Epidemiologia

Gruźlica jest chorobą zakaźną, wywołaną
przez prątki kwasooporne z grupy
Mycobacterium tuberculosis odkryte przez

Roberta Kocha

w 1882 roku.

Chorobą tą dotknięta jest jedna trzecia
światowej populacji, a blisko połowa nowych
przypadków dotyczy mieszkańców
południowej Azji. Co roku zapada na
gruźlicę 8-9 mln osób, a umiera z tego
powodu około 3 mln chorych.

Epidemiologia cd

Pomimo istnienia skutecznych leków,
częstość zachorowań na gruźlicę na świecie
stale wzrasta od początku 1985 roku.

Głównymi przyczynami tego stanu są:

1.pogarszające się warunki socjalne,
2.dożylne iniekcje narkotyków,
3.ograniczenie dostępu do opieki zdrowotnej,
4.wtórna oporność prątków na leczenie,
5.immunosupresja w przebiegu chorób (np. AIDS)
6.chemioterapia przeciwnowotworowa.

Epidemiologia cd

W Polsce zapadalność na gruźlicę
ulega zmniejszeniu. W latach 50-tych
ubiegłego wieku infekcję stwierdzano
u 20% populacji.

W chwili obecnej, co roku ulega
zakażeniu około

100 tysięcy

Polaków.

Najczęściej chorują osoby starsze,
po 65 roku życia.

Epidemiologia cd

Miejscem rozwoju gruźlicy są w
90% płuca. W przypadku prawidłowej
odpowiedzi immunologicznej,
choroba przebiega bezobjawowo.
Tylko w 10% przypadków dochodzi do
rozwoju choroby.
Około 5% osób choruje na tzw. gruźlicę
pierwotną, bezpośrednio po zakażeniu.
U pozostałych chorych, może dojść do
reaktywacji prątków po kilku latach
od infekcji (gruźlica popierwotna).

Symptomatologia

Najczęstszym objawem gruźlicy jest:

trwający ponad 3 tygodnie

kaszel

początkowo suchy a następnie wilgotny
z odkrztuszaniem wydzieliny.

Poza tym obserwuje się:

•gorączkę,

•utratę masy ciała,

•osłabienie i złe samopoczucie.

Duszność pojawia się w zaawansowanych
stadiach choroby.

Symptomatologia cd.

W badaniu fizykalnym objawy gruźlicy
są niespecyficzne. Można stwierdzić
stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie
szmeru pęcherzykowego, spowodowanego
niedodmą,
lub naciekiem płuca.

Symptomatologia cd.

W gruźlicy pierwotnej, w RTG klatki
piersiowej można stwierdzić obecność
zagęszczeń w środkowych i dolnych
polach płucnych. W 30% przypadków,
dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych
okolicy wnęk i przytchawiczych prawostronnych.
Znaczne powiększenie węzłów chłonnych
może spowodować powstanie niedodmy,
ucisku przełyku lub zespołu żyły głównej górnej.
Jednakże w 15% przypadków, obraz
radiologiczny płuc może być prawidłowy.

Symptomatologia cd.

W przypadku gruźlicy popierwotnej,
zagęszczenia występują głównie w
segmentach szczytowych lub tylnych
górnych płuc.
Dochodzi do powstawania nacieków,
które mogą ulec wchłonięciu bądź goić
się przez włóknienie.

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia gruźlicy,
należy przede wszystkim wykonać
badanie bakteriologiczne plwociny,
które obejmuje rozmaz i posiew.
Bakterioskopowo udaje się stwierdzić
obecność prątków u

części chorych!!!

Czas konieczny do wykonania pełnej
diagnostyki mikrobiologicznej z
wykorzystaniem metod konwencjonalnych

wynosi łącznie

od 2 do 4 miesięcy

Trwają poszukiwania nowych technik
umożliwiających szybkie potwierdzenie
obecności prątków gruźlicy.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie gruźlicy dzieli się na dwie fazy –

wstępną bakteriobójczą

oraz

kontynuacyjną,

której zadaniem jest wyeliminowanie prątków
gruźlicy o zahamowanym, okresowo tylko
nasilającym się metabolizmie.
W terapii farmakologicznej stosuje się
następujące leki przeciwprątkowe:
izoniazyd, rifampicyna, etambutol,
pirazynamid oraz streptomycyna.

Historia leczenia chirurgicznego

W 1882 Forlanini i 1889 Murphy wykonali

odmę wewnątrzopłucnową

w gruźlicy płuc

jako metodę leczenia, sugerując się tezą,
że unieruchomienie zajętej przez proces
gruźliczy części płuca umożliwi szybsze
wygojenie procesu chorobowego.
Z innych metod stosowano także

odmę

brzuszną, porażenie nerwu przeponowego
i odmę zewnątrzopłucnową

zwaną

chirurgiczną.

Historia leczenia chirurgicznego cd.

Pomimo szeregu zalet terapeutycznych
w leczeniu gruźlicy powyższe metody
były obarczone szeregiem powikłań
takich jak:

•ropniaki opłucnej,

•przetoki płucno-opłucnowe,

•krwotoki,

•przemieszczenie materiału używanego
do wytworzenia odmy do innych jam ciała.

Historia leczenia chirurgicznego cd.

Inną metodą prowadzącą do zapadnięcia
gruźliczo zmienionego płuca było

wycięcie żeber! (tzw.torakoplastyka)

Pierwszą taką operację w gruźlicy

wykonał w 1885 roku Eduard de Carneville.

Pierwszą resekcję miąższu płuca

ze skutkiem negatywnym wykonał Block
w 1882 roku, a resekcję uwieńczoną sukcesem
przeprowadził w 1891 roku Tuffier.

Historia leczenia chirurgicznego cd.

Na dużą skalę zabiegi resekcyjne zaczęto
przeprowadzać w latach 30 tych XX wieku.
Problem jednak okazała się stosowana metoda

turniekitowa

zaopatrywania wnęki płuca

en block

bez preparowania jej poszczególnych elementów
anatomicznych!!!

Historia leczenia chirurgicznego cd.

Skutkowało to:

Po lobektomii 20% odsetkiem powikłań
Pooperacyjnych a po pulmonektomii 40%.

W latach 40 i 50 tych wprowadzenie coraz
większej liczby leków tuberkulostatycznych
oraz ulepszenie techniki operacyjnej znacznie
poprawiło wyniki leczenia chirurgicznego.

Historia leczenia farmakologicznego

Pierwszym skutecznym lekiem p. gruźliczym
okazała się

Streptomycyna

odkryta przez

Waksmana i wprowadzona do kliniki w 1945 roku.

Następnie odkryto w 1946 roku kwas
paraaminosalicylowy (

PAS

) i w 1951 roku

hydrazyd kwasu izonikotynowego (

INH

Od tego czasu wykryto jeszcze wiele
innych leków skutecznych w leczeniu
zachowawczym gruźlicy co znamiennie
ograniczyło wskazaniado leczenia chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne gruźlicy.

Rola leczenia chirurgicznego jest
odwrotnie proporcjonalna do
skuteczności leczenia zachowawczego
tej choroby!!!!

Leczenie chirurgiczne gruźlicy.

W trakcie zabiegu konieczne jest
postępowanie zapobiegające zakażeniu
jamy opłucnej.
Cięcie powinno być przeprowadzone w
obrębie zdrowej tkanki, ponieważ celem
zabiegu jest usunięcie chorego fragmentu
płuca en bloc.
Po wykonaniu zabiegu należy założyć
drenaż opłucnowy.

Leczenie chirurgiczne gruźlicy.

Techniki chirurgicznego leczenia gruźlicy
obejmują:



wycięcie segmentu płucnego

(segmentektomia) bez lub z
torakoplastyką
wycięcie płata płuca (lobektomia) bez
lub



z torakoplastyką wycięcie płuca

(pulmonektomia)

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

W praktyce klinicznej wyróżnia się dziś

dwie

podstawowe grupy wskazań

bezwzględnych do operacyjnego leczenia
gruźlicy płuc:



Nieskuteczne leczenie przeciwprątkowe

i utrzymywanie się prątkowania po leczeniu
farmakologicznym trwającym 12 miesięcy



Powikłania gruźlicy płuc, których leczenie

możliwe jest jedynie metodami
chirurgicznymi

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania bezwzględne

Za najważniejsze przyczyny nieskuteczności
leczenia przeciwprątkowego i utrzymywania
się prątkowania po 12 miesiącach farmakoterapii
uważa się:



Obecność prątków atypowych



Obecność prątków na dostępne tuberkulostatyki



Przeciwskazania do stosowania silnych

leków przeciwprątkowych



Brak współpracy z lekarzem ze strony chorego



Inne, bliżej nie ustalone przyczyny

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania

bezwzględne

Powikłania gruźlicy płuc, których leczenie jest
możliwe jedynie metodami chirurgicznymi, to:



Krwawienia lub krwotoki z naczyń płucnych



Ropniak opłucnej z przetoką oskrzelowo-opłucnową

lub bez, którego nie udało się wyleczyć metodami
zachowawczymi



Nadkażenie jamy gruźliczej grzybnią kropidlakową



Znacznego stopnia zwężenia oskrzeli u chorych,

którzy przebyli gruźlicę węzłowo-oskrzelową.

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania względne

Przetrwała jama gruźlicza – argumenty
leczenia operacyjnego:



Duże ryzyko wznowy gruźlicy



Duże ryzyko nadkażenia grzybicą

kropidlakową



Ryzyko krwawień



Ryzyko powstania przetoki oskrzelowo

opłucnowej



Ryzyko powstania ropniaka opłucnej

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania względne

Przeciwnicy uważają, że należy
operować tylko w sytuacji:



Stwierdzenia wznowy gruźlicy lub

jej powikłań

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania względne cd.

Cienie okrągłe w płucach
(gruźliczaki, ogniska serowate)

W tych przypadkach leczenie jest
wskazane z powodu:



Trudności diagnostycznych w ustaleniu

etiologii zmiany (leczenie operacyjne jest
w tym wypadku mniejszym złem w porównaniu
z przeoczeniem

procesu nowotworowego!!!)



Trudności w penetracji leków tuberkulostatycznych

do ogniska gruźliczego spowodowanego złym
ukrwieniem torebki zmian gruźliczych

Leczenie chirurgiczne gruźlicy cd.

Wskazania względne cd.

Zniszczone procesem gruźliczym całe
płuco (destroyed lung) – za wskazaniami
do leczenia operacyjnego przemawia:



Duże ryzyko wznowy gruźlicy



Duże ryzyko grzybicy kropidlakowej,

ropniaka i krwawień,



Przeciek krwi nieutlenowanej z płuca

zniszczonego do zdrowego.

Przeciwskazania do operacyjnego
leczenia gruźlicy płuc

Upośledzenie układu oddechowego

-wartości VC<1,1 lub < 50% wartości należnej
-wartości FEV1<0,9 l lub < 50% wartości należnej
-wartości PaO2 <55mmHg a PaCO2>45mmHg

Ciężkie upośledzenie układu sercowo-naczyniowego
i upośledzenie czynności nerek (skąpomocz,
↑kreatyniny, mocznika i potasu.

Przeciwskazania do operacyjnego
leczenia gruźlicy płuc cd.

Rozległość zmian w płucach

- jeżeli są

obustronne
i zajmują po dwa płaty po każdej stronie.

Wyjątek

stanowią przypadki ze zmianami

drobnoplamistymi i włóknistymi bez cech
rozpadu po jednej stronie oraz
w sytuacji kiedy zmiany gruźlicze obejmują po
jednym płacie z każdej strony a wartości
spirometryczne są zadowalające (operację
można wykonać jednoetapowo lub dwuetapowo).

Wiek chorego

- nie istnieją sztywne kryteria.

Najistotniejsza jest ocena stanu ogólnego i
rozważenie korzyści płynących z zastosowania
leczenia operacyjnego