, nierówność źrenic
Zlokalizowana patologia wewnątrzczaszkowa –
krwawienie, guz mózgu
cd.
5. „Stare” blizny, krwawienie z nosa
Uraz zadany przez opiekuna, zespół dziecka potrząsanego,
zespół dziecka maltretowanego
6. Odwodnienie, drgawki
Zatrucie salicylanami
7. Poty, bladość, drgawki
Hipoglikemia
8. Sucha skóra, hiperwentylacja, owocowy zapach z
ust
Hiperglikemia, śpiączka ketonowa
9. Hipowentylacja, obniżone napięcie mięśni,
szpilkowato zwężone źrenice
Zatrucie barbituranami, opioidami
Badania dodatkowe
- badania dodatkowe wykonywane w celu wyjaśnienia przyczyny stanu
nieprzytomności:
- gazometria krwi (optymalnie tętniczej) celem ustalenia pH, oraz
prężności gazów we krwi, zwłaszcza dwutlenku węgla (narkoza
dwutlenkowęglowa),
- poziom glukozy (hipoglikemia, ew. hiperglikemia i kwasica ketonowa),
- pełna morfologia krwi wraz z liczbą płytek (ocena obecności zakażenia,
ew. zaburzeń krzepnięcia),
- enzymy wątrobowe, bilirubina, poziom amoniaku (optymalnie z krwi
tętniczej),
- koagulogram (przede wszystkim APTT i fibrynogen) ,
- biochemia (mocznik, kreatynina),
- posiew krwi i moczu,
- RTG/ tomografia
- EKG
- poziom kortyzolu
- analiza toksykologiczna i ew. skrining selektywny moczu w kierunku
chorób metabolicznych
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Ocena wstępna pacjenta
S - Stan ogólny, stan świadomości
ocenić należy także ułożenie dziecka (swobodne,
przymusowe, ew. zagrożenie związane z pozycją ciała -
np. przygięcie głowy do klatki piersiowej utrudniające
oddychanie)
O - Oddech - obecność, częstość, wysiłek oddechowy
obecność i tor oddychania, a zwłaszcza ruchomość klatki
piersiowej i jej symetryczność, oraz obecność ew.
nadmiernego wysiłku oddechowego i dodatkowych
zjawisk osłuchowych, jak stridor, świsty, czy rzężenia
S - Skóra – jej kolor, szybkość powrotu włośniczkowego
ocenie poddaje się kolotr skóry i powrót włośniczkowy, który
powinien być krótszy niż 3 sekundy, uciskając skórę na czole,
przedramieniu lub mostku dziecka. Zbyt długi powrót
włośniczkowy świadczy o
obniżonym rzucie serca, centralizacji
krążenia i może być
wcześniejszym objawem wstrząsu od np.
spadku
ciśnienia tętniczego
Wstrząśnienie mózgu:
- nagłe zaburzenie czynnościowe ośrodkowego
układu nerwowego w skutek doznanego urazu
- krótkotrwała utrata przytomności i niepamięć
okoliczności wypadku
- w czasie wstrząśnienia dziecko blade, nie
reaguje na bodźce, wiotkie ,HR i oddech
przyspieszone
- po odzyskaniu przytomności blade,
wymiotuje, skarży się na ból głowy
Bezwzględne wskazania do hospitalizacji gdy:
- stan dziecka ciężki lub pogarszający się
- utrzymujące się zaburzenia świadomości
- neurologiczne objawy ogniskowe
- wyciek płynu m-r z nosa lub ucha
- mnogie złamania kości czaszki
- stały lub nasilający się ból głowy i wymioty
- przejściowa utrata przytomności po okresie
poprawy
Guzy mózgu:
-zaburzenia świadomości rozwijają się powoli, bóle głowy i
wymioty w godzinach rannych
Choroby naczyń mózgowych:
-nagła utrata przytomności z napadem drgawek, najczęściej
pęknięcie naczyniaka tętniczego, tętniaka koła tętniczego
mózgu, mikronaczyniaka lub naczyniaka żylnego
Padaczka i śpiączka podrgawkowa
Drgawki gorączkowe
U 50% dzieci utrata przytomności ma związek z
zakażeniem
Ropne zapalenie opon m-r:
- objawy zależne od wieku dziecka im młodsze tym
bardziej ogólne
Noworodki:
- niechęć do ssania, brak przyrostu masy ciała, wymioty,
kwasica, drgawki, przedłużająca się żółtaczka
Niemowlęta:
- objawy również mało charakterystyczne-wstrząs z
zaburzeniami świadomości, drgawki, gorączka, brak
łaknienia, wymioty, uwypuklenie
ciemiączka
przedniego
Dzieci powyżej 2 r.ż.:
- nagle wysoka gorączka, bóle głowy, wymioty,
drgawki, zaburzenia świadomości, sztywnośc
karku Rozpoznanie na podstawie obrazu płynu m-r
Ropień mózgu:
- najczęściej powikłanie toczącego się w pobliżu
procesu zapalnego-zapalenia ucha, zatok, przetok
okołozębowych, przeszywających ran w okolicy
oczodołów-podstępny początek-bóle głowy, stany
podgorączkowe, senność, wyraźne objawy
neurologiczne 2-8 tydz. choroby
Gwałtowny, nadzwyczaj ciężki przebieg kliniczny z
wysoką gorączką, drgawkami, wymiotami,
zaburzeniami świadomości - senność,
zamroczenie, śpiączka, objawy wycofują się po 1-
3 dniach ale nierzadko zakończone zgonem,
badanie płynu m-r bez zmian
Wstrząs septyczny:
- najgroźniejsze powikłanie wielu zakażeń
ograniczone do poszczególnych narządów lub
uogólnione-posocznica, zaburzenia świadomości
od senności do głębokiej śpiączki towarzyszą
niewydolności krążenia i zaburzeniom
metabolicznym ( bakterie gram ujemne)
U dzieci związana zazwyczaj z zakażeniem
wirusem A lub B lub następstwo zatrucia
arsenem, fosforem, halotanem,
chloroformem oraz grzybami
Gorączka, wymioty, nasilenie żółtaczki,
wstręt do jedzenia, pobudzenie z
bezsennością lub senność i zamroczenie,
przechodzi w śpiączkę (gromadzenie się we
krwi amoniaku i produktów rozpadu białka)
Występuje u małych dzieci leczonych
salicylanami z powodu wirusowych infekcji
Choroba rozpoczyna się w okresie już
dobrego samopoczucia dziecka wymiotami,
bólami głowy , zaburzeniami świadomości
Ogólne zatrucie i postępujący rozwój
obrzęku mózgu, śpiączka oraz drgawki
Rozległe tłuszczowe zwyrodnienie wątroby
Ze względu na powszechne szczepienia
występuje coraz rzadziej
U dzieci w pierwszych dwóch latach życia
między drugim a czwartym tygodniem
choroby
Napady drgawek z następowym brakiem
kontaktu lub stopniowo pogłębiające się
zamroczenie i niedowłady spastyczne
Najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym
Środki o działaniu toksycznym:
- Leki
- Alkohole
- Gazy trujące
- Środki używane w gospodarstwie domowym
- Środki ochrony roślin
- Środki owadobójcze i deratyzacyjne
- Rośliny o działaniu trującym
Dominują zazwyczaj objawy ogólne: mdłości,
wymioty, bóle brzucha, bóle kończyn,
głowy, ogólne rozbicie i osłabienie, kaszel,
duszność, osłabienie diurezy, zażółcenie
powłok skórnych, biegunka
Ze strony ośrodkowego układu nerwowego w
zależności od rodzaju substancji dominować
mogą senność, zamroczenie i śpiączka lub
pobudzenie i drgawki
Zaburzenia świadomości mogą ujawnić się
dopiero po 2-3 dniach od spożycia- metale
ciężkie, związki fosforowe, arsenowe, kwasy
organiczne i nieorganiczne
Zatrucia przewlekłe:
- parestezje, niedowłady nerwów
obwodowych, bóle głowy, ogólne osłabienie,
niedokrwistośc, zaburzenia żołądkowo-
jelitowe
Ołów - zaburzenia ze strony OUN
Tal – wypadanie włosów
Rtęć - Akrodynia
Arsen - zmiany zawyrodnieniowe paznokci
Zaburzenia świadomości występują dopiero
po kilku dniach
Początkowo dominują objawy ze strony
przewodu pokarmowego-wymioty,
biegunka, bóle brzucha
2-4 dzień po spożyciu dziecko skarży się na
bóle głowy, zaczyna majaczyć, zapada w
śpiączkę ze wszystkimi objawami ciężkiego
uszkodzenia wątroby
Często bardzo trudne ze względu na
negatywny wywiad
Konieczne oczyszczenie jamy ustnej i
ewentualne odessanie zalegającej
wydzieliny
Założenie rurki ustno-gardłowej przed
transportem
NIE transportować dziecka nieprzytomnego w
pozycji na wznak!
Identyfikacja środka trującego
Usunięcie czynnika szkodliwego ze skóry i
przewodu pokarmowego
Inaktywacja czynnika trującego
pozostającego w przewodzie pokarmowym
Unieszkodliwienie pozostających w ustroju
czynników szkodliwych i przeciwdziałanie
niepożądanym następstwom
Przyspieszenie wydalenia z ustroju
wchłoniętej trucizny
Wywiad
Wstępne badanie dziecka
Krew, mocz, popłuczyny żołądkowe na
toksykologię
Wywołanie odruchu wymiotnego-tylko u
dzieci przytomnych poprzez drażnienie
tylnej ściany gardła szpatułką lub podanie
środka wymiotnego
Przy podejrzeniu zatrucia środkiem żrącym
nie wolno prowokować wymiotów ani
wykonywać płukania żołądka
U dzieci nieprzytomnych płukanie żołądka
dopiero po intubacji
Postępowanie zachowawcze wystarczające w
98% przypadków
Utrzymanie drożności dróg oddechowych
Podanie tlenu
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
Opanowanie wstrząsu
W przypadku znanej substancji toksycznej
podanie odtrutki
Wrodzone-genetycznie uwarunkowane-
występujące najczęściej u młodych
niemowląt
Nabyte-bardziej charakterystyczne u dzieci
starszych
Enzymopatie –ustrój nie jest w stanie
przetworzyć produktu wyjściowego
Stwierdza się kwasicę metaboliczną,
hiperamonemię, aminoacydurię, zaburzenia
elektrolitowe, niedotlenienie komórkowe
Klinicznie częste wymioty, niedostateczny
przyrost masy ciała, opóźnienie rozwoju
psycho-ruchowego, biegunki, objawy ze
strony oun - drgawki, sennośc ,
zamroczenie, śpiączka, oczopląs
Pierwsze objawy:
Galaktozemia – pierwsze dni życia
Fruktozemia, hipoglikemia –pierwsze tygodnie
życia
Fenyloketonuria - pierwsze miesiące po
urodzeniu
Cystynuria, alkaptonuria - pierwszy rok życia
Śpiączka hipoglikemiczna – niedostateczny
dowóz glukozy do komórki mózgowej
powoduje zatrzymanie wszelkich procesów
życiowych
Poziom glukozy < 20mg%-noworodki
< 30mg%-niemowlęta
< 40mg%-dzieci starsze
Bezpośrednie zagrożenie dla komórki
mózgowej
Zależne od wieku dziecka, przyczyny
hipoglikemii oraz poziomu cukru we krwii
Noworodki-drżenie rąk, sinica, napady
bezdechu, niechęć do ssania, obrotowe
ruchy gałek ocznych, zmiana napięcia
mięśniowego, drgawki, śpiączka
Niemowlęta i dzieci starsze - bladość, pocenie
się, drżenie, niepokój, drażliwosć, drgawki,
śpiączka
Bezpośrednią przyczyną jest niedobór
insuliny endo lub egzogennej
3 postacie śpiączki cukrzycowej : ketonowa,
hiperosmotyczna, mleczanowa
Ketonowa - najczęściej u dzieci - występują
objawy ketonemii, kwasicy, odwodnienia
hipotonicznego , zaburzeń świadomości
Poziom cukru 600-1000 mg%
ph<7,2 ; cukier oraz ketony w moczu
Wywiad – apatia, senność, wzmożone
pragnienie, częste oddawanie moczu w
dniach a nawet tygodniach poprzedzających
śpiączkę
U dzieci leczonych z powodu cukrzycy –
opuszczenie jednej lub kilku dawek insuliny
Leczenie-podawanie insuliny, wyrównywanie
zaburzeń metabolicznych.
Hiponatremia – gdy poziom Na spada poniżej
120 mm/l – majczenie, zamroczenie,
drgawki śpiączka
Przyczyny: wymioty, biegunka, zespół
nadnerczowo - płciowy z utratą soli,
niewydolność kory nadnerczy, nefropatia z
utratą soli, mukowiscydoza, obrzęki
Leczenie – 0,9 % NaCl i.v.
Hipernatremia – gdy poziom Na wzrasta
powyżej 150 mm/l – nadmierne pragnienie,
wysoka gorączka, wzmożenie napięcia
mięśniowego, stwardnienie mięśni i tkanki
podskórnej, ciastowaty obrzęk skóry,
niepokój, nadmierna wrażliwośc na bodźce
pomimo senności, drżenie rąk, zniesienie
odruchów, drgawki, śpiączka
Przyczyny- niedostateczny dowóz wody, utrata
wody przewyższająca utratę Na, utrata wody
bez elektrolitów, nadmierna podaż soli
Hipokalcemia – gdy poziom Ca spada poniżej
2,01 mm/l – tężyczka hipokalcemiczna
Bezpośrednią przyczyną może być przejściowa
lub długotrwała niedoczynność przytarczyc
Tężyczka jawna – nadmierna pobudliwość,
drżenie rąk, drganie gałek ocznych, napady
bezdechu, obrzęki stóp i rąk, napady
drgawek z utratą przytomności
Leczenie – 2-5 ml/kg 10% Calcium gluconicum
Następstwo głębokich zaburzeń
metabolicznych w ostrych lub przewlekłych
chorobach nerek
Skąpomocz lub bezmocz, wymioty, bóle
brzucha, niechęć do jedzenia, pobudzenie
lub senność, luźne stolce
Początkowa senność przechodzi w głęboką
śpiączkę
Wybitnie podwyższone wartości mocznika w
badaniach laboratoryjnych
Dziękuję za uwagę