Znieczulenie

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

Odwracalne przerwanie
przewodnictwa w rdzeniowych
korzeniach nerwowych, po
wstrzyknięciu środków
znieczulających miejscowo do
przestrzeni podpajęczynówkowej w
odcinku lędźwiowym

1898 r.– Bier i Hildebrandt (kokaina)
1904 r.– zsyntetyzowanie stowainy
1935 r.– zastosowanie tetrakainy i glukozy

(Sise)

1940 r.– wprowadzenie ciągłego

znieczulenia

podpajęczynówkowego za pomocą igły

1944 r.– zastosowanie cewnika (Tuohy)

Anatomia

Anatomia

Zawartość kanału kręgowego:



rdzeń kręgowy



płyn mózgowo – rdzeniowy



opony rdzenia



korzenie nerwów rdzeniowych



przestrzeń zewnątrzoponowa z
elementami strukturalnymi

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy

Ma dł

Ma dł

ugość około 45 cm, rozciąga się od

ugość około 45 cm, rozciąga się od

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-

L4. U większości dorosłych stożek rdzeniowy

L4. U większości dorosłych stożek rdzeniowy

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

4% L2-L3

4% L2-L3

!! Punkcja w znieczuleniu

!! Punkcja w znieczuleniu

podpajęczynówkowym nie powinna być

podpajęczynówkowym nie powinna być

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4

gdyż dostęp ten, pozwala na uniknięcie

gdyż dostęp ten, pozwala na uniknięcie

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

Nerwy rdzeniowe

Nerwy rdzeniowe



8 szyjnych



12 piersiowych



5 lędźwiowych



5 krzyżowych



1 ogonowy

Korzeń tylny przewodzi impulsy dośrodkowe:

czucie bólu, temperatury, dotyku, ułożenia.

Korzeń przedni przewodzi impulsy

odśrodkowe np. do mięśni, gruczołów i

trzewi.

Płyn mózgowo-rdzeniowy

-

ciężar właściwy 1.003-1.009

ciężar właściwy 1.003-1.009

-

glukoza 50-80 mg/dl

glukoza 50-80 mg/dl

-

białko 15-45 mg/dl

białko 15-45 mg/dl

-

chlorki 120-130 mEq/l

chlorki 120-130 mEq/l

-

sód 140-150 mEq/l

sód 140-150 mEq/l

-

wodorowęglany 25-30 mEq/l

wodorowęglany 25-30 mEq/l

-

pH 7,40-7,60

pH 7,40-7,60

Przestrzeń

Przestrzeń

zewnątrzoponowa

zewnątrzoponowa

Znajduje się między

Znajduje się między oponami

rdzenia

rdzenia

kręgowego. Rozciąga się od otworu

kręgowego. Rozciąga się od otworu

wielkiego do rozworu krzyżowego.

wielkiego do rozworu krzyżowego.

Ograniczona od przodu przez

Ograniczona od przodu przez

więzadło podłużne tylne, od boku

więzadło podłużne tylne, od boku

przez nasady łuków międzykręgowych

przez nasady łuków międzykręgowych

i otwory między kręgowe, od tyłu

i otwory między kręgowe, od tyłu

przez więzadło żółte i przednie

przez więzadło żółte i przednie

powierzchnie łuków kręgowych.

powierzchnie łuków kręgowych.

Unaczynienie rdzenia

Unaczynienie rdzenia

kręgowego

kręgowego



Tętnica rdzeniowa przednia (połączenie gałęzi

Tętnica rdzeniowa przednia (połączenie gałęzi

końcowej każdej tętnicy kręgowej): zaopatruje

końcowej każdej tętnicy kręgowej): zaopatruje

obwód, przednie i boczne sznury istoty białej,

obwód, przednie i boczne sznury istoty białej,

a także słupa przedniego i przedniej części

a także słupa przedniego i przedniej części

słupa tylnego istoty szarej

słupa tylnego istoty szarej



Tętnice rdzeniowe tylne (od tętnicy mózgowej

Tętnice rdzeniowe tylne (od tętnicy mózgowej

dolnej tylnej): tylny sznur istoty białej, a także

dolnej tylnej): tylny sznur istoty białej, a także

część słupa tylnego istoty szarej

część słupa tylnego istoty szarej



Gałęzie rdzeniowe tętnic kręgowych,

Gałęzie rdzeniowe tętnic kręgowych,

szyjnych, międzyżebrowych, lędźwiowych i

szyjnych, międzyżebrowych, lędźwiowych i

krzyżowych bocznych

krzyżowych bocznych

Dermatomy rdzeniowe

Dermatomy rdzeniowe

Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony

Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony

obszar skóry unerwiony czuciowo przez ten segment

obszar skóry unerwiony czuciowo przez ten segment

poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe.

poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe.

Praktyczne znaczenie dermatomów w znieczuleniu

Praktyczne znaczenie dermatomów w znieczuleniu

podpajęczynówkowym:

podpajęczynówkowym:



Ustalenie zakresu znieczulenia koniecznego do

Ustalenie zakresu znieczulenia koniecznego do

przeprowadzenia zabiegu

przeprowadzenia zabiegu



Ustalenie zasięgu znieczulenia po wstrzyknięciu hiper lub

Ustalenie zasięgu znieczulenia po wstrzyknięciu hiper lub

hipobarycznych środków znieczulających miejscowo oraz

hipobarycznych środków znieczulających miejscowo oraz

ustalenia czasu zmiany ułożenia pacjenta

ustalenia czasu zmiany ułożenia pacjenta



Przeprowadzenia ostatecznej oceny zakresu znieczulenia i

Przeprowadzenia ostatecznej oceny zakresu znieczulenia i

sprawdzenia czy jest on wystarczający do przeprowadzenia

sprawdzenia czy jest on wystarczający do przeprowadzenia

operacji

operacji

Pień współczulny położony jest wzdłuż trzonów kręgowych

Pień współczulny położony jest wzdłuż trzonów kręgowych

od podstawy czaszki do kości guzicznej. Zawiera 3 zwoje

od podstawy czaszki do kości guzicznej. Zawiera 3 zwoje

szyjne, 11 piersiowych, 4 lędźwiowe, i 4 krzyżowe. Tylko

szyjne, 11 piersiowych, 4 lędźwiowe, i 4 krzyżowe. Tylko

gałęzie łączące białe nerwów rdzeniowych C8-L2 wiodą

gałęzie łączące białe nerwów rdzeniowych C8-L2 wiodą

włókna przedzwojowe (i zazwojowe) do pnia współczulnego,

włókna przedzwojowe (i zazwojowe) do pnia współczulnego,

a pozostałe gałęzie nerwów rdzeniowych zawierają tylko

a pozostałe gałęzie nerwów rdzeniowych zawierają tylko

włókna zazwojowe.

włókna zazwojowe.

Warstwa pośrednia istoty szarej

Warstwa pośrednia istoty szarej

rogów bocznych rdzenia w okolicy

rogów bocznych rdzenia w okolicy

C8-L2 zawiera komórki, z których

C8-L2 zawiera komórki, z których

biorą początek przedzwojowe

biorą początek przedzwojowe

włókna współczulne. Ich neuryty

włókna współczulne. Ich neuryty

odśrodkowe opuszczają rdzeń

odśrodkowe opuszczają rdzeń

przez przednie korzenie nerwów

przez przednie korzenie nerwów

rdzeniowych Th1-L2, a następnie

rdzeniowych Th1-L2, a następnie

przechodzą przez gałęzie łączące

przechodzą przez gałęzie łączące

białe do pnia współczulnego.

białe do pnia współczulnego.

Kończą się w komórkach zwojów

Kończą się w komórkach zwojów

kręgowych i przykręgowych.

kręgowych i przykręgowych.

Włókna wychodzące z tych

Włókna wychodzące z tych

zwojów wchodzą ponownie do

zwojów wchodzą ponownie do

nerwów rdzeniowych i biegną w

nerwów rdzeniowych i biegną w

ich gałązkach grzbietowych

ich gałązkach grzbietowych

brzusznych razem w wypustkami

brzusznych razem w wypustkami

do właściwych narządów.

do właściwych narządów.

Włókna zazwojowe posiadają:

Włókna zazwojowe posiadają:

•

część somatyczną – zawiera włókna kurczące

część somatyczną – zawiera włókna kurczące

naczynia, wydzielające pot, włosoruchowe, a także

naczynia, wydzielające pot, włosoruchowe, a także

biegnące do kości, mięśni i narządów zmysłów.

biegnące do kości, mięśni i narządów zmysłów.

Włókna te biegną ze zwojów pnia współczulnego przez

Włókna te biegną ze zwojów pnia współczulnego przez

gałęzie łączące szare do nerwów somatycznych i z

gałęzie łączące szare do nerwów somatycznych i z

nimi do właściwych narządów.

nimi do właściwych narządów.

•

część trzewna – zaopatruje trzewia wraz z ich

część trzewna – zaopatruje trzewia wraz z ich

naczyniami krwionośnymi

naczyniami krwionośnymi

Wyłączenie zwojów pnia współczulnego dotyczy

Wyłączenie zwojów pnia współczulnego dotyczy

wszystkich somatycznych części współczulnych,

wszystkich somatycznych części współczulnych,

wyłączenie części trzewnej uzyskuje się przez blokadę

wyłączenie części trzewnej uzyskuje się przez blokadę

tylko zwojów przedkręgowych i szyjnych zwojów pnia

tylko zwojów przedkręgowych i szyjnych zwojów pnia

współczulnego (gwiaździsty i szyjny górny)

współczulnego (gwiaździsty i szyjny górny)

Praktyczne znaczenie układu współczulnego podczas

Praktyczne znaczenie układu współczulnego podczas

znieczulenia podpajęczynówkowego:

znieczulenia podpajęczynówkowego:

Określone odcinki rdzeniowe odpowiadają za unerwienie

Określone odcinki rdzeniowe odpowiadają za unerwienie

współczulne narządów, umożliwiając ustalenie zasięgu

współczulne narządów, umożliwiając ustalenie zasięgu

znieczulenia (trzewna reprezentacja w rdzeniu kręgowym nie

znieczulenia (trzewna reprezentacja w rdzeniu kręgowym nie

odpowiada dermatomom)

odpowiada dermatomom)

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do

rozszerzenia naczyń w zaopatrywanym przez nie obszarze

rozszerzenia naczyń w zaopatrywanym przez nie obszarze

(spadek ciśnienia tętniczego)

(spadek ciśnienia tętniczego)

!!Nerw błędny nie jest zablokowany!!

!!Nerw błędny nie jest zablokowany!!

Wyłączone są przywspółczulne włókna odcinka krzyżowego

Wyłączone są przywspółczulne włókna odcinka krzyżowego

wychodzące ze splotu podbrzusznego dolnego i zaopatrujące

wychodzące ze splotu podbrzusznego dolnego i zaopatrujące

zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz moczowy i odbytnicę.

zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz moczowy i odbytnicę.

Działanie środków znieczulających

Działanie środków znieczulających

miejscowo w przestrzeni

miejscowo w przestrzeni

podpajęczynówkowej

podpajęczynówkowej

Głównym miejscem działania są przede

Głównym miejscem działania są przede

wszystkim przednie i tylne korzenie

wszystkim przednie i tylne korzenie

nerwów rdzeniowych, a także zwoje

nerwów rdzeniowych, a także zwoje

korzeni tylnych, włókna nerwowe

korzeni tylnych, włókna nerwowe

autonomiczne, mieszane pnie nerwowe i

autonomiczne, mieszane pnie nerwowe i

powierzchowne drogi przewodzące

powierzchowne drogi przewodzące

rdzenia kręgowego. Włókna cienkie

rdzenia kręgowego. Włókna cienkie

blokowane są w pierwszej kolejności, a

blokowane są w pierwszej kolejności, a

blokada w nich utrzymuje się w najdłużej

blokada w nich utrzymuje się w najdłużej

Kolejność występowania blokady:

Kolejność występowania blokady:

W ciągu pierwszych 5 min stężenie anestetyku w płynie

W ciągu pierwszych 5 min stężenie anestetyku w płynie

mózgowo-rdzeniowym obniża się szybko, potem stopniowo i

mózgowo-rdzeniowym obniża się szybko, potem stopniowo i

po ok. 20-30 min niewielka jego ilość zostaje w miejscu

po ok. 20-30 min niewielka jego ilość zostaje w miejscu

wstrzyknięcia (rozcieńczenie przez płyn m-r)

wstrzyknięcia (rozcieńczenie przez płyn m-r)

1.

1.

Przedzwojowe włókna współczulne

Przedzwojowe włókna współczulne

2.

2.

Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej niż

Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej niż

czucie ciepła)

czucie ciepła)

3.

3.

Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą

4.

4.

Włókna przewodzące ból silniejszy niż po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące ból silniejszy niż po ukłuciu igłą

5.

5.

Włókna przewodzące czucie dotyku

Włókna przewodzące czucie dotyku

6.

6.

Włókna przewodzące czucie głębokie

Włókna przewodzące czucie głębokie

7.

7.

Włókna ruchowe

Włókna ruchowe

8.

8.

Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

W miejscu najwyższego stężenia środka znieczulającego czucie i

W miejscu najwyższego stężenia środka znieczulającego czucie i

czynności ruchowe są zablokowane całkowicie.

czynności ruchowe są zablokowane całkowicie.

Włókna współczulne są zablokowane w kierunku dogłowowym od

Włókna współczulne są zablokowane w kierunku dogłowowym od

tego miejsca.

tego miejsca.

Stopniowanie blokady:

Stopniowanie blokady:

-

blokada współczulna najwyższa

blokada współczulna najwyższa

-

blokada czuciowa 2-4 segmentów niżej

blokada czuciowa 2-4 segmentów niżej

-

blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej

blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej

Podczas ustępowania blokady najszybciej powracają czynności

Podczas ustępowania blokady najszybciej powracają czynności

ruchowe, potem czucie, a na końcu funkcje autonomiczne.

ruchowe, potem czucie, a na końcu funkcje autonomiczne.

Ustępowanie blokady następuje na drodze resorpcji anestetyku do

Ustępowanie blokady następuje na drodze resorpcji anestetyku do

krwi krążacej.

krwi krążacej.

!! Podczas długotrwałej blokady przedzwojowych włókien współczulnych

!! Podczas długotrwałej blokady przedzwojowych włókien współczulnych

trzeba liczyć się z utrzymywaniem się zaburzeń regulacji

trzeba liczyć się z utrzymywaniem się zaburzeń regulacji

naczyniowej!!

naczyniowej!!

Rozprzestrzenianie się

Rozprzestrzenianie się

blokady

blokady



Ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo

Ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo

(baryczność)

(baryczność)



Pozycja chorego podczas wstrzykiwania i po

Pozycja chorego podczas wstrzykiwania i po

wstrzyknięciu

wstrzyknięciu



Wysokość miejsca wkłucia: do operacji

Wysokość miejsca wkłucia: do operacji

wymagających znieczulenia do Th5 wkłucie L2/L3,

wymagających znieczulenia do Th5 wkłucie L2/L3,

podbrzusza i kończyn dolnych: L3/L4, operacji

podbrzusza i kończyn dolnych: L3/L4, operacji

krocza L4/L5

krocza L4/L5



Ilość (objętość x stężenie) wstrzykniętego

Ilość (objętość x stężenie) wstrzykniętego

anestetyku: im większa ilość tym rozleglejsze

anestetyku: im większa ilość tym rozleglejsze

znieczulenie

znieczulenie



Szybkość wstrzykiwania: im szybciej podany tym

Szybkość wstrzykiwania: im szybciej podany tym

szybciej się rozprzestrzenia

szybciej się rozprzestrzenia



Technika

Technika



Wiek, wzrost i masa pacjenta: bez większego

Wiek, wzrost i masa pacjenta: bez większego

wpływu

wpływu

Czas wystąpienia i trwania

Czas wystąpienia i trwania

znieczulenia

znieczulenia

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

tetrakainy ok. 10-30 min

tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:

Czynniki wpływające na czas trwania:



rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo



dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

razy dłużej niż 10 mg

razy dłużej niż 10 mg



wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska

wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska



dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

fenylefryna)

fenylefryna)

Ogólne skutki znieczulenia

Ogólne skutki znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



Układ krążenia

Układ krążenia

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych

kurczących naczynia (spadek ciśnienia tętniczego,

kurczących naczynia (spadek ciśnienia tętniczego,

powstanie zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego,

powstanie zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego,

względna hipowolemia) oraz włókien współczulnych Th1-

względna hipowolemia) oraz włókien współczulnych Th1-

Th4 unerwiających serce: blokada segmentarnych

Th4 unerwiających serce: blokada segmentarnych

odruchów sercowych z Th1-Th4, włókien współczulnych

odruchów sercowych z Th1-Th4, włókien współczulnych

kurczących naczynia głowy, szyi i kończyn górnych,

kurczących naczynia głowy, szyi i kończyn górnych,

nerwu trzewnego (Th5-L1) z zahamowaniem wydzielania

nerwu trzewnego (Th5-L1) z zahamowaniem wydzielania

amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy

amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy

Następuje spadek ciśnienia, pojemności minutowej serca

Następuje spadek ciśnienia, pojemności minutowej serca

oraz obwodowego oporu naczyniowego.

oraz obwodowego oporu naczyniowego.

Należy pamiętać, że podczas całkowitej blokady

Należy pamiętać, że podczas całkowitej blokady

współczulnej reakcje odruchowe ze strony układu

współczulnej reakcje odruchowe ze strony układu

krążenia są wyłączone. Istnieje więc szczególna

krążenia są wyłączone. Istnieje więc szczególna

wrażliwość na niedobór lub ubytek krwi czy zmianę

wrażliwość na niedobór lub ubytek krwi czy zmianę

ułożenia ciała pacjenta.

ułożenia ciała pacjenta.



Układ oddechowy

Układ oddechowy

Niewielki wpływ znieczulenia. Pełna blokada ruchowa

Niewielki wpływ znieczulenia. Pełna blokada ruchowa

wszystkich rdzeniowych nerwów piersiowych zmniejsza

wszystkich rdzeniowych nerwów piersiowych zmniejsza

pojemność życiową płuc ok. 20%, znacznie bardziej

pojemność życiową płuc ok. 20%, znacznie bardziej

wydechową objętość zapasową. Może pojawić się duszność,

wydechową objętość zapasową. Może pojawić się duszność,

która jest wynikiem upośledzenia ruchomości mięśni brzucha i

która jest wynikiem upośledzenia ruchomości mięśni brzucha i

przepony

przepony



Układ moczowo-płciowy

Układ moczowo-płciowy

Blokada segmentów S2-S4 powoduje atonię pęcherza

Blokada segmentów S2-S4 powoduje atonię pęcherza

moczowego z zahamowaniem parcia na mocz. Zwieracz

moczowego z zahamowaniem parcia na mocz. Zwieracz

pęcherza w przeciwieństwie do zwieracza odbytu nie ulega

pęcherza w przeciwieństwie do zwieracza odbytu nie ulega

zwiotczeniu. Funkcja autonomicznych włókien S2-S4 wraca

zwiotczeniu. Funkcja autonomicznych włókien S2-S4 wraca

jako ostatnia po znieczuleniu.

jako ostatnia po znieczuleniu.

Prącie w wyniku blokady nerwów wzwodowych S2-S3 staje się

Prącie w wyniku blokady nerwów wzwodowych S2-S3 staje się

wiotkie i wypełnione krwią

wiotkie i wypełnione krwią



Przewód pokarmowy

Przewód pokarmowy

Blokada Th5-L1 wyłącz unerwienie jelit przez nerwy trzewne.

Blokada Th5-L1 wyłącz unerwienie jelit przez nerwy trzewne.

Jelita są obkurczone, małe z zachowaną perystaltyką.

Jelita są obkurczone, małe z zachowaną perystaltyką.



Nadnercza

Nadnercza

Zahamowanie wydzielania amin katecholowych przez rdzeń

Zahamowanie wydzielania amin katecholowych przez rdzeń

nadnerczy. Brak wpływu na wydzielanie kortyzolu prze korę

nadnerczy. Brak wpływu na wydzielanie kortyzolu prze korę

(dośrodkowe włókna nerwu błędnego)

(dośrodkowe włókna nerwu błędnego)

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:



Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).



Rodzaj operacji

Rodzaj operacji

•

region: od Th4 aż po S2-S3

region: od Th4 aż po S2-S3

•

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

godz.

godz.

•

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

•

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

utracie

utracie



Sprawność operatora

Sprawność operatora



Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

Bezwzględne:

Bezwzględne:



brak zgody pacjenta

brak zgody pacjenta



choroby neurologiczne

choroby neurologiczne



sepsa i bakteriemia

sepsa i bakteriemia



hipowolemia i wstrząs

hipowolemia i wstrząs



choroby układu krążenia:

choroby układu krążenia:

•

ciężka choroba niedokrwienna

ciężka choroba niedokrwienna

•

niedawno przebyty zawał serca

niedawno przebyty zawał serca

•

ciężkie wady wrodzone serca

ciężkie wady wrodzone serca

•

nabyte wady zastawkowe serca

nabyte wady zastawkowe serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

miażdżyca naczyń mózgowych

•

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

•

niedociśnienie

niedociśnienie

Względne:

Względne:



znaczne zniekształcenia kręgosłupa

znaczne zniekształcenia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie

silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie



pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

pacjenci z grupy wysokiego ryzyka



zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

Krzepnięcie krwi a

Krzepnięcie krwi a

znieczulenie

znieczulenie

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

krwi oraz podczas leczenia

krwi oraz podczas leczenia

przeciwzakrzepowego z użyciem

przeciwzakrzepowego z użyciem

antykoagulantów, takich jak:

antykoagulantów, takich jak:

pochodne kumaryny czy heparyna,

pochodne kumaryny czy heparyna,

znieczulenie podpajęczynówkowe nie

znieczulenie podpajęczynówkowe nie

powinno być wykonywane!!

powinno być wykonywane!!

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

jeśli:

jeśli:



ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

przypadku heparyny niefrakcjonowanej

przypadku heparyny niefrakcjonowanej



10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach

naczyniowych) akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń

naczyniowych) akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń

krzepnięcia

krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

znieczulenia.

znieczulenia.

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia

bez ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

bez ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

Wyposażenie

Wyposażenie

-

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

-

1 prowadnik dla igły

1 prowadnik dla igły

-

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

śródskórnego

śródskórnego

-

1 igła do znieczulenia nasiękowego

1 igła do znieczulenia nasiękowego

-

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

środka znieczulającego

środka znieczulającego

-

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

dezynfekcyjnym

dezynfekcyjnym

-

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

Igły rdzeniowe

Igły rdzeniowe

mają szczelne

mają szczelne

mandryny, aby

mandryny, aby

zapobiec

zapobiec

przedostaniu

przedostaniu

się fragmentów

się fragmentów

skóry do

skóry do

przestrzeni

przestrzeni

podpajęczynów

podpajęczynów

kowej Dwa

kowej Dwa

podstawowe

podstawowe

rodzaje igieł:

rodzaje igieł:

ostra igła

ostra igła

zakończona

zakończona

otworem

otworem

(Quincke) i

(Quincke) i

tępa igła

tępa igła

Pencil-point

Pencil-point

(Sprotte)

(Sprotte)

Ostra igła rozrywa oponę twardą, tępa rozwarstwia włókna opony

twardej. Ostra igła u młodych pacjentów powoduje częstsze

występowanie bólów głowy w porównaniu z igłą Pencil-point.

Igła Quincke – posiada 1 mm koniec z ostrym, bocznym szlifowaniem.

Dystalny otwór znajduje się na końcu igły. Przekrój: 22-29 G

Igła Sprotte – ma zamknięty koniec i boczny otwór, pozwala to zmniejszyć

promieniste rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo.

Wykonanie punkcji trudniejsze niż przy użyciu igły Quincke

Techniki znieczulenia

Techniki znieczulenia

Technika izobaryczna – środki znieczulające miejscowo są

Technika izobaryczna – środki znieczulające miejscowo są

nieznacznie hipobaryczne ze względu na różne wartości ciężaru

nieznacznie hipobaryczne ze względu na różne wartości ciężaru

właściwego płynu m-r. podczas stosowania prawdziwych

właściwego płynu m-r. podczas stosowania prawdziwych

izobarycznych środków siła ciężkości, względnie ułożenie

izobarycznych środków siła ciężkości, względnie ułożenie

pacjenta podczas i po iniekcji nie ma żadnego wpływu na

pacjenta podczas i po iniekcji nie ma żadnego wpływu na

rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przy

rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przy

równym dawkowaniu izobaryczny anestetyk uzyskuje przeważnie

równym dawkowaniu izobaryczny anestetyk uzyskuje przeważnie

niższą wysokość blokady niż hiperbaryczny. Należy pamiętać, że:

niższą wysokość blokady niż hiperbaryczny. Należy pamiętać, że:

Piersiowe rozprzestrzenianie się izobarycznego anestetyku

Piersiowe rozprzestrzenianie się izobarycznego anestetyku

wykazuje bardzo dużą różnorodność (izobaryczna bupiwakaina).

wykazuje bardzo dużą różnorodność (izobaryczna bupiwakaina).

Związane jest to z wahaniami baryczności.

Związane jest to z wahaniami baryczności.

Technika ta jest korzystna w operacjach poniżej pępka: mniejsze

Technika ta jest korzystna w operacjach poniżej pępka: mniejsze

rozprzestrzenianie się znieczulenia wiąże się z mniej wyraźnym

rozprzestrzenianie się znieczulenia wiąże się z mniej wyraźnym

spadkiem ciśnienia.

spadkiem ciśnienia.

Barbotaż – po punkcji płyn m-r jest ponownie aspirowany do

Barbotaż – po punkcji płyn m-r jest ponownie aspirowany do

strzykawki z anestetykiem i razem z nim zostaje wstrzyknięty do

strzykawki z anestetykiem i razem z nim zostaje wstrzyknięty do

przestrzeni podpajęczynówkowej.

przestrzeni podpajęczynówkowej.

Technika hiperbaryczna (połączenie izobarycznego

Technika hiperbaryczna (połączenie izobarycznego

anestetyku z roztworem glukozy):

anestetyku z roztworem glukozy):



wkłucie w pozycji siedzącej i utrzymania

wkłucie w pozycji siedzącej i utrzymania

wysokiego położenia górnej części ciała,

wysokiego położenia górnej części ciała,

powoduje znieczulenie w zakresie lędźwiowych

powoduje znieczulenie w zakresie lędźwiowych

dolnych i krzyżowych segmentów

dolnych i krzyżowych segmentów



przy ułożeniu płaskim na plecach lub w pozycji

przy ułożeniu płaskim na plecach lub w pozycji

Trendelenburga po iniekcji znieczulenie

Trendelenburga po iniekcji znieczulenie

rozprzestrzenia się do segmentów piersiowych

rozprzestrzenia się do segmentów piersiowych

górnych i szyjnych

górnych i szyjnych



po iniekcji w ułożeniu bocznym na wysokości

po iniekcji w ułożeniu bocznym na wysokości

lordozy lędźwiowej i po obróceniu pacjenta na

lordozy lędźwiowej i po obróceniu pacjenta na

plecy na płaskim podłożu znieczulenie obejmie

plecy na płaskim podłożu znieczulenie obejmie

segmenty: piersiowe środkowe i krzyżowe

segmenty: piersiowe środkowe i krzyżowe

Technika hipobaryczna – stosowana rzadko,

Technika hipobaryczna – stosowana rzadko,

polega na wstrzyknięciu roztworów

polega na wstrzyknięciu roztworów

środków znieczulających, których ciężar

środków znieczulających, których ciężar

właściwy jest mniejszy od 1,003 g/ml.

właściwy jest mniejszy od 1,003 g/ml.

Roztwory hipobaryczne przemieszczają się

Roztwory hipobaryczne przemieszczają się

ku górze, co stanowi zaletę podczas

ku górze, co stanowi zaletę podczas

operacji w ułożeniu na brzuchu czy na

operacji w ułożeniu na brzuchu czy na

boku. Pacjent po znieczuleniu nie wymaga

boku. Pacjent po znieczuleniu nie wymaga

już zmiany pozycji.

już zmiany pozycji.

Technika ta nie jest zalecana ze względu na

Technika ta nie jest zalecana ze względu na

możliwość wysokiego znieczulenia

możliwość wysokiego znieczulenia

podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia

podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia

tętniczego podczas płaskiego ułożenia

tętniczego podczas płaskiego ułożenia

chorego.

chorego.

Jednostronne znieczulenie

Jednostronne znieczulenie

podpajęczynówkowe – wyłącza przednie i

podpajęczynówkowe – wyłącza przednie i

tylne korzenie po stronie operowanej, nie

tylne korzenie po stronie operowanej, nie

powoduje natomiast blokady po stronie

powoduje natomiast blokady po stronie

przeciwnej, ograniczając spadek ciśnienia

przeciwnej, ograniczając spadek ciśnienia

tętniczego krwi. Jednak ten sposób

tętniczego krwi. Jednak ten sposób

znieczulenia jest trudny do osiągnięcia.

znieczulenia jest trudny do osiągnięcia.

Należy:

Należy:



ułożyć pacjenta na stronę operowaną w

ułożyć pacjenta na stronę operowaną w

trakcie wstrzykiwania i przez kolejne 15-

trakcie wstrzykiwania i przez kolejne 15-

30 min

30 min



powoli wstrzykiwać roztwór hiberbaryczny

powoli wstrzykiwać roztwór hiberbaryczny

w małej objętości

w małej objętości

Postępowanie przedoperacyjne

Postępowanie przedoperacyjne



wywiad: układ krążenia, oddechowy,

wywiad: układ krążenia, oddechowy,

nerwowy, stosowane leki

nerwowy, stosowane leki



badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

dużych stawów

dużych stawów



badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

krwawienia)

krwawienia)



rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

techniki znieczulenia

techniki znieczulenia



premedykacja: unikać silnej sedacji

premedykacja: unikać silnej sedacji

Przygotowanie do znieczulenia

Przygotowanie do znieczulenia

!! Ze względu na możliwość

!! Ze względu na możliwość

wystąpienia objawów niepożądanych

wystąpienia objawów niepożądanych

i powikłań znieczulenia, muszą być

i powikłań znieczulenia, muszą być

przygotowane do natychmiastowego

przygotowane do natychmiastowego

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

źródło tlenu oraz urządzenie do

źródło tlenu oraz urządzenie do

mechanicznej wentylacji!!

mechanicznej wentylacji!!

Wyposażenie

Wyposażenie



zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego

zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego



środki znieczulające miejscowo

środki znieczulające miejscowo



atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

sukcynylocholina, środki obkurczające

sukcynylocholina, środki obkurczające

naczynia, katecholaminy

naczynia, katecholaminy



kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe

kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe



mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

sonda do pomiaru temperatury

sonda do pomiaru temperatury



zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

tlenem, pulsoksymetr

tlenem, pulsoksymetr

Przed ułożeniem pacjenta należy

Przed ułożeniem pacjenta należy

dokonać pomiaru AS i RR, a także

dokonać pomiaru AS i RR, a także

założyć kaniulę dożylną i podać

założyć kaniulę dożylną i podać

odpowiednio zbilansowany płyn

odpowiednio zbilansowany płyn

elektrolitowy.

elektrolitowy.

Ułożenie:

Ułożenie:



pozycja boczna

pozycja boczna



pozycja siedząca

pozycja siedząca



ułożenie na brzuchu

ułożenie na brzuchu



Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

wkłucia, która przebiega przez górne

wkłucia, która przebiega przez górne

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

się z kręgosłupem na wysokości

się z kręgosłupem na wysokości

wyrostka kolczystego 4 kręgu

wyrostka kolczystego 4 kręgu

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5



Dezynfekcja na dużej powierzchni

Dezynfekcja na dużej powierzchni

miejsca wkłucia

miejsca wkłucia



Napełnienie strzykawek środkiem

Napełnienie strzykawek środkiem

znieczulającym miejscowo

znieczulającym miejscowo

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

środkowego:

środkowego:



Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

śródskórnego w miejscu punkcji

śródskórnego w miejscu punkcji



Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy



Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

kostnych

kostnych



Podczas stosowania prowadnika, wprowadza się

Podczas stosowania prowadnika, wprowadza się

go aż do osiągnięcia więzadła międzykolcowego

go aż do osiągnięcia więzadła międzykolcowego

i dopiero wtedy igłę rdzeniową.

i dopiero wtedy igłę rdzeniową.



Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

dogłowowym (100-105

dogłowowym (100-105

º

º

); wyczuwa się dwa opory:

); wyczuwa się dwa opory:

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu

opony twardej wraz z pajęczynówką.

opony twardej wraz z pajęczynówką.



Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

o 90

o 90

º

º

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

Przyczyny braku płynu:

Przyczyny braku płynu:

•

złe położenie igły, która nie znajduje się w

złe położenie igły, która nie znajduje się w

przestrzeni popajęczynówkowej

przestrzeni popajęczynówkowej

•

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

korzeń nerwowy

korzeń nerwowy

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!



Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać

anestetyku lokalnego, ponieważ grozi to

anestetyku lokalnego, ponieważ grozi to

powikłaniami neurologicznymi. Igłę należy

powikłaniami neurologicznymi. Igłę należy

wycofać i zmienić kierunek jej wkłucia

wycofać i zmienić kierunek jej wkłucia



W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią

W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią

należy aspirować, aż do wyklarowania

należy aspirować, aż do wyklarowania



Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

należy skorygować położenie igły

należy skorygować położenie igły



Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do

zmiany jej położenia. Następnie zaaspirować

zmiany jej położenia. Następnie zaaspirować

niewielką ilość płynu m-r. Po swobodnym

niewielką ilość płynu m-r. Po swobodnym

wypływie można podać anestetyk.

wypływie można podać anestetyk.

Dostęp boczny

Dostęp boczny

Igłę rdzeniową wkłuwa się

Igłę rdzeniową wkłuwa się

w przestrzeń

w przestrzeń

międzykręgową 1-2 cm

międzykręgową 1-2 cm

bocznie od wyrostków

bocznie od wyrostków

kolczystych i wprowadza

kolczystych i wprowadza

głębiej bocznie w

głębiej bocznie w

stosunku do więzadeł

stosunku do więzadeł

międzykolcowych. Igła

międzykolcowych. Igła

przechodzi przez mięśnie

przechodzi przez mięśnie

grzbietu i osiąga na

grzbietu i osiąga na

odpowiedniej głębokości

odpowiedniej głębokości

boczne blaszki włókien

boczne blaszki włókien

więzadła żółtego

więzadła żółtego

Zastosowanie:

Zastosowanie:



pacjenci ze zmianami

pacjenci ze zmianami

zwyrodnieniowymi więzadeł

zwyrodnieniowymi więzadeł

międzykolcowych

międzykolcowych



gdy niemożliwe jest optymalne

gdy niemożliwe jest optymalne

ułożenie np. z powodu bólu

ułożenie np. z powodu bólu

Punkcję z tego dostępu można

Punkcję z tego dostępu można

wykonać przy wyprostowanym

wykonać przy wyprostowanym

kręgosłupie

kręgosłupie

Dostęp Taylora

Dostęp Taylora



Pacjent ułożony na boku

Pacjent ułożony na boku



Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

przez bąbel znieczulenia

przez bąbel znieczulenia

śródskórnego w miejscu leżącym 1

śródskórnego w miejscu leżącym 1

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

od kolca biodrowego tylnego, górnego

od kolca biodrowego tylnego, górnego



Igłę wprowadza się w kierunku

Igłę wprowadza się w kierunku

przyśrodkowym i dogłowowym pod

przyśrodkowym i dogłowowym pod

kątem ok. 55

kątem ok. 55

º

º

Po wstrzyknięciu anestetyku:

Po wstrzyknięciu anestetyku:



Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

pozycji w zależności od ciężaru

pozycji w zależności od ciężaru

właściwego zastosowanego środka

właściwego zastosowanego środka



Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

należy natychmiast położyć pacjenta

należy natychmiast położyć pacjenta



Jeśli środek został podany w ułożeniu

Jeśli środek został podany w ułożeniu

bocznym chorego pozostawia się na

bocznym chorego pozostawia się na

stronie operowanej (przy znieczuleniu

stronie operowanej (przy znieczuleniu

jednostronnym)

jednostronnym)



Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

obustronne

obustronne

Nadzór po bezpośrednim podaniu

Nadzór po bezpośrednim podaniu

anestetyku:

anestetyku:



dokładna obserwacja

dokładna obserwacja



pomiar AS i RR co 1 min

pomiar AS i RR co 1 min



ciągła ocena zasięgu znieczulenia

ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)

(drażnienie zimnem)

Wczesne objawy spadku ciśnienia:

Wczesne objawy spadku ciśnienia:



pacjent skarży się na „dziwne uczucie”

pacjent skarży się na „dziwne uczucie”



bladość i ziewanie

bladość i ziewanie



nudności

nudności



wymioty

wymioty

Postępowanie:

Postępowanie:



pomiar RR: niskie

pomiar RR: niskie



pomiar tętna: zwolnione

pomiar tętna: zwolnione



uniesienie nóg pacjenta

uniesienie nóg pacjenta



przyspieszenie infuzji płynów

przyspieszenie infuzji płynów



podawanie środków

podawanie środków

obkurczających naczynia: efedryna,

obkurczających naczynia: efedryna,

fenylefryna (jeśli w/w czynności

fenylefryna (jeśli w/w czynności

nieskuteczne)

nieskuteczne)

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

zależności od zastosowanego środka

zależności od zastosowanego środka

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

poprzez ukłucie igłą.

poprzez ukłucie igłą.

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:



wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

podpajęczynówkową

podpajęczynówkową



niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne

wstrzyknięcie)

wstrzyknięcie)



wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

Postępowanie w czasie operacji:

Postępowanie w czasie operacji:



anestezjolog powinien cały czas znajdować

anestezjolog powinien cały czas znajdować

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

uspokajać go (w razie potrzeby podać

uspokajać go (w razie potrzeby podać

midazolam)

midazolam)



w przypadku spadku ciśnienia podać środki

w przypadku spadku ciśnienia podać środki

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

dawek)

dawek)



Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

wykonuje się znieczulenie ogólne po

wykonuje się znieczulenie ogólne po

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

podawania opioidów i leków

podawania opioidów i leków

uspokajających)

uspokajających)

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna

jest stała kontrola ciśnienia i akcji serca,

jest stała kontrola ciśnienia i akcji serca,

gdyż nadal mogą występować spadki

gdyż nadal mogą występować spadki

ciśnienia i bradykardia.

ciśnienia i bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

-

blokada czuciowa o co najmniej 4

blokada czuciowa o co najmniej 4

segmenty lub <Th10

segmenty lub <Th10

-

stabilizacja hemodynamiczna

stabilizacja hemodynamiczna

-

dobre samopoczucie chorego

dobre samopoczucie chorego

Blok siodłowy

Blok siodłowy



Obejmuje tylko segmenty krzyżowe S1-S5; czynności

Obejmuje tylko segmenty krzyżowe S1-S5; czynności

ruchowe kończyn są zachowane (przy prawidłowym

ruchowe kończyn są zachowane (przy prawidłowym

wykonaniu)

wykonaniu)



Punkcję wykonuje się na wysokości L4-L5 w pozycji

Punkcję wykonuje się na wysokości L4-L5 w pozycji

siedzącej

siedzącej



Po wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej

Po wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej

wstrzykuje się 0,5-1,0 ml hiperbarycznego roztworu.

wstrzykuje się 0,5-1,0 ml hiperbarycznego roztworu.



Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej przez

Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej przez

10-15 min.

10-15 min.



W operacjach sromu blok siodłowy jest niewystarczający,

W operacjach sromu blok siodłowy jest niewystarczający,

ponieważ górna część sromu unerwiona jest przez

ponieważ górna część sromu unerwiona jest przez

gałązki pochodzące z L1 i L2

gałązki pochodzące z L1 i L2



Zalety bloku siodłowego: rzadko występujące i słabe

Zalety bloku siodłowego: rzadko występujące i słabe

działania niepożądane. Nie pojawia się spadek ciśnienia

działania niepożądane. Nie pojawia się spadek ciśnienia

tętniczego, gdyż włókna współczulne nie są zablokowane

tętniczego, gdyż włókna współczulne nie są zablokowane

Ciągłe znieczulenie

Ciągłe znieczulenie

podpajęczynówkowe (CSA)

podpajęczynówkowe (CSA)

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

przez który podawany jest środek znieczulający

przez który podawany jest środek znieczulający

Zalety:

Zalety:



ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

zmianą pozycji chorego

zmianą pozycji chorego



stopniowe rozprzestrzenianie się

stopniowe rozprzestrzenianie się



krótszy czas występowania blokady (wyższe

krótszy czas występowania blokady (wyższe

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)



możliwość przedłużenia znieczulenia

możliwość przedłużenia znieczulenia



podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

pooperacyjnej analgezji

pooperacyjnej analgezji

Wady:

Wady:



trudne i pracochłonne wykonanie

trudne i pracochłonne wykonanie



możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

Wskazania:

Wskazania:



u ciężko chorych i starszych pacjentów;

u ciężko chorych i starszych pacjentów;

przez stopniowe podawanie anestetyku

przez stopniowe podawanie anestetyku

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

określonego zakresu znieczulenia

określonego zakresu znieczulenia



Pozwala na prowadzenie znieczulenia

Pozwala na prowadzenie znieczulenia

podczas operacji, której czas trwania

podczas operacji, której czas trwania

przekracza czas działania pojedynczej

przekracza czas działania pojedynczej

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

zakończenie znieczulenia

zakończenie znieczulenia

Wyposażenie

Wyposażenie

•

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

poliuretanowe

poliuretanowe

•

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

częstości popunkcyjnych bólów głowy

częstości popunkcyjnych bólów głowy

Podczas CSA powinny być stosowane

Podczas CSA powinny być stosowane

wyłącznie izo – lub nieznacznie

wyłącznie izo – lub nieznacznie

hiperbaryczne roztwory środków

hiperbaryczne roztwory środków

znieczulających miejscowo

znieczulających miejscowo

Postępowanie

Postępowanie



Punkcja wg wcześniej opisanych zasad

Punkcja wg wcześniej opisanych zasad



Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

opór

opór



Cewnik w przestrzeni

Cewnik w przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

Kombinowane znieczulenie

Kombinowane znieczulenie

podpajęczynówkowo -

podpajęczynówkowo -

zewnątrzoponowe

zewnątrzoponowe



Środkowa lub przyśrodkowa punkcja igłą Tuohy

Środkowa lub przyśrodkowa punkcja igłą Tuohy

przestrzeni zewnątrzoponowej L2-L3 lub L3-L4

przestrzeni zewnątrzoponowej L2-L3 lub L3-L4

metodą „zniknięcia oporu”

metodą „zniknięcia oporu”



Wprowadzić igłę rdzeniową aż do nasady igły

Wprowadzić igłę rdzeniową aż do nasady igły

Tuohy

Tuohy



Usunąć mandryn i obserwować wypływ płynu

Usunąć mandryn i obserwować wypływ płynu

m-r

m-r



Podać do przestrzeni podpajęczynówkowej

Podać do przestrzeni podpajęczynówkowej

anestetyk lokalny

anestetyk lokalny



Usunąć igłę rdzeniową

Usunąć igłę rdzeniową



Wprowadzić przez igłę Tuohy cewnik do

Wprowadzić przez igłę Tuohy cewnik do

przestrzeni zewnątrzoponowej

przestrzeni zewnątrzoponowej



Usunąć igłę Tuohy, a cewnik dobrze umocować

Usunąć igłę Tuohy, a cewnik dobrze umocować

na plecach pacjenta

na plecach pacjenta

Powikłania znieczulenia

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego

Częstość występowania 4,5/100 000

Częstość występowania 4,5/100 000

Powikłania wczesne:

Powikłania wczesne:



spadek ciśnienia tętniczego krwi

spadek ciśnienia tętniczego krwi



bradykardia

bradykardia



nudności i wymioty

nudności i wymioty



całkowite znieczulenie

całkowite znieczulenie

podpajęczynówkowe:

podpajęczynówkowe:

•

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

•

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

•

bezdech

bezdech

•

rozszerzenie źrenic

rozszerzenie źrenic

•

utrata przytomności

utrata przytomności



spadek temperatury ciała

spadek temperatury ciała

Powikłania późne:

Powikłania późne:



zaburzenia czynności pęcherza moczowego

zaburzenia czynności pęcherza moczowego



bóle głowy

bóle głowy



bóle pleców

bóle pleców



powikłania neurologiczne

powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;



Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%



Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

głowy w wywiadzie

głowy w wywiadzie



Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point



Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej

Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej



Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

znajdować się z boku

znajdować się z boku



Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych

Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych



24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

Przyczyny powikłań neurologicznych:

Przyczyny powikłań neurologicznych:



bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne

bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne

rdzenia lub korzenia kręgowego

rdzenia lub korzenia kręgowego



uszkodzenie w wyniku krwawienia do

uszkodzenie w wyniku krwawienia do

kanału rdzeniowego

kanału rdzeniowego



zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

utrzymującego się spadku ciśnienia

utrzymującego się spadku ciśnienia



bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

poprzez środki stosowane do

poprzez środki stosowane do

oczyszczania i dezynfekcji skóry

oczyszczania i dezynfekcji skóry



zakażenie bakteryjne kanału

zakażenie bakteryjne kanału

rdzeniowego

rdzeniowego

Powikłania neurologiczne mogą się

Powikłania neurologiczne mogą się

objawiać:

objawiać:

-

krwiakiem podpajęczynówkowym

krwiakiem podpajęczynówkowym

-

zapaleniem pajęczynówki

zapaleniem pajęczynówki

-

zapaleniem rdzenia

zapaleniem rdzenia

-

ropniem przestrzeni

ropniem przestrzeni

podpajęczynówkowej

podpajęczynówkowej

-

zespołem ogona końskiego

zespołem ogona końskiego

-

aseptycznym zapaleniem opon m-r

aseptycznym zapaleniem opon m-r