Współistnienie osteopenii i osteoporozy z chorobą zwyrodnieniową stawów (425 kobiet

Ogólne cele leczenia

cukrzycy typu 2

eliminowanie objawów typowych dla cukrzycy

zapobieganie rozwojowi mikro- i makroangiopatii

osi

gni

cie oczekiwanej d

ugo

ycia zbli

onej

do przeci

tnej

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

Ogólne zalecenia dotyczące

leczenia

cukrzycy typu 2

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

podwy

szon

warto

glikemii

przyspieszają

rozw

ój

pó

nych

powikła

cukrzycy

, dlatego

szczególnie

istotne jest:

wczesne rozpoznanie cukrzycy typu

optymalne jej wyrównanie

metaboliczne

ciwe leczenie

niefarmakologi

czne

skuteczne, bezpieczne i dobrze

tolerowane leczenie farmakologiczne

Ogólne zalecenia dotycz

leczenia cukrzycy typu 2

astosowanie doustnych leków hipoglikemizuj

cych

lub insuliny

(w monoterapii

lub skojarzeniu) w przypadku braku

optymalnego

etabolicznego

równania

cukrzycy

leczenie zaburze

gospodarki lipidowej, nadci

nienia

tniczego, oty

ci,

zwi

kszonej sk

onno

ci p

ytek

krwi do agregacji

leczenie

przewlek

ych powik

cukrzycy

zmodyf. wg. J. Tatonia

i A..Czech; Diabetologia PZWL 2001, Kardiodiabetologia Via Medica 2002

Leczenie dietetyczne

•

ilość kalorii - stosownie do prawidłowego BMI (20 - 25kg/m2)

–

dieta redukująca - 1000 kcal/dobę

–

od 20 (osoby otyłe) do 40 (osoby ciężko pracujące) kcal/kg m.c.

należnej

•

węglowodany złożone + pokarmy zawierające rozpuszczalne

włókna - 55 - 60% - ogólnego zapotrzebowania

energetycznego

•

tłuszcze - ok. 30%: nasycone < 10% („tłuszcz ukryty” - sery,

mleko!),

•

białko <15% kalorii (mikroalbuminuria

< 0,8 g/kg m.c.)

•

ograniczenie cukrów prostych

•

owoce (250 g/d) i warzywa (250 - 500 g/d) - jako część podaży

kalorii w posiłkach

•

alkohol - w ramach całkowitej dziennej podaży kalorii

Aktywność fizyczna

- zwiększa wrażliwość na insulinę;

- umożliwia zmniejszenie dawki dobowej insuliny o

20-30%;

- korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze i profil

lipidowy.

•

systematyczne ćwiczenia fizyczne:

energiczne chodzenie przez 30 min dziennie

pływanie przez 1 godzinę 3 razy w tygodniu;

•

zachować ostrożność:

–

jeżeli poziom cukru przekracza 250mg/dl lub jest niższy

od 70mg/dl

–

w przypadku zaawansowanej retinopatii, nefropatii czy

neuropatii

Leczenie cukrzycy typu 2

zastosować doustny lek hipoglikemizujący

- monoterapia, następnie leczenie

skojarzone

•

metformina

•

pochodne sulfonylomocznika

•

repaglinid

•

inhibitory



-glukozydazy

•

agoniści receptorów PPAR-



wdrożyć zmiany stylu życia

•

dieta

•

wysiłek fizyczny

insulinoterapia

(po kilku lub kilkunastu latach)

Stosowanie doustnych leków

hipoglikemizujących

Rozpoczynamy, jeśli w ciągu 4 - 12 tygodni:

•

odpowiednia próba zmiany stylu życia (dieta i

aktywność fizyczna) nie przyniosła oczekiwanych

efektów

•

HbA

> 6,5%, FPG > 6,0 mmol/l (



110 mg/dl)

•

lub (niekiedy) jeśli osoba szczupła i nie ma

innych czynników ryzyka miażdżycy: HbA

7,5%, FPG



7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki pobudzaj

ce wydzielanie

insuliny:

pochodne sulfonylomocznika

Igeneracja:

tolbutamid,chlorpropa

IIgeneracja:

glibenkamid

,gliklazid,glikwidon,

glipizid

IIIgeneracja:

glimepirid

pochodne

gli

nidu:

repaglinid

Leki stosowane w terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Leki zmniejszaj

ce wytwarzanie glukozy

i/lub powoduj

ce jej zu

ycie:

pochodna

biguanidu:

metformina

Leki hamuj

ce hydroliz

glowodanów

zło

onych:

inhibitoryalfa-

glukozydazy:

akarboza

tiazolidinediony:

rosiglitazon

pioglitazon

Wpływ doustnych leków hipoglikemizuj

cych

na insulinooporno

ść

i insulinemi

Wpływ na

insulinooporność

Wpływ na sekrecję

insuliny

Pochodnesulfonylomocznika

IiIIgeneracji

0/+

++++

Pochodnesulfonylomocznika

IIIgeneracji

+++

Pochodnemeglitynidu

Pochodnebiguanidu

++++

Tiazolidynediony

+++

Inhibitoryalfaglukozydazy

Główne mechanizmy działania

pięciu doustnych leków

hipoglikemizujących

Trawienie

wchłanianie

glukozy

Wątrobowe

wytwarzanie

glukozy

Zużycie

glukozy

w mięśniach

Stężenie glukozy

we krwi i płynie

zewnątrzkomórkow

Upośledzenie

czynności

komórek B – insulina

endogenna

Metformina

Tiazolidinedio
ny

Akarboza

Meglitinidy Pochodne sulfonylomocznika

TatońJ,CzechA.,BernasMIntensywne leczenie cukrzycy typu 2,PZWLWarszawa,2005

Leki doustne stosowane

w leczeniu cukrzycy typu 2

glitazony

(antagonista

PPAR g)

inhibitor a

glukozydazy

metformina

pochodne

sulfonylomocznik

a glinidy

masa ciała

retencja wody (obrzęki)

niedokrwistość

zaburzenia

jelitowe

zaburzenia żołądkowo-

jelitowe, kwasica

mleczanowa*

skutki
niepożądane

stężenie LDL

stężenie HDL

stężenie TG

stężenie insuliny
w osoczu

obniżenie

glikemii

poposiłkowej

stężenie glukozy
we krwi i HbA

 wytwarzania glukozy

w wątrobie, wrażliwości

tkanki mięśniowej insulinę

wchłaniania

jelitowego

glukozy

wytwarzania glukozy

w wątrobie, 

wrażliwości tkanki

mięśniowej na insulinę

zwiększanie

wydzielania

insuliny

efekt działania

hipoglikemia

(zwłaszcza w podeszłym

wieku)

mechanizm

działania

(glinidy – głównie
obniżenie glikemii

poposiłkowej)

liwo

ci kojarzenia doustnych

leków przeciwcukrzycowych

Kojarzenie celowe

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna biguanidu

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna sulfonylomocznika + inhibitor alfa glukozydazy

Pochodna

gli

nidu

+ pochodna biguanidu

Pochodna

gli

nidu + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna

gli

nidu + inhibitor alfa glukozydazy

Kojarzenie dopuszczalne

Pochodna biguanidu + pochodna tiazolidinedionu

Pochodna biguanidu + inhibitor alfa glukozydazy

Kojarzenie b

łę

dne

Pochodna sulfonylomocznika + pochodna

gli

nidu

Pochodne sulfonylomocznika między sobą

wg J. Sieradziego: Standardy postępowania w cukrzycy typu 2. Uwagi dla lekarzy

praktyków. Biblioteczka Diabetologii Praktycznej; Gdańsk, Via Medica 2001: 1-17

Algorytm leczenia cukrzycy typu 2

Monoterap
ia

Chorzy otyli

Większość
chorych

Chorzy starsi,

PSM i biguanidy

p/wsk

akarboza

PSM lub

repaglinid

Metformina lub

tiazolidinendiony

Nieskuteczność max.

dawek HbA1c>7,5%

Leczenie

skojarzone

Chorzy z HbA1c 7,5 -

9,0%

HbA1c > 9,0%

Akarboza

+metformin

(tiazolindio

Metformina

(tiazolindio

n) +PSM

Akarboza

+ PSM

Insulina

Celów nie osiągnięto
Insulina + PSM lub

metformina (ew.

tiazolidinendion lub akarboza)

Celów nie osiągnięto

Doustne leki hipoglikemizujące

Pochodne sulfonylomocznika:

skuteczne u chorych z zachowaną czynnością komórek

- lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2 bez otyłości

- zwiększają sekrecję insuliny

- działanie pozatrzustkowe:

- zmniejszają wątrobowe wytwarzanie glukozy

- poprawiają jej zużycie w mięśniach

Ashcroft F.M. Diabetologia. 1999; 42(7): 845-848; (8): 903-919.

Otwarcie

kanałów Ca

Zamknięcie

ATP zależnych

kanałów K

Metabolizm

ATP

ADP

Wydzielanie

insuliny

Wydzielanie

insuliny

Depolaryzacja

Hiperglikemia

Pochodna

sulfonylomocznika

Pochodna

sulfonylomocznika

Mechanizm działania

pochodnych sulfonylomocznika

Mechanizm działania

pochodnych sulfonylomocznika

Receptory

sulfonylomocznikowe:

•

komórki B wysp trzustkowych - SUR 1

•

mięsień sercowy - SUR 2A

•

mięśniówka naczyń - SUR 2B

•

otoczki ziarnistości wydzielniczych w

komórkach B

•

ziarna transporterów glukozy w

komórkach tłuszczowych

Gliklazyd –

Diaprel MR, Diaprel,

Glinormax

•

przywraca wczesną fazę wydzielania insuliny

•

zwiększa wrażliwość wątroby i tkanek

obwodowych na insulinę

•

zmiata wolne rodniki

•

hamuje oksydację LDL

•

zmniejsza nadmierną adhezję i agregację płytek

•

umożliwia zmniejszenie masy ciała

•

Diaprel MR -

tabl. 30mg

o zmodyfikowanym uwalnianiu -

stosowany 1 raz na dobę (30-120 mg przed śniadaniem)

•

Glinormax – tabl. 80mg

(2x80mg, 2x160mg)

G Renier i wsp. Metabolism, 1997, 10: 1150
L. Packer i wsp. Res Pomm Mol Pathol Phamacol, 1997,2

Glimepiryd – Amaryl tabl. 1, 2, 3, 4mg

•

pozwala uzyskać podobne stężenia glukozy we krwi

przy niższych poziomach insuliny

•

zachowuje fizjologiczne zahamowanie uwalniania

endogennej insuliny w czasie wysiłku fizycznego

•

wykazuje działanie pozatrzustkowe

•

nie wchodzi w istotne interakcje z ATP-zależnymi

kanałami potasowymi układu krążenia:

–

nie wykazuje działania kurczącego naczynia krwionośne u ludzi

•

stosowany 1 raz dziennie w dawce od 1mg max. do 8

K.E.Draeger iwsp. Diabetes Res Clin Pract, 1995,

D.W.Landry i wsp. J Clin Invest, 1992, 89:2071

Glipizyd – Glibenese - tabl. 5 mg

Glibenese GITS – 5 i 10 mg

•

tabletki o szybkim uwalnianiu

- początek leczenia od 2,5 – 5mg

- dawkę zwiększać o 2,5-5mg

co 3 - 5 dni

- dawki powyżej 15

mg/dobę powinny być dzielone

- max. do

30mg/dobę

•

tabletki GITS – od 5mg do 20 mg 1xdziennie

Glikwidon

•

Glurenorm tabl. 30 mg

–

dawkowanie

15mg max. do 120 mg 2 -3 dawkach

przed posiłkami

•

pobudza komórki B do wydzielania insuliny

•

zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę

•

szybko metabolizowany w wątrobie do

nieczynnych metabolitów

•

nie kumuluje się w ustroju - chętnie

stosowany u starszych osób

•

prawie w 95% wydalany z żółcią - lek z wyboru

u osób z przewlekłymi chorobami nerek

BIGUANIDY – Siofor, Metformax

- tabl. 500mg,

850mg,

Glucophage

– tabl. 1000mg

•

dawkowanie – od 1-2x dz. 500mg, do 3x850mg,

max. do 3g/d

•

lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2, nadwagą

lub otyłością

•

może być stosowany w terapii skojarzonej z PSM

lub insuliną

•

wystąpienie pełnego efektu terapeutycznego

może pojawić się nawet po 14 dniach leczenia

Metformina – mechanizm działania

•

zwiększa wrażliwość na insulinę hepatocytów i tkanek

obwodowych, gł. mięśni

•

hamuje glukoneogenezę w wątrobie

in vivo i in vitro

•

hamuje glikogenolizę wątrobową

•

zmniejszenie podstawowego wytwarzania glukozy w

wątrobie koreluje ze zmniejszeniem stężenia glukozy na

czczo

•

poprawa działania insuliny w mięśniach poprzez:

zwiększoną aktywność kinazy tyrozynowej receptora

insulinowego, zwiększoną liczbę i aktywność transportera

glukozy GLUT-4 oraz zwiększoną syntezę glikogenu

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

DeFronzo R.A. i wsp. N.Engl.J.Med. 1995, 333:

541

Metformina

•

dobrze kontoluje glikemię, również na czczo

•

obniża hiperglikemię bez wzrostu stężenia insuliny

•

mniejsze ryzyko hipoglikemii niż w przypadku innych

terapii

•

nie powoduje przyrostu masy ciała

•

zmniejsza insulinooporność komórkową

•

zmniejsza hiperlipemię poposiłkową

•

zmniejsza stężenie WKT w osoczu oraz ich utlenianie

•

zmniejsza stężenie LDL i TG (również u osób bez cukrzycy)

•

zwiększa poziom inhibitora aktywatora plazminogegenu

typu 1

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

Periello G. i wsp. Diabetes,

1994, 43: 920

Metformina – skutki niepożądane

•

dolegliwości żołądkowo-jelitowe u 20 – 30%

leczonych

- można je ograniczyć zwiększając dawkę

powoli

Garber A.J. i wsp. Amer. J. Med.. 1997, 103:491

•

kwasica mleczanowa występuje z częstością 3/100 000

leczonych na rok, najczęściej u osób z innymi

poważnymi chorobami

– niewydolność nerek lub wątroby,

ciężka hipoperfuzja tkanek, wstrząs kardiogenny lub

septyczny

(w badaniu UKPDS nie opisano żadnego

przypadku)

Bailey C.J, Turner R.C. N.Engl.J.Med. 1996, 334: 574

Przeciwskazania:

•

choroby nerek i wątroby, niewydolność

oddechowa, hipoksemia, ciężkie zakażenia,

nadużywanie alkoholu

WYNIKI UKPDS

•

Metformina u pacjentów otyłych

redukuje:

–

wszystkie związane

z cukrzycą powikłania



32%

–

zgon związany z cukrzycą



42%

–

śmiertelność z powodu

wszystkich przyczyn



36%

–

choroby sercowo - naczyniowe



30%

Repaglinid - NovoNorm

-tabl. 0,5mg,

1mg, 2mg

Nateglinid – Starlix

– tabl. 60,

120, 180mg

•

zwiększa wydzielanie insuliny jedynie w obecności

glukozy, poprzez hamowanie kanałów potasowych

zależnych od ATP

•

zapewnia szybką kontrolę poposiłkowego wzrostu

glikemii

•

niskie ryzyko hipoglikemii

•

może być stosowany u osób z upośledzoną

czynnością nerek (w 98% metabolizowany w

wątrobie)

•

dawkowanie:

- NovoNorm - 0,5 do 4mg - 15 min. przed

posiłkiem

- Starlix – 3x60mg do 3x

180mg

Inhibitory



-glukozydazy - akarboza

(Glucobay – tabl. 50 i 100mg)

•

szczególnie wskazane w cukrzycy typu 2 z otyłością

•

zmniejszają tempo trawienia skrobii w jelicie

•

skutecznie kontrolują hiperglikemię poposiłkową

•

część chorych źle je znosi (wzdęcia, biegunka)



dieta!!

•

stopniowe zwiększanie dawki (np. od 2 x 25mg do

dawki max. 3 x 100mg) może zwiększyć tolerancję

leku

Tiazolidinediony

- rosiglitazon (Avandia

–

tabl. 4 i 8mg),

pioglitazon (Actos)

•

agoniści receptorów jądrowych PPAR-gamma

•

zmniejszają insulinooporność

•

sprzyjają normalizacji lipidemii i obniżeniu masy ciała

•

skutecznie zmniejszające glikemię, zwłaszcza w skojarzeniu z

insuliną i lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny (PSM,

glinidy

glinidy)

• wymagają monitorowania czynności wątroby

Dawkowanie doustnych leków

hipoglikemizujących

Pacjenci otyli:

Metformina (Metformax, Siofor)

3x500 mg

(3x850mg)

(Glucophage)

3x1000 mg

Akarboza (Glucobay)

3x50 mg (3x100mg)

Pacjenci szczupli:

Glibenclamid (Euclamina)

3x5 mg

Gliclazid (Glinormax, Diaprel)

2x80 mg (2x160

mg)

(Diaprel MR)

1x30mg (1x60-120mg)

Glimepiryd (Amaryl)

1x2 mg (1x4mg,

max.8mg)

Glipizyd (Glibenese GITS)

1x5mg (1x10 mg)

Glikwidon (Glurenorm)

2x30mg

(3x30,2x60mg)

Poziom HbA1c a stosowane

leczenie

•

HbA1c



6,5 - leczenie dietetyczne

•

6,5 < HbA1c < 7,5 - dieta, leki doustne

•

HbA1c



7,5 - dieta, (leki

doustne),

insulina

Document Outline