Zespoły paranowotworowe

© Krzysztof

Tupikowski

Definicja

Zespoły paranowotworowe –
zespoły kliniczne, które współtowarzyszą

procesowi nowotworowemu,
włączając nieprzerzutowe efekty
systemowe.

Inaczej: zaburzenia czynności organizmu

gospodarza odległe od ogniska
nowotworowego, nie będące przerzutami

Najczęściej są to zaburzenia biochemiczne bez

większego znaczenia klinicznego.

Najistotniejsze z nich to:
- Hipoglikemia
- Erytrocytoza (3-12%)
- Hiperkalcemia
- Hipercholesterolemia (10-40%)
- Dysfibrynogenemia
- Zespół rakowiaka
- Podwyższenie stężenia globuliny wiążącej

tyroksynę (TBG)

- Porphyria cutanea tarda
- Zmiany związane z płcią (ginekomastia, zanik

jąder, przedwczesne dojrzewanie)

Inne nazwy:
zespoły paraneoplastyczne,
zespoły PNP,
rewelatory nowotworów,
paraneoplastic syndromes (PNPS)

- Występują z różną częstością, i raczej

rzadko.

- Są spowodowane przez wydzielnicze

właściwości guza (hormony, cytokiny,
przeciwciała, czynniki wzrostu)

- Zanikają często samoistnie po

wyleczeniu choroby onkologicznej;
gdy nie istnieje możliwość terapii
nowotworu leczy się zespoły PNP
objawowo

- Dlaczego istotne:

-- mogą być 1. objawem

nowotworu

-- mogą zagrażać życiu chorego
-- mogą obniżać komfort życia (QOL)
-- substancje je powodujące mogą być

markerami dla wykrycia

nowotworu i

monitorowania leczenia (wznowy)

Kilka grup:

- endokrynologiczne
- hematologiczne
- gastroenterologiczne
- nerkowe
- skórne
- neurologiczne i mięśniowe
- inne

Endokrynologiczn
e

zespoły PNP

• Wywoływane najczęściej przez nowotwory

neuroendokrynne lub wywodzące się z tkanek

zarodkowych

• Nowotwory najczęściej wydzielają hormony

białkowe lub ich prekursory i pochodne, rzadko

zdarzają się wydzielające hormony sterydowe

(przeważnie zmiany niezłośliwe, nie gruczolaki),

praktycznie nie występują NPL wydzielające

ektopowo monoaminy wyj. rakowiak (adrenalina,

noradrenalina); monoaminy wydziela np.

phaeochromocytoma, ale nie jest to wydzielanie

ektopowe

• Nasilenie endokrynologicznych zespołów PNP

przeważnie dobrze koreluje z nasileniem choroby

nowotworowej; wydzielane przez NPL substancje

nie są jednak dobrymi markerami (wyj. to odmiany

raka jąder wydzielające HCG)

Endokrynologiczne zespoły PNP

• Hiperkalcemia
• Hipokalcemia
• Hiponatremia
• Zespół ektopowego wydzielania ACTH
• Akromegalia
• Ginekomastia
• Hiperprolaktynemia
• Nadczynność tarczycy
• Hipoglikemia
• Osteomalacja (onkogenna)
• Zespół chromograniny A

GUZY NOWOTWOROWE

WYDZIELAJĄCE EKOTOPOWO

HORMONY

• rak owsianokomórkowy płuc (SCLC) - ACTH, CRF, ADH,

Kalcytonina

• rak płuc (NSCLC) - CRF, ACTH, GH-RH, GH, glukagon,

IGF-1, hCG, inne hormony peptydowe

• rakowiak - ACTH, CRF (często jawny zespół Cushinga),

glukagon

• rak trzustki - GH-RH, ACTH, CRF
• rak jajnika - gastryna
• rak nerki - erytropoetyna, PTH, PTH-like
• rak wątroby - erytropoetyna, PTH, PTH-like
• melanoma - IGF-1

Hiperkalcemia

• Najczęściej występujący endokrynologiczny

zespół PNP; odpowiada za 40% wszystkich

hiperkalcemii

• 2 podtypy: humoralna (HHM, humoral

hypercalcemia of malignancy),

ok. 80%,

osteolityczna (LOH, local

osteolytic

hypercalcemia), ok. 20%

• Najczęściej towarzyszy: SCLC, rakowi piersi,

nerki, pęcherza moczowego, głowy i szyi (w

stadiach zaawansowanych)

Patogeneza

• HHM - za prawie wszystkie odpowiada synteza

peptydu podobnego do parathormonu (PTHLP), który

wiążąc się z receptorami dla PTH w kościach i nerkach

powoduje ↑resorpcji kostnej, ↓kościotworzenia,

↑resorpcji Ca w nerkach, ↑fosfaturii, ↑stężenia cAMP

w moczu, co w konsekwencji prowadzi do

hiperkalcemii;

w niektórych chłoniakach hiperkalcemia typu HHM

może być też spowodowana wytwarzaniem przez nie

witaminy D

3

• LOH – spowodowana przez występowanie ognisk

przerzutowych w kościach i lizy kości przez osteoklasty

pobudzane przez czynniki wydzielane przez NPL: TGFα

i β, IL-1, IL-6, PG, TNF

Objawy

• Umiarkowana: Ca

2+

>2,6 mmol/l

Złe samopoczucie
Zmęczenie
Splątanie
Spadek łaknienia
Polidypsja i poliuria
Bóle kostne
Zaparcia
Nudności i wymioty

• Głęboka: Ca

2+

> 3,5 mmol/l

Splątanie
Letarg
Śpiączka
Zgon

Rozpoznanie

Podwyższony Ca

2+

Normalny lub lekko obniżony PTH
↓

↓

Podwyższony PTHLP

Normalny PTHLP

Niskie fosforany

Normalne fosforany

Brak przerzutów kostnych

Przerzuty kostne

↓

↓

HHM

LOH

Uwaga: inne przyczyny hiperkalcemii

(przedawkowanie tiazydów, vit. D, litu,

nadczynność tarczycy, sarkoidoza)

Leczenie

• Średni czas przeżycia chorych onkologicznych

z hiperkalcemią to 1-3 miesiące

• Leczenie przyczynowe – leczenie guza

• Leczenie objawowe:

W umiarkowanej hiperkalcemii PNP wystarczy

nawadnianie (ok. 4l/24h) + furosemid. Można

podać bisfosfoniany, które obniżają resorpcję

kośćca. W formie ciężkiej j.w. + kalcytonina,

jeśli nieskuteczne dodatkowo plikamycyna i

azotan galu. W LOH można dodatkowo podać

kortykosterydy, w celu zmniejszenia syntezy

cytokin.

Hipokalcemia

• Częstsza (?!) niż hiperkalcemia u pacjentów

z przerzutami do kości.

• Spowodowana przez przerzuty lityczne

raków piersi, prostaty, płuca i rzadko przez

ektopowe wydzielanie kalcytoniny przez

guza

• Rzadko objawowa; przy znacznym nasileniu

mogą się pojawić objawy Chwostka i

Trouseau i zaburzenia w przewodnictwie

nerwowo mięśniowym

• Leczenie – wlewy Ca

2+

Hiponatremia

• Przyczyną jest najczęściej zespół

nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH)
lub ektopowej produkcji wazopresyny
argininowej (AVP), rzadko nadprodukcja
przedsionkowego peptydu
natriuretycznego (ANP).

• Towarzyszy: SCLC (u 3-15% pacjentów), ca.

głowy i szyi, mózgu, przewodu
pokarmowego, ginekologiczne,
mesothelioma.

Objawy: Zaburzenia koncentracji, zmęczenie,

wymioty, spadek łaknienia, bóle głowy, a przy

głębokiej hiponatremii (<120 mmol/l)

zaburzenia orientacji, drgawki, letarg i zgon.

Rozpoznanie: hiponatremia w osoczu,

hiperosmolalny mocz, normowolemia i brak

polidypsji

Leczenie: przyczynowo – guz. Objawowo:

redukcja dowozu płynów do 500ml/24h,

demeklocyklina (hamuje działanie AVP w

nerkach), lit, fenytoina. Przy głębokiej

hiponatremii wlewy 0,9% NaCl + furosemid,

jeśli nieskuteczne to wlew z 3% NaCl +

furosemid.

Uwaga: poziom Na nie powinien wzrastać

szybciej niż 0,5 mmol/l/h! niebezpieczeństwo

lizy mostu

Zespół ektopowego

wydzielania ACTH

• Ok. 15% wszystkich zespołów Cushinga;

wywołany najczęściej przez nadprodukcję
ACTH, rzadko CRH.

• Najczęściej towarzyszy SCLC, rakowiakowi,

grasiczakowi, phaeochromocytoma,
insulinoma

• Patogeneza: niektóre NPL mają zdolność

do syntezy POMC, z której powstaje ACTH.
Wydzielanie go do krwi prowadzi do
wzrostu syntezy sterydów w nadnerczach.

• Objawy: alkaloza hipokaliemiczna

(rzadka w nienowotworowym
Cushingu), osłabienie, nadciśnienie,
hiperglikemia, hirsutyzm,
hiperpigmentacja, otyłość głównie
brzuszna i na karku, księżycowata
twarz. W NPL szybko rosnących (SCLC)
pacjent może „nie zdążyć” rozwinąć
wszystkich obajwów (brak otyłości,
hirsutyzmu, hiperpigmentacji,
księżycowatej twarzy – „chudy
Cushing”).

Objaw

Zesp.

Cushinga

PNP Cushing

Twarz księżycowata

+

+

Otyłość

+

+

Striae

+

-

Nadciśnienie

+

+

Osłabienie

+

+

„Byczy” kark

+

-

Hirsutyzm

+

+

Hiperpigmentacja

-

+

Hipokaliemia

+

+

Alkaloza
metaboliczna

+

+

•Test supresji z Deksametazonem

•24h zbiórka moczu z oznaczeniem

wolnego kortyzolu

Negatywne

Pozytywne

Nie Cushing

Oznaczyć

osoczowe ACTH

Wysokie

Niskie

Choroba nadnerczy

Test supresji z

deksametazonem

Brak supresji

Supresja

Zespół Cushinga

PNP Cushing=

Ektopowe ACTH

Leczenie

• Przyczynowe – skierowane na NPL
• Objawowe: celem jest zahamowanie syntezy

sterydów w nadnerczach: ketokonazol,

mitotan, metyrapon, aminoglutetimid,

sandostatyna. Syntezę samego ACTH udaje

się często zahamować oktreotydem (komórki

syntetyzujące ACTH często mają receptory

dla somatostatyny, której analogiem jest

oktreotyd). U pacjentów z silnym osłabieniem

i niekontrolowanym nadciśnieniem rozważyć

obustronną adrenalektomię.

Akromegalia

• Przyczyną jest ektopowe wydzielanie GH-RH co

prowadzi do wzrostu syntezy GH przez przysadkę.

Bardzo rzadko przyczyną jest ektopowe wydzielanie

GH.

• Pojawia się najczęściej w raku żołądka, płuc, trzustki,

piersi, rakowiaku.

• Objawy: rozwija się przez kilka lat, powiększenie

dłoni i stóp, zniekształcenie twarzy, bóle stawowe,

amenorrhoea-galaktorrhea, impotencja,

nadciśnienie, osłabienie mięśni, cukrzyca.

• Rozpoznanie: oznaczyć GHRH, IGF w surowicy oraz

GHRH po obciążeniu glukozą

• Leczenie: analogi somatoststyny: bromokryptyna lub

oktreotyd, które obniżają syntezę GH w przysadce

Ginekomastia

• U ok. 3% mężczyzn z ginekomastią przyczyną jest NPL

• Wywołana przez ektopowe wydzielanie gonadotropiny

łożyskowej (hCG) lub laktogenu łożyskowego (hPL=

HSC - soriosomatotropina) zarówno prze guzy

pochodzenia gonadalnego jak i niegonadalnego.

Czasami może być wywołana przez ekspresję

aromatazy w komórkach nowotworowych.

• Najczęściej towarzyszy rakowi jądra, rakowiakom,

SCLC.

• Leczenie tylko przyczynowe ew. kosmetyczne

(usunięcie nadmiaru tkanki); terapia hormonalna

bardzo kontrowersyjna.

• Uwaga: inne przyczyny ginekomastii np. pokwitanie,

okres starzenia się, ch. wątroby, leki (estrogeny,

rezerpina, preparaty naparstnicy, izoniazyd,

spironolakton, inhibitory kanału wapniowego, leki

przeciwnowotworowe), marihuana

Hipoglikemia

• Występuje często w insulinoma oraz dużych

guzach innego typu np. pochodzenia

mezenchymalnego, raku nadnerczy, przewodu

pokarmowego, mesothelioma (najczęściej). Poza

insulinoma może być spowodowana ektopowym

wydzielaniem IGF-1 i IGF-2, somatomedyny,

infiltracją nowotworową trzustki, substancjami

stymulującymi wyrzut insuliny.

• Leczenie: przyczynowe. Objawowe: wlew z

glukozy i jeśli niemożliwy zabieg to dodatkowo sc.

długodziałający glukagon, diazoksyd (+

hydrochlorotiazyd) ewentualnie

glikokortykosterydy i częste posiłki.

Osteomalacja

Onkogenna

• Występuje bardzo rzadko

• Może towarzyszyć: hemangioma,

hemangiopericytoma najczęściej na

kończynach lub głowie

• Patogeneza: inhibicja konwersji prekursorów

do witaminy D

3

lub wydzielanie „substancji

fosfaturycznych” przez guz.

• Objawy: bóle kostne, fosfaturia, glikozuria,

hipofosfatemia, normokalcemia, normalny

PTH, podwyższona fosfataza alkaliczna (PKA)

• Leczenie: objawowo duże dawki witaminy D

3

• Hiperprolaktynemia

Bardzo rzadka. Towarzyszy SCLC i

NPL nerki

• Nadczynność tarczycy

Rzadka. Czasami w chorobie

trofoblastycznej i raku jądra

• Zespół chromograniny A

Bardzo rzadki. Towarzyszy NPL z

komórek układu APUD i SCLC.

Hematologiczne

zespoły

PNP

• Hematologiczne zespoły PNP są relatywnie

częste

• Mechanizmy ich powstawania nie są

dokładnie wyjaśnione

• Zmiany w ilości komórek we krwi są

najczęściej spowodowane nacieczeniem

szpiku przez NPL, ale istnieją także

hematologiczne zespoły PNP sensu stricte

• Najczęściej spotykane: erytrocytoza,

anemia, granulocytoza, granulopenia,

eozynofilia i bazofilia, trombocytoza,

trombocytopenia, trombophlebitis,

koagulopatie i DIC, aseptyczne

zakrzepowe zapalenie wsierdzia

Erytrocytoza

• Najczęstsza przyczyna to ektopowe wydzielanie

EPO przez guz i wzmożenie czynności

erytropoetycznej szpiku

• Najczęściej towarzyszy rakom nerki (3%

pacjentów), rakowi z komórek wątrobowych (10%

pacjentów), hemangioblastoma móżdżku (15%);

rzadziej guzowi Wilmsa, włókniakom macicy,

phaeochromocytoma, guzom nadnerczy

• Klinika: podwyższenie hematokrytu >52% u

mężczyzn i >48% u kobiet; poza tym bezobjawowo

• Terapia: chirurgiczne usunięcie guza; jeśli

niemożliwe, to lecznicze upusty krwi

Anemia

• Najczęściej normocytarna, normochromiczna; u

pacjentów onkologicznych jest najczęściej wynikiem

nacieczenia szpiku, uszkodzenia szpiku przez radio i/lub

chemioterapię,

• Jako zespół PNP bardzo rzadko np.
-- w wyniku selektywnej aplazji linii czerwonokomórkowej

np. w thymoma, przewlekłej białaczce limfocytarnej

-- Zespołem PNP będzie też anemia hemolityczna w z

przeciwciałami przeciw erytrocytom w chłoniakach i

białaczkach

-- Anemia hemolityczna mikroangiopatyczna powstaje w

wyniku subtelnych zmian w mikrokrążeniu, hemolizy i

wykrzepiania; najczęściej związana z gruczolakorakami

przewodu pokarmowego, płuc, serca, prostaty.

Granulocytoza

• Granulocytozę (>8000/mm

3

) stwierdza się u

około 30% pacj. z guzami litymi; w ok. 50%

przypadków ma ona swoją etiologię w

zakażeniu, martwicy guza, leczeniu

sterydami itd. i nie jest zespołem PNP. W

połowie przypadków udaje się stwierdzić

jednak substancje (G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-

3, IL-6) wydzielane przez guz, które

stymulują szpik do granulocytopoezy

• Najczęściej w przypadku: raka płuc,

przewodu pokarmowego, choroby Hodgkina,

raka układu moczowo-płciowego, lymphoma

Granulocytopenia

• U pacjentów onkologicznych

najczęściej wynikiem chemio i
radioterapii lub szpikowej infiltracji
guza

• Wydaje się, że niektóre nowotwory

szczególnie hematologiczne mogą
produkować substancje interferujące z
hematopoezą

• Terapia: G-CSF, GM-CSF

Eozynofilia i bazofilia

• Eozynofilia PNP prawie wyłącznie w

przebiegu choroby Hodgkina i
mycosis fungoides (ziarniniak
grzybiasty); przypuszcza się że
wydzielają one substancje
stymulujące wybiórczo linię
granulocytów kwasochłonnych

• Bazofilia najczęściej bezobjawowa;

towarzyszy białaczkom szpikowym

Trombocytoza

• Wydaje się, że nowotwór złośliwy jest przyczyną ok.

35% wszystkich nadplłytkowości (>400 000/μl).

• W większości wypadków patofizjologia nie jest

znana, u części chorych guz wydziela IL-6 lub

trombopoetynę, które stymulują linię płytkową w

szpiku. Co zadziwiające, nie stwierdza się

wzmożonego występowania incydentów

zakrzepowo-zatorowych u tych chorych

• Trombocytoza występuje w ok. 40% raków płuc i

przewodu pokarmowego, 20% raków piersi i jajnika

i ok. 10% chłoniaków.

• Paranowotworowa nadpłytkowość nie wymaga

leczenia

Trombocytopenia

• U pacjentów onkologicznych najczęściej

spowodowana chemio i radioterapią, DIC,

infiltracją szpikową nowotworu rzadko

spowodowana przez sam guz.

• Zanim będzie rozpatrywana etiologia PNP

tego schorzenia wykluczyć powyższe oraz

leki (np. tiazydowe leki moczopędne,

heparyna)

• Może być skojarzona: najczęściej z

nowotworami ukł. chłonnego, rzadko guzy

lite np. rak płuc

Zakrzepica

żylna

• U pacjentów onkologicznych częsta; ok. 5% pacjentów z

zakrzepicą żylną i zatorowością płucną będzie miało

rozpoznany w przeciągu roku nowotwór

• Najczęściej towarzyszy rakom trzustki, ale może występować

i w innych NPL np. raku piersi, jajnika i prostaty.

Współwystępowanie zakrzepicy żylnej i nowotworu trzewnego

(szczególnie trzustki) nazywane jest zespołem Trouseau

• Patogeneza: chorzy onkologiczni predysponowani do

zakrzepic przez częste przykucie do łóżka i małą aktywność

fizyczną oraz prawdopodobne wydzielanie przez NPL

prokoagulantów, cytokin i aktywację trombocytów

• Chorzy, z zakrzepicą nie wymagają dodatkowych badań w

kierunku NPL, ale jeśli zakrzepica jest oporna na leczenie, w

nietypowym miejscu, wędrująca lub nawracająca wskazana

jest dokładniejsza diagnostyka

• Leczenie objawowe heparyną lub doustnymi

antykoagulantami mało skuteczne; ew. filtr Greenfielda

Koagulopatie i DIC

• Koagulopatie są częste u chorych

onkologicznych (podwyższone poziomy
fibryny, produktów degradacji fibrynogenu,
hiperfibrynogenemia)

• Pełnoobijawowy DIC jest rzadki u pacjentów

onkologicznych. Częściej występuje postać
szczątkowa, której konsekwencją są ww.
zmiany biochemiczne. DIC towarzyszy
czasami gruczolakorakom i białaczce
promielocytowej

Aseptyczne zapalenie

wsierdzia

• Charakteryzuje się powstawaniem

skrzepów na zastawkach serca lewego;

• Najczęściej manifestuje się jako mnogie

ogniska zakrzepowo-zatorowe w

mózgowiu z objawami neurologicznymi

• Echokardiograficznie widoczne

wegetacje wielkości powyżej 2mm

• Towarzyszy rakowi płuc, rzadziej innym
• Antykoagulanty nie są wskazane

Żołądkowo-

jelitowe
zespoły PNP

Enteropatia z utratą białka

• Polega na nadmiernej utracie białka do przewodu

pokarmowego.

W stanach prawidłowych organizm traci ok. 10%

białek krwi przez przewód pokarmowy.

Enteropatia z utratą białka polega na nadmiernej

przepuszczalności ściany jelit dla białek osocza.

Może to być spowodowane zmianą komórkowej

struktury ściany jelita, nadżerek i owrzodzeń

ściany jelita. Te 2 ostatnie mechanizmy związane

są z PNP enteropatią. Wielkość utraty białka nie

zależy od wielkości molekuł; bardziej narażone są

jednak proteiny o dłuższym okresie półtrwania.

Objawy kliniczne

• Hipoproteinemia
• Obrzęki obwodowe rzadko nasilone, może ich nie być!
• Częste infekcje oportunistyczne (niskie gamma-

globuliny)

• Objawy ze strony układu pokarmowego (np. biegunka,

wzdęcia) nie muszą być obecne

• Niedożywienie, zespoły złego wchłaniania
• Najczęściej współwystępuje z nowotworami przewodu

pokarmowego, ale także z makroglobulinemią

Waldenstroema, mięsakiem Kaposhi’ego, chłoniakami

• Leczenie: dietyczne (substytucja i dieta

niskotłuszczowa)

Anoreksja i kacheksja

• Utrata wagi, kacheksja i utrata łaknienia

(anoreksja) dotyczą dużej części pacjentów

onkologicznych, wpływają na rokowanie i

mogą być pierwszym zwiastunem

obecności nowotworu (stąd zawsze się o to

pytamy przy zbieraniu wywiadu)

• U podstaw leży wiele nakładających się

mechanizmów (dysfunkcje neurogenne

ukł. pokarmowego, depresja i brak

apetytu, nabyta awersja do jedzenia,

uszkodzenie ośrodka łaknienia i inne).

• Zmiany dotyczą wszystkich aspektów

gospodarki energetycznej i budulcowej
organizmu.
-- Węglowodany--

Około 1/3 pacjentów onkologicznych ma

nieprawidłowy wynik testu tolerancji
glukozy. Szczególnie mięsaki mają
tendencję do powodowania stanów
hipoglikemicznych. Nowotwory w obrębie
trzustki mogą zaburzać gospodarkę
insulinową. Często dochodzi do zaburzenia
utylizacji glukozy. Białka organizmu są
ulegają wzmożonej glukoneogenezie.

--Białka--

Białka mięśni ulegają katabolizmowi w celu

pokrycia zapotrzebowania energetycznego

organizmu (i guza). Utraty masy mięśniowej

nie może powstrzymać parenteralne

podawanie dużej ilości kalorii i

aminokwasów, ponieważ organizm nie radzi

sobie z ich inkorporacją do białek. Dochodzi

ponadto do obniżenia zawartości białka w

osoczu.

--Tłuszcze--

W organizmie szybko dochodzi do zużycia

tkanki tłuszczowej. Podanie dużej ilości

energii w postaci glukozy nie powstrzymuje

tego procesu. Parenteralne żywienie z dużą

zawartością tłuszczów daje dobre wyniki.

--Witaminy--

Niedobory:

vit. A → NPL gruczołów ślinowych

vit. B

1

→ NPL płuc,

chemioterapia

vit. C → NPL piersi
vit. PP→ rakowiak

Przypuszcza się, że za te zaburzenia

homeostazy ustroju odpowiedzialne są

cytokiny, które organizm produkuje w

odpowiedzi na obecność guza, są to m.in.

TNF, INF-γ, INF-1, IL-6. Część z nich

powoduje osłabienie aktywności ośrodka

łaknienia pomimo niedożywienia. Zmienia

się także dieta pacjentów. Mają oni

awersję do mięsa i pokarmów białkowych.

Sam guz także może produkować

substancje, które zaburzają hemostazę,

np. serotoninę (rakowiaki), bombezynę

(NSCLC) a także ACTH.

Leczenie

• Jeśli to tylko możliwe dieta enteralna!!!
• Pacjent onokologiczny powinien mieć

dodatni bilans azotowy

• Powinien przyjmować około 20-30% więcej

kalorii w postaci tłuszczów (25-40% kalorii

niebiałkowych) i białek (ok. 1,5g/kg) niż

człowiek zdrowy.

• Ew. środki pobudzające łaknienie: octan

megestrolu, kortykosteroidy, kannabinoidy,

cyproheptadyna, hydrazyna.

Nerkowe zespoły

PNP

• Wielu pacjentów z nowotworami nie

wywodzącymi się z nerek ma

komplikacje nerkowe. Metabolizm guza

powoduje w wielu przypadkach

nefropatie, które mogą być pierwszym

objawem nowotworu.

--- Zaburzenia wywołane przez naciekające nerkę chłoniaki i

białaczki, wywołane przez guz zaburzenia precypitacji

kanalikowej (białka), hiperurykemia, hiperkalcemia, zaburzenia

odpływu prowadzą do nefropatii śródmiąższowo-kanalikowych

--- Kłębuszkowe błoniaste zapalenie nerek, glomerulopatia ze

zmianami minimalnymi, amyloidoza, koagulopatia ze zużycia

prowadzą do anomalii kłębuszkowych.

--- Hiperkalcemia, hipokalcemia, hiponatremia i zespół lizy

guza prowadzą do zaburzeń płynowych wodno-elektrolitowych

w nerkach

• Podejrzewa się, że 6-10% pacjentów

onkologicznych rozwija jakąś postać

glomerulonephritis związaną z

guzem. Najczęściej spowodowane

jest to odkładaniem się kompleksów

immunologicznych

• Z zespołem nefrytycznym najczęściej

związane są: rak jajnika, żołądka,

piersi, nerki, płuca i okężnicy

• W badaniach autopsyjnych 40-60%

pacjentów hematologicznych miało

zajęte nerki

Dermatologiczn
e zespoły PNP

Wiele różnych zespołów:

●Acanthosis nigricans
●Acrokeratosis Bazex (Acrokeratosis paraneoplastica)
●Papillomatosis florida verucciformis
●Tripe palm syndrome
●Ichtyosis acquisita (Rybia łuska nabyta)
●Pemphigus paraneoplasticus (Pęcherzyca paranowotworowa)
●Erythema gyratum repens
●Dermatomyositis adultorum
●Subcorneal pustular dermatosis (Pustulosis subcornealis

Sneddon-Wilkinson)

●zespół Sweeta
●zespół Leser-Trélat

Acanthosis Nigricans

●Zmiany proliferujące brodawkowe, głównie w

fałdach skórnych (pachwiny, pachy, także kark);

barwa od jasnobrązowej przez szarą do czarnej;

aksamitna w dotyku; towarzyszy świąd

●Może się pojawić w każdym wieku
●4 typy: -- endokrynologiczny- najczęściej

towarzyszy

nadwadze i stanom

insulinooporności
-- rodzinny
-- paranowotworowy- pojawienie się u osób

szczupłych, bez stanów insulinooporności, bez

historii rodzinnej powinno budzić podejrzenia

-- idiopatyczny

Acanthosis nigricans

• Towarzyszy:

- raki przewodu pokarmowego
(najcz. żołądka; gł.

gruczolakoraki)

- raki płuc
- rak piersi, jajnika, NPL hematologiczne

Acrokeratosis Bazex

Acrokeratosis paraneoplastica

• Symetryczne rogowacenie dłoni i stóp, często

nosa i całej twarzy; w swoim obrazie zbliżone
do łuszczycy

• Pojawia się jako objaw wyprzedzający lub

towarzyszący nowotworom, gł. u osób starszych

• Najczęściej towarzyszy:

-- NPL górnych dróg oddechowych

-- rak kolczystokomórkowy (ca. spinocellulare
SCC) przełyku, głowy i szyi

Tripe palm syndrome

O wyglądzie flaków

• Wybitna hiperkeratoza dłoni z

występowaniem głębokich bruzd i

pęknięć z brązowawą hiperpigmentacją

• Pojawia się prawie wyłącznie w

towarzystwie nowotworów i prawie

zawsze razem z acanthosis nigricans

głównie u osób starszych; są to:

-- rak płuca

-- rak oskrzela

Ichtyosis acquisita

Rybia łuska nabyta

• Silnie hiperkeratotyczna skóra, z głębokimi

pęknięciami na całym ciele, głównie na

dłoniach i stopach; naskórek schodzi z

powierzchni w postaci łusek

• Występuje głównie jako postać dziedziczna

(wielorakie sposoby dziedziczenia)

• Jako postać PNP: -- choroba Hodgkina

--chłoniaki
-- myeloma multiplex
-- sarcoma Kaposhi i in.

Papillomatosis florida

verucciformis

• Silna hiperkeratoza w obrębie rąk i całych kończyn,

pojawiają się rogowe szpikulce na nosie i twarzy

• Towarzyszy głównie rakom płuc
• Pojawia się u osób starszych
------------------------------------------------------------------------------

-

Zespół Leser-Trelat

Rogowacenie łojotokowe

• Przeważnie wyniosłe hiperkeratotyczne zmiany o

zabarwieniu od zbliżonego do skóry zdrowej aż do
brunatnego, mogą być uszypułowane i brodawkowate

• Najczęściej u osób starszych towarzysząc

gruczolakorakom żołądka, sutka, SCC i chłoniakom

Zespół Sweeta

Dermatosis acuta febrilis neutrophilica

• Intensywnie czerwone, naciekowe ogniska z

nagłym często gorączkowym początkiem,

naciekiem neutrofilowym w zmianach i leukocytozą

we krwi

• Pojawia się w około 20% przypadków chłoniaków i

szpiczaków

Erythema gyratum repens

• Rzadki praktycznie wyłącznie paraneoplastyczny

zespół z szybko szerzącymi się, obwodowymi

rumieniami o koncentrycznym układzie; silny

świąd; b. podobny do grzybicy skóry!

• Towarzyszy najczęściej ca. płuc, jelit, sutka,

przełyku, macicy

Pemphigus paraneoplasticus

Pęcherzyca paranowotworowa

• Zmiany pęcherzykowe, pęcherzowe,

rumieniowo-złuszczające, czasami
podobne do erythema multiforme lub
liszaja płaskiego (lichen planus); na
błonach śluzowych liczne bolesne
nadżerki; zmiany oczne; wszystkie te
zmiany maja wspólny mechanizm –
akantolizę

• Najczęściej towarzyszy grasiczakowi,

chłoniakowi z komórek B, guz Castelmana,
mięsakowi Kaposhi’ego, rakowi piersi

Subcorneal pustular

dermatosis

Pustulosis subcornealis Sneddon-

Wilkinson

• Grupa pęcherzyc akantolitycznych w

której występują przeciwciała klasy
IgA przeciw antygenom
powierzchniowym keratynocytów

• Festonowate, rumieniowe ogniska z

drobnymi pęcherzykami na obwodzie,
mogą zajmować rozległe powierzchnie

• Najczęściej towarzyszą myeloma

Dermatomyositis adultorum

Zapalenie skórno-mięśniowe dorosłych

• Zmiany skórne zapalne, rumieniowe i

obrzękowe umiejscowione głównie na

twarzy i kończynach plus zapalenie

wielomięśniowe głównie mm. pasa

barkowego i biodrowego

• U 10-50% chorych wykrywa się nowotwór

najczęściej raki, przeważnie płuc

• Najczęstszym schematem występowania

jest pojawienie się po około roku od

pierwszych objawów dermatomyositis

klinicznie wykrywalnego raka

Pyoderma gangrenosum

Piodermia zgorzelinowa

• Rzadko występujący zespół przypominający

swoim wyglądem infekcje bakteryjne. Jest

jednak aseptyczny!!!

• W wielu przypadkach towarzyszy nowotworom

głównie hematologicznym, ale także colitis

ulcerosa czy chorobie Crohna.

• Głębokie, dobrze odgraniczone, bardzo szybko

szerzące się owrzodzenia, niekiedy

poprzedzone naciekiem zapalnym lub

odczynem pęcherzowym. Ogniska pojedyncze

lub liczne. Goją się z lub bez pozostawiania

blizn.

Inne PNP zespoły

dermatologiczne

• Herpes zoster

• Złogi amyloidu w skórze

• Świąd

• Hipertrichosis lanuginosa (pojawienie się owłosienia na

uszach, czole i reszcie ciała, włosy delikatne meszkowate)

• Pachydermoperiostosis

• Hirsutyzm

• Choroba Addisona (przebarwienia; zajęcie nadnerczy)

• Zespół Cushinga

• Martwica tkanki podskórnej

• Dermatitis exfoliativa

• Erythema annulare

• Erythema necroliticum

• Zespół glucagonoma

Neurologiczne

zespoły PNP

• Częstość występowania to ok. 7%

pacjentów onkologicznych, choć
ostatni dane wskazują na niższą
częstość (ok. 1%)

• Najczęściej związane z nimi są: raki

płuc (gł. NSCLC; ok. 47%), żołądka
(12%), sutka (12%), jajnika (9%) i
jelita grubego (6%).

• Neurologiczne zespoły PNP występują

w ok. 17% raków jajnika i 14% raków
płuc

• Patogeneza
Podejrzewa się złożone i wielorakie

mechanizmy powstawania tych zespołów:

-- uwalnianie przez guz substancji

neurotoksycznych

-- infekcje wirusowe i retrowirusowe tkanki

nerwowej

-- współzawodnictwo guza i tkanki nerwowej

o substancje odżywcze, gł. niacynę i

tryptofan

-- reakcja autoimmunologiczna gospodarza

na antygeny wspólne dla tkanki nerwowej i

guza (często stwierdza się przeciwciała we

krwi; często są one specyficzne dla

określonej części mózgowia lub tkanki

nerwowej obwodowej)

• Mają kilka wspólnych cech klinicznych:
-- większość rozwija się szybko, w przeciągu

miesięcy, dni a nawet godzin

-- mogą wyprzedzać kliniczne ujawnienie się

nowotworu o lata

-- w przebiegu danego nowotworu może

występować więcej niż jeden zespół PNP

-- w płynie mózgowo-rdzeniowym często

podwyższona ilość białka i pleocytoza limfocytarna

-- usunięcie choroby podstawowej (guza) rzadko

daje polepszenie stanu klinicznego! W większości

tych zespołów PNP immunosupresja nie przynosi

efektów! – Leczenie objawowe (wyj. Zesp. Eaton-

Lambert – plazmafereza i opsoclonus-myoclonus -

kortykosterydy).

Zespoły występujące prawie

wyłącznie jako zespoły

paranowotworowe

• Dermatomyositis u mężczyzn w

średnim i starszym wieku

• Podostra degeneracja móżdżku
• Podostra neuropatia sensoryczna
• Podostra neuropatia motoryczna

Neurologiczne zespoły PNP

ZAJMUJĄCE PIEŃ I MÓŻDŻEK

• Fotoreceptorowe zwyrodnienie siatkówki

• Zapalenie mózgu dotyczące układu

limbicznego

• Zapalenie mózgu dotyczące pnia mózgu

• Podostre zwyrodnienie korowe móżdżku

• Zespół opsoclonus-myoclonus

ZAJMUJĄCE RDZEŃ KRĘGOWY

• Mielopatia martwicza

• Podostra neuropatia ruchowa

ZAJMUJĄCE NERWY OBWODOWE

• Ostra polineuropatia demielinizacyjna (zasp.

Guillain-Barre)

• Przewlekła polineuropatia demielinizacyjna

• Neuropatia z paraproteinemią

• Podostra neuropatia czuciowa

• Neuropatia czuciowo ruchowa

ZAJMUJĄCE ZŁĄCZE NERWOWO-MIĘŚNIOWE

• Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

• Miastenia gravis

ZAJMUJĄCE MIĘŚNIE

• Zapalenie wielomięśniowe

• Miopatia martwicza

Różne zespoły

PNP

Gorączka

• Około 30% pacjentów onkologicznych rozwija w

pewnym okresie choroby gorączkę. Około 60-70%

z tych gorączek ma podłoże infekcyjne

(neutropenia). Jednak pozostałe mogą wynikać z

istoty samego guza i być pierwszym jego

zwiastunem.

• Współistnieje z nowotworami: rakiem nerki (ok..

50% tych pacjentów ma gorączkę), ca.

Hepatocellulare (ok. 33%), choroba Hodgkina,

chłoniaki a także, ale rzadko ostre białaczki,

śluzak przedsionka, osteosarcoma, rak nadnerczy,

phaeochromocytoma, guzy podwzgórza,