OSTRY 

OSTRY 

ZAWAŁ SERCA

ZAWAŁ SERCA

(wersja skrócona)

(wersja skrócona)

ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST 

ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST 

(STEMI)

(STEMI)

 jest zespołem klinicznym 

 jest zespołem klinicznym 

spowodowanym zwykle ustaniem przepływu 

spowodowanym zwykle ustaniem przepływu 

krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej 

krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej 

zamknięcia, doprowadzającym do martwicy 

zamknięcia, doprowadzającym do martwicy 

mięśnia sercowego, przejawiającej się:

mięśnia sercowego, przejawiającej się:

   

   

1)

1)

 wzrostem stężenia jej markerów we krwi

 wzrostem stężenia jej markerów we krwi

   

   

2)

2)

 przetrwałym uniesieniem ST w EKG

 przetrwałym uniesieniem ST w EKG

W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około 

W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około 

50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3 

50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3 

wszystkich chorych z zawałem serca

wszystkich chorych z zawałem serca

Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia 

Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia 

do rozpoznania świeżego zawału serca:

do rozpoznania świeżego zawału serca:

1)

1)

Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub 

Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub 

aktywności biomarkerów sercowych – najlepiej 

aktywności biomarkerów sercowych – najlepiej 

troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem 

troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem 

niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej 

niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej 

wymienionych:

wymienionych:

a)

a)

 objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia 

 objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia 

sercowego

sercowego

b)

b)

 zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie – 

 zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie – 

    nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok 

    nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok 

    lewej odnogi pęczka Hisa  (LBBB)

    lewej odnogi pęczka Hisa  (LBBB)

c)

c)

 powstanie patologicznych załamków Q w EKG

 powstanie patologicznych załamków Q w EKG

d)

d)

 dowody w badaniach obrazowych (np. w ECHO serca) 

 dowody w badaniach obrazowych (np. w ECHO serca) 

świadczące o utracie  żywotnego mięśnia sercowego, 

świadczące o utracie  żywotnego mięśnia sercowego, 

lub nowe odcinkowe  zaburzenia kurczliwości.

lub nowe odcinkowe  zaburzenia kurczliwości.

2)

2)

 nagła śmierć sercowa 

 nagła śmierć sercowa 

obejmująca nagłe 

obejmująca nagłe 

zatrzymanie krążenia, często z objawami 

zatrzymanie krążenia, często z objawami 

wskazującymi na niedokrwienie mięśnia 

wskazującymi na niedokrwienie mięśnia 

sercowego; z towarzyszącym 

sercowego; z towarzyszącym 

przypuszczalnie nowym uniesieniem 

przypuszczalnie nowym uniesieniem 

odcinka ST lub LBBB, bądź 

odcinka ST lub LBBB, bądź 

udokumentowana koronarograficznie (lub w 

udokumentowana koronarograficznie (lub w 

badaniu pośmiertnym) świeża skrzeplina w  

badaniu pośmiertnym) świeża skrzeplina w  

świetle tętnicy wieńcowej.

świetle tętnicy wieńcowej.

3)

3)

 w przypadku zabiegów rewaskularyzacji 

 w przypadku zabiegów rewaskularyzacji 

przezskórnej (PTCA), u chorych z 

przezskórnej (PTCA), u chorych z 

prawidłowym wyjściowym stężeniem 

prawidłowym wyjściowym stężeniem 

troponiny, każdy wzrost jej stężenia, 

troponiny, każdy wzrost jej stężenia, 

przekraczający 3 – krotnie górną granicę 

przekraczający 3 – krotnie górną granicę 

normy umownie przyjęto uważać za 

normy umownie przyjęto uważać za 

potwierdzający

potwierdzający

 

 

zawał serca związany z 

zawał serca związany z 

PTCA.

PTCA.

4)

4)

 

 

zawał serca związany z CABG

zawał serca związany z CABG

 

 





 w przypadku 

 w przypadku 

pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych 

pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych 

z prawidłowym wyjściowym stężeniem troponiny, 

z prawidłowym wyjściowym stężeniem troponiny, 

zwiększenie jej stężenia przekraczające 5 – krotnie 

zwiększenie jej stężenia przekraczające 5 – krotnie 

górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:

górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:

a)

a)

 nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym

 nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym

     LBBB w EKG lub

     LBBB w EKG lub

b)

b)

 udokumentowanym angiograficznie zamknięciem 

 udokumentowanym angiograficznie zamknięciem 

     nowego pomostu lub  własnej tętnicy wieńcowej, 

     nowego pomostu lub  własnej tętnicy wieńcowej, 

lub

lub

c)

c)

 dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi 

 dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi 

     o utracie żywotności  mięśnia sercowego

     o utracie żywotności  mięśnia sercowego

5)

5)

 

 

Zmiany anatomopatologiczne

Zmiany anatomopatologiczne

 

 

świadczące o 

świadczące o 

świeżym zawale serca

świeżym zawale serca

.

.

   

   

Termin „zawał serca” 

Termin „zawał serca” 

nie obejmuje

nie obejmuje

 śmierci 

 śmierci 

kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem 

kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem 

mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością 

mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością 

nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją, 

nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją, 

sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami sercowymi 

sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami sercowymi 

lub chorobami naciekowymi.

lub chorobami naciekowymi.

   

   

Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia

Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia

 

 

mięśnia sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce 

mięśnia sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce 

piersiowej (najczęściej w okolicy zamostkowej), o 

piersiowej (najczęściej w okolicy zamostkowej), o 

charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia, 

charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia, 

duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi 

duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi 

i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy 

i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy 

międzyłopatkowej lub w nadbrzuszu. 

międzyłopatkowej lub w nadbrzuszu. 

   

   

U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę 

U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę 

ból może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić 

ból może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić 

(dotyczy to około 10% chorych z STEMI). 

(dotyczy to około 10% chorych z STEMI). 

    

    

Zawał serca najczęściej dokonuje się w 

Zawał serca najczęściej dokonuje się w 

godzinach porannych między godzinami 06:00 – 

godzinach porannych między godzinami 06:00 – 

12:00, co spowodowane jest zwiększoną 

12:00, co spowodowane jest zwiększoną 

aktywnością adrenergiczną i wzmożoną 

aktywnością adrenergiczną i wzmożoną 

aktywnością płytek krwi.

aktywnością płytek krwi.

    

    

Całkowita martwica

Całkowita martwica

 wszystkich zagrożonych 

 wszystkich zagrożonych 

komórek mięśnia sercowego rozwija się nie 

komórek mięśnia sercowego rozwija się nie 

wcześniej niż w ciągu 

wcześniej niż w ciągu 

2 -4 godzin

2 -4 godzin

 (lub później) od 

 (lub później) od 

wystąpienia niedokrwienia, w zależności: 

wystąpienia niedokrwienia, w zależności: 

1)

1)

 od krążenia obocznego zaopatrującego strefę

 od krążenia obocznego zaopatrującego strefę

    niedokrwienia, 

    niedokrwienia, 

2)

2)

 od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest

 od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest

    trwała, czy przemijająca, 

    trwała, czy przemijająca, 

3)

3)

 od wrażliwości kardiomiocytów na 

 od wrażliwości kardiomiocytów na 

niedokrwienie. 

niedokrwienie. 

Umowne kryteria czasowe:

Umowne kryteria czasowe:

 

 

Zawał serca świeży 

Zawał serca świeży 





 to 

 to 

6 godzin do 7 

6 godzin do 7 

dni

dni

 od początku bólu zawałowego

 od początku bólu zawałowego

Zawał serca w trakcie gojenia się 

Zawał serca w trakcie gojenia się 





 to 

 to 

7

7

 

 

do 28 dni

do 28 dni

 od początku bólu

 od początku bólu

Zawał serca zagojony 

Zawał serca zagojony 





 cały proces 

 cały proces 

prowadzący do zagojenia się zawału 

prowadzący do zagojenia się zawału 

trwa zwykle co najmniej 

trwa zwykle co najmniej 

5 

5 

–

–

 6 tygodni

 6 tygodni

 

 

(umowne kryterium czasowe to 

(umowne kryterium czasowe to 

>28

>28

 dni 

 dni 

od początku bólu zawałowego) 

od początku bólu zawałowego) 

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAŁU SERCA

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAŁU SERCA

Typ 1

Typ 1

 – 

 – 

samoistny zawał serca

samoistny zawał serca

 związany z 

 związany z 

niedokrwieniem wskutek pierwotnego 

niedokrwieniem wskutek pierwotnego 

incydentu wieńcowego, takiego jak erozja 

incydentu wieńcowego, takiego jak erozja 

blaszki miażdżycowej i/lub pęknięcie lub 

blaszki miażdżycowej i/lub pęknięcie lub 

rozwarstwienie blaszki miażdżycowej.

rozwarstwienie blaszki miażdżycowej.

Typ 2

Typ 2

 – 

 – 

zawał serca wtórny do niedokrwienia

zawał serca wtórny do niedokrwienia

 

 

wskutek zwiększonego zapotrzebowania na 

wskutek zwiększonego zapotrzebowania na 

tlen lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe 

tlen lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe 

przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej, 

przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej, 

zatorowość wieńcowa, niedokrwistość, 

zatorowość wieńcowa, niedokrwistość, 

zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze lub 

zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze lub 

hipotensja)

hipotensja)

Typ 3

Typ 3

 – nagły, 

 – nagły, 

nieoczekiwany zgon sercowy

nieoczekiwany zgon sercowy

, z 

, z 

zatrzymaniem częstości serca, często z objawami 

zatrzymaniem częstości serca, często z objawami 

podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia 

podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia 

sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe 

sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe 

uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany 

uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany 

koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży 

koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży 

zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością 

zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością 

pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym 

pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym 

pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi.

pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi.

Typ 4a

Typ 4a

 – 

 – 

zawał serca związany z PTCA

zawał serca związany z PTCA

 

 

Typ 4b

Typ 4b

 – 

 – 

zawał serca związany z zakrzepicą w stencie

zawał serca związany z zakrzepicą w stencie

, 

, 

udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem 

udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem 

sekcyjnym.

sekcyjnym.

Typ 5

Typ 5

 – 

 – 

zawał serca związany z CABG 

zawał serca związany z CABG 

WZROST MARKERÓW MARTWICY MIĘŚNIA 

WZROST MARKERÓW MARTWICY MIĘŚNIA 

SERCA

SERCA

 

 

MARKER 

MARKER 

początek 

początek 

wzrostu 

wzrostu 

szczyt 

szczyt 

wzrostu 

wzrostu 

powrót do 

powrót do 

normy 

normy 

Mioglobina 

Mioglobina 

1 – 4 godz. 

1 – 4 godz. 

6 – 7 godz. 

6 – 7 godz. 

24 godziny 

24 godziny 

CK – MB 

CK – MB 

3 – 12 

3 – 12 

godz. 

godz. 

24 godz. 

24 godz. 

48 – 72 

48 – 72 

godziny 

godziny 

Troponina I

Troponina I

 

 

3 – 12 

3 – 12 

godz. 

godz. 

24 godz 

24 godz 

5 -10 dni 

5 -10 dni 

    

    

    

    

Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L) 

Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L) 

w ostrym zawale serca przekraczają 6% 

w ostrym zawale serca przekraczają 6% 

stężenia całkowitego CK, jednakże 

stężenia całkowitego CK, jednakże 

preferowany jest sposób oznaczania tzw. 

preferowany jest sposób oznaczania tzw. 

CK-MB mass W ostrym zawale serca 

CK-MB mass W ostrym zawale serca 

wartości CK-MB mass przekraczają wartość 

wartości CK-MB mass przekraczają wartość 

5 – 10 

5 – 10 





g/L).

g/L).

    

    

Wzrost stężeń tych biomarkerów 

Wzrost stężeń tych biomarkerów 

odzwierciedla martwicę mięśnia 

odzwierciedla martwicę mięśnia 

sercowego, 

sercowego, 

nie wskazując na jej 

nie wskazując na jej 

mechanizm

mechanizm

, dlatego gdy nie ma klinicznych 

, dlatego gdy nie ma klinicznych 

objawów niedokrwienia – powinno się 

objawów niedokrwienia – powinno się 

poszukiwać innych przyczyn

poszukiwać innych przyczyn

 martwicy 

 martwicy 

mięśnia sercowego, takich jak:

mięśnia sercowego, takich jak:

  

  

1)

1)

 stłuczenie serca lub inny uraz: operacja, 

 stłuczenie serca lub inny uraz: operacja, 

ablacja,

ablacja,

      elektrostymulacja itd.

      elektrostymulacja itd.

  

  

2)

2)

 zastoinowa niewydolność serca 

 zastoinowa niewydolność serca 

      (ostra i przewlekła)

      (ostra i przewlekła)

  

  

3)

3)

 rozwarstwienie aorty

 rozwarstwienie aorty

  

  

4)

4)

 wada zastawki aortalnej

 wada zastawki aortalnej

  

  

5)

5)

 kardiomiopatia przerostowa

 kardiomiopatia przerostowa

  

  

6)

6)

 tachy – lub bradyarytmie, blok serca

 tachy – lub bradyarytmie, blok serca

  

  

7)

7)

 zespół balotującego koniuszka (

 zespół balotującego koniuszka (

tako – tsubo)

tako – tsubo)

  

  

8)

8)

 rabdomioliza z uszkodzeniem serca

 rabdomioliza z uszkodzeniem serca

  

  

9)

9)

 zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie 

 zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie 

płucne

płucne

10)

10)

 niewydolność nerek

 niewydolność nerek

11)

11)

 ostre choroby neurologiczne – udar mózgu, 

 ostre choroby neurologiczne – udar mózgu, 

      

      

krwotok  podpajęczynówkowy

krwotok  podpajęczynówkowy

12)

12)

 choroby naciekowe – np. skrobiawica, 

 choroby naciekowe – np. skrobiawica, 

      

      

hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina 

hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina 

układowa

układowa

13)

13)

 choroby zapalne – np. zapalenie mięśnia 

 choroby zapalne – np. zapalenie mięśnia 

      

      

sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia

sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia

      

      

sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia 

sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia 

      lub osierdzia

      lub osierdzia

14)

14)

 toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn

 toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn

15)

15)

 stan krytyczny, zwłaszcza u chorych 

 stan krytyczny, zwłaszcza u chorych 

      z niewydolnością oddechową lub sepsą

      z niewydolnością oddechową lub sepsą

16)

16)

 oparzenia, zwłaszcza 

 oparzenia, zwłaszcza 





 30% powierzchni 

 30% powierzchni 

ciała

ciała

17)

17)

 ekstremalny wysiłek fizyczny.

 ekstremalny wysiłek fizyczny.

 

 

    

    

W naszym laboratorium norma 

W naszym laboratorium norma 

stężenia Troponiny I 

stężenia Troponiny I 

do 0,03ng/ml

do 0,03ng/ml

. 

. 

Wartości 

Wartości 

powyżej 0,3ng/ml

powyżej 0,3ng/ml

 potwierdzają 

 potwierdzają 

świeży zawał serca.

świeży zawał serca.

    

    

Próbki krwi do oznaczania troponiny 

Próbki krwi do oznaczania troponiny 

należy pobrać wyjściowo i po upływie 6 – 

należy pobrać wyjściowo i po upływie 6 – 

9 godzin od początku objawów 

9 godzin od początku objawów 

klinicznych sugerujących ostry zawał 

klinicznych sugerujących ostry zawał 

serca.

serca.

    

    

Do potwierdzenia rozpoznania zawału 

Do potwierdzenia rozpoznania zawału 

serca konieczny jest przynajmniej jeden 

serca konieczny jest przynajmniej jeden 

wynik przekraczający wartość decyzyjną. 

wynik przekraczający wartość decyzyjną. 

    

    

Typowa 

Typowa 

ewolucja zmian w zapisie EKG

ewolucja zmian w zapisie EKG

 

 

w zawale serca może trwać od kilku godzin

w zawale serca może trwać od kilku godzin

do kilku dni i polega ona na:

do kilku dni i polega ona na:

1)

1)

 pojawieniu się wysokich, spiczastych 

 pojawieniu się wysokich, spiczastych 

załamków T (rzadko uchwytne!)

załamków T (rzadko uchwytne!)

2)

2)

 uniesieniu odcinków ST (wypukłe lub 

 uniesieniu odcinków ST (wypukłe lub 

poziome 

poziome 





 fala Pardeego). 

 fala Pardeego). 

     

     

Uniesienia odcinków ST o 

Uniesienia odcinków ST o 





 0,2 mV

 0,2 mV

 w 

 w 





 2 odprowadzeniach V1 – V3 lub    

 2 odprowadzeniach V1 – V3 lub    

 

 

     

     

uniesienia ST o 

uniesienia ST o 





 0,1 mV 

 0,1 mV 

w 

w 





 2 spośród pozostałych  

 2 spośród pozostałych  

odprowadzeń

odprowadzeń

.

.

3)

3)

 pojawienie się patologicznych zał. „Q” ze

 pojawienie się patologicznych zał. „Q” ze

    zmniejszeniem wysokości załamków „R”. 

    zmniejszeniem wysokości załamków „R”. 

    Nieobecność załamków „Q” stwierdza się częściej 

    Nieobecność załamków „Q” stwierdza się częściej 

    u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w 

    u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w 

przypadku 

przypadku 

    małych zawałów serca.

    małych zawałów serca.

4)

4)

 powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,

 powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,

    z dalszym zmniejszaniem się amplitudy „R”, 

    z dalszym zmniejszaniem się amplitudy „R”, 

    pogłębianiem „Q” i powstaniem ujemnych „T”.

    pogłębianiem „Q” i powstaniem ujemnych „T”.

    

    

Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na 

Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na 

STEMI) uważa się za elektrokardiograficzny objaw 

STEMI) uważa się za elektrokardiograficzny objaw 

STEMI, równoważny z uniesieniem ST. Cechy 

STEMI, równoważny z uniesieniem ST. Cechy 

pozwalające podejrzewać świeży zawał serca w 

pozwalające podejrzewać świeży zawał serca w 

przypadku LBBB to przede wszystkim obecność „QS” 

przypadku LBBB to przede wszystkim obecność „QS” 

w V1 – V4 

w V1 – V4 

oraz w V5 – V6. 

oraz w V5 – V6. 

Prawdopodobna lokalizacja obszaru 

Prawdopodobna lokalizacja obszaru 

niedokrwienia i martwicy mięśnia serca 

niedokrwienia i martwicy mięśnia serca 

na podstawie EKG: 

na podstawie EKG: 

a)

a)

 przednia ściana lewej komory, przegroda

 przednia ściana lewej komory, przegroda

    międzykomorowa, koniuszek  serca 

    międzykomorowa, koniuszek  serca 





 

 

V1 – V4

V1 – V4

 

 

b)

b)

 boczna ściana lewej komory, koniuszek serca 

 boczna ściana lewej komory, koniuszek serca 





 

 

I, 

I, 

AVL

AVL

, 

, 

    

    

V5 – V6 

V5 – V6 

c)

c)

 dolna ściana lewej komory 

 dolna ściana lewej komory 





 

 

II, III, aVF

II, III, aVF

 

 

d)

d)

 tylna ściana lewej komory 

 tylna ściana lewej komory 





 

 

V1 – V3

V1 – V3

    (wysokie załamki „R”), 

    (wysokie załamki „R”), 

    

    

V7 – V9

V7 – V9

 (typowe uniesienie ST i załamki „Q” 

 (typowe uniesienie ST i załamki „Q” 

e)

e)

 prawa komora 

 prawa komora 





 uniesienia odcinka ST w 

 uniesienia odcinka ST w 

V4R – V6R

V4R – V6R

 

 

    o 

    o 





 0,05 mV. 

 0,05 mV. 

LECZENIE OSTREGO ZAWAŁU SERCA 

LECZENIE OSTREGO ZAWAŁU SERCA 

    

    

Celem leczenia zawału serca jest 

Celem leczenia zawału serca jest 

przywrócenie 

przywrócenie 

przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową 

przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową 

odpowiedzialną za zawał i przywrócenie perfuzji 

odpowiedzialną za zawał i przywrócenie perfuzji 

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego

.

.

    

    

Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne 

Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne 

z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację 

z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację 

układu współczulnego, obkurczenie naczyń i 

układu współczulnego, obkurczenie naczyń i 

obciążenie serca. Zaleca się zastosowanie: 

obciążenie serca. Zaleca się zastosowanie: 

1)

1)

 

 

opioidu 

opioidu 

i.v., 

i.v., 

najczęściej morfiny

najczęściej morfiny

 (np. 4-8 mg, kolejne 

 (np. 4-8 mg, kolejne 

wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do 

wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do 

ustąpienia bólu); należy unikać podawania 

ustąpienia bólu); należy unikać podawania 

domięśniowego. Działania niepożądane to nudności 

domięśniowego. Działania niepożądane to nudności 

i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu 

i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu 

oddechowego; równocześnie z opioidem można podać 

oddechowego; równocześnie z opioidem można podać 

lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.

lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.

2)

2)

  

  

tlenu 

tlenu 

(2-4litry/min. przez maskę lub 

(2-4litry/min. przez maskę lub 

donosowo)

donosowo)

     

     

chorym z dusznością lub innymi objawami 

chorym z dusznością lub innymi objawami 

     

     

niewydolności  serca; 

niewydolności  serca; 

     

     

nieinwazyjne monitorowanie wysycenia

nieinwazyjne monitorowanie wysycenia

     hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za 

     hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za 

pomocą 

pomocą 

     pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie 

     pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie 

decyzji 

decyzji 

     o podawaniu tlenu lub, w ciężkich 

     o podawaniu tlenu lub, w ciężkich 

     przypadkach, o mechanicznym 

     przypadkach, o mechanicznym 

wspomaganiu

wspomaganiu

     wentylacji;

     wentylacji;

LECZENIE REPERFUZYJNE

LECZENIE REPERFUZYJNE

 

 

mechaniczne

mechaniczne

 

 

(przezskórna interwencja wieńcowa-PTCA) lub 

(przezskórna interwencja wieńcowa-PTCA) lub 

farmakologiczne 

farmakologiczne 

– jest wskazane: 

– jest wskazane: 

1)

1)

 U wszystkich pacjentów z bólem lub 

 U wszystkich pacjentów z bólem lub 

dyskomfortem 

dyskomfortem 

w klatce piersiowej trwającym 

w klatce piersiowej trwającym 





 12 godzin i 

 12 godzin i 

przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub świeżym, 

przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub świeżym, 

albo prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną 

albo prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną 

metodą 

metodą 

jest pierwotna PTCA, jeśli może być wykonana przez 

jest pierwotna PTCA, jeśli może być wykonana przez 

doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.

doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.

2)

2)

 PTCA jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z 

 PTCA jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z 

przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, 

przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, 

niezależnie od opóźnienia leczenia.

niezależnie od opóźnienia leczenia.

3)

3)

 należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe 

 należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe 

zawału pojawiły się przed > 12 godzinami, ale 

zawału pojawiły się przed > 12 godzinami, ale 

kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy 

kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy 

niedokrwienia mięśnia sercowego utrzymują się. 

niedokrwienia mięśnia sercowego utrzymują się. 

4)

4)

 można je rozważyć po upływie 12 – 14 

 można je rozważyć po upływie 12 – 14 

godzin od wystąpienia objawów 

godzin od wystąpienia objawów 

podmiotowych u chorych stabilnych bez 

podmiotowych u chorych stabilnych bez 

klinicznych i elektrokardiograficznych 

klinicznych i elektrokardiograficznych 

dowodów utrzymywania się niedokrwienia, 

dowodów utrzymywania się niedokrwienia, 

choć nie ma zgodności co do korzyści z 

choć nie ma zgodności co do korzyści z 

takiego postępowania.

takiego postępowania.

NIE ZALECA SIĘ PTCA

NIE ZALECA SIĘ PTCA

 w zakresie 

 w zakresie 

całkowicie zamkniętej tętnicy zawałowej u 

całkowicie zamkniętej tętnicy zawałowej u 

chorych w stabilnym stanie klinicznym i bez 

chorych w stabilnym stanie klinicznym i bez 

objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, 

objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, 

jeśli od wystąpienia objawów podmiotowych 

jeśli od wystąpienia objawów podmiotowych 

upłynęły

upłynęły

>24 godziny. 

>24 godziny. 

     

     

W Polsce rocznie 

W Polsce rocznie 

hospitalizowanych jest około 

hospitalizowanych jest około 

40 

40 

000

000

 pacjentów z 

 pacjentów z 

STEMI

STEMI

 

 

i 2-krotnie więcej z NSTE-ACS.

i 2-krotnie więcej z NSTE-ACS.

    

    

1/3 pacjentów z STEMI umiera 

1/3 pacjentów z STEMI umiera 

przed przybyciem do szpitala.

przed przybyciem do szpitala.

    

    

Zawał serca 

Zawał serca 

jest najczęstszą 

jest najczęstszą 

pojedynczą przyczyną zgonu, 

pojedynczą przyczyną zgonu, 

odpowiadającą za 

odpowiadającą za 

21 000 zgonów 

21 000 zgonów 

rocznie

rocznie

 w naszym kraju.

 w naszym kraju.

     

     

Obecnie możliwe jest zastosowanie 

Obecnie możliwe jest zastosowanie 

trombektomii mechanicznej

trombektomii mechanicznej

, która 

, która 

pozwala na odessanie skrzepliny z 

pozwala na odessanie skrzepliny z 

tętnicy wieńcowej przed 

tętnicy wieńcowej przed 

wszczepieniem stentu, co zapobiega 

wszczepieniem stentu, co zapobiega 

embolizacji obwodu naczynia.

embolizacji obwodu naczynia.

     

     

Skuteczność angiograficzna 

Skuteczność angiograficzna 

zabiegu oceniana przywróceniem 

zabiegu oceniana przywróceniem 

prawidłowego przepływu w tętnicy 

prawidłowego przepływu w tętnicy 

odpowiedzialnej za zawał (tzw. 

odpowiedzialnej za zawał (tzw. 

przepływ 

przepływ 

TIMI 3

TIMI 3

) wynosi w 

) wynosi w 

nieselekcjonowanych grupach 

nieselekcjonowanych grupach 

pacjentów 

pacjentów 

od 80 do 90%.

od 80 do 90%.

      

      

Prawdą jest, że 

Prawdą jest, że 

angiograficzna 

angiograficzna 

skuteczność

skuteczność

 zabiegu PTCA nie 

 zabiegu PTCA nie 

pogarsza się w miarę upływu czasu 

pogarsza się w miarę upływu czasu 

od początku objawów zawału do 

od początku objawów zawału do 

wykonania zabiegu. Niestety,

wykonania zabiegu. Niestety,

 maleje 

 maleje 

korzyść kliniczna z rewaskularyzacji 

korzyść kliniczna z rewaskularyzacji 

wykonanej z opóźnieniem.

wykonanej z opóźnieniem.

 

 

    

    

Wraz z upływem czasu strefa 

Wraz z upływem czasu strefa 

nieodwracalnej martwicy szerzy się 

nieodwracalnej martwicy szerzy się 

od warstwy podwsierdziowej w 

od warstwy podwsierdziowej w 

stronę podnasierdziową mięśnia 

stronę podnasierdziową mięśnia 

sercowego.

sercowego.

PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA

PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA

 

 

    

    

Pierwotną PTCA definiuje się jako angioplastykę 

Pierwotną PTCA definiuje się jako angioplastykę 

tętnicy wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez 

tętnicy wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez 

uprzedniego lub równoczesnego leczenia 

uprzedniego lub równoczesnego leczenia 

fibrynolitycznego.

fibrynolitycznego.

Czas od pierwszego kontaktu medycznego do 

Czas od pierwszego kontaktu medycznego do 

wypełnienia balonu powinien być krótszy niż 2 

wypełnienia balonu powinien być krótszy niż 2 

godziny w każdym przypadku STEMI, a krótszy niż 90 

godziny w każdym przypadku STEMI, a krótszy niż 90 

minut u chorych zgłaszających się do 2 godzin od 

minut u chorych zgłaszających się do 2 godzin od 

początku objawów z rozległym zawałem serca i o 

początku objawów z rozległym zawałem serca i o 

małym ryzyku krwawienia.

małym ryzyku krwawienia.

    

    

Pierwotna PTCA powinna być rutynowym 

Pierwotna PTCA powinna być rutynowym 

postępowaniem u pacjentów z STEMI tylko w 

postępowaniem u pacjentów z STEMI tylko w 

szpitalach pełniących całodobowe dyżury 

szpitalach pełniących całodobowe dyżury 

interwencyjne (24godz./7dni), w których wykonuje się 

interwencyjne (24godz./7dni), w których wykonuje się 

dużo zabiegów (co gwarantuje odpowiednie 

dużo zabiegów (co gwarantuje odpowiednie 

doświadczenie kardiologa wykonującego zabieg i 

doświadczenie kardiologa wykonującego zabieg i 

personelu pomocniczego) i śmiertelność jest 

personelu pomocniczego) i śmiertelność jest 

mniejsza.

mniejsza.

    

    

W ostrej fazie zawału STEMI powinno się 

W ostrej fazie zawału STEMI powinno się 

udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za 

udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za 

zawał 

zawał 

(z wyjątkiem chorych we wstrząsie). 

(z wyjątkiem chorych we wstrząsie). 

    

    

Pełną rewaskularyzację w przypadku 

Pełną rewaskularyzację w przypadku 

stwierdzenia innych klinicznie istotnych 

stwierdzenia innych klinicznie istotnych 

zwężeń można przeprowadzić później, w 

zwężeń można przeprowadzić później, w 

zależności od występowania objawów 

zależności od występowania objawów 

niedokrwienia.

niedokrwienia.

    

    

Ratunkową PTCA, tzn. PTCA po nieskutecznej 

Ratunkową PTCA, tzn. PTCA po nieskutecznej 

fibrynolizie,  

fibrynolizie,  

po zakończeniu której w ciągu 60 – 

po zakończeniu której w ciągu 60 – 

90 min. nie ustąpiły objawy kliniczne a w EKG 

90 min. nie ustąpiły objawy kliniczne a w EKG 

utrzymują się nadal uniesienia odcinków ST; 

utrzymują się nadal uniesienia odcinków ST; 

[tzn. obserwujemy obniżenia  ST, ale o mniej 

[tzn. obserwujemy obniżenia  ST, ale o mniej 

aniżeli 50% w stosunku do wyjściowych] należy 

aniżeli 50% w stosunku do wyjściowych] należy 

rozważyć u chorych z rozległym zawałem serca 

rozważyć u chorych z rozległym zawałem serca 

w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów

w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów

.

.

      

      

Wskazania do koronarografii 

Wskazania do koronarografii 

i najprawdopodobniej do 

i najprawdopodobniej do 

PTCA

PTCA

 

 

mają wszyscy pacjenci we 

mają wszyscy pacjenci we 

wstrząsie kardiogennym

wstrząsie kardiogennym

, 

, 

niezależnie od czasu, jaki minął 

niezależnie od czasu, jaki minął 

od początku objawów 

od początku objawów 

OZW i od 

OZW i od 

wystąpienia wstrząsu, co znosi 

wystąpienia wstrząsu, co znosi 

okno czasowe odpowiednio 36 i 

okno czasowe odpowiednio 36 i 

18 godzin występujące w 

18 godzin występujące w 

wytycznych dotyczących STEMI 

wytycznych dotyczących STEMI 

z 2008 roku.

z 2008 roku.

    

    

W przypadku nieskuteczności PTCA, braku 

W przypadku nieskuteczności PTCA, braku 

możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy 

możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy 

wieńcowej lub utrzymywania się objawów 

wieńcowej lub utrzymywania się objawów 

niedokrwiennych pomimo wykonanej PTCA – 

niedokrwiennych pomimo wykonanej PTCA – 

może być wskazane wykonanie 

może być wskazane wykonanie 

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

    

    

Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest 

Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest 

wszczepienie stentu do tętnicy 

wszczepienie stentu do tętnicy 

odpowiedzialnej za zawał, ale w niedalekiej 

odpowiedzialnej za zawał, ale w niedalekiej 

przyszłości przewiduje się CABG, to zaleca 

przyszłości przewiduje się CABG, to zaleca 

się użycie niepowlekanego stentu 

się użycie niepowlekanego stentu 

metalowego, a nie stentu uwalniającego lek, 

metalowego, a nie stentu uwalniającego lek, 

gdyż pozwala to uniknąć ostrej 

gdyż pozwala to uniknąć ostrej 

okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.

okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.

U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PTCA NALEŻY 

U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PTCA NALEŻY 

ZASTOSOWAĆ LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.

ZASTOSOWAĆ LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.

1) Leki przeciwpłytkowe

1) Leki przeciwpłytkowe

   

   

a)

a)

 

 

ASA 

ASA 

– niezwłocznie u wszystkich pacjentów z prawdopodobnym 

– niezwłocznie u wszystkich pacjentów z prawdopodobnym 

     

     

rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg, najlepiej w 

rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg, najlepiej w 

     

     

postaci tabletek do żucia. Następnie codziennie 

postaci tabletek do żucia. Następnie codziennie 

do końca życia

do końca życia

, 

, 

     

     

chory powinien 

chory powinien 

przyjmować ASA

przyjmować ASA

 w dawce 75 – 100 mg/dobę. 

 w dawce 75 – 100 mg/dobę. 

b)

b)

 

 

klopidogrel 

klopidogrel 

– jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI 

– jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI 

     

     

przygotowywanych do PTCA, w dawce nasycającej co najmniej 

przygotowywanych do PTCA, w dawce nasycającej co najmniej 

     300 mg, a najlepiej 600 mg w celu szybszego i silniejszego

     300 mg, a najlepiej 600 mg w celu szybszego i silniejszego

     zahamowania agregacji płytek krwi; w leczeniu przewlekłym 

     zahamowania agregacji płytek krwi; w leczeniu przewlekłym 

     dawka 75 mg/dobę. 

     dawka 75 mg/dobę. 

c)

c)

 

 

abcyksymab

abcyksymab

 (antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we 

 (antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we 

     

     

wstrzyknięciu 

wstrzyknięciu 

i.v

i.v

., a następnie we wlewie 

., a następnie we wlewie 

i.v

i.v

. 0, 125 

. 0, 125 





g/kg/min. 

g/kg/min. 

     

     

(maksymalnie 10

(maksymalnie 10





g/min przez 12 godzin); ewentualnie 

g/min przez 12 godzin); ewentualnie 

tirofiban 

tirofiban 

     lub 

     lub 

eptifibatyd

eptifibatyd

.

.

2) Lek antytrombinowy 

2) Lek antytrombinowy 

 

 

a)

a)

 heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we  

 heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we  

  wstrzyknięciu 

  wstrzyknięciu 

i.v.

i.v.

 w  dawce standardowej 

 w  dawce standardowej 

     

     

100U/kg mc. 

100U/kg mc. 

 

 

b)

b)

 biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF) 

 biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF) 

we

we

  wstrzyknięciu  

  wstrzyknięciu  

i.v

i.v

. 0,75 mg/kg, a następnie 

. 0,75 mg/kg, a następnie 

we

we

  wlewie 

  wlewie 

i.v

i.v

. 1,75 mg/kg/godz.  wlew zwykle 

. 1,75 mg/kg/godz.  wlew zwykle 

  kończy się wraz z zakończeniem PTCA 

  kończy się wraz z zakończeniem PTCA 

 

 

c)

c)

 nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.

 nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.

    

    

W przypadku stwierdzenia 

W przypadku stwierdzenia 

masywnych skrzeplin 

masywnych skrzeplin 

w tętnicy 

w tętnicy 

odpowiedzialnej za zawał oraz 

odpowiedzialnej za zawał oraz 

w przypadku wystąpienia 

w przypadku wystąpienia 

powikłań zakrzepowych zabiegu 

powikłań zakrzepowych zabiegu 

PTCA, leczenie to uzupełnia się o 

PTCA, leczenie to uzupełnia się o 

bloker receptora 

bloker receptora 

glikoproteinowego IIb / IIIa 

glikoproteinowego IIb / IIIa 

(

(

abcyksymab, tirofiban, 

abcyksymab, tirofiban, 

eptifibatyt

eptifibatyt

)  podawany dożylnie.

)  podawany dożylnie.

     

     

Klasycznie, pacjentom z 

Klasycznie, pacjentom z 

ostrymi zespołami wieńcowymi, 

ostrymi zespołami wieńcowymi, 

leczonym PTCA  podaje się 

leczonym PTCA  podaje się 

kwas 

kwas 

acetylosa-licylowy 

acetylosa-licylowy 

w dawce 

w dawce 

nasycającej 

nasycającej 

300-500 mg p.o., 

300-500 mg p.o., 

heparynę niefrakcjonowaną 

heparynę niefrakcjonowaną 

100 j.m./kg masy ciała i.v. 

100 j.m./kg masy ciała i.v. 

i 

i 

klopidogrel

klopidogrel

 w dawce nasycającej 

 w dawce nasycającej 

600 mg p.o.

600 mg p.o.

     

     

Słabą stroną 

Słabą stroną 

klopidogrelu

klopidogrelu

 jest dość 

 jest dość 

długi czas od podania doustnego do 

długi czas od podania doustnego do 

wystąpienia efektu 

wystąpienia efektu 

zahamowania płytek 

zahamowania płytek 

(co najmniej 

(co najmniej 

2 godz

2 godz

.) oraz zjawisko 

.) oraz zjawisko 

oporności na ten 

oporności na ten 

lek

lek

, stwierdzane u co najmniej 

, stwierdzane u co najmniej 

15%

15%

 

 

pacjentów.

pacjentów.

    

    

Aktualnie zaleca się łączenie kwasu 

Aktualnie zaleca się łączenie kwasu 

acetylosalicylowego z prasugrelem 

acetylosalicylowego z prasugrelem 

(Efient, tabl. powlekane a 10 mg). 

(Efient, tabl. powlekane a 10 mg). 

Dawka 

Dawka 

nasycająca prasugrelu 60 mg, 

nasycająca prasugrelu 60 mg, 

podtrzymująca 10 mg na dobę.

podtrzymująca 10 mg na dobę.

    

    

Może też być stosowany tikagrelor w 

Może też być stosowany tikagrelor w 

dawkach odpowiednio 180 mg i następnie 

dawkach odpowiednio 180 mg i następnie 

2 x 90 mg na dobę.

2 x 90 mg na dobę.

     

     

Klasyczne już połączenie kwasu 

Klasyczne już połączenie kwasu 

acetylosalicylowego z 

acetylosalicylowego z 

klopidogrelem ma być stosowane 

klopidogrelem ma być stosowane 

jedynie w wypadku niedostępności  

jedynie w wypadku niedostępności  

prasugrelu lub tikagreloru. 

prasugrelu lub tikagreloru. 

    

    

W takiej sytuacji można rozważyć 

W takiej sytuacji można rozważyć 

stosowanie podwójnej dawki 

stosowanie podwójnej dawki 

podtrzymującej klopidogrelu (150 

podtrzymującej klopidogrelu (150 

mg) przez pierwsze 1-2 tygodnie, 

mg) przez pierwsze 1-2 tygodnie, 

co ma wiązać się ze zmniejszeniem 

co ma wiązać się ze zmniejszeniem 

częstości występowania zakrzepicy 

częstości występowania zakrzepicy 

w stencie.

w stencie.

     

     

Obecnie krótkoterminowa 

Obecnie krótkoterminowa 

śmiertelność wśród wszystkich 

śmiertelność wśród wszystkich 

chorych z STEMI leczonych 

chorych z STEMI leczonych 

PTCA wynosi ok. 5%, w tym 

PTCA wynosi ok. 5%, w tym 

wśród chorych przyjmowanych 

wśród chorych przyjmowanych 

we wstrząsie kardiogennym 

we wstrząsie kardiogennym 

wynosi ona ok. 50%, a bez 

wynosi ona ok. 50%, a bez 

wstrząsu kardiogennego 

wstrząsu kardiogennego 

śmiertelność ta wynosi około 

śmiertelność ta wynosi około 

2%.

2%.

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE 

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE 

    

    

Zaleca się wówczas, jeśli nie ma 

Zaleca się wówczas, jeśli nie ma 

przeciwwskazań i jeśli pierwotna PTCA nie 

przeciwwskazań i jeśli pierwotna PTCA nie 

może być wykonana w zalecanym czasie tj. 

może być wykonana w zalecanym czasie tj. 

do 2 godz. 

do 2 godz. 

od pierwszego kontaktu medycznego i/lub 

od pierwszego kontaktu medycznego i/lub 

do 90 min. u chorych zgłaszających się do 

do 90 min. u chorych zgłaszających się do 

lekarza 

lekarza 

w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od 

w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od 

początku objawów rozległego zawału serca 

początku objawów rozległego zawału serca 

i o małym ryzyku krwawienia. 

i o małym ryzyku krwawienia. 

    

    

Zaleca się stosowanie leku swoistego dla 

Zaleca się stosowanie leku swoistego dla 

fibryny (

fibryny (

alteplazy, reteplazy, tenekteplazy

alteplazy, reteplazy, tenekteplazy

).

).

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

 

 

DO FIBRYNOLIZY

DO FIBRYNOLIZY

 

 

1)

1)

 Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub 

 Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub 

udar mózgu o nieznanej przyczynie.

udar mózgu o nieznanej przyczynie.

2)

2)

 Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 

 Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 

miesięcy 

miesięcy 

3)

3)

 Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu 

 Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu 

nerwowego 

nerwowego 

4)

4)

 Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny 

 Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny 

lub 

lub 

uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni) 

uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni) 

5)

5)

 Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu 

 Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu 

ostatniego miesiąca 

ostatniego miesiąca 

6)

6)

 Skaza krwotoczna 

 Skaza krwotoczna 

7)

7)

 Rozwarstwienie aorty 

 Rozwarstwienie aorty 

8)

8)

 Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć 

 Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć 

(np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

(np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH 

DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH 

1)

1)

 

 

Alteplaza

Alteplaza

 (t-PA) wstrzyknięcie 

 (t-PA) wstrzyknięcie 

i.v

i.v

. 15 mg, a następnie 

. 15 mg, a następnie 

0,75 mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez 

0,75 mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez 

60 min. 

60 min. 

i.v

i.v

. (dawka całkowita nie może przekroczyć 100 

. (dawka całkowita nie może przekroczyć 100 

mg). 

mg). 

2)

2)

 

 

Reteplaza

Reteplaza

 (r-PA) 10 U 

 (r-PA) 10 U 

i.v

i.v

., a następnie 10 U 

., a następnie 10 U 

i.v

i.v

. po 

. po 

upływie  

upływie  

    

    

30 minut.

30 minut.

3)

3)

 

 

Tenekteplaza

Tenekteplaza

 (TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie 

 (TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie 

i.v

i.v

. 30 

. 30 

mg przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60 

mg przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60 

do <70 kg, 40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy 

do <70 kg, 40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy 

mc. Od 80 do <90kg lub 50 mg przy mc. 

mc. Od 80 do <90kg lub 50 mg przy mc. 





 90 kg.

 90 kg.

4)

4)

 

 

Streptokinaza

Streptokinaza

 (SK) 1,5 mln U 

 (SK) 1,5 mln U 

i.v

i.v

. w ciągu 30 – 60 minut; 

. w ciągu 30 – 60 minut; 

     

     

przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub 

przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub 

anistreplazy.

anistreplazy.

    

    

U chorych 

U chorych 

leczonych 

leczonych 

fibrynolitycznie 

fibrynolitycznie 

z powodu 

z powodu 

STEMI

STEMI

, pomimo skutecznej 

, pomimo skutecznej 

fibrynolizy należy wykonać 

fibrynolizy należy wykonać 

koronarografię i ewentualnie PTCA 

koronarografię i ewentualnie PTCA 

w ciągu 24 godzin

w ciągu 24 godzin

.

.

    

    

Natomiast u chorych po nie- 

Natomiast u chorych po nie- 

skutecznej fibrynolizie, ratunkową 

skutecznej fibrynolizie, ratunkową 

PTCA należy rozważyć najszybciej, 

PTCA należy rozważyć najszybciej, 

jak to możliwe.

jak to możliwe.

RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 

RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 

W OSTREJ FAZIE STEMI

W OSTREJ FAZIE STEMI

1)

1)

 

 

ASA 

ASA 

w dawce podtrzymującej 75 – 100 mg/dobę

w dawce podtrzymującej 75 – 100 mg/dobę

2)

2)

 

 

Klopidogrel 

Klopidogrel 

w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę

w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę

3)

3)

 

 

β–bloker

β–bloker

 doustnie w dawce dostosowanej 

 doustnie w dawce dostosowanej 

indywidualnie u każdego chorego

indywidualnie u każdego chorego

4)

4)

 

 

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) 

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) 

doustnie, 

doustnie, 

od pierwszego  dnia u chorych obciążonych dużym 

od pierwszego  dnia u chorych obciążonych dużym 

ryzykiem, zwłaszcza z frakcją  wyrzutową lewej 

ryzykiem, zwłaszcza z frakcją  wyrzutową lewej 

komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca 

komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca 

we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji 

we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji 

ACEI, należy zastosować bloker receptora 

ACEI, należy zastosować bloker receptora 

angiotensynowego (ARB).

angiotensynowego (ARB).

5) 

5) 

STATYNA

STATYNA

POSTĘPOWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAŁU SERCA 

POSTĘPOWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAŁU SERCA 

Zawał prawej komory

Zawał prawej komory

. Można go podejrzewać u chorych z 

. Można go podejrzewać u chorych z 

zawałem ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało 

zawałem ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało 

czułą triadę objawów: 

czułą triadę objawów: 

1)

1)

 hipotensję, 

 hipotensję, 

2)

2)

 nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami 

 nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami 

płucnymi 

płucnymi 

3)

3)

 podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych 

 podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych 

    

    

Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;  

Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;  

EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u 

EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u 

każdego chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie. 

każdego chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie. 

Bardzo charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie 

Bardzo charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie 

    

    

odcinka ST w V1 – V3.

odcinka ST w V1 – V3.

    

    

Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie 

Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie 

jak ciężka dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch 

jak ciężka dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch 

stanów znacznie się różni. W zawale prawej komory należy 

stanów znacznie się różni. W zawale prawej komory należy 

unikać stosowania leków rozszerzających naczynia, takich jak 

unikać stosowania leków rozszerzających naczynia, takich jak 

opioidy, azotany, ACEI, ARB i diuretyków. W wielu wypadkach 

opioidy, azotany, ACEI, ARB i diuretyków. W wielu wypadkach 

skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów, początkowo 

skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów, początkowo 

szybkie, z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych.

szybkie, z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych.

POWIKŁANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU SERCA

POWIKŁANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU SERCA

1)

1)

 Zespół braku powrotu przepływu („no-reflow”) 

 Zespół braku powrotu przepływu („no-reflow”) 

charakteryzuje się niedostatecznym powrotem 

charakteryzuje się niedostatecznym powrotem 

perfuzji mięśnia sercowego pomimo skutecznego 

perfuzji mięśnia sercowego pomimo skutecznego 

otwarcia nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za 

otwarcia nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za 

zawał.

zawał.

2)

2)

 Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI 

 Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI 

wiąże się z gorszym krótko i długoterminowym 

wiąże się z gorszym krótko i długoterminowym 

rokowaniem. Zwykle jest skutkiem pierwotnego 

rokowaniem. Zwykle jest skutkiem pierwotnego 

uszkodzenia mięśnia sercowego, rzadziej zaburzeń 

uszkodzenia mięśnia sercowego, rzadziej zaburzeń 

rytmu serca lub powikłań mechanicznych 

rytmu serca lub powikłań mechanicznych 

(niedomykalność zastawki mitralnej lub ubytek w 

(niedomykalność zastawki mitralnej lub ubytek w 

przegrodzie międzykomorowej). 

przegrodzie międzykomorowej). 

         

         

Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale 

Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale 

serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.

serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.

Klasyfikacja Killipa – Kimballa w ostrym 

Klasyfikacja Killipa – Kimballa w ostrym 

zawale serca

zawale serca

 

 

KLASA I

KLASA I

  –   bez objawów klinicznych 

  –   bez objawów klinicznych 

niewydolności serca

niewydolności serca

KLASA II 

KLASA II 

 –  zastój krwi w płucach objawiający się 

 –  zastój krwi w płucach objawiający się 

wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól 

wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól 

płucnych. Osłuchowo nad sercem cwał 

płucnych. Osłuchowo nad sercem cwał 

wczesnorozkurczowy. Podwyższone ośrodkowe 

wczesnorozkurczowy. Podwyższone ośrodkowe 

ciśnienie żylne 

ciśnienie żylne 

KLASA III 

KLASA III 

 –  rozwinięty obrzęk płuc 

 –  rozwinięty obrzęk płuc 

KLASA IV 

KLASA IV 

 –  wstrząs kardiogenny; hipotensja 

 –  wstrząs kardiogenny; hipotensja 

(ciśnienie tętnicze  skurczowe 

(ciśnienie tętnicze  skurczowe 





90 mmHg) oraz 

90 mmHg) oraz 

cechy skurczu naczyń  obwodowych: 

cechy skurczu naczyń  obwodowych: 

skąpomocz, sinica, obfite pocenie się.

skąpomocz, sinica, obfite pocenie się.

3)

3)

 Powikłania mechaniczne ostrego zawału 

 Powikłania mechaniczne ostrego zawału 

serca

serca

 

 

a)

a)

 pęknięcie wolnej ściany serca 

 pęknięcie wolnej ściany serca 

b)

b)

 pęknięcie przegrody międzykomorowej

 pęknięcie przegrody międzykomorowej

c)

c)

 niedomykalność zastawki mitralnej

 niedomykalność zastawki mitralnej

4)

4)

 Zaburzenia rytmu i przewodzenia

 Zaburzenia rytmu i przewodzenia

 

 

5)

5)

 Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa

 Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa

6)

6)

 Zapalenie osierdzia

 Zapalenie osierdzia

7)

7)

 Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia 

 Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia 

serca

serca

K O N I E C

K O N I E C