DEFINICJE

DEFINICJE

POŁOŻNICZE

POŁOŻNICZE

PORÓD

PORÓD

FIZJOLOGICZNY

FIZJOLOGICZNY

PORÓD- to szereg kolejno po sobie następujących procesów, które

powodują wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja

płodowego, tj. płodu, płynu owodniowego i popłodu.

PORÓD PRAWIDŁOWY- to najczęściej poród dokonujący się

drogami naturalnymi lub przy niewielkim udziale położnika.

Wg WHO poród naturalny zaczyna się w sposób spontaniczny;

niskie ryzyko na początku utrzymuje się do końca porodu. Dziecko

rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym pomiędzy 37. a 42.

tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie.

Poród dzielimy na samoistny i operacyjny:

– samoistny dokonuje się drogami kanału rodnego przy

nieznacznej ingerencji położnika

– w porodzie operacyjnym stosuje się czasem określenie poród

patologiczny lub poród o przebiegu patologicznym. Zaliczyć tu

należy porody z niewspółmiernością porodową, w położeniu

poprzecznym płodu, poród przedwczesny, zaburzenia

czynności serca płodu, poród przedwczesny, zaburzenia

czynności skurczowej macicy, krwotoki, zakażenie oraz porody

u chorej kobiety.

CZYNNIKI ZWIASTUJĄCE

CZYNNIKI ZWIASTUJĄCE

PORÓD

PORÓD

 obniżenie dna macicy- 3-4 tygodnie przed porodem dochodzi do

obniżenia dna macicy do wysokości z końca 32. tygodnia ciąży.

 wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek-

główka przyjmuje ułożenie silnie przygięte i wstawia się potylicą

mniej lub bardziej głęboko we wchód miednicy.

 centralizacja szyjki macicy- przemieszczanie się długiej osi

szyjki w oś kanału rodnego.

 dojrzewanie szyjki- szyjka macicy staje się w ostatnich

tygodniach miękka, bardziej podatna i rozciągliwa; stwierdza się

mniejszego lub większego stopnia zgładzenie i rozwieranie szyjki

 skurcze przepowiadające- nieregularne skurcze macicy

występujące na kilka dni przed porodem, najczęściej niebolesne

 odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego

PŁÓD JAKO PRZEDMIOT

PŁÓD JAKO PRZEDMIOT

PORODU

PORODU

Definicje stosowane do określenia położenia płodu i mechanizmu porodowego:

 POŁOŻENIE PŁODU (situs)- stosunek osi długiej płodu do długiej osi macicy

i kanału rodnego; wyróżniamy położenie podłużne, poprzeczne, skośne.

 USTAWIENIE PŁODU (positio)- stosunek poszczególnych części płodu do

macicy; w położeniu podłużnym jest to stosunek grzbietu płodu do macicy a
w położeniu poprzecznym i skośnym- główki;
- ustawienie I- grzbiet (główka) płodu po stronie lewej,
- ustawienie II- grzbiet (główka) płodu po stronie prawej.

 UŁOŻENIE PŁODU (habitus)- stosunek części płodu względem siebie;

istotne jest określenie stosunku główki do tułowia podczas przechodzenia jej
przez kanał rodny, wyróżnia się ułożenie przygięciowe i odgięciowe.

 WSTAWIANIE SIĘ (immissio)- stosunek części przodującej do linii

międzykolcowej; najczęściej określany w centymetrach. Główka ustalona
jest wtedy, kiedy swoim największym obwodem (dla danego ułożenia)
znajduje się we wchodzie miednicy lub już go minęła.

CZYNNOŚĆ SKURCZOWA

CZYNNOŚĆ SKURCZOWA

MACICY

MACICY

 Po 20. tygodniu ciąży można zaobserwować dwa rodzaje skurczów

macicy:

- SKURCZE ALVAREZA- nieskoordynowana czynność skurczowa

macicy o małej amplitudzie 0,2- 0,4 kPa;

- SKURCZE BRAXTONA HICKSA- o częstości 1-2 na godzinę i

amplitudzie 2-4 kPa. Około 38. tygodnia ciąży pojawiają się tzw.

skurcze przepowiadające. Występują one z częstością jednego

skurczu na 10 minut osiągając amplitudę 7-8 kPa. Aktywność

skurczowa macicy może być oceniana subiektywnie przez

ciężarną, wyczuwana palpacyjnie przez badającego lub

rejestrowana obiektywnie metodami kardiotokograficznymi.

 W czasie porodu znacząco wzrasta czynność skurczowa macicy.

Częstotliwość skurczów w pierwszym okresie wynosi 3 na 10

minut, a ich amplituda 5,3- 6,6 kPa. W drugim okresie porodu

częstotliwość może wynosić 5 skurczów na 10 minut, a amplituda

osiąga wartości 9,4- 10,5 kPa, a nawet 16,0- 18,5 kPa w czasie

parcia. Mięsień macicy wykazuje podczas porodu stałe napięcie

podstawowe wynoszące około 1,3 kPa. Wartości wyższe uważa się

za patologiczne. Różnica między ciśnieniem na szczycie skurczu a

ciśnieniem podstawowym jest jednym z warunków porodu.

PRAWIDŁOWY SKURCZ charakteryzuje się cechami:

 Rozpoczyna się w okolicy ujścia macicznego jajowodów, trzon

kurczy się wcześniej niż dolny odcinek.

 Rozkurcz następuje we wszystkich częściach macicy równocześnie.

 Czas trwania skurczu jest najdłuższy w obrębie dna macicy.

 Amplituda skurczu zmniejsza się w kierunku od dna macicy ku

dołowi.

 Powyższe cechy pozwalają na pociąganie niższych segmentów

przez części górne macicy, co umożliwia skracanie i rozwieranie się

szyjki macicy.

Włókna mięśniowe trzonu macicy mają zdolność RETRAKCJI, co

oznacza, że po skurczu nie wracają do poprzedniej długości i stają

się krótsze. Jednocześnie w dolnym odcinku następuje proces

odwrotny, czyli wydłużanie włókien po skurczu, określane jako

DYSTRAKCJA. Dzięki tym procesom możliwy jest postęp porodu.

Skurcze mięśni macicy powodują wzrost ciśnienia

wewnątrzmacicznego, które na zasadzie układu

hydraulicznego przenosi się na płód. W drugim okresie

porodu siły wydalające zostają dodatkowo wzmocnione

działaniem tłoczni brzusznej w czasie skurczów partych.

Dodatkowym elementem jest istnienie aparatu

więzadłowego i podporowego macicy (więzadła macicy oraz

mięśnie przepony miednicy i moczowo- płciowej), który

uniemożliwia przesunięcie trzonu ku górze w stosunku do

płodu podczas skurczu macicy.

W mechanizmie skurczowym mięśnia macicy biorą udział

układy:
-pobudzający,
-energetyczny,
-mechaniczny

Układ pobudzający:

Opiera się na działaniu substancji takich jak: oksytocyna, prostaglandyny

oraz ACTH (substancje czynne).

Aktywność skurczowa macicy zależy od :

- układu nerwowego,

- czynników mechanicznych (ze strony matki i płodu).

Przez układ współczulny i przywspółczulny ośrodki w podwzgórzu łączą

się z włóknami mięśniowymi. Macica potrafi wykazywać samodzielną

czynność skurczową bez wspomagania ośrodkowego układu nerwowego.
Poprzez rozwój ciąży wzrasta stężenie progesteronu co powoduje

zwiększenie stężenia receptorów β w macicy.
W okresie przed i okołoporodowym duże stężenie estrogenów zmniejsza

wpływ progesteronu na mięsień macicy co powoduje zwiększenie

aktywności receptorów α w macicy.
ACTH działa przeciwstawnie dzięki czemu zapewnia prawidłowy

przepływ krwi przez macicę oraz hamowanie czynności skurczowej

macicy.
OKSYTOCYNA jest głównym środkiem nasilającym skurcze macicy.
Wydzielanie oksytocyny związane jest z mechanicznym pobudzaniem

mięśnia macicy np. przez rozciąganie.
PROSTAGLANDYNY są również czynnikiem naskurczowym, występują w

różnych narządach. Ich ilość zwiększa się w surowicy krwi podczas

porodu. Obecne są w płynie owodniowym.
Mechanizmy hormonalne regulują czynność skurczową mięśnia macicy.

PROGESTERON: zmniejsza przewodnictwo i pobudliwość
(hiperpolaryzacja komórek)- osłabia czynność skurczową;
ESTROGENY: zwiększają syntezę białek kurczliwych, stabilizują
potencjały komórkowe, nasilenie działania oksytocyny – zwiększają
liczbę i siłę skurczów.
ZASOBY ENERGETYCZNE – właściwa siłą skurczów

Układ mechaniczny tj. :

- aktomiozyna,
- aktotonomiozyna,
- aktotropomiozyna,
Białka kurczliwe zapewniają utrzymanie odpowiedniego napięcia
spoczynkowego oraz właściwej amplitudy szczytowej skurczów
porodowych.

ROZWIERANIE SIĘ SZYJKI MACICY

Rozwieranie się szyjki w ciąży donoszonej związane jest ściśle z jej
dojrzewaniem. Ocena szyjki macicy na 9 i więcej punktów wg
Bishopa oznacza, że szyjka jest dojrzała. Natomiast 11 punktów to
ocena występująca zwykle na początku porodu.

SKALA BISHOPA

SKALA BISHOPA

Skala Bishopa- stan szyjki macicy

Parametry

0 pkt

1 pkt

2 pkt

3 pkt

Rozwarcie

0

1-2

3-4

5-6

Skrócenie (%)

0-30

40-50 60-70 80

Punkt przodujący

-3

-2

-1-0

+1-+2

Konsystencja

twarda średnia miękka -

Stosunek do osi pochwy

do tyłu w osi

do przodu -

Główka płodu stymuluje gruczoły przyszyjkowe do wydzielenia
prostaglandyn odpowiedzialnych za rozwieranie, zgładzenie i
konsystencję szyjki.

OKRESY PORODU

OKRESY PORODU

Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności

skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i

rozwieranie się szyjki macicy.
W czasie porodu można wyróżnić cztery okresy:

 Pierwszy- okres rozwierania- od początku porodu do całkowitego

rozwarcia szyjki macicy (10 cm)
faza utajona, czyli faza wolnego rozwierania- od początku porodu do

rozwarcia ok. 3-4 cm
faza aktywna, czyli faza przyspieszonego rozwierania- od 3-4 cm do

całkowitego rozwarcia

 Drugi- okres wydalania- od całkowitego rozwarcia do urodzenia

noworodka. Skurcze macicy charakteryzują się nasileniem amplitudy, a

rodząca wspomaga je siłą parcia. Badaniem wewnętrznym stwierdza się

szew strzałkowy w wymiarze prostym, rozwarcie całkowite, a główkę w

płaszczyźnie wychodu. Po kilku skurczach partych główka przesuwa się

napinając krocze. Gdy krocze jest silnie napięte, wykonuje się nacięcie

krocza. Nacięcie krocza należy wykonać na szczycie skurczu partego.
- nacięcie krocza jest zabiegiem mającym uchronić główkę płodu, a

szczególnie delikatne struktury wewnętrzne- sierp mózgu, przed

urazem, do którego może dojść przy dekompresji główki przy zbyt

gwałtownym wytaczaniu przez płaszczyznę wychodu, szczególnie przy

silnym, wysokim kroczu. Drugim powodem, dla którego nacina się krocze

jest ochrona jego mięśni przed rozerwaniem, a szczególnie mięśnia

zwieracza odbytu, jak też samego odbytu.

- szycie pęknięcia krocza jest bardziej skomplikowane, przebieg

gojenia dłuższy i często efekt nie w pełni zadowalający. Dlatego też

pomimo wielu krytycznych ocen dotyczących zabiegu nacinania

krocza zabieg ten jest wykonywany.

 Trzeci- okres łożyskowy- od urodzenia noworodka do wydalenia

popłodu.
Rozpoczyna się, kiedy po urodzeniu płodu, po upływie kilku minut

powraca osłabiona czynność skurczowa macicy. W wyniku obkurczania

się macicy przerywają się naczynia doczesnowe i dochodzi do

tworzenia się krwiaka oddzielającego łożysko od ściany macicy.
Wyróżnia się dwa typy oddzielania i wydalania łożyska:

 Typy Schultzego- w środkowej części łożyska tworzy się krwiak

pozałożyskowy wspomagający oddzielanie; łożysko rodzi się stroną

płodową z wynicowanymi błonami płodowymi; ten sposób dotyczy

najczęściej łożysk umiejscowionych w okolicy trzonu i dna;

występuje w ok. 80% przypadków; towarzyszy mu z reguły

mniejsze krwawienie.

 Typ Duncana- oddzielanie łożyska rozpoczyna się brzeżnie;

najczęściej nie wytwarza się krwiak; na zasadzie tego mechanizmu

rodzą się zwykle łożyska nisko umiejscowione; występuje w ok.

20% przypadków; często towarzyszy mu obfitsze krwawienie.
Po oddzieleniu łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i

zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Hamowanie krwawienia

wspomaga również układ krzepnięcia. Trzeci okres porodu nie

powinien trwać dłużej niż 30 minut. Całkowitą utratę krwi podczas

porodu fizjologicznego ocenia się na 250 ml.

 Czwarty- wczesny okres poporodowy- obejmuje 2-godzinny okres

ścisłego nadzoru po urodzeniu noworodka. Po zaopatrzeniu
nacięcia krocza i obrażeń kanału rodnego następuje okres ścisłej
obserwacji położnicy jeszcze na oddziale porodowym. W tym
czasie należy kontrolować:

 Wysokość dna i obkurczanie się macicy.
 Krwawienie z dróg rodnych.
 Stan ogólny położnicy.

I okres

II okres

III okres

Pierwiastka

9- 15 godzin

1- 1,5 godziny

10- 30 minut

Wieloródka

6- 9 godzin

15- 45 minut

5- 10 minut

Średni czas trwania porodu u pierwiastki i wieloródki

KOMPETENCJE

KOMPETENCJE

POŁOŻNEJ

POŁOŻNEJ

KOMPETENCJE

KOMPETENCJE

POŁOŻNEJ W I OKRESIE

POŁOŻNEJ W I OKRESIE

PORODU

PORODU

 określenie rozwieranie ujścia wewnętrznego i zewnętrznego, określenie

postępu porodu,

 określenie wyglądu szyjki macicy podczas badania wewnętrznego

- skrócenie szyjki macicy,
- rozwieranie szyjki macicy,
- zgładzenie szyjki macicy,
- co jest częścią przodującą? jaki jest stosunek części przodującej do

kanału rodnego?
- sprawdzamy co jest na rękawicy?
Tzn. czy pękł pęcherz płodowy? Jak tak to jaki jest kolor i zapach wód

płodowych?
Prawidłowy płyn owodniowy:
Kolor: przejrzysty, lekko mleczny;
Zapach: bezwonne, mdłe.

Nieprawidłowy płyn owodniowy:
Kolor zielony: obecność smółki w płynie owodniowym, może

wskazywać na obecne lub przebyte niedotlenienie

wewnątrzmaciczne płodu;
Kolor żółtawo-pomarańczowy: występuje przy konflikcie

serologicznym;
Kolor brunatny- występuje podczas obumarcia

wewnątrzmacicznego płodu;
Kolor czerwony- krwawienie wewnątrzpłodowe

 położna wykonuje wszystkie badania zewnętrzne tj.:

Ocena miednicy kostnej:
- wymiar międzykolcowy (25-26cm)
- wymiar międzygrzebieniowy (27-28 cm)
- wymiar międzykrętarzowy (30-31 cm)
- sprzężna wewnętrzna (19-21 cm)
- czworobok Michaelisa ( musi być symetryczny ok.10 cm)
- pomiary przekątne (prawy i lewy)

 sprawdzamy czy jest możliwy poród silami natury

 ocena położenia, wstawienia, ułożenia i ustalenia się płodu do kanału

rodnego za pomocą 5 chwytów Leopolda,

Na początku przy przyjęciu pacjentki słuchamy tętna płodu (na głośno), tak

aby matka słyszała.

 na początku I okresu porodu słuchamy i sprawdzamy tętno płodu co 15

minut,

 KTG,

 sprawdzamy wyniki badań ciążowych – analiza karty ciąży,

 przeprowadzamy badania ogólne tzn.: pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

tętna i temperatury ciała,

 ocena stanu psychicznego pacjentki ( zwracamy uwagę na stosunek

ciężarnej do ciąży i porodu, wiedza na temat porodu, czy kobieta ma

kogoś bliskiego, oczekiwania od personelu)

 ocena występowania skurczów macicy, czasu ich trwania i jakości przerw

międzyskurczowych

 w I okresie motywujemy kobietę , wspieramy, udostępniamy

udogodnienia( worki Saco, piłki itp.)

 dbamy o dietę

Pod koniec I okresu porodu oceniamy warunki do parcia:

 pusty pęcherz moczowy,

 pęknięty pęcherz płodowy,

 głowa na dnie kanału rodnego,

 szew strzałkowy w wymiarze prostym,

 po skurczu głowa nie cofa się z powrotem do kanału rodnego,

 przygotowujemy łóżko i jego okolice do porodu, sprawdzamy

działanie łóżka,

 przygotowujemy lampę bezcieniową,

 sprawdzamy ssak do odśluzowania noworodka, zakładamy cewnik na

końcówkę ssaka (musi być jałowy)

 przygotowujemy kącik noworodka: drager, becik, pielucha (nagrzane)

 sprawdzamy ssanie i tlen,

 przygotowujemy jałowe maski lub maskę tlenową, AMBU,

laryngoskop, rurki intubacyjne,

 przygotowujemy zestaw do porodu:

pean, kocher, klem, penseta do jałowego zszycia krocza, nożyczki do

przecięcia krocza i pępowiny, sterylna miska nerkowata wszystko to

ułożone na kuwecie, cewnik, jałowe gaziki i waciki, kortland

(zaciskacz do pępowiny), sterylne wkładki, sterylne rekawice,

podkład sterylny, podkłady na uda rodzącej i brzuch ( w sumie 4),

sterylny fartuch, maska, czapka, buty ochronne i myjemy

chirurgicznie ręce!!!

 zestaw w podwójnym opakowaniu dodajemy gaziki i waciki itd.

 przygotowujemy zestaw do szycia krocza,

W I okresie porodu:

 co 15 min słuchamy tętna płodu,
 co 1-2h sprawdzamy stan ogólny pacjentki,
 co 2-3h badanie położnicze,
 stan po odejściu wód płodowych: jałowe zmycie krocza, jałowe

rękawice, jak najrzadsze badanie wewnętrzne,

 u wieloródki badanie położnicze co 1,5-2h

ŚRODKI ROZKURCZOWE W I OKRESIE PORODU

 Kiedy podajemy?

- przy dobrej akcji skurczowej,
- przy rozwarciu szyjki macicy na 5-6 cm,

 Działanie:

- polega na przyśpieszaniu rozwierania szyjki macicy
- podajemy domięśniowo: Papaweryna,Buzkolizyna.
- czopki rozkurczowe: Scopolan, Buzkopan.

KOMPETENCJE

KOMPETENCJE

POŁOŻNEJ W II OKRESIE

POŁOŻNEJ W II OKRESIE

PORODU

PORODU

II okres porodu rozpoczyna się od pełnego rozwarcia szyjki macicy do

urodzenia dziecka

 u pierwiastek nie powinien przekraczać 2h
 u wieloródek nie powinien przekraczać 1,5h

Cechy II okresu porodu:
 skurcze nasilają się, występują co 2-3 minuty i trwają ok. 45-50 sekund
 obserwujemy obniżanie się części przodującej w kanale rodnym ( część

przodująca jest to ta część płodu, która jako pierwsza wstawia się do

kanału rodnego i jako pierwsza rodzi się na zewnątrz, na części przodującej

znajduje się punkt prowadzący- to taki punkt który zawsze leży najniżej w

kanale rodnym)

 w II okresie porodu tętna płodu słuchamy po każdym skurczu oraz po

pęknięciu pęcherza płodowego

 ocena stanu położniczego u pierwiastki co 30 minut,
 ocena stanu położniczego u wieloródki co 20 minut,

 oceniamy siłę i napięcie mięśnia skurczowego macicy,

 przygotowujemy zestaw do szycia krocza

 stwierdzenie skurczów partych: wtedy gdy występują co minutę i trwają

ok. minuty, pod koniec II okresu porodu skurcze mięśnia macicy

odczuwalne są przez rodzącą jako parcie poprzez wspomaganie tłoczni

brzusznej

 o rozpoczęciu II okresu porodu należy powiadomić lekarza położnika!!!

Przygotowanie położnej do porodu:

 ubieramy maskę, czapkę, jałowy fartuch, buty ochronne i chirurgicznie

myjemy ręce, w tym czasie brudna położna zmywa jałowo krocze,

 oceniamy warunki do parcia,

 wyrabianie skurczów partych,

 nacinamy krocze na szczycie skurczu partego
Krocze nacinamy w stronę guza kulszowego gdy główka rodzi się na

zewnątrz, najpierw krocze ma kolor sino-czerwony w cętki gdy

przechodzi w kolor perłowy, bieleje, staje się mało elastyczne wtedy

nacinamy,

 pomagamy rodzącej główce w odgięciu, sprawdzamy czy nie ma

pępowiny na szyji dziecka,

 pomoc w dokonaniu zwrotu zewnętrznego,

 pomoc w urodzeniu się całego dziecka – kończy się II okres porodu

KOMPETENCJE

KOMPETENCJE

POŁOŻNEJ

POŁOŻNEJ

W III OKRESIE

W III OKRESIE

PORODU

PORODU

III OKRES PORODU TO OKRES ŁOŻYSKOWY OKRES OBSERWACJI

Objawów odklejania się łożyska oraz rodzenia się popłodu (błony

płodowe, łożysko ni pępowina)

 u pierwiastki ten okres trwa ok. 30 minut,
 u wieloródki ten okres trwa ok. 15 minut.
 cewnikujemy pacjentkę, przepełniony pęcherz moczowy jest

przeszkodą w urodzeniu się popłodu,

 w czasie łożyskowym obserwujemy noworodka,
 oglądamy czy nie ma widocznych wad,
 identyfikacja płci,
 jeśli istnieje potrzeba odśluzowujemy noworodka (powinien to być

zabieg delikatny niezbyt długi, gdyż może prowadzić do pobudzenia

nerwu błędnego a tym samym do zaburzeń akcji serca z

zatrzymaniem akcji serca włącznie)

 odśluzowujemy: zdecydowanie, delikatnie i krótko, najlepiej przy

ułożeniu dziecka w pozycji Tlendelenburga ewentualnie w pozycji

odwróconej,

 tuż po urodzeniu dokładnie osuszamy noworodka, aby nie dopuścić do

wychłodzenia,

 oznakowanie noworodka tasiemką identyfikacyjną, przed

oznakowaniem wypełniona tasiemkę dajemy do odczytania matce

dziecka w celu potwierdzenia zgodności danych.

OCENA DZIECKA Wg SKALI APGAR

W 1 i 3 minucie gdy jest 7 punktów.i poniżej
W 1 i 5 minucie gdy jest 7 punktów i powyżej
W skali Apgar oceniamy:
- Zabarwienie powłok skórnych,
- Czynność oddechowa (wysiłek oddechowy),
- Czynność serca/min,
- Aktywność (napięcie mięśniowe),
- Reakcja na bodźce (wprowadzenie cewnika do nosa)

 kładziemy dziecko na brzuchu mamy, kontakt skóra do skóry

(główka dziecka na boku),

 gdy ustanie tętnienie pępowiny odpępniamy dziecko, zakładamy

Cortland ok. 5 cm od pępka dziecka (zaciskamy) ok. 2cm za

Cortlandem zapinamy pean, podkładamy dłoń po Cortland i pean i

pomiędzy dwoma zaciskami bliżej Cortlandu przecinamy pępowinę,

 u dzieci z ciąży zagrożonej konfliktem serologicznym odpępniamy

dziecko zaraz po urodzeniu, odpępniamy ok. 10 cm od pępka 2 cm

dalej zapinamy pean,

 okrywamy noworodka ogrzanym becikiem i przykrywamy nim

dziecko na brzuchu matki aby nie traciło ciepła,

 obserwujemy objawy odklejania się łożyska

OBJAWY ODKLEJANIA SIĘ ŁOŻYSKA

1.

Objaw Schődlera (objaw obiektywny),
w momencie odklejenia się łożyska macica staję się twarda o

wyraźnie zaznaczonych brzegach (kanciasta) wędruje pod

prawy łuk żebrowy- badamy palpacyjnie układając dłoń w

dnie macicy;

2. Objawy pępowinowe (objawy obiektywne)

- OBJAW ALFELDA- objaw kokardkowy lub tasiemki, w

momencie gdy doszło do odklejenia się łożyska pępowina

przestaje tętnić, wiotczeje i wysuwa się ze szpary sromowej

na ok. 10 cm na zewnątrz, towarzyszy temu wzmożone

krwawienie z dróg rodnych;
- OBJAW KŰSTNERA– przy uciśnięciu dłońmi tuż nad spojeniem

łonowym, w przypadku gdy łożysko jest nieodklejone,

powoduje przesunięcie macicy wraz z nieodklejonym

łożyskiem ku górze, a tym samym wsunięcie pępowiny z

powrotem do pochwy,
- w przypadku gdy łożysko jest odklejone wykonanie wyżej

wymienionego badania nie spowoduje przesunięcia pępowiny,

OBJAWY SUBIEKTYWNE

1.

Gdy łożysko odklei się zsuwa się w dolną część macicy bliżej szyjki

macicy, swym ciężarem uciska na dolny odcinek jelita grubego

(odbytnicę i odbyt) skąd rodząca może odczuwać parcie na odbyt,

2.

Uczucie dodatkowego bezbolesnego skurczu w momencie

odklejenia się łożyska

MECHANIZM CZYNNY ODKLEJANIA SIĘ ŁOŻYSKA



łożysko odkleja się po uprzednim podmasowaniu dna macicy,



sposób Credego - położnik, położna chwyta dno macicy w taki

sposób iż cztery palce dłoni podkłada pod dno macicy, kciuk od

przodu, następnie ściska kciuki przyciskając dno macicy; zabieg

ten obarczony jest dużym ryzykiem uszkodzenia zrazików łożyska,



metoda farmakologiczna- po urodzeniu dziecka podaje się

oksytocynę,



w przypadkach patologicznych takich jak np. przyrośnięcie łożyska

bądź wrośnięcie łożyska wykonuje się ręczne wydobycie łożyska w

krótki znieczuleniu ogólnym,



gdy łożysko jest przerośnięte przerasta wszystkie narządy macicy

trzeba usunąć macicę.

PRZYJĘCIE POPŁODU w przypadku

 sposobu Schultzego,

Położna podstawia rękę pod srom, nawija pępowinę na palec i
napina ją (ale nie ciągnie- może pęknąć) gdy większość łożyska
jest w szparze sromowej polecamy rodzącej poprzeć,
puszczamy pępowinę i kładziemy rękę na górze łożyska i
przekładamy łożysko z ręki do ręki ( ruch wahadłowy) do
momentu aż całe błony płodowe wysuną się na zewnątrz. Ruch
wahadłowy wspomaga wysuwanie się łożyska i błon płodowych.

 sposobu Duncana

Trzeba nawinąć błony płodowe na część zrazików łożyska, które
już się urodziły, ręka lewa w okolicy sromu, na prawy palec
nawijamy pępowinę i dalej tak jak w poprzednim przypadku.

 po urodzeniu się popłodu oceniamy go, po kolei oceniamy

pępowinę, błony płodowe, część matczyną łożyska;

OCENA KANAŁU RODNEGO

 lekko rozchylamy wargi sromowe, oględziny od łechtaczki do wargi

sromowej, może dojść do otarć (goją się samoistnie) lekkie
pęknięcia w okolicy cewki moczowej i łechtaczki trzeba
zdezynfekować i czekać na samoistne zagojenie,

 rozchylamy wargi sromowe w okolicy wędzidełka tylnego, ręką

lewą i prawą osuszamy te okolice gazikiem obserwując
uszkodzenia, gdy krocze było nacięte obserwujemy czy nie doszło
do dalszego pęknięcia krocza w ranie, gdy nie było nacięcia
obserwujemy po obu stronach czy nie doszło do pęknięć i
rozwarstwień krocza,

 zbyt mocne krwawienie może sugerować nam, że doszło do

pęknięcia szyjki macicy aby być pewnym zakładamy wziernik
dwułóżkowy i oglądamy szyjkę macicy,

KOMPETENCJE

KOMPETENCJE

POŁOŻNEJ W IV

POŁOŻNEJ W IV

OKRESIE

OKRESIE

PORODU

PORODU

Wczesny połóg trwa 4 h

 ocena stanu ogólnego co 1h,
 oceniamy stan psychiczny położnicy, relacje z dzieckiem,

współpraca z personelem,

 stan społeczny,
 psychoza poporodowa może ujawnić się zaraz po porodzie

Do 48h ograniczona odpowiedzialność matki ze względu na szok

poporodowy.

OCENA STANU POŁOŻNICZEGO

 piersi: inicjacja laktacji (delikatne naciśnięcie na brodawkę sutkową

obserwujemy czy wydobywa się siara),

 pierwsze przystawienie noworodka do piersi matki,

 macica: wysokość dna macicy, twardość, spoistość,

 krocze: rana naciętego krocza (czy nie ma obrzęku krocza,

nadmiernej bolesności krocza i szybko rosnącego zasinienia- krwiak
krocza.

W celu złagodzenia bólu możemy zastosować zimne okłady (lód) –

kontrola przed odmrożeniem

 rozchylamy wargi sromowe i sprawdzamy ilość i jakość odchodów

na wkładce, lekko masujemy dno macicy i sprawdzamy jaki kolor
mają odchody i jaki zapach, patrzymy na odbyt czy nie wystąpiły
hemoroidy , czy nie ma obrzęków,

 do 6h po porodzie kobieta powinna oddać mocz, w miarę

możliwości wczesne uruchamianie położnicy,

Kobieta traci ok. 250-300 ml krwi w czasie porodu fizjologicznego.

 dbamy o higienę i komfort kobiety, toaleta całego ciała z

przebraniem bielizny osobistej,

 potrzeba bezpieczeństwa,

 pomoc i instruktaż w przystawianiu noworodka do piersi,

 uzupełniamy dokumentację:
Książka porodów, historia położnicza, historia rozwoju noworodka,

książeczka zdrowia dziecka, kartogram zakończyć, na końcu

piszemy raport!

PORÓD AKTYWNY

PORÓD AKTYWNY

 W latach 50. XX wieku uważano, że bezpieczny czas trwania

porodu wynosi do 36 godzin. W latach 60. skrócono ten okres do
24 godzin, natomiast w latach 70. czas „normalnego” przebiegu
porodu zredukowano do 12 godzin. Stało się tak za sprawą
stworzonej w końcu lat 60. koncepcji aktywnego prowadzenia
porodu (AML- Active Management of Labor).
Pierwotnym celem, który przyświecał twórcom AML, było
zmniejszenie odsetka przedłużających się porodów, a co za tym
idzie- ewentualnych komplikacji, prowadzących do ich
zabiegowego lub operacyjnego zakończenia.

Zasady aktywnego prowadzenia porodu:

1. Diagnoza rozpoczęcia porodu dokonywana jest na podstawie
obserwacji bolesnych skurczów, zgładzenia szyjki macicy lub
pęknięcia błon płodowych;
2. W godzinę po przyjęciu kobiety na oddział należy wykonać
amniotomię;
3. Konieczne jest systematyczne kontrolowanie rozwarcia. Jeśli
szyjka rozwiera się wolniej niż w tempie 1 cm na godzinę, należy
podłączyć oksytocynę;
4. Poród nie powinien trwać dłużej niż 12 godzin.
5. Przez cały czas trwania porodu każdej rodzącej powinna
towarzyszyć jedna położna.

Przy aktywnym prowadzeniu porodu rzadko stosowano indukcję
porodu, natomiast znieczulenie było dostępne, ale nie zalecane.

PORÓD DOMOWY

PORÓD DOMOWY

PORÓD RODZINNY

PORÓD RODZINNY

Poród rodzinny w warunkach szpitalnych:

 Poród rodzinny polega na aktywnym uczestnictwie podczas

narodzin dziecka i wspieraniu kobiety rodzącej przez bliskie osoby.
Powinna to być osoba, która pozytywnie wpływa na kobietę
rodzącą. Najlepiej byłoby, gdyby wraz z ciężarną uczestniczyła
wcześniej w szkole rodzenia.

 Porody rodzinne najczęściej odbywają się w specjalnie do tego

przystosowanej Sali, często urządzonej jak zwykły pokój
mieszkalny, co daje poczucie intymności i stwarza domową
atmosferę.

PORÓD

PORÓD

AMBULATORYJNY

AMBULATORYJNY

SPOSOBY OBLICZANIA

SPOSOBY OBLICZANIA

TERMINU PORODU

TERMINU PORODU

 Reguła Naegelego

:

Data ostatniej miesiączki minus 3 miesiące plus 7 dni plus 1 rok
W terminie wyznaczonym wg tej reguły rodzi 7% kobiet.

 Na podstawie dnia poczęcia (określonego np. metodą temperaturową):

Data plus 266 dni, czyli 38 tygodni

 Data zapłodnienia – 3 miesiące = TP

 Od pierwszych ruchów płodu:

Pierwiastki w 20 hbd + 20 hbd = TP
Wieloródki w 18 hbd + 22 hbd = TP

 Od wysokości dna macicy:

1 miesiąc – nie powiększona, znajduje się w miednicy

mniejszej,

2 miesiąc – wielkości gęsiego jaja,
3 miesiąc – wielkości męskiej pięści,
4 miesiąc (16 hbd) – dno macicy 1 – 2 palce nad

spojeniem łonowym,

20 tydzień – 2 – 3 palce poniżej pępka,
24 tydzień - na wysokości pępka,
28 tydzień – 2 – 3 palce powyżej pępka,
32 tydzień – w połowie odległości między pępkiem a

wyrostkiem mieczykowatym,

36 tydzień – przylega do łuków żebrowych,
40 tydzień – 1 – 2 palce poniżej łuków żebrowych

 Od momentu opadnięcia brzucha do porodu pozostają mniej

więcej 2 – 4 tygodnie (pierwiastki – 4 tyg., wieloródki częściej 3

tyg.),

 Badanie USG