Chłoniaki nieziarnicze

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH



Węzeł prawidłowy

< 10 mm,

miękki, płaski, nie związany z

otoczeniem – badalne zwykle ww.

podżuchwowe; - ww. pachwinowe

nawet 20 mm mogą być

prawidłowe; - częste u dzieci i

osób młodych

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Wątpliwości?:

wiek + towarzyszące obj. kliniczne

+lokalizacja węzłów



<30 r.ż. 80% limfadenopatii łagodnej, infekcyjnej



obj. zakażenia, gorączka, osoba młoda - l.

łagodna



ww. tkliwe, zbite, bolesne, asymetryczne,

ropiejące - zapalenie



utrata wagi, poty nocne, nawracające stany

podgorączkowe – npl



ww. twarde/ sprężyste, związane z otoczeniem,

niebolesne, w wielu miejscach/ symetrycznie,

nadobojczykowe – npl

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH



Postępowanie

–

wywiad – wiek, kontakt z zakaźnie

chorymi, zwierzętami, leki, obecność i

czas trwania gorączki, nocnych potów,

chudnięcia,

–

badanie przedmiotowe ogólne +

szczegółowa ocena węzłów chł., wątroby,

śledziony, miejscowe stany zapalne

–

morfologia krwi + rozmaz białokrwinkowy

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH c.d.

–

testy serologiczne: EBV, CMV, HIV,

toksoplazmoza, Tbc, bruceloza,

–

bad. radiologiczne: rtg klp. usg j.brzusznej

–

przy rozpoznaniu tła zapalnego –

obserwacja do 2 tyg +/- antybiotyk

–

biopsja w. chłonnego –

w całości

, najlepiej

szyjny lub nadobojczykowy, raczej nie

pachwinowe i pachowe ze względu na

częste nieswoiste zmiany zapalne

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

miejscowa limfadenopatia

Zakażenie miejscowe



zakażenia bakteryjne ropne

: angina, ropień

okołozębowy, zapalenie ucha środk., promienica, czyrak,

zanokcica



wirusowe

: ch. kociego pazura,



Gruźlica



Odczyny poszczepienne



Chłoniaki złośliwe



ziarnica złośliwa

chłoniaki nieziarnicze



Przerzuty nowotworowe



raki

czerniak złośliwy

DIAGNOSTYKA POWIĘKSZENIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

uogólniona limfadenopatia

Zakażenie ogólnoustrojowe



zakażenia wirusowe

: mononukleoza zakaźna (EBV/CMV),

limfocytoza zakaźna, różyczka, WZW, HIV



zakażenia bakteryjne

: bruceloza, tbc, kiła, salmoneloza, ,

bakteryjne. zap. wsierdzia



zakażenia grzybicze

: histoplazmoza



zakażenia pierwotniakowe

: toksoplazmoza



Choroby zapalne niezakaźne

sarkoidoza, RZS, toczeń

układowy, in. kolagenozy, choroba posurowicza



Chłoniaki złośliwe



ziarnica złośliwa

chłoniaki nieziarnicze



Ostre białaczki



Choroby autoimmunologiczne



Nadczynnośc tarczycy



Reakcje na środki chemiczne:

hydantoina i pochodne,

beryl

Chłoniaki



Definicja:

- klonalny rozrost komórek pochodzących z układu chłonnego



Podział:

- ziarnica złośliwa (HL, Lgr mal.)
- chłoniaki nieziarnicze (NHL); szczególne postaci szeroko rozumianych

NHL: LLC, HCL, szpiczak plazmocytowy, makroglobulinemia

Waldenstróma



Etiologia:

cz. genetyczne, wirusy - EBV w chł. Burkitta endemicznym;

HTLV-1



Zapadalność:

3-5/100 tys/rok, M 1,5 x > K, częściej u osób starszych



Lokalizacja:

- węzły chłonne (N)
- narz. chłonne pozalimfatyczne: śledziona (S), pierścień Waldeyera,

grasica

- narządy pozawęzłowe: wątroba, szpik, przew. pokarm. (kępki Peyera),

płuca, opłucna, skóra, kościec, CUN



Szerzenie się:

     - drogą chłonną
     - drogą krwionośną
     - przez ciągłość

Chłoniaki – objawy

kliniczne



Postaci:

- zlokalizowane - forma pojedynczego guzka / guza /

nacieku

- rozsiane - liczne zmiany jw., zajęcie narządów

- białaczkowe (hiperleukocytoza)



Najczęstsze objawy:

- tzw.

obj. ogólne

„B”: - gorączka >38oC, - poty

nocne, - utrata >10% masy ciała w ciągu 6 mies.

- obj. inne - tzw.

„A”:

- stany podgorączkowe, -

osłabienie, - niewielkie chudnięcie, - częste infekcje, -

świąd skóry, - ból węzłów po alkoholu (ziarnica), - bóle

brzucha, - bóle kostne

- limfadenopatia / guzek / guz / naciek

- obj. uciskowe spowodowane guzem

Chłoniaki – objawy

kliniczne

Następstwa rozwoju choroby:



- wyniszczenie



- spadek odporności



- rozsiew, uszkodzenie / niewydolność

narządów (np. szpik: mono-, duo-,

pancytopenia; płuca: duszność,

niewydolność oddechowa), - ból

Chłoniaki-diagnostyka

Rozpoznanie uwzględniające

klasyfikację szczegółową chłoniaków

(

koniecznie ze względów rokowniczych,

ustalenia i monitorowania leczenia)



rozpoznanie morfologiczne

- histologiczne

(cytologia, np.

BAC niemiarodajna!

)



- konieczne liczne bad. dodatkowe

precyzujące

typ i rozległość choroby

okres kliniczny

Chłoniaki-diagnostyka



Diagnostyka:



- biopsja węzła / zmiany (całość / duży

wycinek) - histologia / immunofenotyp



- dokładny stan wszystkich węzłow

chłonnych, wątroby, śledziony



- RTG klp P-A i boczne; KT w razie

stwierdzenia zmian (ew. NMR)



- USG j. brzusznej, KT j.w. (ew. NMR)



- trepanobiopsja z obu talerzy biodrowych

(histologia / cytologia / cytochemia /

immunofenotyp szpiku)

Chłoniaki-diagnostyka



- morfologia krwi z rozmazem, OB,

parametry wydolności nerek i wątroby



- laparotomia zwiadowcza z pobraniem

węzłów, splenektomią i biopsją wątroby

albo mediastinoskopia z pobraniem węzłów

gdy j. brzuszna / śródpiersie to jedyne

miejsca pozwalające uzyskać materiał

histologiczny



- inne niezbędne w celu wyjaśnienia

obserwowanego obrazu klinicznego

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja



Typy histologiczne (klasyfikacja kilońska):

Chłoniaki z limfocytów B

o mniejszym stopniu złośliwości



- chłoniaki limfocytowe



- przewlekła białaczka limfocytowa i

prolimfocytowa



- białaczka włochatokomórkowa



- chłoniaki limfoplazmocytoidalne (immunocytoma)



- chłoniaki plazmocytowe (szpiczak mnogi)



- chłoniaki centroblastyczno-centrocytowe



- chłoniaki grudkowe rozlane i nierozlane

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja



- o średnim stopniu złośliwości



- niektóre. chłoniaki

limfoplazmocytoidalne



- chłoniaki pleomorficzne



- chłoniaki centrocytowo-

centroblastyczne z przewagą

centroblastów

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja

o większym stopniu złośliwości



- centoblastyczne



- immunoblastyczne



- anaplastyczne z dużych kom. Ki-



- Burkitta



- limfoblastyczny

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja

Z limfocytów T

o mniejszym stopniu złośliwości



- LLC i biał. prolimfocytowa



- ziarniniak grzybiasty



- zespół Sezary’ego



- chłoniak Lennerta



- chłoniak angioimmunoblastyczny



- chłoniak strefy T



- chłoniak pleomorficzny z małych

komórek

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja

o większym stopniu złośliwości



- pleomorficzne z pośrednich i

dużych komórek



- immunoblastyczne



- anaplastyczne z dużych kom. Ki-



- limfoblastyczny

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja

Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych wg REAL/WHO

(* - częste,__

-agresywne)

Chłoniaki z prekursorowych komórek B



** ostra białaczka limfoblastyczna / chłoniak limfoblastyczny z

prekursorowych komórek B)

Chłoniaki z dojrzałych (obwodowych) komórek B



** przewlekła białaczka limfocytowa/ B-komórkowy chłoniak z małych

limfocytów



białaczka prolimfocytowa B-kom.



chłoniak limfoplazmocytowy



śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej B-kom. (chłoniak śledzionowy z

kosmatych limfocytów)



białaczka włochatokomórkowa



** szpiczak plazmocytowy/ plazmocytoma



* pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej B-kom. (chłoniak MALT; ! różnicować z

rakiem żoładka!)



węzłowy chłoniak strefy brzeżnej B-kom.



chłoniak grudkowy



hł

ła



* rozlany chłoniak z dużych komórek B (wielkokomórkowy)



chłoniak Burkitta/ białaczka

Chłoniaki nieziarnicze -

klasyfikacja

Chłoniaki z prekursorowych komórek T/ NK



białaczka/ chłoniak limfoblastyczny (ostra białaczka

limfoblastyczna z prekursorowych komórek T)



chłoniak NK-komórkowy blastyczny

Chłoniaki z dojrzałych (obwodowych) komórek T/ NK



białaczka prolimfocytowa



białaczka dużych ziarnistych limfocytów T-kom.



białaczka NK-kom. agresywna



pozawęzłowy chłoniak NK/T-kom., typ nosowy (angiocentryczny)



T-kom. chłoniak jelitowy o typie enteropatii



chłoniak T-kom. wątrobowo-śledzionowy



podskórny chłoniak T-kom. podobny do zapalenia tk. podskórnej



ziarniniak grzybiasty/ zespół Sezary’ego



pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny T-wielkokomórkowy



obwodowy chłoniak T-komórkowy, niesklasyfikowany



chłoniak angioimmunoblastyczny T-kom.



pierwotny, uogólniony chłoniak anaplastyczny T/ null-

wielkokomórkowy

Chłoniaki nieziarnicze – stadia

kliniczne

Okresy choroby (Ann Arbor) z wyj. LLC:



- 1 region węzłów lub tkanki chłonnej, IE - jeden obszar

pozalimfatyczny



- 2 lub więcej regionów węzłowych lub obszarów

pozalimf. (E) po tej samej stronie przepony



III

- 2 lub więcej regionów węzłowych lub obszarów

pozalimf. (E) po obu stronach przepony lub śledziona (III



- rozsiane lub rozlane zajęcie jednego lub więcej

narządów lub tkanek pozalimfatycznych E (np. szpik, CUN)

Każde stadium choroby charakteryzuje dodatkowo obecność

objawów ogólnych „B” lub innych „A”.

Lokalizacja: pierwotnie węzłowa albo pierwotnie

pozawęzłowa

Chłoniaki nieziarnicze -

rokowanie

Niekorzystne czynniki rokownicze:



- wysoki histologicznie typ złośliwości



- forma guzowata ( kilka pozawęzłowych

ognisk chorobowych tzw. bulky disease)



- wysoki poziom LDH



- okres III i IV



- objawy ogólne B



- zły wyjściowo stan ogólny chorego



- chłoniak z linii T

Chłoniaki nieziarnicze -

rokowanie



NHL o małej złośliwości

: powolna

progresja, w okresie uogólnionym

bez wyzdrowienia, przeżycie 2-10 lat



NHL o dużej złośliwości

: 85-90%

chorych z rozsianą chorobą; szybki

postęp choroby, nieleczone -

przeżycie miesiące, tygodnie; CR -

50% chorych

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie



Leczenie

wybór przede

wszystkim ze

względu na typ

histologiczny,

czynniki

rokownicze, wiek,

stan biologiczny

chorego

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie

NHL o niewielkiej złośliwości

(przeżycie śr. ok. 6 lat)



zmiany miejscowe (I) - napromienienie, albo resekcja

+ napromienienie



zm. uogólnione (II-IV, przewlekła białaczka)



u młodszych

# analogi puryn (2-chlordeoksyadenozyna / 2-CDA/

kladrybina, fludarabina) w monoterapii lub

skojarzeniach z innymi cytostatykami;

# monoklonalne przeciwciała chimeryczne anty-CD20

(Rituximab, MabThera), anty-CD52 (Campath) +/-

chemioterapia

rozważyć (?) allo-/ autoprzeszczep komórek

krwiotwórczych

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie



u starszych

- wyczekiwanie na obj. progresji; w

razie progresji (objawy B, gwałtowne

powiększanie się zmian, destrukcja narządów,

pogarszanie się stanu ogólnego, duży guz /

splenomegalia z obj. uciskowymi w j. brzusznej,

paraproteinemia z białkiem całk. we krwi > 9g/dl,

cytopenia) - terapia paliatywna, utrzymanie

najwyższej jakości życia, wydłużenie przeżycia;

# standardowo: chlorambucyl 12 mg/m2 + PDN

przez 5-7 dni w cyklu 28 dni, COP (Cyklofosfamid

+Oncovin+Prednison), CHOP (Cyklofosfamid +

doksorubicyna + Oncovin + PDN),

# ew. j.w. - analogi puryn/ monoklonalne

przeciwciała chimeryczne

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie



Monitorowanie leczenia

każdych 3 kursach chemioterapii

powtórzenie wszystkich badań

nieprawidłowych przy

rozpoznaniu



Podtrzymywanie remisji

ew.

interferon alfa, IL-2

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie

2) NHL o wysokim i pośrednim stopniu

złośliwości



cel

- wyleczenie lub długotrwała remisja całkowita



białaczki/ chłoniaki limfoblastyczne – wg

protokołów dla ostrych białaczek

limfoblastycznych + przeszczepianie kom.

hematopoetycznych



chłoniak Burkitta i rozlany chłoniak z dużych

komórek B: intensywne wielolekowe programy

cytostatyczne (np. MACOP-B, CODBLAM IV,

CODOX) + przeszczepianie kom.

hematopoetycznych

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie



pozostałe chłoniaki



wczesne stadium, zm. miejscowe (I) -

napromienienie,

albo resekcja + napromienienie, albo resekcja

+ chemioterapia



zaawansowane (IIA - …)

– standardowo: CHOP+/- Bleomycyna co 21

dni 3-6 cykli z oceną remisji co 3 cykle, po

uzyskaniu RC jeszcze min. 2 cykle;

- pomocniczo naświetlania

- inne intensywne układy chemioterapii

- przeszczepianie kom. hematopoetycznych

Chłoniaki nieziarnicze -

leczenie



chłoniaki z zajęciem szpiku/

lokalizacja pozawęzłową/ z kom.

- regularna kontrola płynu

mózgowo-rdzeniowego

- profilaktyka/ leczenie zajęcia

CUN: metotreksat dokanałowo,

naświetlania CUN

Document Outline