Aktywne leczenie obejmuje
stosowanie:
1. Leków modyfikujących objawy
choroby: NLPZ i GKS
2. Leków modyfikujących przebieg
choroby – niecytotoksyczne,
cytotoksyczne
3. Leków kontrolujących przebieg
choroby
Metotreksat (Mtx)
Sulfasalazyna (SAS)
Cyklosporyna A (CsA)
Sole złota
Chlorochina
Hydroksychlorochina
Leflunomid
Azatiopryna
Penicylamina
Infliksimab
Adalimumab
Etanercept
Anakinra
1.
Arechin - chlorochina, tabletki 0,25
g , stosuje się doustnie, początkowo
co 12 godz. po 0,25 g, potem
zmniejsza się dawkę do 0,25 g 1 raz
dziennie.
2.
Plaquenil - hydroksychlorochina,
drażetki 0,2g; stosuje się początkowo
0,2-0,6 g/dobę, zmniejszając
następnie dawki do 0,2 g/dobę.
•
Pochodna waliny - działa odtruwająco i
przeciwgośćcowo.
•
Jest toksyczna i wywołuje rozległe działania
niepożądane.
•
Stosuje się przede wszystkim jako odtrutkę oraz
jako lek z wyboru w chorobie Wilsona.
•
Jest stosowana również w RZS jako lek drugiego
rzutu, choć nie jest znany jej mechanizm działania.
•
Cuprenil (Artamin) - tabletki powlekane 0,25 g
oraz kapsułki 0,15 i 0,25 g; stosuje się 0,25 g
dziennie przez pierwsze dwa tygodnie zwiększając
stopniowo dawki do średnio 0,5 g/dobę.
uważany za lek pierwszego wybór, w
RZS
mechanizm działania - jako analog
kwasu foliowego hamuje enzymy
zależne od tego kwasu; ma
właściwości immunosupresyjne i
przeciwzapalne
dawkowanie - 7,5-25 mg (śr. 15 mg) p.o. lub
i.m 1 raz na tydzień (początkowo 5-10 mg
ze zwiększęniem dawki co 4-8 tygodni do
20-30 mg 1 raz na tydzień), z jednoczesną
suplementacją kwasu foliowego (5
mg/tydz.) lub kwasu folinowego
(biologicznie czynna pochodna kwasu
foliowego, niezbędna do syntezy kwasów
nukleinowych) w celu zapobieżenia
działaniom niepożądanym (cytopenii,
owrzodzeniom w jamie ustnej i nudnościom)
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 1-2 miesięcy
przeciwwskazania:
ciąża i okres karmienia
(bezwzględne)
choroby wątroby
niewydolność nerek
leukopenia i małopłytkowość
ciężka choroba płuc
alkoholizm
wzrost aktywności enzymów
wątrobowych w surowicy, włóknienie
i marskość wątroby (bardzo rzadko);
czynniki ryzyka - spożycie alkoholu
otyłość, cukrzyca, WZW typu B i C
cytopenia wskutek supresji szpiku
kostnego i jej powikłania (zależy od dawki
i odpowiada na leczenie kwasem
foliowym), czyli niedokrwistość,
zakażenia i krwawienia - czynniki ryzyka
to: stosowa nie leków unieczynniających
reduktazę kwasu foliowego (np.
trimetoprymu, który wchodzi też w skład
kotrimoksazolu), niedobór kwasu
foliowego i niewydolność nerek
owrzodzenia w jamie ustnej (do 30%)
nudności w ciągu 24-48 h od
przyjęcia leku
zmiany śródmiąższowe w płucach
występują rzadko (2-6%), niezależnie
od czasu stosowania i dawki
metotreksatu, stanowią poważne
zagrożenie
działanie teratogenne - konieczna jest
skuteczna antykoncepcja, niezależnie od
tego czy lek przyjmuje kobieta, czy
mężczyzna, metotreksat powinno się
odstawić na 3 miesiące przed próbą
poczęcia dziecka
łagodniejsze, związane z niedoborem
kwasu foliowego - zapalenie błon
śluzowych, łysienie, zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego
może być stosowany w monoterapii
zamiast metotreksatu, zwłaszcza u
chorych nietolerujących
metotreksatu lub u których lek ten
okazał się nieskuteczny.
mechanizm działania - pochodna
izoksazolowa mająca właściwości
immunomodulujące prowadzące do
zmniejszenia liczby aktywowanych
limfocytów T
dawkowanie - 100 mg 1 x dz. przez
pierwsze 3 kolejne dni, a następnie 20
mg 1 x dz.
czas uzyskania odpowiedzi na leczenie -
1-3 miesięcy
przeciwwskazania
ciąża i okres karmienia
uszkodzenie wątroby
podeszły wiek
niedobór odporności
działania niepożądane:
biegunka, ból brzucha, nudności
osutka
wypadanie włosów
uszkodzenie wątroby
uszkodzenie nerek
wzrost ciśnienia tętniczego
działanie teratogenne - konieczna
jest skuteczna antykoncepcja
ze względu na bezpieczeństwo i
wygodę stosowania oraz niski koszt
często jest pierwszym wybieranym
lekiem, głównie u chorych we
wczesnym okresie RZS o małej lub
umiarkowanej aktywności.
mechanizm działania - nieznany;
przypuszcza się, że
immunomodulacyjne działanie leku
polega na zmniejszeniu liczby
aktywowanych limfocytów i
zahamowaniu aktywacji limfocytów B
dawkowanie - 1 g 2 x dz. (maks. 3 g/d)
czas uzyskania odpowiedzi na leczenie
- 1-3 miesięcy
Przeciwwskazania:
okres karmienia
stan po ileostomii
ciężkie uszkodzenie wątroby lub nerek
nadwrażliwość na sulfonamidy i
salicylany
porfiria
niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej
większość występuje w ciągu pierwszych
kilku miesięcy stosowania leku;
utrata łaknienia, dyspepsja, nudności,
wymioty, ból brzucha (do 30%)
ból i zawroty głowy
gorączka
reakcje alergiczne ze strony skóry
(pokrzywka, nadwrażliwość na światło
słoneczne) i stawów
niedokrwistość hemolityczna (u chorych z
niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej w krwinkach), sporadycznie
niedokrwistość aplastyczna
granulocytopenia - (częstość 1-3%),
może wystąpić w każdym czasie
leczenia (najczęściej w pierwszych 3
miesiącach leczenia)
zwiększenie aktywności
aminotransferaz w surowicy
zmiany śródmiąższowe w płucach
występują rzadko
(w Polsce dostępna jest
chlorochina) - stosowana głównie u
chorych we wczesnym okresie RZS o
małej aktywności lub w okresie
remisji w celu zapobiegania
nawrotom.
Chlorochina była początkowo
stosowana w leczeniu malarii.
Okazało się, że wywiera ona dość
silne działanie przeciwzapalne.
Zastosowana w chorobach
reumatycznych jako lek drugiego
rzutu powoduje w dużym procencie
poprawę.
Chlorochina dobrze wchłania się z
przewodu pokarmowego i łatwo
przenika do tkanek.
Charakteryzuje się długim okresem
półtrwania (ok. 3 dni).
Stosuje się ją przede wszystkim w
RZS, ale również w gośćcu
pozastawowym.
Jest związkiem dobrze tolerowanym przy
przestrzeganiu właściwego dawkowania.
Może jednak działać oftalmotoksycznie,
wywołuje również zaburzenia czynności
przewodu pokarmowego.
Podobnie działa hydroksychlorochina,
która jest znacznie mniej toksyczna od
chlorochiny.
mechanizm działania - najważniejsze
jest prawdopodobnie hamowanie
zdolności do transformowania
antygenów przez makrofagi i
monocyty; ponadto działanie
przeciwzapalne poprzez ograniczenie
chemotaksji, fagocytozy, produkcji
wolnych rodników oraz aktywności
enzymów, w tym fosfolipazy A
2
dawkowanie - hydroksychlorochina
200 mg 2 x dz. chlorochina 250 mg 2
x dz. przez okres 1 tygodnia a
następnie 1 x dz.
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-6 miesięcy
Przeciwwskazania:
ciąża
choroby siatkówki, zaburzenia
widzenia
niewydolność nerek
porfiria
łuszczyca
niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej
uszkodzenie siatkówki (plamki żółtej) -
odwracalne po zaprzestaniu stosowania
leku
osutka
ból brzucha, biegunka, utrata apetytu,
nudności
inne (bardzo rzadkie) - miopatia,
nieostre widzenie, zaburzenia
akomodacji, zmiany pigmentacji skóry,
neuropatia obwodowa
1.
Arechin - chlorochina, tabletki 0,25
g , stosuje się doustnie, początkowo
co 12 godz. po 0,25 g, potem
zmniejsza się dawkę do 0,25 g 1 raz
dziennie.
2.
Plaquenil - hydroksychlorochina,
drażetki 0,2g; stosuje się początkowo
0,2-0,6 g/dobę, zmniejszając
następnie dawki do 0,2 g/dobę.
mechanizm działania - nieznany
dawkowanie - dawka początkowa
250 mg/d, następnie dawkę można
zwiększyć do 500 mg/d (maks. 750
mg/d)
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 3-5 miesięcy
przeciwwskazania
ciąża i okres karmienia
niewydolność nerek
miastenia
SLE
rumień, osutka (często)
zapalenie jamy ustnej (często)
zaburzenia smaku lub smak metaliczny
(często)
supresja szpiku z następczą
małopłytkowością, leukopenią i
niedokrwistością aplastyczną (bardzo
rzadko)
nefropatia błoniasta z białkomoczem
(bardzo rzadko)
zmiany w płucach
choroby autoimmunologiczne np. toczeń
polekowy
Cuprenil (Artamin) - tabletki
powlekane 0,25 g oraz kapsułki 0,15
i 0,25 g; stosuje się 0,25 g dziennie
przez pierwsze dwa tygodnie
zwiększając stopniowo dawki do
średnio 0,5 g/dobę.
Sole złota wywierają działanie
przeciwzapalne. Mechanizm tego
działania nie jest dotychczas
wyjaśniony.
Kumulują się one w układzie
siateczkowo-śródbłonkowym, skąd
uwalniają się w ciągu wielu miesięcy.
Organiczne sole złota zawierające
grupę sulfhydrylową można podzielić
na dwie główne grupy - podawane
parenteralnie, rozpuszczalne w
wodzie pochodne siarkowe
(tioglukozan sodowy i tiojabłczan
sodowy) i rozpuszczalne w
tłuszczach monomeryczne
fosforowodory (auranofina).
Jedynym wskazaniem leczniczym dla
stosowania soli złota jest
reumatoidalne zapalenie stawów.
•
Sole złota są bardzo toksyczne.
Wywierają przede wszystkim działania
neurotoksyczne (bóle głowy, uczucie
zmęczenia, gorączka, dreszcze).
•
Często (u 30% pacjentów) wywołują
wtórne reakcje alergiczne.
•
Mogą wywierać działania mielotoksyczne
(agranulocytoza, niedokrwistość),
hepatotoksyczne i nefrotoksyczne.
mechanizm działania -
prawdopodobnie wybiórcze
gromadzenie się złota w
makrofagach wielu tkanek, w tym
błony maziowej, co powoduje zmiany
ich funkcji, m.in. zmniejszenie
produkcji cytokin i uwalniania
enzymów proteolitycznych
dawkowanie - aurotioglukoza i
aurotiojabłczan i.m. wstępna dawka
10 mg i.m. kolejna, po 1 tyg. 25 mg.;
następnie 50 mg i.m. co tydzień do
łącznej dawki 1000 mg (leczenie
można kontynuować zwiększając
odstępy); auranofina p.o. 3 mg 2 x dz.
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 4-6 miesięcy
przeciwwskazania
ciąża i okres karmienia
ciężkie uszkodzenie wątroby lub
nerek
gruźlica
nefropatia błoniasta z białkomoczem (1-3%)
zwykle w 1. roku leczenia; ustępuje u 90% chorych
w ciągu 4-18 miesięcy po odstawieniu leku
supresja szpiku z następczą małopłytkowością
(częstość 1-3%) i niedokrwistością aplastyczną
(<1%) -mogą wystąpić nagle, przypuszczalnie
wskutek idiosynkrazji (najgroźniejsze powikłanie)
rumień (często)
świąd skóry (rzadko)
reakcje naczynioruchowe (głównie po podaniu
i.m.)
owrzodzenia jamy ustnej (często)
biegunka (przy podawaniu p.o.)
zmiany w płucach
1. Sanocrysin - ampułki 0,05 g/10 ml i 0,1
g/10 ml do wstrzykiwania dożylnego.
Stosuje się początkowo w dawce 0,025
g/tydzień, do osiągnięcia ogólnej dawki 1,0
g. Następnie podaje się 0,05-0,1 g/tydzień,
zmniejszając stopniowo dawki do 0,1
g/miesiąc przez dłuższy czas.
2. Tauredon - ampułki 0,01 g/0,5 ml i 0,02
g/0,5 ml; dawkowanie j.w.
3. Solganal B oleosum (Solganal susp.) -
fiolki 0,5 g/10 ml, zawiesina 0,05 g/5 ml;
stosuje się i.m. 0,005-0,02 g raz w
tygodniu.
skuteczna zarówno w monoterapii
RZS, jak i w leczeniu skojarzonym,
jednak ze względu
na działania niepożądane jest
zarezerwowana głównie dla
przypadków RZS opornego na inne
leki.
mechanizm działania - wybiórczo
hamuje aktywację limfocytów T
CD4+ poprzez blokowanie produkcji
IL-2 oraz innych cytokin w
limfocytach po mocniczych typu 1
dawkowanie - początkowo 2,5
mg/kg/d w 2 dawkach podzielonych
co 12 h, następnie dawkę zwiększa
się o 0,5 mg/kg/d co 2-4 tygodni aż
do uzyskania poprawy klinicznej lub
łącznej dawki 5 mg/kg/d
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-4 miesięcy
przeciwwskazania - ciąża i okres
karmienia, niewydolność nerek,
przewlekłe choroby infekcyjne
(uwaga: wiele leków wchodzi w interakcje
z cyklosporyna, co zwiększa ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych)
niewydolność nerek
nadciśnienie tętnicze
niedokrwistość
nadmierne owłosienie, hirsutyzm u kobiet
zaburzenia czucia
przerost dziąseł
upośledzenie odporności ze zwiększonym
ryzykiem zakażeń
obecnie rzadko stosowana w
leczeniu RZS, głównie jako lek
pozwalający zmniejszyć dawkę GKS
mechanizm działania - analog puryn
o działaniu immunosupresyjnym
dawkowanie - 50-150 mg/d 1 x dz.
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-3 miesięcy
Przeciwwskazania:
ciąża i okres karmienia
leukopenią
ciężkie uszkodzenie wątroby
nadwrażliwość na lek - dotyczy nosicieli
zmutowanego allelu metylotransferazy
tiopuryny (10% populacji), którzy
bardzo wolno metabolizują azatioprynę
i merkaptopurynę
supresja szpiku, przede wszystkim
neutropenia w 1. miesiącu leczenia
uszkodzenie wątroby
upośledzenie odporności ze
zwiększonym ryzykiem zakażeń
Infliksymab
Etanercept
Adalimumab
Anakinra
chimeryczne przeciwciało
monoklonalne przeciwko TNF-,
złożone z ludzkich regionów stałych i
mysich regionów zmiennych
łańcuchów lekkich i łańcuchów
ciężkich IgG
rekombinowany rozpuszczalny
kompleks TNF-Fc, złożony z
fragmentów pozakomórkowych
dwóch rozpuszczalnych receptorów
dla TNF chomika połączonych z
fragmentem Fc ludzkiej IgG
Monoklonalne przeciwciało anty-TNF-
klasy IgG o budowie identycznej
jak naturalne przeciwciała ludzkie, co
warunkuje małą immunogenność
rekombinowany antagonista
receptora dla IL-1
mechanizm działania
◦
blokują działanie głównych cytokin
prozapalnych w patogenezie RZS - TNF-a i IL-
1
dawkowanie
◦
infliksymab - 3-10 mg i.v. co 8 tygodni albo
3-5 mg i.v. co 4 tygodnie
◦
etanercept - 25 mg s.c. 2 x w tygodniu
◦
adalimumab - 20-40 mg 1 raz na 1 lub 2
tygodnie s.c.
◦
anakinra - 100 mg 1 x dz. s.c.
czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - kilka dni do 4 miesięcy
skłonność do zakażeń lub zakażenie, także
utajone, np. gruźlica (przed rozpoczęciem
leczenia należy ją wykluczyć; wskazane RTG
klatki piersiowej i próba tuberkulinowa) - w
razie wystąpienia ciężkiego zakażenia
należy przerwać stosowanie leku
ciąża i okres karmienia
niewydolność serca w III lub IV klasie NYHA
udokumentowany zespół demielinizacyjny
nowotwór złośliwy
ciężkie zakażenia
powstawanie autoprzeciwciał, w tym:
ANA, anty-dsDNA, antykardiolipinowych
i antychimerycznych; rzadko rozwija się
toczeń polekowy, wówczas leczenie
należy przerwać
zespoły demielinizacyjne, zapalenie
nerwu wzrokowego (bardzo rzadko) -
objawy ustępują po odstawieniu leku