Ocena ryzyka

Ocena ryzyka

położniczego

położniczego

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i

Dziecka

Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab.

med. Tomasz Opala

Wykrywanie czynników ryzyka jest
podstawowym zadaniem współczesnej
opieki przedporodowej:

ryzyko względne – potencjalnie
niepomyślne zakończenie ciąży u
kobiet ze stwierdzonymi czynnikami
ryzyka
ryzyko przypisywane – potencjalna
możliwość zmniejszenia liczby
niepowodzeń przez redukcję
czynników ryzyka w danej populacji

Początkowa ocena ryzyka ciążowego

obejmuje:

kompleksowy wywiad lekarski, ogólny,

położniczy i psychosocjalny,
badanie fizykalne,
badania laboratoryjne wykonywane przed

zajściem w ciążę, lub specyficzne dla

ciąży

Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu

informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki

położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka.

Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić

stopień zagrożenia podczas trwania ciąży

Czynniki ryzyka najczęściej

określa się w odniesieniu do

następujących powikłań w

przebiegu ciąży:

obumarcie w okresie okołoporodowym,
opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost

płodu,
zagrożenie porodem przedwczesnym,
objawy zagrożenia płodu lub

kombinacja powyższych

Ocenę czynników ryzyka w czasie
ciąży można przeprowadzić poprzez:

określenie liczby współistniejących w danej

sytuacji położniczej czynników ryzyka,
zsumowanie obliczonych matematycznie

współczynników charakteryzujących

niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u

badanej ciężarnej,
przeprowadzenie analizy matematycznej

wartości obserwowanych czynników ryzyka

Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia

ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem

powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej

terapii

W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co

do czynników ryzyka i ewentualnych
związanych z nimi konsekwencji dla
płodu i matki, często istnieją rozbieżności
co do wyboru optymalnej strategii
postępowania.

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki

Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki

:

:

-palenie papierosów,

-palenie papierosów,

-nadużywanie alkoholu oraz leków,

-nadużywanie alkoholu oraz leków,

-choroby matki,

-choroby matki,

-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne

-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne

Wywiad ginekologiczny

Wywiad ginekologiczny

:

:

-zaburzenia płodności,

-zaburzenia płodności,

-antykoncepcja,

-antykoncepcja,

-zaburzenia cyklu miesiączkowego,

-zaburzenia cyklu miesiączkowego,

-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny

:

:

-wady wrodzone,

-wady wrodzone,

-cukrzyca,

-cukrzyca,

-nadciśnienie tętnicze,

-nadciśnienie tętnicze,

-schorzenia nerek

-schorzenia nerek

Badanie ogólne matki

Badanie ogólne matki

:

:

-wzrost, masa ciała,

-wzrost, masa ciała,

-badanie przedmiotowe,

-badanie przedmiotowe,

-badanie ginekologiczne

-badanie ginekologiczne

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Czynniki pojawiające się w czasie ciąży

Czynniki pojawiające się w czasie ciąży

:

:

-ciąża wielopłodowa,

-ciąża wielopłodowa,

-krwawienie z dróg rodnych,

-krwawienie z dróg rodnych,

-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,

-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,

-przedwczesna czynność skurczowa macicy,

-przedwczesna czynność skurczowa macicy,

-nadciśnienie tętnicze,

-nadciśnienie tętnicze,

-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego

-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

:

:

-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,

-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,

-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,

-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,

-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,

-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,

-badania sonograficzne,

-badania sonograficzne,

-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od

obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne:

wiek < 18 lat

Brak przygotowania

do ciąży oraz nie

korzystanie z

możliwości

regularnych kontroli

Opieka położnej

rejonowej ew.

lekarza domowego

Nadciśnienie

tętnicze, IUGR

Regularna ocena

rozwoju płodu oraz
kontrola ciśnienia

tętniczego

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

wiek > 35 lat

Zaburzenia

chromosomalne

Wczesne rozważenie

diagnostyki

prenatalnej

Nadciśnienie

tętnicze, IUGR

Regularna ocena

rozwoju płodu oraz

kontrola ciśnienia

tętniczego

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

rodność > 4

IUGR

Regularna ocena

rozwoju płodu

Niedokrwistość

Suplementacja

żelazem i folianami

Nieprawidłowe

położenie płodu

Kontrola w 36

tygodniu ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

osoba samotna

Brak regularnych

kontroli w czasie

ciąży

Wizyty położnej

rejonowej

Brak przygotowania

do porodu i okresu

poporodowego

Dyskusje na temat

porodu

IUGR

Regularna ocena

rozwoju płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

ciąża ektopowa w wywiadzie

Ryzyko powtórzenia,

niepokój ciężarnej

Wczesne badanie

sonograficzne w

celu ustalenia

rozpoznania

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

obumarcie płodu lub zgon noworodka

Ryzyko zależy od
przyczyny

uprzedniego

niepowodzenia

Wczesne ustalenie
przyczyny

niepowodzenia i

odpowiednie

postępowanie

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

masa płodu < 5%

IUGR

Ocena rozwoju i

aktywności

biofizycznej płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

masa płodu > 95%

Cukrzyca ciążowa,
Ryzyko porodu

noworodka o masie

ciała > 95%

Kontrola poziomu

cukru w surowicy

( 28 i 32 tydzień

ciąży),
Test tolerancji

glukozy,
Ocena rozwoju i

aktywności

biofizycznej płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

przeciwciała przeciwkrwinkowe

Choroba

hemolityczna

Postępowanie

według ścisłego

protokołu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

nadciśnienie tętnicze z białkomoczem

Możliwość

powtórzenia się

powikłania

Ocena funkcji nerek,

ciśnienia tętniczego

krwi oraz rozwoju i

stanu płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

poród przedwczesny

Możliwość

powtórzenia się

powikłania

Postępowanie

według protokołu w

zależności od

przyczyny

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

poród „szybki”

Możliwość

powtórzenia się

powikłania -

problemy

neonatologiczne
(uraz)

Ustalić plan

postępowania w 36

tyg. ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

blizna na macicy

Pęknięcie macicy,

cięcie cesarskie

Ustalić plan

postępowania w 36

tyg. ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– wywiad położniczy :

krwotok poporodowy

Możliwość

powtórzenia się

powikłania

Ustalić plan

postępowania w 36

tyg. ciąży

Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego:

-wieloródka,

-wieloródka,

-duże dziecko w wywiadzie,

-duże dziecko w wywiadzie,

-ciąża wielopłodowa,

-ciąża wielopłodowa,

-stwierdzone wielowodzie,

-stwierdzone wielowodzie,

-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi

-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi

-po przedłużonym porodzie,

-po przedłużonym porodzie,

-zakażenie wewnątrzmaciczne,

-zakażenie wewnątrzmaciczne,

-mięśniaki macicy,

-mięśniaki macicy,

-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,

-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,

-wady i blizny macicy,

-wady i blizny macicy,

-pochwowe operacje położnicze,

-pochwowe operacje położnicze,

-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,

-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,

-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

Należy też zwrócić uwagę na:

-krwotoki poporodowe w poprzednich

-krwotoki poporodowe w poprzednich

ciążach

ciążach

(w ¼ przypadków pojawiają się

(w ¼ przypadków pojawiają się

ponownie),

ponownie),

-krwawienia przedporodowe,

-krwawienia przedporodowe,

-kobiety rudowłose

-kobiety rudowłose

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

palenie papierosów

IUGR

Ocena rozwoju i

aktywności płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie alkoholu

IUGR,
Zespół alkoholowy u

płodu

Zalecenie

szczególnego

postępowania,
Informacja dla

neonatologów oraz

intensywny nadzór

nad stanem i
rozwojem płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

przewlekłe schorzenia

Możliwy

niekorzystny wpływ

choroby na ciążę

oraz ciąży na

przebieg choroby

Zalecenie

Konsultacja z

lekarzem

prowadzącym i

wspólny plan co do
nadzoru i

prowadzenia ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie leków

Możliwość zakażeń

(HIV,IUGR),
Powikłania u

noworodka

Badania

serologiczne,
Intensywny nadzór

nad stanem płodu,
Informacja dla

neonatologów

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

cukrzyca w rodzinie

Cukrzyca ciężarnych Kontrola glukozy w

surowicy krwi w 28 i

32 tygodniu ciąży,
Test tolerancyjny

glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

wady wrodzone w rodzinie

Możliwe

powtórzenie,
Niepokój matki

Ustalenie

dokładnego

rozpoznania,

Rozważyć celowość

diagnostyki
prenatalnej

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

zaburzenia płodności

Niepokój matki,
Ciąża wielopłodowa,

nadciśnienie

tętnicze i/lub

cukrzyca ciężarnych

Kontrola ciśnienia

tętniczego i glikemii

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badanie ciężarnej:

masa ciała > 85 kg

Nadciśnienie

tętnicze i/lub

cukrzyca ciężarnych

Poradnictwo co do

właściwego

odżywiania,
Kontrola ciśnienia

tętniczego i glikemii

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badanie ciężarnej:

masa ciała < 45 kg

IUGR

Ocena rozwoju i

stanu płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badanie ciężarnej:

pierwiastka i wzrost < 1.52 m

Niewspółmierność

porodowa

Rozważyć sposób

ukończenia ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badanie ciężarnej:

szmery nad sercem

Bezobjawowe

schorzenie serca

Konsultacja

kardiologiczna

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

krwawienie z dróg rodnych

< 20 tyg. ciąży –

ryzyko poronienia

Hospitalizacja i

diagnostyka

> 19 tyg. ciąży –

łożysko przodujące
lub przedwczesne

oddzielenie łożyska

Hospitalizacja i

intensywny nadzór
nad stanem płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciśnienie tętnicze > 140/90

Nadciśnienie

tętnicze,
IUGR

- RR > 160/100 i/lub

białkomocz –

hospitalizacja i
postępowanie zgodnie

z obowiązującym

protokołem,
- RR < 160/100 i brak

białkomoczu –

regularna kontrola

ambulatoryjna

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciąża wielopłodowa

Nadciśnienie

tętnicze,

Niedokrwistość,
Poród

przedwczesny,
Wady wrodzone

Suplementacja

żelazem i folianami,
Kontrola ciśnienia

tętniczego i czynności

skurczowej m.
macicy,
Ocena stanu i rozwoju
płodów

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu

płodu

IUGR

Ocena stanu i rozwoju

płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

makrosomia płodu

Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża

wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju

płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wielowodzie

Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża

wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju

płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg.

ciąży

Problemy związane

z porodem

Ustalenie przyczyny i

zaplanowanie

sposobu ukończenia

ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zmniejszona aktywność ruchowa płodu

Zaburzone

odczuwanie przez

matkę,
Choroba płodu

Ocena dobrostanu

płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Poród

przedwczesny,
Zakażenie

wewnątrzowodnio

we

Hospitalizacja i

postępowanie zgodnie

z obowiązującym

protokołem

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zakażenie układu moczowego

Poród

przedwczesny,
Odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Leczenie i powtarzana

diagnostyka układu

moczowego

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

białkomocz

Zakażenie,
Choroby nerek,
Nadciśnienie

indukowane przez

ciążę

Badanie moczu,
Kontrola ciśnienia

tętniczego,
Leczenie według

protokołu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

cukromocz

Obniżony próg

nerkowy,
Cukrzyca

Badanie poziomu

glukozy we krwi,
Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

krwinkomocz

Zakażenie,
Choroby nerek,
Kamica nerkowa

Badanie moczu,
Ocena wydolności

układu moczowego

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

ujemny czynnik Rh

Możliwość

immunizacji

Kontrola przeciwciał

podcza pierwszej

wizyty, w 28 i 34 tyg.

ciąży,
Profilaktyka w czasie

ciąży i po porodzie

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

podwyższone AFP

Wady wrodzone

płodu,
Nieprawidłowy

rozwój płodu, stan

przedrzucawkowy,
Krwawienie z dróg

rodnych

Diagnostyka

sonograficzna,
Kontrola ciśnienia

tętniczego i ocena

rozwoju oraz

aktywności płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

Hb < 10 g%

Niedokrwistość

Ustalenie

rozpoznania,
Konsultacja

hematologiczna,
Terapia

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

glukoza w przypadkowym badaniu > 7

mM/l

Cukrzyca

Test obciążenia

glukozą

Rekomendacje postępowania klinicznego w

zależności od obserwowanych czynników ryzyka

– badania laboratoryjne:

nieprawidłowy rozmaz cytologiczny

Możliwość

nowotworu

Kolposkopia i

ewntualne wycinki

Rekomendowany schemat opieki
perinatalnej:

8-14 tydzień

potwierdzenie ciąży
ogólne badanie fizykalne
badanie ginekologiczne
zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz,

grupa krwi, testy serologiczne

dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń

fizycznych, palenia, picia alkoholu, uczestnictwa

w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.

Rekomendowany schemat opieki
perinatalnej:

16 tydzień

ocena wyników badań
ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i

zespołu Downa

18 tydzień

szczegółowe badanie sonograficzne
ocena wyników diagnostycznych z 16
tygodnia
potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego

terminu

porodu

Rekomendowany schemat opieki
perinatalnej:

22 - 24 tydzień

rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą

ewentualnych dolegliwości, z zaleceniem badań

kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy

poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g 24 – 26

tyg.

28 tydzień

jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości

płynu owodniowego

ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)

Rekomendowany schemat opieki
perinatalnej:

32 tydzień

kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży
dyskusja z ciężarną na temat porodu

36 tydzień

badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego
rozwoju płodu oraz określenie jego położenia
zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych

Rekomendowany schemat opieki
perinatalnej:

38 tydzień

badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego
rozwoju płodu oraz określenie jego położenia
ocena wyników badań kontrolnych

40 tydzień

badanie kontrolne
dyskusja na temat porodu

Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej:

Badanie sonograficzne:

10 - 14, 20 - 22, 32 - 34, 41 tyg. ciąży,

Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży,

Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od

36 tyg. ciąży.

U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka

poród przebiega w sposób prawidłowy

Normalny poród zaczyna się w sposób

spontaniczny; niskie ryzyko występuje

na początku i utrzymuje się do końca

porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie

w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a

42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka

i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.