Piotr Kędziora

Klinika Kardiologii Dziecięcej II Katedra Pediatrii

UM w Łodzi

1. Zdolnośc świadomego reagowania na
bodźce zewnętrzne i wewnętrzne.

2. Konieczna integralność anatomiczna,
prawidłowy dowóz glukozy i tlenu oraz
prawidłowa czynność układów
enzymatycznych mózgu.

PRZYTOMNOŚĆ

Utrata przytomności

1. Nieprawidłowy stan neurologiczny.

2. Stopniowa lub nagła.

3. Nie można obudzić dziecka
BODŹCEM DŹWIĘKOWYM ANI CZUCIOWYM

= ŚPIĄCZKA

Zaburzenia świadomości u dzieci

Senność – somnolentio -

- apatia,
- obojętność,
- ospałość,
- całkowity brak zainteresowania

otoczeniem,

- dziecko obudzone odpowiada logicznie na

pytania,

- energicznie reaguje na bodźce bólowe,
- ruchy spowolniałe, niecelowe

Zamroczenie – stupor -

- głównie w okresie przedśpiączkowym w chorobach

metabolicznych,

- całkowita obojętność w stosunku do otoczenia,
- zaburzona orientacja co do miejsca, czasu i

otoczenia,

- uboga mimika,
- spowolniałe ruchy,
- często zasypia,
- reaguje na bodźce bólowe,
- wszystkie odruchy zachowane

Śpiączka – coma -

- zupełnie nie reaguje na otoczenie,
- nie daje się obudzić,
- odruchy mogą być jeszcze

zachowane lub zupełnie zniesione

Ocena głębokości śpiączki

1. Czterostopniowa skala AVPU:

- prosty sposób wstępnej oceny,
- skuteczna w warunkach przedszpitalnych

2. Skala Glasgow:

- bardziej dokładna
- przydatna szczególnie w urazach
- stosowana m.in. do oceny konieczności intubacji
i wentylacji zastępczej

<8 pkt. = intubacja

Skala AVPU

Alert,
Verbal
commands,
Pain
reaction,
Unresponsi
ve

Przytomny, w kontakcie,

prawidłowo reagujący,

zorientowany (P)

Reaguje na głos (G)

Reaguje tylko na ból (B)

Areaktywny - brak

reakcji (A)

Skala Glasgow dla dzieci

Liczba
punktów

Odpowiedź
wzrokowa

Odpowiedź
motoryczna
(reakcja na
ból

Odpowiedź
słowna

Modyfikacja
odpowiedzi
słownej u
małego
dziecka
(do 3 lat)

1

Brak

Brak

Brak

Brak

2

Otwiera oczy

w

odpowiedzi

na ból

Prężenia

wyprostne

Niezrozumiał

a – jedynie

dźwięki

Pobudzone,

niespokojne

3

Otwiera oczy

w

odpowiedzi

na głos

Reakcja

zgięciowa

Nieodpowied

nia – słowa

bez związku

Niespokojne

w

odpowiedzi

na bodźce

4

Odsuwa się

od bólu

Splątany,

zdezorientow

any

Płacz

ustępujący

po

przytuleniu

5

Lokalizuje

ból

Zorientowan

y

Uśmiecha

się, wodzi

wzrokiem

6

Spełnia

polecenia

Przyczyny stanów nieprzytomności

1. Zatrucia
2. Zakażenia: zapalenie opon mózgowych, zakażenia

uogólnione

3. Uraz głowy – urazy OUN
4. Drgawki
5. Niewydolność oddechowa
6. Wstrząs
7. Hipoglikemia
8. Cukrzycowa kwasica ketonowa
9. Wgłobienie
10. Zaburzenia metaboliczne, Zespół Reye’a
11. Zmiany wewnątrzczaszkowe: guz, krwawienie

nieurazowe.

Przyczyna / Wywiad

- szybkość utraty przytomności – (nagle, w ciągu kilku godzin,

wymioty, drgawki)

- stan dziecka w ostatnim czasie
- zgłaszane dolegliwości w ostatnich dniach-bóle głowy
- urazy głowy doznane w ostatnim czasie
- obrażenia ciała doznane w ostatnim czasie
- istniejące objawy zakażenia miejscowego bądź

ogólnoustrojowego - gorączka, kaszel, biegunka, drgawki

- przebyte w ostatnim czasie choroby gorączkowe
- szczepienia ochronne wykonane w ostatnim czasie
- istniejące zakażenia w otoczeniu dziecka
- leki przyjmowane przez dziecko i rodzinę
- choroby metaboliczne i narządów wewnętrznych

cd.

!!!
Do wywiadu należy podchodzić z pewną

ostrożnością, rodzice czasami nie wiedzą
jakie operacje lub choroby przechodziło
dziecko.

!!!
Należy pamiętać o możliwości zadania urazu

przez samych rodziców (niejasne okoliczności,
brak opiekuńczości, niedożywienie dziecka,
ubiór, stare urazy na ciele dziecka – obejrz
dokładnie dziecko !!!)

Ustalenie stopnia zaburzen świadomości

Ocena stanu podstawowych funkcji

życiowych

Ustalenie stanu czynnościowego

poszczególnych narządów i układów

Badanie dziecka

Objaw kliniczny, a przyczyna

utraty przytomności

1. Brak oddechu

Zatrzymanie oddechu i krążenia, zespół nagłej śmierci

niemowlęcia, uraz, ciało obce w krtani lub tchawicy.

2. Obrażenia na głowie, krwiak podskórny,

krwawienie z ucha, nosa .

Uraz czaszkowo-mózgowy.

3. Gorączka, drgawki

Zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar
cieplny, drgawki gorączkowe z powodu infekcji

4. Neurologiczne objawy ogniskowe, drgawki

jednostronne, nierówność źrenic

Zlokalizowana patologia wewnątrzczaszkowa –
krwawienie, guz mózgu

cd.

5. „Stare” blizny, krwawienie z nosa

Uraz zadany przez opiekuna, zespół dziecka potrząsanego,

zespół dziecka maltretowanego

6. Odwodnienie, drgawki

Zatrucie salicylanami

7. Poty, bladość, drgawki

Hipoglikemia

8. Sucha skóra, hiperwentylacja, owocowy zapach z

ust

Hiperglikemia, śpiączka ketonowa

9. Hipowentylacja, obniżone napięcie mięśni,

szpilkowato zwężone źrenice

Zatrucie barbituranami, opioidami

Badania dodatkowe

- badania dodatkowe wykonywane w celu wyjaśnienia przyczyny stanu

nieprzytomności:

- gazometria krwi (optymalnie tętniczej) celem ustalenia pH, oraz

prężności gazów we krwi, zwłaszcza dwutlenku węgla (narkoza

dwutlenkowęglowa),

- poziom glukozy (hipoglikemia, ew. hiperglikemia i kwasica ketonowa),
- pełna morfologia krwi wraz z liczbą płytek (ocena obecności zakażenia,

ew. zaburzeń krzepnięcia),

- enzymy wątrobowe, bilirubina, poziom amoniaku (optymalnie z krwi

tętniczej),

- koagulogram (przede wszystkim APTT i fibrynogen) ,
- biochemia (mocznik, kreatynina),

- posiew krwi i moczu,
- RTG/ tomografia
- EKG

- poziom kortyzolu
- analiza toksykologiczna i ew. skrining selektywny moczu w kierunku

chorób metabolicznych
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Ocena wstępna pacjenta

S - Stan ogólny, stan świadomości

ocenić należy także ułożenie dziecka (swobodne,

przymusowe, ew. zagrożenie związane z pozycją ciała -

np. przygięcie głowy do klatki piersiowej utrudniające

oddychanie)

O - Oddech - obecność, częstość, wysiłek oddechowy

obecność i tor oddychania, a zwłaszcza ruchomość klatki

piersiowej i jej symetryczność, oraz obecność ew.

nadmiernego wysiłku oddechowego i dodatkowych

zjawisk osłuchowych, jak stridor, świsty, czy rzężenia

S - Skóra – jej kolor, szybkość powrotu włośniczkowego

ocenie poddaje się kolotr skóry i powrót włośniczkowy, który

powinien być krótszy niż 3 sekundy, uciskając skórę na czole,

przedramieniu lub mostku dziecka. Zbyt długi powrót

włośniczkowy świadczy o

obniżonym rzucie serca, centralizacji

krążenia i może być

wcześniejszym objawem wstrząsu od np.

spadku

ciśnienia tętniczego

Wstrząśnienie mózgu:
- nagłe zaburzenie czynnościowe ośrodkowego

układu nerwowego w skutek doznanego urazu

- krótkotrwała utrata przytomności i niepamięć

okoliczności wypadku

- w czasie wstrząśnienia dziecko blade, nie

reaguje na bodźce, wiotkie ,HR i oddech
przyspieszone

- po odzyskaniu przytomności blade,

wymiotuje, skarży się na ból głowy

Bezwzględne wskazania do hospitalizacji gdy:

- stan dziecka ciężki lub pogarszający się
- utrzymujące się zaburzenia świadomości
- neurologiczne objawy ogniskowe
- wyciek płynu m-r z nosa lub ucha
- mnogie złamania kości czaszki
- stały lub nasilający się ból głowy i wymioty
- przejściowa utrata przytomności po okresie

poprawy

Guzy mózgu:
-zaburzenia świadomości rozwijają się powoli, bóle głowy i

wymioty w godzinach rannych

Choroby naczyń mózgowych:
-nagła utrata przytomności z napadem drgawek, najczęściej

pęknięcie naczyniaka tętniczego, tętniaka koła tętniczego
mózgu, mikronaczyniaka lub naczyniaka żylnego

Padaczka i śpiączka podrgawkowa

Drgawki gorączkowe

U 50% dzieci utrata przytomności ma związek z

zakażeniem

Ropne zapalenie opon m-r:
- objawy zależne od wieku dziecka im młodsze tym

bardziej ogólne

Noworodki:
- niechęć do ssania, brak przyrostu masy ciała, wymioty,

kwasica, drgawki, przedłużająca się żółtaczka

Niemowlęta:
- objawy również mało charakterystyczne-wstrząs z

zaburzeniami świadomości, drgawki, gorączka, brak

łaknienia, wymioty, uwypuklenie

ciemiączka

przedniego

Dzieci powyżej 2 r.ż.:
- nagle wysoka gorączka, bóle głowy, wymioty,

drgawki, zaburzenia świadomości, sztywnośc
karku Rozpoznanie na podstawie obrazu płynu m-r

Ropień mózgu:
- najczęściej powikłanie toczącego się w pobliżu

procesu zapalnego-zapalenia ucha, zatok, przetok
okołozębowych, przeszywających ran w okolicy
oczodołów-podstępny początek-bóle głowy, stany
podgorączkowe, senność, wyraźne objawy
neurologiczne 2-8 tydz. choroby

Gwałtowny, nadzwyczaj ciężki przebieg kliniczny z

wysoką gorączką, drgawkami, wymiotami,

zaburzeniami świadomości - senność,

zamroczenie, śpiączka, objawy wycofują się po 1-

3 dniach ale nierzadko zakończone zgonem,

badanie płynu m-r bez zmian
Wstrząs septyczny:

- najgroźniejsze powikłanie wielu zakażeń

ograniczone do poszczególnych narządów lub

uogólnione-posocznica, zaburzenia świadomości

od senności do głębokiej śpiączki towarzyszą

niewydolności krążenia i zaburzeniom

metabolicznym ( bakterie gram ujemne)

U dzieci związana zazwyczaj z zakażeniem
wirusem A lub B lub następstwo zatrucia
arsenem, fosforem, halotanem,
chloroformem oraz grzybami
Gorączka, wymioty, nasilenie żółtaczki,
wstręt do jedzenia, pobudzenie z
bezsennością lub senność i zamroczenie,
przechodzi w śpiączkę (gromadzenie się we
krwi amoniaku i produktów rozpadu białka)

Występuje u małych dzieci leczonych
salicylanami z powodu wirusowych infekcji
Choroba rozpoczyna się w okresie już
dobrego samopoczucia dziecka wymiotami,
bólami głowy , zaburzeniami świadomości
Ogólne zatrucie i postępujący rozwój
obrzęku mózgu, śpiączka oraz drgawki
Rozległe tłuszczowe zwyrodnienie wątroby

Ze względu na powszechne szczepienia
występuje coraz rzadziej
U dzieci w pierwszych dwóch latach życia
między drugim a czwartym tygodniem
choroby
Napady drgawek z następowym brakiem
kontaktu lub stopniowo pogłębiające się
zamroczenie i niedowłady spastyczne

Najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym
Środki o działaniu toksycznym:

- Leki
- Alkohole
- Gazy trujące
- Środki używane w gospodarstwie domowym
- Środki ochrony roślin
- Środki owadobójcze i deratyzacyjne
- Rośliny o działaniu trującym

Dominują zazwyczaj objawy ogólne: mdłości,

wymioty, bóle brzucha, bóle kończyn,
głowy, ogólne rozbicie i osłabienie, kaszel,
duszność, osłabienie diurezy, zażółcenie
powłok skórnych, biegunka

Ze strony ośrodkowego układu nerwowego w

zależności od rodzaju substancji dominować
mogą senność, zamroczenie i śpiączka lub
pobudzenie i drgawki

Zaburzenia świadomości mogą ujawnić się

dopiero po 2-3 dniach od spożycia- metale
ciężkie, związki fosforowe, arsenowe, kwasy
organiczne i nieorganiczne

Zatrucia przewlekłe:

- parestezje, niedowłady nerwów
obwodowych, bóle głowy, ogólne osłabienie,
niedokrwistośc, zaburzenia żołądkowo-
jelitowe

Ołów - zaburzenia ze strony OUN
Tal – wypadanie włosów
Rtęć - Akrodynia
Arsen - zmiany zawyrodnieniowe paznokci

Zaburzenia świadomości występują dopiero
po kilku dniach
Początkowo dominują objawy ze strony
przewodu pokarmowego-wymioty,
biegunka, bóle brzucha

2-4 dzień po spożyciu dziecko skarży się na
bóle głowy, zaczyna majaczyć, zapada w
śpiączkę ze wszystkimi objawami ciężkiego
uszkodzenia wątroby

Często bardzo trudne ze względu na

negatywny wywiad

Konieczne oczyszczenie jamy ustnej i

ewentualne odessanie zalegającej
wydzieliny

Założenie rurki ustno-gardłowej przed

transportem

NIE transportować dziecka nieprzytomnego w

pozycji na wznak!

Identyfikacja środka trującego
Usunięcie czynnika szkodliwego ze skóry i

przewodu pokarmowego

Inaktywacja czynnika trującego

pozostającego w przewodzie pokarmowym

Unieszkodliwienie pozostających w ustroju

czynników szkodliwych i przeciwdziałanie
niepożądanym następstwom

Przyspieszenie wydalenia z ustroju

wchłoniętej trucizny

Wywiad

Wstępne badanie dziecka

Krew, mocz, popłuczyny żołądkowe na

toksykologię

Wywołanie odruchu wymiotnego-tylko u

dzieci przytomnych poprzez drażnienie
tylnej ściany gardła szpatułką lub podanie
środka wymiotnego

Przy podejrzeniu zatrucia środkiem żrącym

nie wolno prowokować wymiotów ani
wykonywać płukania żołądka

U dzieci nieprzytomnych płukanie żołądka

dopiero po intubacji

Postępowanie zachowawcze wystarczające w

98% przypadków

Utrzymanie drożności dróg oddechowych
Podanie tlenu
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
Opanowanie wstrząsu
W przypadku znanej substancji toksycznej

podanie odtrutki

Wrodzone-genetycznie uwarunkowane-

występujące najczęściej u młodych
niemowląt

Nabyte-bardziej charakterystyczne u dzieci

starszych

Enzymopatie –ustrój nie jest w stanie

przetworzyć produktu wyjściowego

Stwierdza się kwasicę metaboliczną,

hiperamonemię, aminoacydurię, zaburzenia
elektrolitowe, niedotlenienie komórkowe

Klinicznie częste wymioty, niedostateczny

przyrost masy ciała, opóźnienie rozwoju
psycho-ruchowego, biegunki, objawy ze
strony oun - drgawki, sennośc ,
zamroczenie, śpiączka, oczopląs

Pierwsze objawy:
Galaktozemia – pierwsze dni życia
Fruktozemia, hipoglikemia –pierwsze tygodnie

życia

Fenyloketonuria - pierwsze miesiące po

urodzeniu

Cystynuria, alkaptonuria - pierwszy rok życia

Śpiączka hipoglikemiczna – niedostateczny

dowóz glukozy do komórki mózgowej
powoduje zatrzymanie wszelkich procesów
życiowych

Poziom glukozy < 20mg%-noworodki
< 30mg%-niemowlęta
< 40mg%-dzieci starsze
Bezpośrednie zagrożenie dla komórki

mózgowej

Zależne od wieku dziecka, przyczyny

hipoglikemii oraz poziomu cukru we krwii

Noworodki-drżenie rąk, sinica, napady

bezdechu, niechęć do ssania, obrotowe
ruchy gałek ocznych, zmiana napięcia
mięśniowego, drgawki, śpiączka

Niemowlęta i dzieci starsze - bladość, pocenie

się, drżenie, niepokój, drażliwosć, drgawki,
śpiączka

Bezpośrednią przyczyną jest niedobór

insuliny endo lub egzogennej

3 postacie śpiączki cukrzycowej : ketonowa,

hiperosmotyczna, mleczanowa

Ketonowa - najczęściej u dzieci - występują

objawy ketonemii, kwasicy, odwodnienia
hipotonicznego , zaburzeń świadomości

Poziom cukru 600-1000 mg%
ph<7,2 ; cukier oraz ketony w moczu

Wywiad – apatia, senność, wzmożone

pragnienie, częste oddawanie moczu w
dniach a nawet tygodniach poprzedzających
śpiączkę

U dzieci leczonych z powodu cukrzycy –

opuszczenie jednej lub kilku dawek insuliny

Leczenie-podawanie insuliny, wyrównywanie

zaburzeń metabolicznych.

Hiponatremia – gdy poziom Na spada poniżej

120 mm/l – majczenie, zamroczenie,
drgawki śpiączka

Przyczyny: wymioty, biegunka, zespół

nadnerczowo - płciowy z utratą soli,
niewydolność kory nadnerczy, nefropatia z
utratą soli, mukowiscydoza, obrzęki

Leczenie – 0,9 % NaCl i.v.

Hipernatremia – gdy poziom Na wzrasta

powyżej 150 mm/l – nadmierne pragnienie,

wysoka gorączka, wzmożenie napięcia

mięśniowego, stwardnienie mięśni i tkanki

podskórnej, ciastowaty obrzęk skóry,

niepokój, nadmierna wrażliwośc na bodźce

pomimo senności, drżenie rąk, zniesienie

odruchów, drgawki, śpiączka

Przyczyny- niedostateczny dowóz wody, utrata

wody przewyższająca utratę Na, utrata wody

bez elektrolitów, nadmierna podaż soli

Hipokalcemia – gdy poziom Ca spada poniżej

2,01 mm/l – tężyczka hipokalcemiczna

Bezpośrednią przyczyną może być przejściowa

lub długotrwała niedoczynność przytarczyc

Tężyczka jawna – nadmierna pobudliwość,

drżenie rąk, drganie gałek ocznych, napady
bezdechu, obrzęki stóp i rąk, napady
drgawek z utratą przytomności

Leczenie – 2-5 ml/kg 10% Calcium gluconicum

Następstwo głębokich zaburzeń

metabolicznych w ostrych lub przewlekłych
chorobach nerek

Skąpomocz lub bezmocz, wymioty, bóle

brzucha, niechęć do jedzenia, pobudzenie
lub senność, luźne stolce

Początkowa senność przechodzi w głęboką

śpiączkę

Wybitnie podwyższone wartości mocznika w

badaniach laboratoryjnych

Dziękuję za uwagę