Znieczulenie podpajęczynówkowe

Rdzeń kręgowy

Ma dł

ugość około 45 cm, rozciąga się od

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-

L4. U większości dorosłych stożek rdzeniowy

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

4% L2-L3

!! Punkcja w znieczuleniu

podpajęczynówkowym nie powinna być

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4

gdyż dostęp ten, pozwala na uniknięcie

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

Nerwy rdzeniowe



8 szyjnych



12 piersiowych



5 lędźwiowych



5 krzyżowych



1 ogonowy

Korzeń tylny przewodzi impulsy dośrodkowe:

czucie bólu, temperatury, dotyku, ułożenia.

Korzeń przedni przewodzi impulsy

odśrodkowe np. do mięśni, gruczołów i

trzewi.

Płyn mózgowo-rdzeniowy

ciężar właściwy 1.003-1.009

glukoza 50-80 mg/dl

białko 15-45 mg/dl

chlorki 120-130 mEq/l

sód 140-150 mEq/l

wodorowęglany 25-30 mEq/l

pH 7,40-7,60

Przestrzeń

zewnątrzoponowa

Znajduje się między

Znajduje się między oponami

rdzenia

kręgowego. Rozciąga się od otworu

wielkiego do rozworu krzyżowego.

Ograniczona od przodu przez

więzadło podłużne tylne, od boku

przez nasady łuków międzykręgowych

i otwory między kręgowe, od tyłu

przez więzadło żółte i przednie

powierzchnie łuków kręgowych.

Unaczynienie rdzenia

kręgowego



Tętnica rdzeniowa przednia (połączenie gałęzi

końcowej każdej tętnicy kręgowej): zaopatruje

obwód, przednie i boczne sznury istoty białej,

a także słupa przedniego i przedniej części

słupa tylnego istoty szarej



Tętnice rdzeniowe tylne (od tętnicy mózgowej

dolnej tylnej): tylny sznur istoty białej, a także

część słupa tylnego istoty szarej



Gałęzie rdzeniowe tętnic kręgowych,

szyjnych, międzyżebrowych, lędźwiowych i

krzyżowych bocznych

Dermatomy rdzeniowe

Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony

obszar skóry unerwiony czuciowo przez ten segment

poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe.

Praktyczne znaczenie dermatomów w znieczuleniu

podpajęczynówkowym:



Ustalenie zakresu znieczulenia koniecznego do

przeprowadzenia zabiegu



Ustalenie zasięgu znieczulenia po wstrzyknięciu hiper lub

hipobarycznych środków znieczulających miejscowo oraz

ustalenia czasu zmiany ułożenia pacjenta



Przeprowadzenia ostatecznej oceny zakresu znieczulenia i

sprawdzenia czy jest on wystarczający do przeprowadzenia

operacji

Pień współczulny położony jest wzdłuż trzonów kręgowych

od podstawy czaszki do kości guzicznej. Zawiera 3 zwoje

szyjne, 11 piersiowych, 4 lędźwiowe, i 4 krzyżowe. Tylko

gałęzie łączące białe nerwów rdzeniowych C8-L2 wiodą

włókna przedzwojowe (i zazwojowe) do pnia współczulnego,

a pozostałe gałęzie nerwów rdzeniowych zawierają tylko

włókna zazwojowe.

Warstwa pośrednia istoty szarej

rogów bocznych rdzenia w okolicy

C8-L2 zawiera komórki, z których

biorą początek przedzwojowe

włókna współczulne. Ich neuryty

odśrodkowe opuszczają rdzeń

przez przednie korzenie nerwów

rdzeniowych Th1-L2, a następnie

przechodzą przez gałęzie łączące

białe do pnia współczulnego.

Kończą się w komórkach zwojów

kręgowych i przykręgowych.

Włókna wychodzące z tych

zwojów wchodzą ponownie do

nerwów rdzeniowych i biegną w

ich gałązkach grzbietowych

brzusznych razem w wypustkami

do właściwych narządów.

Włókna zazwojowe posiadają:

•

część somatyczną – zawiera włókna kurczące

naczynia, wydzielające pot, włosoruchowe, a także

biegnące do kości, mięśni i narządów zmysłów.

Włókna te biegną ze zwojów pnia współczulnego przez

gałęzie łączące szare do nerwów somatycznych i z

nimi do właściwych narządów.

•

część trzewna – zaopatruje trzewia wraz z ich

naczyniami krwionośnymi

Wyłączenie zwojów pnia współczulnego dotyczy

wszystkich somatycznych części współczulnych,

wyłączenie części trzewnej uzyskuje się przez blokadę

tylko zwojów przedkręgowych i szyjnych zwojów pnia

współczulnego (gwiaździsty i szyjny górny)

Praktyczne znaczenie układu współczulnego podczas

znieczulenia podpajęczynówkowego:

Określone odcinki rdzeniowe odpowiadają za unerwienie

współczulne narządów, umożliwiając ustalenie zasięgu

znieczulenia (trzewna reprezentacja w rdzeniu kręgowym nie

odpowiada dermatomom)

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do

rozszerzenia naczyń w zaopatrywanym przez nie obszarze

(spadek ciśnienia tętniczego)

!!Nerw błędny nie jest zablokowany!!

Wyłączone są przywspółczulne włókna odcinka krzyżowego

wychodzące ze splotu podbrzusznego dolnego i zaopatrujące

zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz moczowy i odbytnicę.

Działanie środków znieczulających

miejscowo w przestrzeni

podpajęczynówkowej

Głównym miejscem działania są przede

wszystkim przednie i tylne korzenie

nerwów rdzeniowych, a także zwoje

korzeni tylnych, włókna nerwowe

autonomiczne, mieszane pnie nerwowe i

powierzchowne drogi przewodzące

rdzenia kręgowego. Włókna cienkie

blokowane są w pierwszej kolejności, a

blokada w nich utrzymuje się w najdłużej

Kolejność występowania blokady:

W ciągu pierwszych 5 min stężenie anestetyku w płynie

mózgowo-rdzeniowym obniża się szybko, potem stopniowo i

po ok. 20-30 min niewielka jego ilość zostaje w miejscu

wstrzyknięcia (rozcieńczenie przez płyn m-r)

Przedzwojowe włókna współczulne

Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej niż

czucie ciepła)

Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące ból silniejszy niż po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące czucie dotyku

Włókna przewodzące czucie głębokie

Włókna ruchowe

Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

W miejscu najwyższego stężenia środka znieczulającego czucie i

czynności ruchowe są zablokowane całkowicie.

Włókna współczulne są zablokowane w kierunku dogłowowym od

tego miejsca.

Stopniowanie blokady:

blokada współczulna najwyższa

blokada czuciowa 2-4 segmentów niżej

blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej

Podczas ustępowania blokady najszybciej powracają czynności

ruchowe, potem czucie, a na końcu funkcje autonomiczne.

Ustępowanie blokady następuje na drodze resorpcji anestetyku do

krwi krążacej.

!! Podczas długotrwałej blokady przedzwojowych włókien współczulnych

trzeba liczyć się z utrzymywaniem się zaburzeń regulacji

naczyniowej!!

Rozprzestrzenianie się

blokady



Ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo

(baryczność)



Pozycja chorego podczas wstrzykiwania i po

wstrzyknięciu



Wysokość miejsca wkłucia: do operacji

wymagających znieczulenia do Th5 wkłucie L2/L3,

podbrzusza i kończyn dolnych: L3/L4, operacji

krocza L4/L5



Ilość (objętość x stężenie) wstrzykniętego

anestetyku: im większa ilość tym rozleglejsze

znieczulenie



Szybkość wstrzykiwania: im szybciej podany tym

szybciej się rozprzestrzenia



Technika



Wiek, wzrost i masa pacjenta: bez większego

wpływu

Czas wystąpienia i trwania

znieczulenia

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:



rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo



dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

razy dłużej niż 10 mg



wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska



dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

fenylefryna)

Ogólne skutki znieczulenia

podpajęczynówkowego



Układ krążenia

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych

kurczących naczynia (spadek ciśnienia tętniczego,

powstanie zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego,

względna hipowolemia) oraz włókien współczulnych Th1-

Th4 unerwiających serce: blokada segmentarnych

odruchów sercowych z Th1-Th4, włókien współczulnych

kurczących naczynia głowy, szyi i kończyn górnych,

nerwu trzewnego (Th5-L1) z zahamowaniem wydzielania

amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy

Następuje spadek ciśnienia, pojemności minutowej serca

oraz obwodowego oporu naczyniowego.

Należy pamiętać, że podczas całkowitej blokady

współczulnej reakcje odruchowe ze strony układu

krążenia są wyłączone. Istnieje więc szczególna

wrażliwość na niedobór lub ubytek krwi czy zmianę

ułożenia ciała pacjenta.



Układ oddechowy

Niewielki wpływ znieczulenia. Pełna blokada ruchowa

wszystkich rdzeniowych nerwów piersiowych zmniejsza

pojemność życiową płuc ok. 20%, znacznie bardziej

wydechową objętość zapasową. Może pojawić się duszność,

która jest wynikiem upośledzenia ruchomości mięśni brzucha i

przepony



Układ moczowo-płciowy

Blokada segmentów S2-S4 powoduje atonię pęcherza

moczowego z zahamowaniem parcia na mocz. Zwieracz

pęcherza w przeciwieństwie do zwieracza odbytu nie ulega

zwiotczeniu. Funkcja autonomicznych włókien S2-S4 wraca

jako ostatnia po znieczuleniu.

Prącie w wyniku blokady nerwów wzwodowych S2-S3 staje się

wiotkie i wypełnione krwią



Przewód pokarmowy

Blokada Th5-L1 wyłącz unerwienie jelit przez nerwy trzewne.

Jelita są obkurczone, małe z zachowaną perystaltyką.



Nadnercza

Zahamowanie wydzielania amin katecholowych przez rdzeń

nadnerczy. Brak wpływu na wydzielanie kortyzolu prze korę

(dośrodkowe włókna nerwu błędnego)

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:



Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).



Rodzaj operacji

•

region: od Th4 aż po S2-S3

•

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

godz.

•

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

•

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

utracie



Sprawność operatora



Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Przeciwwskazania

Bezwzględne:



brak zgody pacjenta



choroby neurologiczne



sepsa i bakteriemia



hipowolemia i wstrząs



choroby układu krążenia:

•

ciężka choroba niedokrwienna

•

niedawno przebyty zawał serca

•

ciężkie wady wrodzone serca

•

nabyte wady zastawkowe serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

•

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

•

niedociśnienie

Względne:



znaczne zniekształcenia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie



pacjenci z grupy wysokiego ryzyka



zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

Krzepnięcie krwi a

znieczulenie

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

krwi oraz podczas leczenia

przeciwzakrzepowego z użyciem

antykoagulantów, takich jak:

pochodne kumaryny czy heparyna,

znieczulenie podpajęczynówkowe nie

powinno być wykonywane!!

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

jeśli:



ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

przypadku heparyny niefrakcjonowanej



10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach

naczyniowych) akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń

krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

znieczulenia.

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia

bez ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

Wyposażenie

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

1 prowadnik dla igły

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

śródskórnego

1 igła do znieczulenia nasiękowego

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

środka znieczulającego

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

dezynfekcyjnym

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

Igły rdzeniowe

mają szczelne

mandryny, aby

zapobiec

przedostaniu

się fragmentów

skóry do

przestrzeni

podpajęczynów

kowej Dwa

podstawowe

rodzaje igieł:

ostra igła

zakończona

otworem

(Quincke) i

tępa igła

Pencil-point

(Sprotte)

Ostra igła rozrywa oponę twardą, tępa rozwarstwia włókna opony

twardej. Ostra igła u młodych pacjentów powoduje częstsze

występowanie bólów głowy w porównaniu z igłą Pencil-point.

Igła Quincke – posiada 1 mm koniec z ostrym, bocznym szlifowaniem.

Dystalny otwór znajduje się na końcu igły. Przekrój: 22-29 G

Igła Sprotte – ma zamknięty koniec i boczny otwór, pozwala to zmniejszyć

promieniste rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo.

Wykonanie punkcji trudniejsze niż przy użyciu igły Quincke

Techniki znieczulenia

Technika izobaryczna – środki znieczulające miejscowo są

nieznacznie hipobaryczne ze względu na różne wartości ciężaru

właściwego płynu m-r. podczas stosowania prawdziwych

izobarycznych środków siła ciężkości, względnie ułożenie

pacjenta podczas i po iniekcji nie ma żadnego wpływu na

rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przy

równym dawkowaniu izobaryczny anestetyk uzyskuje przeważnie

niższą wysokość blokady niż hiperbaryczny. Należy pamiętać, że:

Piersiowe rozprzestrzenianie się izobarycznego anestetyku

wykazuje bardzo dużą różnorodność (izobaryczna bupiwakaina).

Związane jest to z wahaniami baryczności.

Technika ta jest korzystna w operacjach poniżej pępka: mniejsze

rozprzestrzenianie się znieczulenia wiąże się z mniej wyraźnym

spadkiem ciśnienia.

Barbotaż – po punkcji płyn m-r jest ponownie aspirowany do

strzykawki z anestetykiem i razem z nim zostaje wstrzyknięty do

przestrzeni podpajęczynówkowej.

Technika hiperbaryczna (połączenie izobarycznego

anestetyku z roztworem glukozy):



wkłucie w pozycji siedzącej i utrzymania

wysokiego położenia górnej części ciała,

powoduje znieczulenie w zakresie lędźwiowych

dolnych i krzyżowych segmentów



przy ułożeniu płaskim na plecach lub w pozycji

Trendelenburga po iniekcji znieczulenie

rozprzestrzenia się do segmentów piersiowych

górnych i szyjnych



po iniekcji w ułożeniu bocznym na wysokości

lordozy lędźwiowej i po obróceniu pacjenta na

plecy na płaskim podłożu znieczulenie obejmie

segmenty: piersiowe środkowe i krzyżowe

Technika hipobaryczna – stosowana rzadko,

polega na wstrzyknięciu roztworów

środków znieczulających, których ciężar

właściwy jest mniejszy od 1,003 g/ml.

Roztwory hipobaryczne przemieszczają się

ku górze, co stanowi zaletę podczas

operacji w ułożeniu na brzuchu czy na

boku. Pacjent po znieczuleniu nie wymaga

już zmiany pozycji.

Technika ta nie jest zalecana ze względu na

możliwość wysokiego znieczulenia

podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia

tętniczego podczas płaskiego ułożenia

chorego.

Jednostronne znieczulenie

podpajęczynówkowe – wyłącza przednie i

tylne korzenie po stronie operowanej, nie

powoduje natomiast blokady po stronie

przeciwnej, ograniczając spadek ciśnienia

tętniczego krwi. Jednak ten sposób

znieczulenia jest trudny do osiągnięcia.

Należy:



ułożyć pacjenta na stronę operowaną w

trakcie wstrzykiwania i przez kolejne 15-

30 min



powoli wstrzykiwać roztwór hiberbaryczny

w małej objętości

Postępowanie przedoperacyjne



wywiad: układ krążenia, oddechowy,

nerwowy, stosowane leki



badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

dużych stawów



badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

krwawienia)



rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

techniki znieczulenia



premedykacja: unikać silnej sedacji

Przygotowanie do znieczulenia

!! Ze względu na możliwość

wystąpienia objawów niepożądanych

i powikłań znieczulenia, muszą być

przygotowane do natychmiastowego

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

źródło tlenu oraz urządzenie do

mechanicznej wentylacji!!

Wyposażenie



zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego



środki znieczulające miejscowo



atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

sukcynylocholina, środki obkurczające

naczynia, katecholaminy



kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe



mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

sonda do pomiaru temperatury



zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

tlenem, pulsoksymetr

Przed ułożeniem pacjenta należy

dokonać pomiaru AS i RR, a także

założyć kaniulę dożylną i podać

odpowiednio zbilansowany płyn

elektrolitowy.

Ułożenie:



pozycja boczna



pozycja siedząca



ułożenie na brzuchu



Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

wkłucia, która przebiega przez górne

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

się z kręgosłupem na wysokości

wyrostka kolczystego 4 kręgu

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5



Dezynfekcja na dużej powierzchni

miejsca wkłucia



Napełnienie strzykawek środkiem

znieczulającym miejscowo

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

środkowego:



Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

śródskórnego w miejscu punkcji



Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy



Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

kostnych



Podczas stosowania prowadnika, wprowadza się

go aż do osiągnięcia więzadła międzykolcowego

i dopiero wtedy igłę rdzeniową.



Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

dogłowowym (100-105

); wyczuwa się dwa opory:

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu

opony twardej wraz z pajęczynówką.



Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

o 90

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

Przyczyny braku płynu:

•

złe położenie igły, która nie znajduje się w

przestrzeni popajęczynówkowej

•

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

korzeń nerwowy

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!



Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać

anestetyku lokalnego, ponieważ grozi to

powikłaniami neurologicznymi. Igłę należy

wycofać i zmienić kierunek jej wkłucia



W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią

należy aspirować, aż do wyklarowania



Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

należy skorygować położenie igły



Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do

zmiany jej położenia. Następnie zaaspirować

niewielką ilość płynu m-r. Po swobodnym

wypływie można podać anestetyk.

Dostęp boczny

Igłę rdzeniową wkłuwa się

w przestrzeń

międzykręgową 1-2 cm

bocznie od wyrostków

kolczystych i wprowadza

głębiej bocznie w

stosunku do więzadeł

międzykolcowych. Igła

przechodzi przez mięśnie

grzbietu i osiąga na

odpowiedniej głębokości

boczne blaszki włókien

więzadła żółtego

Zastosowanie:



pacjenci ze zmianami

zwyrodnieniowymi więzadeł

międzykolcowych



gdy niemożliwe jest optymalne

ułożenie np. z powodu bólu

Punkcję z tego dostępu można

wykonać przy wyprostowanym

kręgosłupie

Dostęp Taylora



Pacjent ułożony na boku



Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

przez bąbel znieczulenia

śródskórnego w miejscu leżącym 1

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

od kolca biodrowego tylnego, górnego



Igłę wprowadza się w kierunku

przyśrodkowym i dogłowowym pod

kątem ok. 55

Po wstrzyknięciu anestetyku:



Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

pozycji w zależności od ciężaru

właściwego zastosowanego środka



Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

należy natychmiast położyć pacjenta



Jeśli środek został podany w ułożeniu

bocznym chorego pozostawia się na

stronie operowanej (przy znieczuleniu

jednostronnym)



Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

obustronne

Nadzór po bezpośrednim podaniu

anestetyku:



dokładna obserwacja



pomiar AS i RR co 1 min



ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)

Wczesne objawy spadku ciśnienia:



pacjent skarży się na „dziwne uczucie”



bladość i ziewanie



nudności



wymioty

Postępowanie:



pomiar RR: niskie



pomiar tętna: zwolnione



uniesienie nóg pacjenta



przyspieszenie infuzji płynów



podawanie środków

obkurczających naczynia: efedryna,

fenylefryna (jeśli w/w czynności

nieskuteczne)

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

zależności od zastosowanego środka

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

poprzez ukłucie igłą.

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:



wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

podpajęczynówkową



niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne

wstrzyknięcie)



wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

Postępowanie w czasie operacji:



anestezjolog powinien cały czas znajdować

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

uspokajać go (w razie potrzeby podać

midazolam)



w przypadku spadku ciśnienia podać środki

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

dawek)



Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

wykonuje się znieczulenie ogólne po

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

podawania opioidów i leków

uspokajających)

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna

jest stała kontrola ciśnienia i akcji serca,

gdyż nadal mogą występować spadki

ciśnienia i bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

blokada czuciowa o co najmniej 4

segmenty lub <Th10

stabilizacja hemodynamiczna

dobre samopoczucie chorego

Blok siodłowy



Obejmuje tylko segmenty krzyżowe S1-S5; czynności

ruchowe kończyn są zachowane (przy prawidłowym

wykonaniu)



Punkcję wykonuje się na wysokości L4-L5 w pozycji

siedzącej



Po wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej

wstrzykuje się 0,5-1,0 ml hiperbarycznego roztworu.



Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej przez

10-15 min.



W operacjach sromu blok siodłowy jest niewystarczający,

ponieważ górna część sromu unerwiona jest przez

gałązki pochodzące z L1 i L2



Zalety bloku siodłowego: rzadko występujące i słabe

działania niepożądane. Nie pojawia się spadek ciśnienia

tętniczego, gdyż włókna współczulne nie są zablokowane

Ciągłe znieczulenie

podpajęczynówkowe (CSA)

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

przez który podawany jest środek znieczulający

Zalety:



ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

zmianą pozycji chorego



stopniowe rozprzestrzenianie się



krótszy czas występowania blokady (wyższe

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)



możliwość przedłużenia znieczulenia



podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

pooperacyjnej analgezji

Wady:



trudne i pracochłonne wykonanie



możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

Wskazania:



u ciężko chorych i starszych pacjentów;

przez stopniowe podawanie anestetyku

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

określonego zakresu znieczulenia



Pozwala na prowadzenie znieczulenia

podczas operacji, której czas trwania

przekracza czas działania pojedynczej

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

zakończenie znieczulenia

Wyposażenie

•

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

poliuretanowe

•

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

częstości popunkcyjnych bólów głowy

Podczas CSA powinny być stosowane

wyłącznie izo – lub nieznacznie

hiperbaryczne roztwory środków

znieczulających miejscowo

Postępowanie



Punkcja wg wcześniej opisanych zasad



Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

opór



Cewnik w przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

Kombinowane znieczulenie

podpajęczynówkowo -

zewnątrzoponowe



Środkowa lub przyśrodkowa punkcja igłą Tuohy

przestrzeni zewnątrzoponowej L2-L3 lub L3-L4

metodą „zniknięcia oporu”



Wprowadzić igłę rdzeniową aż do nasady igły

Tuohy



Usunąć mandryn i obserwować wypływ płynu

m-r



Podać do przestrzeni podpajęczynówkowej

anestetyk lokalny



Usunąć igłę rdzeniową



Wprowadzić przez igłę Tuohy cewnik do

przestrzeni zewnątrzoponowej



Usunąć igłę Tuohy, a cewnik dobrze umocować

na plecach pacjenta

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

Częstość występowania 4,5/100 000

Powikłania wczesne:



spadek ciśnienia tętniczego krwi



bradykardia



nudności i wymioty



całkowite znieczulenie

podpajęczynówkowe:

•

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

•

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

•

bezdech

•

rozszerzenie źrenic

•

utrata przytomności



spadek temperatury ciała

Powikłania późne:



zaburzenia czynności pęcherza moczowego



bóle głowy



bóle pleców



powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;



Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%



Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

głowy w wywiadzie



Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point



Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej



Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

znajdować się z boku



Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych



24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

Przyczyny powikłań neurologicznych:



bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne

rdzenia lub korzenia kręgowego



uszkodzenie w wyniku krwawienia do

kanału rdzeniowego



zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

utrzymującego się spadku ciśnienia



bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

poprzez środki stosowane do

oczyszczania i dezynfekcji skóry



zakażenie bakteryjne kanału

rdzeniowego

Powikłania neurologiczne mogą się

objawiać:

krwiakiem podpajęczynówkowym

zapaleniem pajęczynówki

zapaleniem rdzenia

ropniem przestrzeni

podpajęczynówkowej

zespołem ogona końskiego

aseptycznym zapaleniem opon m-r

Document Outline