Podstawy Chirurgii 

Onkologicznej 

Chirurgia Onkologiczna 

Podstawa Chirurgii 

Onkologicznej

• Chirurgia jest to najstarsza metoda 

leczenia ca, która do niedawna była jedyną 

skuteczną metodą wyleczenia pacjenta 

• Dzięki rozwojowi technik i wiedzy na temat 

neo w ostatnim dziesięcioleciu  chirurgii 

ogólnej zaczęła się wyodrębniać chirurgia 

onkologiczna

• Chirurdzy zajmujący się leczeniem 

nowotworowym poza doskonałą 

znajomością technik chirurgicznych muszą 

posiadać dogłębną wiedzę na temat 

biologii nowotworów, metod leczenia 

(radio, immuno, chemio i hormonoterapii)

Rys historyczny 

• Najwcześniejsze dokumenty opisujące 

chirurgię leczenia neo pochodzą 1600 r. p.n.e.

• Nowożytna era chirurgii leczenia neo zaczęła 

się w 1809r. Gdy McDowell usunął guz jajnika 

• Wielkimi krokami w chirurgii nie tylko 

onkologicznej, było wprowadzenie 
znieczulenia ogólnego 1846 (eter) i zasad 
aseptyki 1867

• Do najnowszych technik chirurgii należy: 

mikrochirurgia, staplery automatyczne, 
endoskopia, roboty, NOTES - operacja 
endoskopowa jajnika przez pochwę

Rola chirurga w onkologii

• Profilaktyka p/ neo
• Diagnostyka neo
• Leczenie neo 

Profilaktyka p/neo

• Edukacja pacjenta i promocja zdrowia
• Profilaktyka zabiegu chirurgicznego w 

przypadku dużego ryzyka neo

• Inne niż BAC metody uzyskania 

materiału

• Chirurgiczne leczenie nowotworów 

Diagnostyka

• Rola chirurga w diagnostyce polega 

gł. Na zdobyciu materiału do 
badania hist-pat

• Stosuje się różne metody
• BAC i gruboigłowa
• Biopsja wycinkowa

Chirurgia leczenia neo 

• Ze względu na wskazania, cel, efekt 

leczenia procesu chirurgicznego można 
podzielić na kilka grup:

• Radykalne leczenie pierwotnego guza
• Zabieg cytoprotekcyjny / cytoredukcyjny
• Wycięcie guzów przerzutowych z intencją 

wyleczenia 

• Leczenie chirurgiczne ze wskazań nagłych
• Zabiegi paliatywne
• Zabiegi rekonstrukcyjne

Radykalne leczenie guza 

pierwotnego 

• Leczenie ma to na celu radykalne 

wycięcie guza wraz z marginesem 
tkanek zdrowych oraz wycięcie 
regionalnych w. chłonnych 

• Planując zakres zabiegu należy 

uwzględnić stopień zaawansowania 
choroby oraz możliwość zastosowania 
innych metod terapeutycznych, np. 
BCT + radioterapia

Zabieg cytoredukcyjny 

• Zauważ, że w przypadku niektórych 

neo, których nie udało się radykalnie 
zoperować, … zmniejszenie masy guza 
skutkowało wzrost efektywności 
leczenia systemowego 

• Zabiegi cytredukcyjne mają sens tylko 

w przypadku tych nowotworów, wobec 
których posiadamy skuteczne i 
efektywne leczenie systemowe, które 
umożliwiając kontrole choroby 
resztkowej

Leczenie przerzutów odległych 

•

Z intensywnością wyleczenia 

•

Zabiegi także są wskazane u pacjentów, u których zabieg ten nie 

doprowadza do znacznego upośledzenia zdrowia (hemipatektomia u 

pacjenta z niewydolnością wątroby) a neo jest niepodatne na leczenie 

systemowe

•

Resekcja przerzutu powoduje wzrost odsetka osób wyleczonych

– Przerzuty mięsaka w płucach - wzrost wyleczalności o 30%
– Przerzuty raka j grubego w wątrobie- wzrost wyleczalności o 25%
– Podobnie w przypadku pojedynczych przerzutów do OUN

•

Zabiegi ze wskazań nagłych 

a)

Masywne krwawienie nie poddające się leczeniu

b)

Ucisk na ważne struktury - rdzeń kręgowy 

c)

Perforacja pp

d)

Niedrożność pp

e)

Guzy uciskające na OUN

f)

Obecność ropnii

•

Zabieg paliatywny 

a)

Ich celem jest zmniejszenie dolegliwości u pacjenta oraz poprawa jakości 

życia – zabieg toaletowy 

b)

Celem zabiegu paliatywnego nie jest przedłużeniem życia 

Zabieg rekonstrukcyjny 

• Możliwe wykonanie zabiegu 

rekonstrukcyjnego jest efektem rozwoju 
m.in.. mikrochirurgii, która umożliwia 
przesuwanie i przenoszenie płatów 
skóry i tkanki podskórnej w miejsca, w 
których jej brakuje np.: rekonstrukcja 
piersi po amputacji czy przeszczepy w 
miejscu po wycięciu czerniaka, 
rekonstrukcja m zwieracza odbytu

Rola chirurga w profilaktyce 

neo 

• Profilaktyczny zabieg chirurgiczny, jeżeli zostanie 

wykonany u właściwego pacjenta może znacznie 
zmniejszyć, a nawet wyeliminować ryzyko rozwoju neo u 
tego pacjenta 

• Podstawą do zakwalifikowania do zabiegu profilaktycznego 

jest stwierdzenie u chorego wysokiego stopnia ryzyka 
rozwoju określonego nowotworu

• Jest to możliwe dzięki zastosowaniu genetycznego 

screeningu i wykrycia mutacji kluczowych dla danych 
nowotworów

• Profilaktyka:

– Jajnik
– Pierś
– Czerniak - skóra
– Jelito grube

Tabelka 

Obraz kliniczny 

Zespół MEN 2A,B 
Rodzinny rdzeniasty 
ca tarczycy 

Przełyk Baretta

Wrodzony rozlany ca 
żołądka

Rak żołądka

gastrektomia

Mutacja w genach 
BRCA 1,2 

Rak piersi

Obustronna całkowita 
mastektomia

Rak jajnika

Obustronna 
oophorectomia

Colitis ulcerosa

Zespół polipowatości 
rodzinnej 

Wrodzony 
niepolipowaty ca j. 
grubego 

Rak jelita grubego

Kolonoskopia z 
polipatektomią są 
metodami ostatecznymi

Wnętrostwo 

Rak jądra

Orchiopksia lub 
orchiectomia

..

…

Ca rdzeniasty tarczycy

• 25% ca rdzeniastego tarczycy związane jest z 

MEN 2A,B i z …….

• Jest to efekt mutacji w protoonkogenie RET, 

który dziedziczy się AD (1993)

• Typ mutacji (uszkodzony kodon) kwalifikuje 

pacjenta do 1-2-3 poziomów ryzyka 

• W zależności od poziomu ryzyka wykonuje się 

tyroidektomię z lub bez węzłów chłonnych szyi

• Wskaźnik wyleczenia jest bliski 100%, 

powikłania są rzadkie

Przełyk Baretta

• Jest to stan przedneo, dochodzi do zmiany nabłonka 

wielowarstwowego płaskiego przełyku  w nabłonek 

gruczołowy (metaplazja)

• Jest to efekt ….
• Nie ma dowodów o skuteczności leczenia 

zachowawczego w leczeniu metaplazji

• Bez dysplazji powinni przechodzić kontrolę 

gastroskopową co 3 lata 

• Rozpoznanie musi być potwierdzone hist/pat
• Najlepsza metodą określenia ryzyka raka jest ..............
• W przypadku dysplazji małego stopnia zaleca się 

obserwację 6-12 miesięcy

• Obecnie bada się
• Śmiertelność oscyluje ok. 10% w przypadku resekcji 

raka przełyku

Rozlany ca żołądka

• 1-3% rozlany ca żołądka jest efektem dziedzicznej 

mutacji w genie E - kadhedryny ( CDH1)

• Mutacja dziedziczy się AD, wiąże się z wczesnym 

początkiem rozwoju ca i jego złym stopniem 

zróżnicowania, ryzyko zachorowania wynosi 70%

• Ok. 36% pacjentów z rozpoznanym 

występowaniem rodzinnym (2 lub więcej krewnych 

I stopnia w tym 1 <50 rż) ma mutację 

• Optymalnym postępowaniem nie jest określone: 

screening endoskopowy jest nieskuteczny (rak 

szerzy się podśluzowo), a gastrectomia wiąże się z 

dużą śmiertelnością i chorobowością

• Jednocześnie u ok. 20% pacjentów możemy 

doszukać się dodatniego wywiadu rodzinnego

Colitis ulcerosa 

• Niespecyficzne zapalenie j. grubego o 

nieznanej etiologii o zmiennym przebiegu

• Ryzyko rozwoju ściśle związane jest z 

wiekiem rozpoznania choroby, okresem 

jej trwania oraz nasileniem procesu 

zapalnego 

• Zabieg chirurgiczny wskazany jest tylko 

w przypadku występowania  dysplazji

• Do tego czasu większość autorów 

sugeruje szczególnie screening

Zespół polipowatości 

rodzinnej 

• Rzadki zespół rodzinny dziedziczony 

AD, związany z mutacją APC 

• Objawi się obecnością bardzo licznych 

polipów w obrębie j. grubego < 100

• Mutacja w genie APC występuje w 25% 

przypadków raków nie związanych z FAP

• 90-100% rozwija raka jelita grubego do 

40 rż

• Leczenie polega na wycięciu jelita 

grubego w wieku kilkunastu lat

Rodzinny niepolipowaty ca j. 

grubego 

• HNPCC stan będący przyczyną ok.. 5% ca j. 

grubego 

• Ekspresja choroby może występować tylko w 

okrężnicy (Lynch I) lub zajmować inne organy 

(ca endometrium) - Lynch II

• Kryteria amsterdamskie – 3 krewnych z ca 
• 45% ryzyka wznowy w ciągu 10 lat 
• Mutacja dziedziczy się AD, ryzyko zachorowania 

u nosicieli wynosi ok. 90%

• Przyczyną jest mutacja w genach naprawy DNA
• Należy pamiętać o ryzyku rozwoju innego 

nowotworu

Ca piersi 

• Ok.. 5-10% raka piersi jest dziedzicznymi 

zmianami w genomie

• Najczęstsze mutacje dotyczące genów BRCA1 

(17q21) i BRCA2( 13q12-13)  (LEP!!)

• Życiowe ryzyko zachorowania  na ca piersi u 

nosicielek mutacji BRCA 1,2 wynosi ok.. 50-80%

• Neo jest zwykle rozpoznawany przed 50 r.ż. 
• Nosicielki tych mutacji powinny podlegać ścisłej 

obserwacji, chemoprewencji lub obustronnej 

mastektomii

• Obserwacja polega na comiesięcznym badaniu 

piersi (samobadanie piersi, badanie przez lekarza) 

co 6-12 miesięcy od 18rż oraz wykonywaniu 

mammografii rozpoczynając od 25-35rż

Ca piersi

• Chemioprewencja za pomocą tamoksifenu jest 

powszechnie stosowana ale nie ma jeszcze 

wystarczająco dużo badań potwierdzających jej 

skuteczność

• Potwierdzenie skuteczności obustronnej 

oophorectomii w profilaktyce ca piersi u nosicielek 

mutacji BRCA 

• Skuteczną metodą zapobiegania raka piersi jest 

obustronna totalna mastektomia, która redukuje 

ryzyko ok.. 90%

• LCIS = ca przewodowy in situ 
• Rak pęcherzykowy in situ
• Ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi z LCIS wynosi  

10-30%

Rak jajnika

• Mutacja BRCA 1 wiąże się z ….. Ryzykiem rozwoju 

ca jajnika na poziomie 30-80%, BRCA2 -10-20%

• U nosicielek mutacji zaleca się obustronną 

profilaktyczną oophrectomię po 35 r.ż. Lub po 
zakończeniu okresu rozrodczego 

• Nie ma skutecznych metod wykrywania 

wczesnego r. jajnika

• Obustronna owarektomia nie zmniejsza ryzyka 

raka jajnika o 100%

• Nie ma dostępnych informacji o przerzutach 

odległych, powikłaniach sercowych

Wnętrostwo

• 3% dzieci urodzonych o czasie i nawet 30% 

wcześniaków ma nie zstąpione jądro

• Ryzyko rozwoju ca jest 20x większe niż w 

ogólnej populacji 

• 10% guzów jądra związane jest z wnętrostwem 
• Zabieg sprowadzania jader powinno 

wykonywać się do 12 mies życia

• W przypadku niewyczuwalnego, nie 

zstąpionego jądra u mężczyzn po okresie 
pokwitania, konieczne jest jego usunięcie

• Po 32rż wskazana orchiopexia - obserwacja