Ocena ryzyka 

Ocena ryzyka 

położniczego

położniczego

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i 

Dziecka

Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab. 

med. Tomasz Opala

 

 

 

Wykrywanie czynników ryzyka jest 
podstawowym zadaniem współczesnej 
opieki przedporodowej:

 ryzyko względne – potencjalnie 
niepomyślne zakończenie ciąży u 
kobiet ze stwierdzonymi czynnikami 
ryzyka
 ryzyko przypisywane – potencjalna 
możliwość zmniejszenia liczby 
niepowodzeń przez redukcję 
czynników ryzyka w danej populacji

 

 

   Początkowa ocena ryzyka ciążowego 

obejmuje:

kompleksowy wywiad lekarski, ogólny, 

położniczy i psychosocjalny,
badanie fizykalne,
badania laboratoryjne wykonywane przed 

zajściem w ciążę, lub specyficzne dla 

ciąży

     Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu 

informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki 

położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka. 

Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić 

stopień zagrożenia podczas trwania ciąży

 

 

   Czynniki ryzyka najczęściej 

określa się w odniesieniu do 

następujących powikłań w 

przebiegu ciąży:

obumarcie w okresie okołoporodowym, 
opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost 

płodu, 
zagrożenie porodem przedwczesnym,
objawy zagrożenia płodu lub 

kombinacja powyższych

 

 

Ocenę czynników ryzyka w czasie
ciąży można przeprowadzić poprzez:
 

określenie liczby współistniejących w danej 

sytuacji położniczej czynników ryzyka, 
zsumowanie obliczonych matematycznie 

współczynników charakteryzujących 

niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u 

badanej ciężarnej, 
przeprowadzenie analizy matematycznej 

wartości obserwowanych czynników ryzyka

Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia 

ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem 

powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej 

terapii

 

 

W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co 

do czynników ryzyka i ewentualnych 
związanych z nimi konsekwencji dla 
płodu i matki, często istnieją rozbieżności 
co do wyboru optymalnej strategii 
postępowania. 

 

 

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki

Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki

:

:

-palenie papierosów,

-palenie papierosów,

-nadużywanie alkoholu oraz leków,

-nadużywanie alkoholu oraz leków,

-choroby matki,

-choroby matki,

-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne

-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne

Wywiad ginekologiczny

Wywiad ginekologiczny

:

:

-zaburzenia płodności,

-zaburzenia płodności,

-antykoncepcja,

-antykoncepcja,

-zaburzenia cyklu miesiączkowego,

-zaburzenia cyklu miesiączkowego,

-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

 

 

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny

:

:

-wady wrodzone,

-wady wrodzone,

-cukrzyca,

-cukrzyca,

-nadciśnienie tętnicze,

-nadciśnienie tętnicze,

-schorzenia nerek

-schorzenia nerek

Badanie ogólne matki

Badanie ogólne matki

:

:

-wzrost, masa ciała,

-wzrost, masa ciała,

-badanie przedmiotowe,

-badanie przedmiotowe,

-badanie ginekologiczne

-badanie ginekologiczne

 

 

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Czynniki pojawiające się w czasie ciąży

Czynniki pojawiające się w czasie ciąży

:

:

-ciąża wielopłodowa,

-ciąża wielopłodowa,

-krwawienie z dróg rodnych,

-krwawienie z dróg rodnych,

-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,

-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,

-przedwczesna czynność skurczowa macicy,

-przedwczesna czynność skurczowa macicy,

-nadciśnienie tętnicze,

-nadciśnienie tętnicze,

-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego

-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

:

:

-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,

-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,

-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,

-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,

-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,

-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,

-badania sonograficzne,

-badania sonograficzne,

-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od 

obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne:

wiek < 18 lat

Brak przygotowania 

do ciąży oraz nie 

korzystanie z 

możliwości 

regularnych kontroli

Opieka położnej 

rejonowej ew. 

lekarza domowego

Nadciśnienie 

tętnicze, IUGR

Regularna ocena 

rozwoju płodu oraz 
kontrola ciśnienia 

tętniczego

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od 

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

wiek > 35 lat

Zaburzenia 

chromosomalne

Wczesne rozważenie 

diagnostyki 

prenatalnej

Nadciśnienie 

tętnicze, IUGR

Regularna ocena 

rozwoju płodu oraz 

kontrola ciśnienia 

tętniczego

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od 

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

rodność > 4

IUGR

Regularna ocena 

rozwoju płodu

Niedokrwistość

Suplementacja 

żelazem i folianami

Nieprawidłowe 

położenie płodu

Kontrola w 36 

tygodniu ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od 

obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

osoba samotna

Brak regularnych 

kontroli w czasie 

ciąży

Wizyty położnej 

rejonowej

Brak przygotowania 

do porodu i okresu 

poporodowego

Dyskusje na temat 

porodu

IUGR

Regularna ocena 

rozwoju płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

ciąża ektopowa w wywiadzie

Ryzyko powtórzenia, 

niepokój ciężarnej

Wczesne badanie 

sonograficzne w 

celu ustalenia 

rozpoznania

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

obumarcie płodu lub zgon noworodka

Ryzyko zależy od 
przyczyny 

uprzedniego 

niepowodzenia

Wczesne ustalenie 
przyczyny 

niepowodzenia i 

odpowiednie 

postępowanie

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

masa płodu < 5%

IUGR

Ocena rozwoju i 

aktywności 

biofizycznej płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

masa płodu > 95%

Cukrzyca ciążowa,
Ryzyko porodu 

noworodka o masie 

ciała > 95%

Kontrola poziomu 

cukru w surowicy 

( 28 i 32 tydzień 

ciąży),
Test tolerancji 

glukozy,
Ocena rozwoju i 

aktywności 

biofizycznej płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

przeciwciała przeciwkrwinkowe

Choroba 

hemolityczna

Postępowanie 

według ścisłego 

protokołu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

nadciśnienie tętnicze z białkomoczem

Możliwość 

powtórzenia się 

powikłania

Ocena funkcji nerek, 

ciśnienia tętniczego 

krwi oraz rozwoju i 

stanu płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

poród przedwczesny

Możliwość 

powtórzenia się 

powikłania

Postępowanie 

według protokołu w 

zależności od 

przyczyny

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

poród „szybki”

Możliwość 

powtórzenia się 

powikłania - 

problemy 

neonatologiczne 
(uraz)

Ustalić plan 

postępowania w 36 

tyg. ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

blizna na macicy

Pęknięcie macicy, 

cięcie cesarskie

Ustalić plan 

postępowania w 36 

tyg. ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– wywiad położniczy :

krwotok poporodowy

Możliwość 

powtórzenia się 

powikłania

Ustalić plan 

postępowania w 36 

tyg. ciąży

 

 

Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego:

-wieloródka,

-wieloródka,

-duże dziecko w wywiadzie,

-duże dziecko w wywiadzie,

-ciąża wielopłodowa,

-ciąża wielopłodowa,

-stwierdzone wielowodzie,

-stwierdzone wielowodzie,

-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi

-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi

-po przedłużonym porodzie,

-po przedłużonym porodzie,

-zakażenie wewnątrzmaciczne,

-zakażenie wewnątrzmaciczne,

-mięśniaki macicy,

-mięśniaki macicy,

-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,

-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,

-wady i blizny macicy,

-wady i blizny macicy,

-pochwowe operacje położnicze,

-pochwowe operacje położnicze,

-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,

-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,

-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

 

 

Należy też zwrócić uwagę na:

-krwotoki poporodowe w poprzednich 

-krwotoki poporodowe w poprzednich 

ciążach

ciążach

 

 

(w ¼ przypadków pojawiają się 

(w ¼ przypadków pojawiają się 

ponownie),

ponownie),

-krwawienia przedporodowe,

-krwawienia przedporodowe,

-kobiety rudowłose

-kobiety rudowłose

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

palenie papierosów

IUGR

Ocena rozwoju i 

aktywności płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie alkoholu

IUGR,
Zespół alkoholowy u 

płodu

Zalecenie 

szczególnego 

postępowania,
Informacja dla 

neonatologów oraz 

intensywny nadzór 

nad stanem i 
rozwojem płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

przewlekłe schorzenia

Możliwy 

niekorzystny wpływ 

choroby na ciążę 

oraz ciąży na 

przebieg choroby

Zalecenie 

Konsultacja z 

lekarzem 

prowadzącym i 

wspólny plan co do 
nadzoru i 

prowadzenia ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie leków

Możliwość zakażeń 

(HIV,IUGR),
Powikłania u 

noworodka

Badania 

serologiczne,
Intensywny nadzór 

nad stanem płodu,
Informacja dla 

neonatologów

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

cukrzyca w rodzinie

Cukrzyca ciężarnych Kontrola glukozy w 

surowicy krwi w 28 i 

32 tygodniu ciąży,
Test tolerancyjny 

glukozy

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

wady wrodzone w rodzinie

Możliwe 

powtórzenie,
Niepokój matki

Ustalenie 

dokładnego 

rozpoznania, 

Rozważyć celowość 

diagnostyki 
prenatalnej

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 
– przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

zaburzenia płodności

Niepokój matki,
Ciąża wielopłodowa, 

nadciśnienie 

tętnicze i/lub 

cukrzyca ciężarnych

Kontrola ciśnienia 

tętniczego i glikemii

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badanie ciężarnej:

masa ciała > 85 kg

Nadciśnienie 

tętnicze i/lub 

cukrzyca ciężarnych

Poradnictwo co do 

właściwego 

odżywiania,
Kontrola ciśnienia 

tętniczego i glikemii

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badanie ciężarnej:

masa ciała < 45 kg

IUGR

Ocena rozwoju i 

stanu płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badanie ciężarnej:

pierwiastka i wzrost < 1.52 m

Niewspółmierność 

porodowa

Rozważyć sposób 

ukończenia ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badanie ciężarnej:

szmery nad sercem

Bezobjawowe 

schorzenie serca

Konsultacja 

kardiologiczna

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

krwawienie z dróg rodnych

< 20 tyg. ciąży – 

ryzyko poronienia

Hospitalizacja i 

diagnostyka

> 19 tyg. ciąży – 

łożysko przodujące 
lub przedwczesne 

oddzielenie łożyska

Hospitalizacja i 

intensywny nadzór 
nad stanem płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciśnienie tętnicze > 140/90

Nadciśnienie 

tętnicze,
IUGR

- RR > 160/100 i/lub 

białkomocz – 

hospitalizacja i 
postępowanie zgodnie 

z obowiązującym 

protokołem,
- RR < 160/100 i brak 

białkomoczu – 

regularna kontrola 

ambulatoryjna

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciąża wielopłodowa

Nadciśnienie 

tętnicze, 

Niedokrwistość, 
Poród 

przedwczesny, 
Wady wrodzone

Suplementacja 

żelazem i folianami,
Kontrola ciśnienia 

tętniczego i czynności 

skurczowej m. 
macicy,
Ocena stanu i rozwoju 
płodów

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu 

płodu

IUGR

Ocena stanu i rozwoju 

płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

makrosomia płodu

Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża 

wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju 

płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wielowodzie

Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża 

wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju 

płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg. 

ciąży

Problemy związane 

z porodem

Ustalenie przyczyny i 

zaplanowanie 

sposobu ukończenia 

ciąży

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zmniejszona aktywność ruchowa płodu

Zaburzone 

odczuwanie przez 

matkę,
Choroba płodu

Ocena dobrostanu 

płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Poród 

przedwczesny,
Zakażenie 

wewnątrzowodnio

we

Hospitalizacja i 

postępowanie zgodnie 

z obowiązującym 

protokołem

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zakażenie układu moczowego

Poród 

przedwczesny,
Odmiedniczkowe 

zapalenie nerek

Leczenie i powtarzana 

diagnostyka układu 

moczowego

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

białkomocz

Zakażenie,
Choroby nerek,
Nadciśnienie 

indukowane przez 

ciążę

Badanie moczu,
Kontrola ciśnienia 

tętniczego,
Leczenie według 

protokołu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

cukromocz

Obniżony próg 

nerkowy,
Cukrzyca

Badanie poziomu 

glukozy we krwi,
Test tolerancji glukozy

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

krwinkomocz

Zakażenie,
Choroby nerek,
Kamica nerkowa

Badanie moczu,
Ocena wydolności 

układu moczowego

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

ujemny czynnik Rh

Możliwość 

immunizacji

Kontrola przeciwciał 

podcza pierwszej 

wizyty, w 28 i 34 tyg. 

ciąży,
Profilaktyka w czasie 

ciąży i po porodzie

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

podwyższone AFP

Wady wrodzone 

płodu,
Nieprawidłowy 

rozwój płodu, stan 

przedrzucawkowy,
Krwawienie z dróg 

rodnych

Diagnostyka 

sonograficzna,
Kontrola ciśnienia 

tętniczego i ocena 

rozwoju oraz 

aktywności płodu

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

Hb < 10 g%

Niedokrwistość

Ustalenie 

rozpoznania,
Konsultacja 

hematologiczna,
Terapia

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

glukoza w przypadkowym badaniu > 7 

mM/l

Cukrzyca

Test obciążenia 

glukozą

 

 

Rekomendacje postępowania klinicznego w 

zależności od obserwowanych czynników ryzyka 

– badania laboratoryjne:

nieprawidłowy rozmaz cytologiczny

Możliwość 

nowotworu

Kolposkopia i 

ewntualne wycinki

 

 

Rekomendowany schemat opieki 
perinatalnej:

8-14 tydzień

 potwierdzenie ciąży
 ogólne badanie fizykalne
 badanie ginekologiczne
 zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz, 

grupa krwi, testy serologiczne

 dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń 

fizycznych, palenia, picia alkoholu, uczestnictwa 

w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.

                       

 

 

Rekomendowany schemat opieki 
perinatalnej:

16 tydzień

   ocena wyników badań
   ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i 

zespołu Downa

18 tydzień

    szczegółowe badanie sonograficzne
    ocena wyników diagnostycznych z 16
     tygodnia
    potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego 

terminu 

     porodu
     
                        

 

 

Rekomendowany schemat opieki 
perinatalnej:

22 - 24 tydzień

    rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą 

ewentualnych dolegliwości, z zaleceniem badań 

kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy

     

poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g     24 – 26 

tyg.

28 tydzień

    jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości 

płynu owodniowego

    ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)
     
                        

 

 

Rekomendowany schemat opieki 
perinatalnej:

32 tydzień

    kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży
    dyskusja z ciężarną na temat porodu

36 tydzień

    badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego
      rozwoju płodu oraz określenie jego położenia
    zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych
     
                        

 

 

Rekomendowany schemat opieki 
perinatalnej:

38 tydzień

   badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego
    rozwoju płodu oraz określenie jego położenia
   ocena wyników badań kontrolnych

40 tydzień

    badanie kontrolne 
    dyskusja na temat porodu
     
                        

 

 

Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej:

Badanie sonograficzne:

   10 - 14, 20 - 22, 32 - 34, 41 tyg. ciąży, 

Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży,

Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od 

36 tyg. ciąży.

     
                        

 

 

U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka 

poród przebiega w sposób prawidłowy

Normalny poród zaczyna się w sposób 

spontaniczny; niskie ryzyko występuje 

na początku i utrzymuje się do końca 

porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie 

w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 

42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka 

i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.