PowerPoint Presentation

Właściwości przeciwciał

Naturalne

Odpornościowe

IgM

IgG

• Ciężar 900,000

150,000

• Stęż. w surowicy 80-200mg/dl

1-1,5

• Nie przechodza przez łożysko przechodzą przez łożysko
• Wiązanie komplementu – tak

czasami

• Optym. temp. reakcji z Ag 4-18

C 37

• Czas reakcji z Ag minuty około 30 min.
• Środowisko reakcji z Ag

150mMNaCl

środowisko niskojonowe

• Traca aktywność w temp. 70

C ciepłostabilne w temp.

• ABO, Lewis, MNS wszystkie układy grupowe
krwinek czerwonych

ALLOPRZECIWCIAŁA

NATURALNE

ODPORNOŚCIOWE

REGULARNE

NIEREGULARNE

KOMPLETNE

NIEKOMPLETNE

ZIMNE

CIEPŁE

anty- A, anty- B

(bardzo rzadko,

naturalne,

odpornościowe)

anty- M,

anty-P

; anty-

N; anty- Le;

anty- Lu

;

anty- I; anty-

anty- D; anty- C; anty- E; anty- C

;

anty- e; anty- c; anty- K; anty- k;

anty- Jk; anty- Fy

; anty- S; anty-

;

IgM; 4- 18°C;

IgG, IgM, IgA; 37°C;

Testy antyglobulinowe

Pośredni test antyglobulinowy

(PTA)

najczęściej stosowany test do

wykrywania wolno krążących w surowicy
przeciwciał odpornościowych

• Pozwala na wykrycie przeciwciał

odpornościowych oraz składników komplementu
związanych z krwinkami czerwonymi w
następstwie reakcji z nimi przeciwciał klasy IgG i
IgM – wykonuje się go przy próbie krzyżowej

• Najczęściej stosuje się poliwalentne surowice

antyglobulinowe, które zawierają przeciwciała
dla IgGi IgM oraz składników dopełniacza

Zasada wykonania PTA:

1 etap „in vitro” uczulania (inkubacji w temp. 37

krwinek zawierających określone antygeny z surowicą,
w której badamy obecność przeciwciał przeciwko
antygenom krwinek

2 etap – usunięcie przeciwciał, które nie związały się z

antygenami krwinek, poprzez kilkakrotne odpłukanie
krwinek fizjologicznym roztworem NaCl

3 etap – aglutynacja krwinek uczulonych (opłaszczonych)

przeciwciałami przez surowice antyglobulinową

POŚREDNI TEST ANTYGLOBULINOWY (PTA)

• wykrywanie reakcji antygen- przeciwciało in vitro;
• niskie miana p/ciał nieregularnych w surowicy pacjenta;
• monitorowanie konfliktu serologicznego i zagrożenia

chhn;

• identyfikacja p/ciał;
• fenotypowanie krwinek czerwonych.

• ZASTOSOWANIE KLINICZNE:

• Badanie przesiewowe w kierunku wykrycia p/ciał

nieregularnych;

• Próba krzyżowa;
• Monitorowanie zagrożenia chhn.

Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)

wykrywa przeciwciała, które związały się z krwinką

„in vivo”, jako efekt obecności autoprzeciwciał

(sprawdza, czy krwinki czerwone są uczulone

przeciwciałami)

np.:

- w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej
- przeciwciał matczynych przeciwko antygenom dziecka w chorobie

hemolityznej noworodków

- przeciwciał powodujących odczyny poprzetoczeniowe

Wykonanie tego testu omija 1 etap postępowania dla PTA

Organizacja leczenia krwią w zakładzie opieki

zdrowotnej powinna zapewniać:

- niezwłoczne, całodobowe zaopatrzenie jego

jednostek organizacyjnych w krew i jej składniki;

- badania z zakresu serologii transfuzjologicznej

warunkujące bezpieczne przetaczanie krwi;

- identyfikację, rejestrowanie i sporządzanie

raportów

o wszelkich nieprzewidzianych zdarzeniach,

a w szczególności o błędach i wypadkach,

związanych

z przetoczeniem.

Organizacja leczenia krwią

Odpowiedzialność lekarza

Lekarz jest odpowiedzialny za:

- ustalenie wskazań do przetoczenia;

- identyfikację biorcy i kontrolę dokumentacji przed

przetoczeniem;

- zabieg przetoczenia;

- prawidłowe udokumentowanie zabiegu

przetoczenia;

- sporządzanie raportów o zdarzeniach jw.

Zapisy

- Informacje o zabiegu przetoczenia i powikłaniach

odnotowuje się w formularzu historii choroby, książce

transfuzyjnej, karcie informacyjnej pacjenta oraz

w księdze raportów pielęgniarskich.

- Dokumentację dotyczącą leczenia krwią i jej składnikami

umożliwiającą prześledzenie losów przetoczenia i

związanych z tym badań przechowuje się co najmniej

przez 30 lat od dnia jej sporządzenia.

- Poprawki w dokumentacji należy dokonywać

w sposób czytelny, tak aby możliwe było jednoznaczne

odróżnienie danych zmienionych od wpisanych po raz

pierwszy, oraz opatrywać je podpisem osoby wraz z datą

dokonania poprawki.

Przed przetoczeniem

Przed przetoczeniem należy sprawdzić, czy w

dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się wynik

badania grupy krwi.

Za niewiarygodną uznaje się informację o grupie krwi

zawartą

w karcie informacyjnej z pobytu w innym szpitalu.

Za wiarygodny można uznać wyłącznie wynik wpisany w

dowodzie osobistym, karcie identyfikacyjnej grupy krwi,

legitymacji honorowego dawcy krwi lub wynik z pracowni

serologii transfuzjologicznej.

Wynik badania grupy krwi umieszcza się w formularzu

historii choroby w obecności dwóch osób, które składają

własnoręczne podpisy po sprawdzeniu zgodności wyniku z

wpisem.

Przed przetoczeniem

Przed wykonaniem przetoczenia należy pobrać

próbkę krwi od pacjenta i jednocześnie wypełnić

skierowanie na badanie grupy krwi, jeżeli badanie

grupy krwi nie zostało przeprowadzone lub jeżeli
istnieją wątpliwości co do wiarygodności wyniku.

Układ AB0

Erytrocyty pacjenta

PT 1

PT 2

PT 3

PT 4

Anty A

Antty B

---

Anty AB

U pacjentów i u kobiet w ciąży, u których określa
się grupy krwi, wykonuje się przeglądowe badanie

w kierunku przeciwciał odpornościowych w
pośrednim teście antyglobulinowym i w teście
enzymatycznym.

Po uzyskaniu dodatniego wyniku w badaniu
przeglądowym dokonuje się identyfikacji
przeciwciał.

Jeżeli biorcy przetaczano krew w okresie 3
miesięcy przed wykonaniem badania przeciwciał
odpornościowych, to ujemny wynik tego badania
jest ważny przez 48 godzin od pobrania próbki
krwi.

Przeciwciała odpornościowe

W przypadku planowanego przetaczania
koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) lub krwi
pełnej konserwowanej (KPK) do banku krwi
przekazuje się skierowanie na wykonanie próby
zgodności wraz z

odrębnie

w tym celu pobraną

próbką krwi od pacjenta.

Pracownik banku krwi przekazuje fragmenty
drenów wraz z tym skierowaniem i próbką krwi
do pracowni serologii transfuzjologicznej.

Przed przetoczeniem

Pobiera się co najmniej 8 ml krwi żylnej

(niemowlęta

i małe dzieci od 2 do 5 ml), do suchej probówki

jednorazowego użytku. Bezpośrednio po pobraniu

krwi,

w obecności pacjenta wpisuje się, na podstawie

danych uzyskanych od pacjenta, a jeżeli jest to

niemożliwe, danych z karty gorączkowej,

formularza historii choroby lub identyfikatora,

jeżeli jest stosowany, na etykiecie probówek:

nazwisko (drukowanymi literami) i imię; datę

urodzenia pacjenta lub numer PESEL, jeżeli

posiada; datę i godzinę pobrania krwi.

Przed przetoczeniem

W przypadku braku możliwości uzyskania danych
pacjenta na etykiecie i na skierowaniu do badania należy
wpisać symbol NN oraz numer księgi głównej i numer
księgi oddziałowej.

Po pobraniu krwi osoba pobierająca sprawdza, czy dane
pacjenta są zgodne z danymi na etykiecie probówki i
składa na skierowaniu czytelny podpis.
Pobrana próbka krwi jest niezwłocznie dostarczana do
pracowni serologii transfuzjologicznej wraz ze
skierowaniem na badanie.

Dopuszcza się pobieranie krwi na wersenian (EDTA) od:
noworodków; niemowląt; małych dzieci; pacjentów
z niedokrwistością autoimmunohemolityczną.

Przed przetoczeniem

U  biorców  systematycznie  leczonych  krwią  oraz  u
osób,  którym  przetaczano  krew  w  okresie
ostatnich  3  miesięcy,  bezwzględnie  przestrzega
się  czasu  ważności  próby  zgodności,  który  -
liczony  od  momentu  pobrania  próbki  krwi  od
pacjenta - wynosi 48 godzin.

Jeżeli krew nie została w tym czasie przetoczona,
należy powtórzyć próbę zgodności ze świeżo
pobraną próbką krwi pacjenta.

Przed przetoczeniem

Do przetoczenia wybiera się krew zgodną w
układzie ABO i antygenie D układu Rh z biorcą.

Pacjentom z niedokrwistością
autoimmunohemolityczną typu ciepłego dobiera
się krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i
antygenie K z układu Kell.

Dziewczętom i kobietom do okresu menopauzy
wskazane jest dobieranie krwi K ujemnej (K-) w
ramach profilaktyki konfliktu serologicznego. Jeżeli
wykonano badania antygenu K i stwierdzono jego
obecność na krwinkach, można przetaczać krew K
dodatnią (K+).

Przed przetoczeniem

Biorcom, u których wykryto przeciwciała

odpornościowe w aktualnym badaniu lub w

przeszłości, dobiera się krew niezawierającą

odpowiadającego im antygenu

oraz zgodną fenotypowo w układzie Rh i

antygenie K

z układu Kell.

Przed przetoczeniem

Dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy 0
pacjentom innej grupy krwi w następujących
okolicznościach:

1) stany zagrażające życiu, gdy brak krwi
jednoimiennej;
2) brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z
obecnymi alloprzeciwciałami odpornościowymi;
3) bardzo słaba ekspresja antygenu A lub B albo
trudności w oznaczeniu grupy ABO;
4) brak krwi Rh ujemnej i jednocześnie
jednoimiennej w układzie ABO.

Dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy A lub B
biorcom grupy AB, gdy brak jest krwi
jednoimiennej.

Przed przetoczeniem

W przypadkach bezpośredniego zagrożenia życia

lekarz może podjąć decyzję o przetoczeniu

zgodnych grupowo KKCz lub KPK przed

wykonaniem próby zgodności, po sprawdzeniu

AB0 Rh.

Na skierowaniu na krew do pilnej transfuzji do

pracowni serologii transfuzjologicznej należy

umieścić adnotację: "Wydać przed wykonaniem

próby zgodności" wraz

z pieczątką i podpisem lekarza.

Przed przetoczeniem

Po wydaniu krwi przystępuje się niezwłocznie do

wykonania próby zgodności. Jeżeli wynik wskazuje

na niezgodność, konieczne jest natychmiastowe

powiadomienie o tym lekarza prowadzącego

leczenie,

w celu przerwania przetoczenia.

Przed przetoczeniem

W wyjątkowo nagłych przypadkach, gdy lekarz
prowadzący leczenie zdecyduje o przetoczeniu
przed wykonaniem badania grup krwi u biorcy i
próby zgodności, należy wydać KKCz grupy O, a
dziewczynkom i kobietom w okresie rozrodczym
KKCz grupy O Rh ujemnej.

W takich przypadkach należy natychmiast
przystąpić do określenia u biorcy grupy krwi AB0 i
Rh, wykonania przeglądowego badania
przeciwciał odpornościowych
i próby zgodności. Do dalszych przetoczeń należy
kwalifikować krew jednoimienną z biorcą w
układzie AB0 i antygenie D z układu Rh.

Przed przetoczeniem

Kontrola zgodności biorcy z każdą jednostką krwi
lub jej składnika przeznaczoną do przetoczenia
przeprowadzana jest w obecności pacjenta i
polega na:

identyfikacji pacjenta

polegającej na

porównaniu jego imienia i nazwiska, daty
urodzenia lub numeru PESEL
i grupy krwi z danymi określonymi na formularzu
zawierającym wynik próby zgodności;

porównaniu wyników grupy krwi

formularzu z grupą krwi na etykiecie pojemnika;

porównaniu numeru

krwi lub jej składnika z

numerem na formularzu;

sprawdzeniu daty ważności

składnika.

Przechowywanie preparatów
krwi

• Krew pełna/RBC – 2-6 ºC do 35 dni

użyć w ciągu 5 h od wyjęcia z

lodówki

• Płytki -20-24 ºC na agitatorze 5 dni
• FFP 6 miesięcy – użyć w ciągu 4 h

od rozmrożenia

• Krioprecypitat – 30 ºC użyć w ciągu

4 h od rozmrożenia

Przed przetoczeniem

Lekarz lub uprawniona do tego pielęgniarka
(położna), którzy dokonali oceny zgodności krwi
lub jej składnika
z biorcą, składają swój podpis na formularzu.

W razie rozbieżności wykrytych podczas kontroli
zgodności krwi lub jej składnika z danymi biorcy
nie przetacza się tej jednostki krwi lub składnika.
Należy ją zwrócić bankowi krwi wraz z informacją o
przyczynie zwrotu oraz z protokółem i
formularzem.

Krew ta nie może być ponownie dopuszczona do
użytku.

Transfuzja

Godzinę rozpoczęcia przetoczenia zawartości

każdego pojemnika należy wpisać w książce

transfuzyjnej,

na formularzu, w protokole znieczulenia

ogólnego,

a na oddziale intensywnej opieki medycznej w

karcie obserwacji.

Transfuzja

Przetoczenie krwi lub jej składnika, z wyjątkiem
KKP
i osocza, pobranych z banku krwi lub centrum
należy rozpocząć nie później niż w ciągu 30 minut
od ich dostarczenia.

Z banku krwi należy sukcesywnie pobierać

pojedyncze jednostki krwi.

W wyjątkowych przypadkach, jeżeli przewiduje się dłuższy
czas do rozpoczęcia transfuzji, krew należy przechowywać w
zwalidowanej przeznaczonej wyłącznie do tego celu
lodówce,

temperaturze

od 2 °C do 6 °C. Temperaturę w lodówce należy sprawdzać
i zapisywać co 8 godzin.

Transfuzja

Składniki krwi przetacza się za pomocą

jednorazowych sterylnych zestawów.

Nie można przetaczać KKP i płynów infuzyjnych

przez zestaw uprzednio użyty do przetaczania

krwi pełnej lub KKCz.

Do przetoczeń niemowlętom służą specjalne

zestawy.

Jeżeli składnik krwi jest podawany strzykawką,

należy zastosować specjalny filtr. Używane

pompy muszą mieć atest i wskazówki

producenta, jak należy je stosować.

Transfuzja

Ogrzewanie krwi można przeprowadzać wyłącznie

w specjalistycznym urządzeniu zaopatrzonym w

termometr i system alarmowy.

Zaleca się ogrzewanie krwi w przypadku

dorosłych - jeżeli szybkość przetoczenia

przekracza 50 ml/min;

dzieci - jeżeli szybkość przetoczenia przekracza

15 ml/min; noworodków - w przypadku

przetoczenia wymiennego; biorcy z klinicznie

znaczącymi przeciwciałami typu zimnego.

Nie można dodawać produktów leczniczych do

przetaczanej krwi.

Transfuzja

Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej

lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki

KKP lub osocza - dłużej niż 30 minut.

Nie można po odłączeniu ponownie podłączać

pacjentowi tego samego zestawu lub składnika

krwi.

Przez jeden zestaw można przetaczać podczas

jednego zabiegu do 4 jednostek krwi pełnej lub

KKCz. Jeżeli przetaczanie jednej jednostki krwi

pełnej lub KKCz trwało 4 godziny, to zestaw do

przetaczania nie może być powtórnie użyty.

Należy go zmienić również

w przypadku, gdy po zakończonym przetoczeniu

podaje się płyny infuzyjne.

Niezużytego w całości składnika krwi nie można

przetoczyć innemu pacjentowi.

Transfuzja

Po przetoczeniu pojemniki z pozostałością po

przetoczeniu wraz z zestawami do przetoczenia

należy przechowywać w temperaturze od 2 °C do

6 °C przez 5 dni w specjalnie do tego celu

przeznaczonej lodówce.

Każde przetoczenie należy odnotować w historii

choroby, a ponadto zarejestrować w książce

transfuzyjnej.

Transfuzja

Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie powinien

być obecny podczas rozpoczęcia przetoczenia

zawartości każdego pojemnika z krwią lub jej

składnikiem.

Lekarz lub wyznaczona przez niego pielęgniarka

(położna) są obowiązani do obserwacji pacjenta

podczas przetoczenia i przez 12 godzin po jego

zakończeniu.

Pacjent, któremu przetoczono krew w warunkach

ambulatoryjnych, może być zwolniony do domu

po okresie krótszym niż 12 godzin na podstawie

wpisu lekarza w książce transfuzyjnej.

Transfuzja

Przed przetoczeniem i po jego zakończeniu należy

dokonać pomiaru i rejestracji ciepłoty ciała, tętna

i ciśnienia tętniczego krwi.

Po 15 minutach od rozpoczęcia przetaczania

kolejnej jednostki krwi lub jej składnika należy

dokonać pomiaru

i rejestracji ciepłoty ciała i tętna.

Pacjenta należy pouczyć o konieczności

niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego

objawu,

a w szczególności dreszczy, wysypki,

zaczerwienienia skóry, duszności, bólu kończyn

lub okolicy lędźwiowej.

Powikłania

W przypadku pacjentów, którzy są nieprzytomni,

pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, w

szczególności w ciągu 15-20 minut od

rozpoczęcia przetaczania każdej jednostki

składnika krwi, może być objawem odczynu

poprzetoczeniowego.

U tych pacjentów spadek ciśnienia tętniczego,

nieuzasadnione krwawienie, będące

następstwem rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego, hemoglobinuria lub

oliguria mogą być pierwszym objawem ostrej

hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

Powikłania poprzetoczeniowe –
wczesne (1-6 h)

• Proste reakcje gorączkowe (0,5%)
• Reakcje alergiczne (1-3%) lub anafilaktyczne (1 :

20000)

• Niezgodność w układzie AB0

prowadząca do ostrej hemolizy – 1 : 30000-60000

• Wstrząs septyczny spowodowany bakteriami – 1 :

7000

• Transfusion Associated Circulatory Overload – 1 :

200

• ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

(

Transfusion Related Acute Lung Injury) – 1 : 5000

TRALI

• zagrażające życiu powikłanie podobne do ARDS, po każdym

prep.

• trzecia z kolei przyczyna zgonów związanych z transf.
• wynika z interakcji sw. przeciwciał z leukocytami
• p/ciała anty-HLA, anty-HNA
• wieloródki częściej niż inni pacjenci mają p/ciała anty-HLA
• p/ciała pochodzą zwykle od dawcy, ale opisano też

przypadki, gdy przetaczane leukocyty reagowały z p/ciałami
biorcy lub p/ciałami
z wcześniejszej transfuzji; bywa, że konflikt dotyczy dawców
pulowanych płytek

• nie każdy konflikt spowoduje klinicznie jawną TRALI –

niektórzy postulują, że potrzebny jest „drugi cios” – hipoksja,
zabieg chirurg., leczenie cytokinami, aktywna infekcja,
zapalenie, masywna transfuzja, aktywne lipidy obecne w
przechowywanych preparatach

TRALI

• klinicznie nie różni się od ARDS – szybko postępującej ciężkiej

niewydolności oddechowej – dochodzi do rozsianego
uszkodzenia pęcherzyków płucnych – niszczony jest
śródbłonek naczyń i nabłonek oddechowy; przestrzeń
powietrzna wypełnia się płynem i złogami białkowymi;
rozwija się naciek zapalny;

• cechy kliniczne: duszność, sinica, spadek ciśnienia, gorączka,

obrzęk płuc;

• leukopenia  leukocytoza

Powikłania poprzetoczeniowe –
opóźnione

• Reakcje hemolityczne
• Poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa
• poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciw

biorcy (ang. Transfusion Associated Graft versus
Host Disease - TA-GvHD);

• przeniesienie zakażeń wirusowych.

Powikłania

W przypadku wystąpienia u pacjenta objawów

nasuwających przypuszczenie wczesnego

odczynu związanego z przetoczeniem składnika

krwi należy niezwłocznie przeprowadzić pomiar

ciepłoty ciała, tętna

i ciśnienia tętniczego krwi.

W przypadku duszności poprzetoczeniowej lub

TRALI konieczne jest badanie radiologiczne płuc.

Powikłania

Dalsze postępowanie zależy od nasilenia i rodzaju
objawów. Jeżeli podczas transfuzji wyniki tych
pomiarów oraz towarzyszące im objawy wskazują na
ostry odczyn poprzetoczeniowy, należy
niezwłocznie:

- przerwać przetoczenie;
- powiadomić lekarza odpowiedzialnego za
przetoczenie;
- odłączyć pojemnik ze składnikiem krwi wraz z
zestawem do przetaczania, utrzymując wkłucie do
żyły i przetaczać powoli przez nowy, sterylny zestaw
0,9 % roztwór chlorku sodowego (NaCl) do czasu
wdrożenia odpowiedniego leczenia;

Powikłania

(…) CD:

sprawdzić dane na wszystkich pojemnikach
przetaczanych składników, wyniki próby zgodności
i grupy krwi pacjenta oraz dane identyfikujące
biorcę;

powiadomić pracownię serologii transfuzjologicznej,
która wykonywała badania przed przetoczeniem;
pracownia dokonuje kontroli dokumentacji i
ponownie wykonuje badania grupy krwi biorcy i
krwi dobieranej do
przetoczenia, a wyniki badań przekazuje do lekarza
odpowiedzialnego za przetoczenie;

powiadomić centrum, z którego otrzymano
składniki krwi;

Powikłania

(…) CD:

pobrać próbki krwi od pacjenta z innego miejsca
wkłucia niż miejsce, w którym dokonywano
przetoczenia w celu wykonania badań:
serologicznych (5 ml na antykoagulant, co
najmniej 5 ml na skrzep),

bakteriologicznych (na posiew); objętość próbki
krwi
i rodzaj pojemnika z podłożem bakteriologicznym
określa pracownia bakteriologiczna wskazana
przez centrum;

Powikłania

(…) CD:

przesłać do działu immunologii transfuzjologicznej
centrum: wszystkie próbki krwi pacjenta oraz krwi
dobieranej do przetoczenia, znajdujące się w
pracowni serologii transfuzjologicznej, próbki krwi
pacjenta pobrane do badań serologicznych po
przetoczeniu;
przesłać do pracowni bakteriologicznej wskazanej
przez centrum: pobrane po przetoczeniu próbki
krwi pacjenta,
wszystkie pojemniki z resztkami przetaczanej krwi;

pracownia bakteriologiczna po pobraniu z
pojemników próbek krwi do badań przesyła je do
działu immunologii transfuzjologicznej centrum;

Jeżeli u biorcy rozpoznano TRALI lub

poprzetoczeniową duszność, centrum rozpoczyna

procedurę "śledzenia wstecz" w celu stwierdzenia,

czy krew i jej składniki od tego samego dawcy

spowodowały wymienione powikłania u innych

biorców.

Konflikt serologiczny

Jest to niezgodność serologiczna między matką a

płodem w zakresie jakiegoś antygenu

Czyli:
Gdy w surowicy matki powstaną przeciwciała
odpornościowe klasy IgG przeciwko antygenowi

obecnemu na powierzchni RBC płodu

Antygen ten jest dziedziczony po ojcu, dostaje się do

krążenia matki w czasie ciąży wraz z niewielką ilością
krwinek płodu, pobudza organizm matki do produkcji
alloprzeciwciał.

Konflikt serologiczny na tle

czynnika Rh

95% w zakresie antygenu D

• Niezgodność w zakresie czynnika Rh (kobieta z grupą

krwi Rh - a partner posiadający grupę Rh +) zagraża

konfliktem serologicznym, który może wywołać chorobę

hemolityczną płodu.

• Jeżeli płód rozwijający się u matki Rh - odziedziczy od

ojca antygen Rh (czyli grupę krwi Rh +), to w przypadku

przecieku krwi płodu w czasie ciąży lub porodu do

krwioobiegu matki w ilości przekraczającej 0,2 ml,

dochodzi do uczulenia ciężarnej krwinkami płodowymi.

• Układ immunologiczny ciężarnej produkuje przeciwciała

anty Rh skierowane przeciw krwinkom płodowym.

Konflikt serologiczny na tle czynnika Rh

• Proces ten rozwija się dwuetapowo.
• Pierwszym etapem jest uczulenie kobiety antygenem

czerwonokrwinkowym Rh i wytworzenie pamięci

immunologicznej.

• Drugi etap polega na przechodzeniu przeciwciał anty Rh

przez barierę łożyskową do płodu, łączenie się ich z

antygenem Rh, co powoduje niszczenie (hemolizę) Rh

dodatnich krwinek płodu.

• Efektem tej reakcji jest niedokrwistość płodu.
• Sporadycznie tylko obserwuje się, że oba etapy zachodzą

podczas pierwszej ciąży, ale nawet jeżeli się zdarzy, to

nasilenie choroby hemolitycznej płodu w trakcie tej samej

ciąży jest nieznaczne.

Konflikt serologiczny na tle czynnika Rh

Do przecieku krwi płodowej do ciężarnej w większej ilości
(przekraczającej 0,2 ml) dochodzi najczęściej podczas:

   * porodu,
   * poronienia,
   * odklejenia się łożyska,
   * zabiegów wewnątrzmacicznych, wykonywanych w celach

diagnostycznych lub leczniczych,

* a także pod koniec ciąży, krótko przed porodem.

Istnieją również inne przyczyny prowadzące do

wytworzenia pamięci immunologicznej, np: przetoczenie
krwi niezgodnej grupowo,

Konflikt serologiczny na tle czynnika Rh

Dlaczego w pierwszej ciąży praktycznie nie

spotykamy się

z choroba hemolityczną?

* Pierwotna odpowiedź immunologiczna prowadzi do

wytworzenia przeciwciał klasy Ig M, które nie przechodzą

przez łożysko. Dopiero 1,5 do 6 miesięcy później

produkowane są przeciwciała klasy Ig G niekompletne,

które mogą przechodzić przez barierę łożyskową.

* W wyniku wytworzenia pamięci immunologicznej w

następnej ciąży od początku wytwarzane są przeciwciała

klasy Ig G pod wpływem nawet małych przecieków

płodowo-matczynych.

* Przenikanie przeciwciał anty Rh nasila się po 16 - 18

tygodniach ciąży, a największe jest w III trymestrze,

dlatego każdą ciąże konfliktową powinno zakończyć się w

37 - 38 tygodniu jej trwania. .

Inne antygeny układu Rh np. „c” oraz z układów poza Rh

takich jak: Kell, Duffy, Kidd – mogą powodować niezgodność
serologiczną pomiędzy matką a płodem

np.:

• M Rh+ fenotyp CCDee
• D Rh+ fenotyp CcDee

w surowicy matki stwierdzono

obecność przeciwciał IgG o wsoistości anty Rh c

M Rh+ fenotyp CcDee

D Rh+ fenotyp CcDEe

w surowicy matki stwierdzono

obecność przeciwciał klasy IgG o swoistości anty Rh Ejako
odpowiedź na obecność antygenu E na krwinkach płodu

Istota choroby hemolitycznej

• W procesie rozpadu erytrocytów u płodu, pod wpływem przeciwciał

anty Rh powstaje bilirubina, oraz uwalniany jest CO

, który łączy

się z Hb innych erytrocytów, co obniża ich zdolność do transportu

tlenu

• Najcięższa postać choroby hemolitycznej - obrzęk uogólniony

płodu spowodowany jest masywną hemolizą (rozpadem

erytrocytów), prowadzącą w konsekwencji do ciężkiej

niedokrwistości.

• Powstają liczne ogniska tworzenia krwinek poza szpikiem - w

wątrobie

i innych narządach.
Powoduje to powiększenie wątroby i upośledzenie jej funkcji, przede

wszystkim produkcji albumin (białek) i czynników krzepnięcia.

Wymienione zaburzenia prowadzą do niewydolności krążenia,

hipoalbuminemii i zwiększonej przepuszczalności naczyń

krwionośnych (przesięki w otrzewnej, opłucnej, osierdziu i

tkankach miękkich płodu).

W efekcie dochodzi do ciężkiego niedotlenienia ośrodkowego układu

nerwowego i w rezultacie do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Diagnostyka konfliktu
serologicznego

• Pierwszym badaniem, które należy wykonać u każdej

ciężarnej, niezależnie od grupy krwi i czynnika Rh, jest ocena

obecności przeciwciał przeciwerytrocytarnych w surowicy

krwi.

• Badanie to umożliwia wykrycie wszystkich immunizacji, nie

tylko

u pacjentek z grupą krwi Rh (-).

Jeżeli wynik badania jest ujemny u ciężarnych z grupą krwi Rh

(-), celowe jest jego powtórzenie na przełomie II i III

trymestru ciąży (28hbd) oraz w okresie okołoporodowym.

Dodatni wynik badania w I trymestrze przemawia za obecnością

przeciwciał, które powstały w poprzedniej ciąży.

Pojawienie się przeciwciał w kolejnych badaniach lub wzrost ich

miana świadczy o tym, że płód ma grupę Rh (+). Wymaga to

powtarzania badań co 4 do 6 tygodni.

• Stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy krwi

ciężarnej jest wskazaniem do wykonania badania USG celem

dalszej diagnostyki w kierunku choroby hemolitycznej.

Diagnostyka konfliktu
serologicznego

• W przypadku narastania miana przeciwciał anty Rh lub

przebytej choroby hemolitycznej w poprzednich ciążach

konieczne jest przeprowadzenie dokładniejszych badań,

amniopunkcji oraz kordocentezy.

• Amniopunkcja polega na pobraniu płynu owodniowego w

celu oceny jego gęstości optycznej, która zależy od

zawartości pochodnych bilirubiny powstających w czasie

hemolizy erytrocytów.

• Bardziej precyzyjne jest kordocenteza, czyli pobranie

próbki krwi płodu z pępowiny. Badaniem tym możemy

określić morfologię płodu, a więc ewentualny stopień

anemii spowodowany konfliktem.

• W przypadku stwierdzenia ciężkiej niedokrwistości lub

obrzęku uogólnionego płodu przystępujemy do terapii

wewnątrzmacicznej. Polega ona na powtarzanym co 10 do

14 dni przetaczaniu (transfuzji) wewnątrzmacicznym krwi.

Takie zabiegi wykonuje się kilka razy, do czasu osiągnięcia

przez płód dojrzałości, co następuje około 35 tygodnia

ciąży i wówczas należy ciążę rozwiązać

Profilaktyka konfliktu serologicznego

Polega ona na podaniu kobietom Rh ujemnym przeciwciał anty-

RhD

w celu zahamowania pierwotnej odpowiedzi immunologicznej na

antygen D Rh dodatniego płodu.

Postępowanie to dotyczy również kobiet z odmianą antygenu D

kategorii DVI.

Przeciwciała anty-D stosowane są w postaci czystej frakcji

immunoglobuliny G, wyizolowanej z osocza osób

uodpornionych,

głównie dawców krwi poddanych zamierzonej immunizacji.

Polski preparat immunoglobuliny anty-RhD nosi nazwę Gamma

anty-D i produkowany jest w dawkach 150 i 50 mikrogramów.

Podaje się go domięśniowo w czasie nie przekraczającym 72

godzin:

Profilaktyka konfliktu serologicznego

• W Polsce obowiązuje następujący schemat

podawania immunoglobulikny anty D:

1. Podanie

50 μg immunoglobuliny anty D

wszystkim

kobietom Rh (-), bez przeciwciał anty Rh:

• po poronieniu samoistnym do 12 hbd

(> 12 hbd 150 μg

)

• po poronieniu sztucznym

• po wyłyżeczkowaniu ciąży obumarłej

• po operacji ciąży ektopowej

• po wykonaniu amniopunkcji, kordocentezy, biopsji

kosmówki,

• po stwierdzeniu krwawienia z dróg rodnych

(poronienie zagrażające)

Profilaktyka konfliktu serologicznego

2. Podanie

150 μg immunoglobuliny anty D

wszystkim

pacjentkom z grupą Rh (-), bez przeciwciał, które urodziły

dziecko Rh (+)

  * po porodzie fizjologicznym,
  * po porodzie ciąży obumarłej,
  * przy krwawiącym łożysku przodującym.

3. Podanie

300 μg immunoglobuliny anty D

tej samej

grupie pacjentek:

  * po porodach w ciąży mnogiej,
  * po cięciu cesarskim,
  * po porodach zabiegowych,
  * po ręcznym oddzieleniu łożyska,
  * po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

Konflikt serologiczny w układzie ABO

• Istnieje wówczas, gdy w surowicy matki znajdują się

przeciwciała anty-A lub anty-B, natomiast krwinki płodu

zawierają odpowiedni antygen. Najczęściej występuje u

dzieci grupy A lub B (AB) urodzonych przez matki grupy 0.

• Synteza antygenów układu ABO zaczyna się przed 6 tyg.

życia płodowego, wzrost nasilenia antygenów wyst. w

okresie okołoporodowym i w ciągu kilku dni po urodzeniu,

pełna dojrzałość później – ok. 3 r.ż.

• Przeciwciała anty-A i anty-B są regularne, w klasie IgM

nie przechodzą przez łożysko, jednakże osobnicy gr. 0

wytwarzają często oprócz IgM także IgG, i to w dużym

stężeniu, można je stwierdzić u noworodka, ponieważ

przechodzą przez łożysko.

• Gdy krwinki noworodka zawierają odpowiednio dojrzały

antygen, p/ciała wiążą się z determinantami

antygenowymi krwinek doprowadzając do ich

immunologicznego niszczenia.

Konflikt serologiczny w układzie ABO

• Przeciwciała anty-A i anty-B są najczęściej

spotykanymi przeciwciałami klasy IgG w

surowicach kobiet ciężarnych.

• Niezgodności serologiczne między matką a

płodem w tym układzie występują w około 20%

ciąż

• Objawowy konflikt, np. żółtaczka spowodowana

przez przeciwciała anty-A i anty-B, wyst. ok.

1/100 porodów

• Konflikt w układzie ABO zagraża po urodzeniu

dziecka, nie w czasie ciąży

• Często powolne niszczenie krwinek nie powoduje

szybkiego narastania poziomu bilirubiny i może

pozostawać nierozpoznane

ZASADY DOBIERANIA KRWI DO PRZETOCZENIA
WYMIENNEGO I WEWNĄTRZMACICZNEGO

1. W konflikcie Rh, dotyczącym antygenu D podaje się

wyłącznie krew Rh (-).

Grupa krwi ABO powinna być zgodna z krwią dziecka.

Wyjątek stanowią noworodki grupy A lub B matek

grupy 0, dla których bezpieczniej jest przygotować

krew „uniwersalną” dla układu ABO (krwinki 0 Rh- w

osoczu zgodnym z grupą krwi dziecka lub w osoczu

grupy AB).

Krew jednoimienną w tym układzie grupowym można

podawać tylko wtedy, jeżeli w surowicy matki (lub w

surowicy krwi pępowinowej) nie stwierdza się

obecności przeciwciał IgG anty-A lub / i anty-B w

badaniu w PTA.

Do transfuzji wewnątrzmacicznych w

konflikcie Rh (przeciwciała anty-D)

należy przygotować

ubogoleukocytarny

KKCz grupy 0 Rh- K-,.

Konieczne jest

napromienianie krwi w celu

zapobiegania powikłań GvHD. Można

przetaczać krwinki jednoimienne w

układzie ABO, jeżeli znana jest grupa

krwi płodu i próba zgodności została

wykonana z surowicą matki.

Do transfuzji wymiennej w konflikcie ABO podaje się

krew „uniwersalną” (KU ABO) dlatego układu

grupowego.

Jest to KKCz o Rh zgodnym z krwią dziecka,

przygotowany z krwi dawcy grupy 0, z niskim mianem

przeciwciał anty-A lub anty-B w zależności od grupy krwi

dziecka. Miano aglutynin nie może przekraczać 32.

Zamiast oznaczenia miana można wykonać PTA, badając

osocze rozcieńczone 1:50 wobec

krwinek A1 lub B. Dodatni wynik testu eliminuje KU ABO.

• Do przetoczenia, koncentrat krwinek grupy 0 uzupełnia

się osoczem grupy AB lub zgodnym grupowo z krwią

dziecka.

W konflikcie serologicznym w zakresie

innych antygenów, krew do
przetoczenia, oprócz zgodności w
układzie ABO i Rh, nie może zawierać
antygenu odpowiedzialnego za
uodpornienie matki. Wybiera się ją za
pomocą odpowiednich odczynników
diagnostycznych.

5. Dla zapewnienia wysokiej aktywności

biologicznej krwinek i maksymalnego czasu ich

przeżycia, okres od pobrania krwi do transfuzji

wymiennej i dopłodowej nie powinien

przekraczać 5 dni.

6. W okresie pierwszych 4 miesięcy życia, do

następnych przetoczeń stosuje się krew tej

samej grupy krwi ABO i Rh jak do pierwszej

transfuzji. Krew w małych objętościach

(transfuzjeuzupełniające) stosuje się w okresie

jej przydatności (35 dni).

Document Outline