Podstawy Chirurgii

Onkologicznej

Chirurgia Onkologiczna

Podstawa Chirurgii

Onkologicznej

• Chirurgia jest to najstarsza metoda

leczenia ca, która do niedawna była jedyną

skuteczną metodą wyleczenia pacjenta

• Dzięki rozwojowi technik i wiedzy na temat

neo w ostatnim dziesięcioleciu chirurgii

ogólnej zaczęła się wyodrębniać chirurgia

onkologiczna

• Chirurdzy zajmujący się leczeniem

nowotworowym poza doskonałą

znajomością technik chirurgicznych muszą

posiadać dogłębną wiedzę na temat

biologii nowotworów, metod leczenia

(radio, immuno, chemio i hormonoterapii)

Rys historyczny

• Najwcześniejsze dokumenty opisujące

chirurgię leczenia neo pochodzą 1600 r. p.n.e.

• Nowożytna era chirurgii leczenia neo zaczęła

się w 1809r. Gdy McDowell usunął guz jajnika

• Wielkimi krokami w chirurgii nie tylko

onkologicznej, było wprowadzenie
znieczulenia ogólnego 1846 (eter) i zasad
aseptyki 1867

• Do najnowszych technik chirurgii należy:

mikrochirurgia, staplery automatyczne,
endoskopia, roboty, NOTES - operacja
endoskopowa jajnika przez pochwę

Rola chirurga w onkologii

• Profilaktyka p/ neo
• Diagnostyka neo
• Leczenie neo

Profilaktyka p/neo

• Edukacja pacjenta i promocja zdrowia
• Profilaktyka zabiegu chirurgicznego w

przypadku dużego ryzyka neo

• Inne niż BAC metody uzyskania

materiału

• Chirurgiczne leczenie nowotworów

Diagnostyka

• Rola chirurga w diagnostyce polega

gł. Na zdobyciu materiału do
badania hist-pat

• Stosuje się różne metody
• BAC i gruboigłowa
• Biopsja wycinkowa

Chirurgia leczenia neo

• Ze względu na wskazania, cel, efekt

leczenia procesu chirurgicznego można
podzielić na kilka grup:

• Radykalne leczenie pierwotnego guza
• Zabieg cytoprotekcyjny / cytoredukcyjny
• Wycięcie guzów przerzutowych z intencją

wyleczenia

• Leczenie chirurgiczne ze wskazań nagłych
• Zabiegi paliatywne
• Zabiegi rekonstrukcyjne

Radykalne leczenie guza

pierwotnego

• Leczenie ma to na celu radykalne

wycięcie guza wraz z marginesem
tkanek zdrowych oraz wycięcie
regionalnych w. chłonnych

• Planując zakres zabiegu należy

uwzględnić stopień zaawansowania
choroby oraz możliwość zastosowania
innych metod terapeutycznych, np.
BCT + radioterapia

Zabieg cytoredukcyjny

• Zauważ, że w przypadku niektórych

neo, których nie udało się radykalnie
zoperować, … zmniejszenie masy guza
skutkowało wzrost efektywności
leczenia systemowego

• Zabiegi cytredukcyjne mają sens tylko

w przypadku tych nowotworów, wobec
których posiadamy skuteczne i
efektywne leczenie systemowe, które
umożliwiając kontrole choroby
resztkowej

Leczenie przerzutów odległych

•

Z intensywnością wyleczenia

•

Zabiegi także są wskazane u pacjentów, u których zabieg ten nie

doprowadza do znacznego upośledzenia zdrowia (hemipatektomia u

pacjenta z niewydolnością wątroby) a neo jest niepodatne na leczenie

systemowe

•

Resekcja przerzutu powoduje wzrost odsetka osób wyleczonych

– Przerzuty mięsaka w płucach - wzrost wyleczalności o 30%
– Przerzuty raka j grubego w wątrobie- wzrost wyleczalności o 25%
– Podobnie w przypadku pojedynczych przerzutów do OUN

•

Zabiegi ze wskazań nagłych

a)

Masywne krwawienie nie poddające się leczeniu

b)

Ucisk na ważne struktury - rdzeń kręgowy

c)

Perforacja pp

d)

Niedrożność pp

e)

Guzy uciskające na OUN

f)

Obecność ropnii

•

Zabieg paliatywny

a)

Ich celem jest zmniejszenie dolegliwości u pacjenta oraz poprawa jakości

życia – zabieg toaletowy

b)

Celem zabiegu paliatywnego nie jest przedłużeniem życia

Zabieg rekonstrukcyjny

• Możliwe wykonanie zabiegu

rekonstrukcyjnego jest efektem rozwoju
m.in.. mikrochirurgii, która umożliwia
przesuwanie i przenoszenie płatów
skóry i tkanki podskórnej w miejsca, w
których jej brakuje np.: rekonstrukcja
piersi po amputacji czy przeszczepy w
miejscu po wycięciu czerniaka,
rekonstrukcja m zwieracza odbytu

Rola chirurga w profilaktyce

neo

• Profilaktyczny zabieg chirurgiczny, jeżeli zostanie

wykonany u właściwego pacjenta może znacznie
zmniejszyć, a nawet wyeliminować ryzyko rozwoju neo u
tego pacjenta

• Podstawą do zakwalifikowania do zabiegu profilaktycznego

jest stwierdzenie u chorego wysokiego stopnia ryzyka
rozwoju określonego nowotworu

• Jest to możliwe dzięki zastosowaniu genetycznego

screeningu i wykrycia mutacji kluczowych dla danych
nowotworów

• Profilaktyka:

– Jajnik
– Pierś
– Czerniak - skóra
– Jelito grube

Tabelka

Obraz kliniczny

Zespół MEN 2A,B
Rodzinny rdzeniasty
ca tarczycy

Przełyk Baretta

Wrodzony rozlany ca
żołądka

Rak żołądka

gastrektomia

Mutacja w genach
BRCA 1,2

Rak piersi

Obustronna całkowita
mastektomia

Rak jajnika

Obustronna
oophorectomia

Colitis ulcerosa

Zespół polipowatości
rodzinnej

Wrodzony
niepolipowaty ca j.
grubego

Rak jelita grubego

Kolonoskopia z
polipatektomią są
metodami ostatecznymi

Wnętrostwo

Rak jądra

Orchiopksia lub
orchiectomia

..

…

Ca rdzeniasty tarczycy

• 25% ca rdzeniastego tarczycy związane jest z

MEN 2A,B i z …….

• Jest to efekt mutacji w protoonkogenie RET,

który dziedziczy się AD (1993)

• Typ mutacji (uszkodzony kodon) kwalifikuje

pacjenta do 1-2-3 poziomów ryzyka

• W zależności od poziomu ryzyka wykonuje się

tyroidektomię z lub bez węzłów chłonnych szyi

• Wskaźnik wyleczenia jest bliski 100%,

powikłania są rzadkie

Przełyk Baretta

• Jest to stan przedneo, dochodzi do zmiany nabłonka

wielowarstwowego płaskiego przełyku w nabłonek

gruczołowy (metaplazja)

• Jest to efekt ….
• Nie ma dowodów o skuteczności leczenia

zachowawczego w leczeniu metaplazji

• Bez dysplazji powinni przechodzić kontrolę

gastroskopową co 3 lata

• Rozpoznanie musi być potwierdzone hist/pat
• Najlepsza metodą określenia ryzyka raka jest ..............
• W przypadku dysplazji małego stopnia zaleca się

obserwację 6-12 miesięcy

• Obecnie bada się
• Śmiertelność oscyluje ok. 10% w przypadku resekcji

raka przełyku

Rozlany ca żołądka

• 1-3% rozlany ca żołądka jest efektem dziedzicznej

mutacji w genie E - kadhedryny ( CDH1)

• Mutacja dziedziczy się AD, wiąże się z wczesnym

początkiem rozwoju ca i jego złym stopniem

zróżnicowania, ryzyko zachorowania wynosi 70%

• Ok. 36% pacjentów z rozpoznanym

występowaniem rodzinnym (2 lub więcej krewnych

I stopnia w tym 1 <50 rż) ma mutację

• Optymalnym postępowaniem nie jest określone:

screening endoskopowy jest nieskuteczny (rak

szerzy się podśluzowo), a gastrectomia wiąże się z

dużą śmiertelnością i chorobowością

• Jednocześnie u ok. 20% pacjentów możemy

doszukać się dodatniego wywiadu rodzinnego

Colitis ulcerosa

• Niespecyficzne zapalenie j. grubego o

nieznanej etiologii o zmiennym przebiegu

• Ryzyko rozwoju ściśle związane jest z

wiekiem rozpoznania choroby, okresem

jej trwania oraz nasileniem procesu

zapalnego

• Zabieg chirurgiczny wskazany jest tylko

w przypadku występowania dysplazji

• Do tego czasu większość autorów

sugeruje szczególnie screening

Zespół polipowatości

rodzinnej

• Rzadki zespół rodzinny dziedziczony

AD, związany z mutacją APC

• Objawi się obecnością bardzo licznych

polipów w obrębie j. grubego < 100

• Mutacja w genie APC występuje w 25%

przypadków raków nie związanych z FAP

• 90-100% rozwija raka jelita grubego do

40 rż

• Leczenie polega na wycięciu jelita

grubego w wieku kilkunastu lat

Rodzinny niepolipowaty ca j.

grubego

• HNPCC stan będący przyczyną ok.. 5% ca j.

grubego

• Ekspresja choroby może występować tylko w

okrężnicy (Lynch I) lub zajmować inne organy

(ca endometrium) - Lynch II

• Kryteria amsterdamskie – 3 krewnych z ca
• 45% ryzyka wznowy w ciągu 10 lat
• Mutacja dziedziczy się AD, ryzyko zachorowania

u nosicieli wynosi ok. 90%

• Przyczyną jest mutacja w genach naprawy DNA
• Należy pamiętać o ryzyku rozwoju innego

nowotworu

Ca piersi

• Ok.. 5-10% raka piersi jest dziedzicznymi

zmianami w genomie

• Najczęstsze mutacje dotyczące genów BRCA1

(17q21) i BRCA2( 13q12-13) (LEP!!)

• Życiowe ryzyko zachorowania na ca piersi u

nosicielek mutacji BRCA 1,2 wynosi ok.. 50-80%

• Neo jest zwykle rozpoznawany przed 50 r.ż.
• Nosicielki tych mutacji powinny podlegać ścisłej

obserwacji, chemoprewencji lub obustronnej

mastektomii

• Obserwacja polega na comiesięcznym badaniu

piersi (samobadanie piersi, badanie przez lekarza)

co 6-12 miesięcy od 18rż oraz wykonywaniu

mammografii rozpoczynając od 25-35rż

Ca piersi

• Chemioprewencja za pomocą tamoksifenu jest

powszechnie stosowana ale nie ma jeszcze

wystarczająco dużo badań potwierdzających jej

skuteczność

• Potwierdzenie skuteczności obustronnej

oophorectomii w profilaktyce ca piersi u nosicielek

mutacji BRCA

• Skuteczną metodą zapobiegania raka piersi jest

obustronna totalna mastektomia, która redukuje

ryzyko ok.. 90%

• LCIS = ca przewodowy in situ
• Rak pęcherzykowy in situ
• Ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi z LCIS wynosi

10-30%

Rak jajnika

• Mutacja BRCA 1 wiąże się z ….. Ryzykiem rozwoju

ca jajnika na poziomie 30-80%, BRCA2 -10-20%

• U nosicielek mutacji zaleca się obustronną

profilaktyczną oophrectomię po 35 r.ż. Lub po
zakończeniu okresu rozrodczego

• Nie ma skutecznych metod wykrywania

wczesnego r. jajnika

• Obustronna owarektomia nie zmniejsza ryzyka

raka jajnika o 100%

• Nie ma dostępnych informacji o przerzutach

odległych, powikłaniach sercowych

Wnętrostwo

• 3% dzieci urodzonych o czasie i nawet 30%

wcześniaków ma nie zstąpione jądro

• Ryzyko rozwoju ca jest 20x większe niż w

ogólnej populacji

• 10% guzów jądra związane jest z wnętrostwem
• Zabieg sprowadzania jader powinno

wykonywać się do 12 mies życia

• W przypadku niewyczuwalnego, nie

zstąpionego jądra u mężczyzn po okresie
pokwitania, konieczne jest jego usunięcie

• Po 32rż wskazana orchiopexia - obserwacja