REHABILITACJA

PULMONOLOGICZNA-

ZAGADNIENIA

Wzrastające znaczenie rehabilitacji stosowanej w chorobach układu
oddechowego ( głównie dolny odcinek) wynika z:

•istotnego zwiększenia liczby chorych,

•ustalenia podstaw naukowych( medycyna oparta na faktach),
na podstawie wieloośrodkowych badań klinicznych , ( weryfikowanych,
powtarzalnych ,możliwych do interpretacji),

•rozwoju badań umożliwiających zrozumienie patofizjologii chorób-
układu oddechowego.

Znaczenie zmian wtórnych w przebiegu chorób ukł.oddechowego :

•zaburzeń funkcji mm.obwodowych,

•zaburzeń funkcji mm.oddechowych,

•zaburzeń funkcjonowania narządów wewnętrznych (wątroba,nerki),

•dysfunkcji m.sercowego (niewydolność),

•depresji,

•zaburzeń psychospołecznych.

Rehabilitacja pulmonologiczna stanowi integralną część leczenia,
Winna być mocno indywidualizowana , uzależniona od rozwoju
choroby.Przyczynia się do modyfikacji zachowań i wzrostu
samokontroli zachowań z eliminacją czynników szkodliwych.
Definicja:
Rehabilitacja pulmonologiczna jest opartą na danych naukowych,
wielodyscyplinarną i złożoną interwencją u chorych z objawami
klinicznymi , na przewlekłe choroby układu oddechowego ,
u których codzienna aktywność życiowa jest ograniczona.
Rehabilitacja pulmonologiczna ma na celu:

•zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych ,

•zoptymalizowanie stanu czynnościowego,

•zwiększenie zaangażowania chorego w uzyskanie powodzenia
leczenia ,

•zmniejszenie kosztów leczenia ,

•ustabilizowanie lub zmniejszenie ogólnoustrojowych objawów
choroby.

Program rehabilitacji pulmonologicznej obejmuje:

•ocenę chorego,

•trening fizyczny,

•modyfikację nawyków żywieniowych,

•oddziaływanie psychospołeczne.

Rehabilitacja pulmonologiczna jest integralną częścią tzw.
zintegrowanej opieki zdrowotnej , wg. WHO – koncepcja łącząca
dostarczanie,zarządzanie, organizację oraz nakłady na usługi
związane z diagnozowaniem , terapią chorób, rehabilitacją
i promocją zdrowia.

Problemy związane z tolerancją posiłków.
Głównymi objawami chorobowymi u chorych z przewlekłymi
chorobami układu oddechowego są:

•duszność,

•zmęczenie.

Wynikają one z:

•upośledzonej wentylacji ,

•nieprawidłowej wymiany gazowej w płucach,

•niewydolności mm. szkieletowych,

•niewydolności mm. oddechowych,

•niewydolności serca,

•depresji / lęku - słabej motywacji do wysiłku fizycznego.

Ograniczenia wentylacji:

• zwiększona wentylacja tzw. przestrzeni martwej,

•zwiększone zapotrzebowanie na tlen i produkty energetyczne,

•utrudnienia mechaniczne w płucach ( opóźnione opróżnianie
pęcherzyków podczas wydechu ),

•ograniczenie przepływu naczyniowego podczas wysiłku ( prowadzi
to do postępującego dynamicznego rozdęcia płuc)

Ograniczenia wymiany gazowej
Niedotlenienie bezpośrednio i pośrednio ogranicza tolerancję wysiłku,
hipoksja zwiększa wentylację płuc( wpływ z chemoreceptorów)
obwodowych- kwasica mleczanowa, CO

2

.

Kwasica mleczanowa powoduje postępującą niewydolność mięśniową
-zneutralizowanie kwasu węglowego prowadzi do wytwarzania CO

2

.

Dlatego też odnotowuje się pozytywny wpływ tlenoterapii , która :

•zmniejsza dynamiczne rozdęcie płuc,

•spowolnienia oddychanie z jego pogłębieniem,

•obniżenia ciśnienie w .tętnicy płucnej,

•wolniej przepływająca krew ulega pełniejszej wymianie gazowej
( i nie tylko).

Dysfunkcja mięśnia sercowego , jest
spowodowana :

•zwiększonym obciążeniem tzw. prawego serca
wskutek zwiększonych oporów naczyniowych w
płucach ( bezpośrednie
i pośrednie uszkodzenie) i czerwienicę objawową
( w wyniku
niedotlenienia),

•przerostem tzw. zastępczym mięśnia „ prawego
serca”

•upośledzonym napełnieniem lewej komory serca
( z przesączaniem przegrody międzykomorowej ),

•roztrzeń i przerost mięśnia powoduje wtórnie
tachykardię.

Pojawia się utajona w spoczynku i objawowa przy
wysiłku dysfunkcja lewej komory serca.

Utrwalony brak aktywności fizycznej prowadzi do
postępującej
niewydolności układu sercowo – naczyniowego.

Dysfunkcja mm. szkieletowych:

•postępujący wraz z chorobą ubytek masy ciała , dotyczący także
mm. szkieletowych,

•brak treningu,

•ogólnoustrojowy odczyn zapalny w przebiegu choroby,

•zaburzenia wymiany gazowej,

•terapia lekami sterydowymi,

•zmniejszona zdolność mm. do metabolizmu tlenowego z nasileniem
kwasicy mleczanowej ( wzrost CO

2

.)

•zwiększone zapotrzebowanie na tlen ( brak),

•szybkie zakwaszanie mm. prowadzi do szybkiego zakończenia
aktywności fizycznej.
Istotnym celem rehabilitacji pulmonologicznej jest poprawa
czynności mm. szkieletowych.
Należy też uwzględnić występujące u chorych zmęczenie kk.dolnych
( sprawność mm.kk.górnych jest lepiej zachowana ), wynikające z
tzw. zwiększonego zmęczenia skurczowego mm. i wzrostu poziomu
kwaśnych produktów przemiany materii.

Dysfunkcja mm.oddechowych
Znamienne jest, że u chorych na przewlekłe choroby układu
oddechowego przystosowana do zwiększonego obciążenia przepona
wykazuje dużą odporność na szkodliwe oddziaływanie kwaśnych
produktów przemiany materii (zmęczenie) – wytwarza większą
siłę skurczową - przy niekorzystnym oddziaływaniu często rozdętej
tk. płucnej .
Ogólna wydolność mięśni.oddechowych i mm.szkieletowych jest
zmniejszona .
Dodatkowo występujące zwiększone opory w krążeniu obwodowym,
są odpowiedzialne za tzw. zjawisko podkradania krwi dobrze
utlenionej przez nadmiernie rozwiniętą część mięśniową przepony.
( z krążenia trzewnego i systemowego )

Podstawą rehabilitacji pulmonologicznej jest trening fizyczny
zwłaszcza tam ,gdzie w wyniku zmian chorobowych układu
oddechowego doszło do :

•zmniejszenia tolerancji wysiłku,

•powstania duszności wysiłkowej ( zmęczeniowej),

•ograniczenia wykonywania tzw. czynności dnia codziennego.

Programy rehabilitacyjne winny być mocno indywidualizowane
i muszą obejmować niwelowanie ograniczeń w zakresie :

•wentylacji,

• nieprawidłowej jakościowo i ilościowo wymiany gazowej,

•dysfunkcji mm. szkieletowych i oddechowych,

•zmniejszania motywacji do ćwiczeń , zaburzeń nastroju ( depresja),

• funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego,

Przed wdrożeniem leczenia rehabilitacyjnego w postaci treningu
fizycznego , koniecznym jest określenie potrzeby stosowania:

•leków rozszerzających oskrzela,

•leków mukolitycznych,

•tlenoterapii,

•leczenia chorób współistniejących ( uwaga na cukrzycę).

Nieodzownym jest wykonaie tzw. próby spiroergometrycznej
dla określenia:

•bezpieczeństwa treningu,

•czynników odpowiedzialnych za występowanie ograniczeń
w realizacji ćwiczeń ( np. zaburzenia rytmu serca itp.)

Usprawnianie funkcji mm.szkieletowych umożliwia zwiększenie
wydolności wysiłkowej ( bez zmian w funkcji tkanki płucnej),
zmniejszenie wentylację pęcherzykowej,
zmniejszenie dynamicznego rozdęcia płuc.
Powoduje ustąpienie duszności wysiłkowej.

Trening aerobowy korzysta z tzw. toru tlenowego przemian metabolicznych ,
dla dostarczenia substancji energetycznych pracującym mięśniom .
Ma on zastosowanie dla :
-poprawy tzw. tlenowej wydolności organizmu ,

-lub dla pożądanej zmiany proporcji składu ciała ( tj. zmniejszenia masy tk. tłuszczowej )
W organizmie ludzkim istnieją dwa alternatywne sposoby pozyskiwania energii ,
tj. tor tlenowy i tor beztlenowy .
Tor tlenowy , wymagający mniejszego nakładu energii spala substancje prostsze : cukry
proste , aminokwasy .
Tor beztlenowy przy użyciu znacznie większego nakładu energii spala złożone substancje
zawarte w tk. tłuszczowej . Najpierw w tk. podskórnej ) .
W zależności od stosowanego wysiłku , jego intensywności i czasu jest uruchamiany jeden
lub drugi sposób pozyskiwania energii .
Metody treningu aerobowego usprawniają wykorzystanie tlenu w mięśniach i przystosowują
ich pracę do jego zwiększonej zawartości .Zarówno poprzez zmiany jakościowe jaki
i ilościowe – wzrost ilości tzw. włókien czerwonych mięśniowych , czy też zwiększenie
ilości mitochondriów w samej komórce mięśniowej .
Z uwagi na fakt że substancje spalane w pierwszym uruchamianym przy wysiłku torze
tlenowym służą jako elementy budulcowe dla mięśni , prowadzony trening winien być
tak prowadzony , aby niedoprowadzać do utraty tych substancji budulcowych .
Należy zauważyć że także i w tym sposobie pozyskiwania energii dochodzi do częściowego
spalania podskórnej tk. tłuszczowej po zakończeniu treningu dla zbilansowania bilansu
energetycznego .

Dla uniknięcia tych niekorzystnych cech mogących mieć miejsce podczas wykonywania
treningu aerobowego , należy kontrolować jego intensywność .
Najbardziej obiektywny jest pomiar częstości tętna (j. w. ) , w granicach od 65 % do 85 %
wartości tętna maksymalnego – HR max. = 220 – wiek w latach .
Te wartości kontroli treningu aerobowego nie powodują powstania tzw. długu tlenowego
mięśni .
Właściwie prowadzony trening aerobowy winien trwać minimum 30 min. , gdyż dopiero
po tym okresie spalaniu ulega podskórna tk. tłuszczowa nie zaś elementy budulcowo

-energetyczne mięśni .
Ważny jest również czas wykonywania treningu aerobowego , najlepiej jeżeli jest on wyko
-nywany rano lub późnym wieczorem .
Rano poziom glikogenu jest najniższy zaraz po zakończonym treningu aerobowym ,a późnym
wieczorem z racji teoretycznie zmniejszonej podaży węglowodanów w diecie popołudniowej ?

Z punktu widzenia techniki wykonywania ćwiczeń można wyróżnić:

•trening wytrzymałościowy,

•trening siłowy.
Wytrzymałość – zdolność do długotrwałego wykonywania wysiłku
o pożądanej intensywności , zależnej od wydolności fizycznej,
czynników psychicznych i odporności na zmęczenie.
Trening wytrzymałościowy może być wykonywany metodą „

•treningu powtarzalnego,

•treningu interwałowego,

•treningu ciągłego.
W treningu powtarzalnym stosuje się przerwy pozwalające na pełny
wypoczynek.
W treningu interwałowym każdy następny wysiłek jest wykonywany
na bazie nie usuniętych skutków poprzedniego wysiłku ( zmęczenia).
Przerwy są za krótkie na całkowite usunięcie zmęczenia.
Trening ciągły polega na dłuższym stosowaniu wysiłku o mniejszym
obciążeniu .

W praktyce klinicznej stosuje się skale punktowe objawów klinicznych.
Najbardziej popularna jest skala Borga i zazwyczaj stosuje się poziom
4-6 pkt. Drugim ważnym czynnikiem pozwalającym na ustalenie
intensywności treningu jest ocena częstości rytmu serca
( odpowiadająca programowi beztlenowemu lub wielkości granicznej).
Stosowane programy treningu fizycznego opierają się głównie
o trening kk.dolnych. Z uwagi na to, że w życiu codziennym
angażowane są głównie kk. górne, należy również ich usprawnianie
uwzględnić w proponowanych programach leczniczych.
Trening wytrzymałościowy w postaci jazdy na rowerze lub chodzenie
z całkowitym rzeczywistym czasem nie mniejszym niż 30 min
z intensywnością > 60 % maksymalnego obciążenia .
Alternatywą dla tych z pośród chorych , którzy nie mogą osiągnąć
takiego poziomu , jest trening interwałowy, gdzie dłuższą sesję
wytrzymałościową zastępuje kilka krótszych przedzielanych
odpoczynkiem lub ćwiczeniami o mniejszej intensywności.

Miarą intensywności wysiłku może być odsetek maksymalnej zdolności pochłaniania tlenu
przez organizm ludzki – tzw. maksymalny % wydolności Vo2max. .
Wysiłki dynamiczne w których zapotrzebowanie na tlen jest równe Vo2max.,są określane
jako maksymalne.
Te które wymagają mniej niż Vo2max. są określane jako submaksymalne .Mogą one być :
-lekkie -do 20% Vo2max.
-średnio ciężkie - od 20% do 50% ,
-ciężkie - powyżej 50% do 75% ,
- bardzo ciężkie - powyżej 75%.
SKALA BORGA –skala ciężkości subiektywnie odczuwanego wysiłku – ciężkości pracy .
PUNKTY WYSIŁEK FIZYCZNY
6
7 wyjątkowo lekki
8
9 bardzo lekki
10
11 dosyć lekki
12
13 dosyć ciężki
14
15 ciężki
16
17 bardzo ciężki
18
19 niezwykle ciężki
20

W codziennej pracy miarą intensywności wysiłku fizycznego może być pomiar tętna
w odniesieniu do maksymalnej wartości u osoby ćwiczącej, zależnej od jego wieku ,
-15 r.ż 203/min.
-20 – 29r.ż 193/min.
-30 – 39 r.ż 185/min.
- 40 –49 r.ż 176/min.
- 50 –59 r.ż 168/min.
- 60 – 69 r.ż 162 /min.

Według Amerykańskiego Towarzystwa Pulmonologicznego( ATS) i Europejskiego
Stowarzyszenia Pulmonologicznego ( ERS ) trening fizyczny winien obejmować
2-3 sesje / tydzień przez ok.. 6-7tyg. Z ok.. 20 sesjami treningowymi w trybie
ambulatoryjnym.
Wykazano że programy trwające dłużej dają lepsze efekty końcowe i dłużej utrzymujące się .
Jednocześnie wykazano że treningi o większej intensywności dają lepsze efekty osiągane
szybciej .
Przy projektowaniu programu leczniczo – rehabilitacyjnego należy pamiętać o osiągnięciu
możliwie największego dodatniego efektu fizjologicznego ( program maksimum )
Dlatego należy stosować możliwie największą intensywność wysiłku u wszystkich tych
chorych u których jest to możliwe .
Trening o dużej intensywności – to taki który powoduje wzrost stężenia mleczanów
w surowicy krwi u zdrowej porównywalne populacji ludzi .
W populacji chorych zdecydowanie wcześniej pojawia się duszność , zaburzenia rytmu
serca uniemożliwiająca pojawienie się mleczanów w surowicy krwi .

Doświadczalnie wykazano że , dla uzyskania pozytywnych efektów fizjologicznych ,
należy stosować ok.. 60 % poziom tzw. maksymalnej szczytowej wydolności wysiłkowej .

Trening oporowy siłowy najlepiej zwiększa masę i siłę mięśniową;
2-4 serie obejmujące 6-12 powtórzeń z obciążeniem od 50 do 85 %
maksymalnej siły. Powoduje mniejszą duszność wysiłkową w czasie
ich wykonywania.
Najbardziej optymalną metodą jest połączenie treningu
wytrzymałościowego i treningu siłowego
stosowaną w poprawie dysfunkcji mm. szkieletowych ( i oddechowych).
Stosuje się też elektrostymulację mięśni obwodowych dla uzyskania
korzystnych efektów treningu zwłaszcza u chorych z ciężkimi
postaciami niewydolności ( zaniku) mm. obwodowych
np.. chorzy leżący poddawani wentylacji mechanicznej.