ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO (ZUM)

U DZIECI

ZUM – Jedno z

najczęstszych schorzeń

u dzieci

ZAPADALNOŚĆ:
• Drugie co do częstości spośród
schorzeń o etiologii bakteryjnej
(po

infekcjach

układu

oddechowego)
• Choruje 3 - 5 % dziewczynek i
1 - 2 % chłopców; aż do 80 % z
nich ma nawroty.

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Obecność

drobnoustroju

(głównie

bakterii) w którymkolwiek segmencie
dróg moczowych aż do ujścia cewki
moczowej

nerka

moczowód

pęcherz moczowy

cewka moczowa

EPIDEMIOLOGIA

PATOGENEZA ZUM

• DROGA WSTĘPUJĄCA

(przezcewkowa)

- najważniejsza u wszystkich

pacjentów w wieku > 1 miesiąca

• DROGA KRWIOPOCHODNA
- najważniejsza u noworodków

ETIOLOGIA ZUM

CZYNNIKI BAKTERYJNE:
Gram – ujemne bakterie:

-

Escherichia coli

60 - 80% ZUM

- Klebsiella - 15 -20%
- Proteus sp. ~ 10% powszechny u małych

chłopców

- Pseudomonas sp. ~ 2%

Gram – dodatnie bakterie:

- Staphyloccocus saprophyticus ~ 10%,
u nastoletnich dziewcząt

ETIOLOGIA ZUM

INNE CZYNNIKI:
Adenovirus typ 11 i 12
-

krwotoczne zapalenie pęcherza

moczowego

Candida albicans
-

u pacjentów z niedoborami

odporności

-

u pacjentów cewnikowanych

- Zjadliwość bakterii
- Czynniki predysponujące - Czynniki

ochronne

CZYNNIKI OCHRONNE

1. Niskie (kwaśne) pH
2. Zadowalająca podaż płynów
3. Prawidłowe mikcje (periodyczne i

kompletne)

4. Niespecyficzne mechanizmy śluzówkowe
(powierzchniowe IgA)
5. Obrzezanie

CZYNNIKI

PREDYSPONUJĄCE

W ODNIESIENIU DO

PACJENTA

1. Stany sprzyjające zaleganiu moczu:

• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Utrudniony przepływ moczu
• Kamica nerkowa
• Zaparcia
• Dysfunkcje pęcherza moczowego z

zaburzeniami mikcji

2. Krótka cewka moczowa u kobiet
3. Cewnikowanie
4. Wcześniejsza podaż antybiotyków

INTERAKCJE

PATOGEN/ORGANIZM

PACJENTA

• E.coli

wiąże się z receptorami na powierzchni

komórek uroepitelialnych przez różne
adhezyny (P, F)

• E.coli

wytwarza endotoksyny , których

obecność skutkuje:

- zahamowaniem perystaltyki moczowodu
- następczym poszerzeniem moczowodu
- odpowiedzią zapalną - gorączka

OBRAZ KLINICZNY ZUM

Zależy od:

• Wieku pacjenta
• Lokalizacji infekcji:
- ZUM dolnego odcinka

(cystitis, cystitis cystica)

- ZUM górnego odcinka

( o.o.z.n.= pyelonephritis)

OBRAZ KLINICZNY ZUM -

Noworodek

OBJAWY NIESPECYFICZNE:
• Spadek masy ciała > 10% masy

urodzeniowej

• Niechęć do ssania, wymioty
• Niska aktywność lub niepokój
• Sinica
• Hipotermia lub gorączka
• Przedłużająca się żółtaczka

OBRAZ KLINICZNY ZUM –

Niemowlęta i dzieci młodsze

(<2rż)

• Gorączka - 38

o

C lub wyżej

OBJAWY NIESPECYFICZNE:
• Trudności w karmieniu
• Niepokój
• Wymioty, biegunka
• Cuchnący mocz
W BADANIU FIZYKALNYM:
• Tkliwość i ból brzucha

OBRAZ KLINICZNY ZUM –

Dzieci starsze

CYSTITIS (bakteryjne zakażenie

pęcherza moczowego):

• Objawy mikcyjne: dysuria, częstotliwość,

parcie

• Świeżo zdiagnozowane moczenie nocne i/lub

nietrzymanie moczu

• Ból brzucha zwłaszcza podbrzusza
• Temperatura ciała < 38

o

C

+ typowe odchylenia w analizie ogólnej moczu i posiewach

OBRAZ KLINICZNY ZUM –

Dzieci starsze

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE

NEREK

(bakteryjne zakażenie miąższu nerki)

• Wysoka gorączka > 39

0

C

• Bóle okolicy lędźwiowej i brzucha – objaw

Goldflamma (+)

• Dreszcze, nudności, wymioty
• Objawy cystitis (objawy dysuryczne, moczenie)

+ typowe odchylenia w analizie ogólnej moczu i posiewach,

+ często WBC >20 000;

+ znacznie podwyższone OB

POWIKŁANIA ZUM

OSTRE:
• urosepsa
• ostra niewydolność nerek
PRZEWLEKŁE
• Bliznowacenie miąższu nerki,
• Przewlekła niewydolność nerek (II

przyczyna ESRD w populacji europejskich
dzieci i młodych dorosłych)

PRZEWLEKŁE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK – Obraz

kliniczny

OBJAWY NIESPECYFICZNE -
- ZWIĄZANE Z WYDOLNOŚCIĄ NEREK
• Niezdolność do zagęszczania - poliuria,

nycturia i niski ciężar właściwy w
analizie ogólnej moczu ( < 1.005)

• Nadciśnienie tętnicze (HA)
• Opóźnienie wzrastania organizmu

PRZEWLEKŁE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

Rozpoznanie w oparciu o

obecność blizn w

badaniu renoscyntygraficznym (Tc-DMSA)

Czynniki ryzyka uszkodzenia nerki:

• Wiek pacjenta przy pierwszym epizodzie < 2 rż.,

zwłaszcza przy opóźnionym leczeniu

• Nawracające ZUM, zwłaszcza o.o.z.n.
• Wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Uropatia zaporowa, pęcherz neurogenny
• Inne: czynniki genetyczne (?)

(dotyczy Układu Renina-Angiotensyna – np. D/I ACE gen)

PRZYPADEK 1

• Dziewczynka 13-letnia
• Wysoka gorączka > 39

0

C

• Wymioty
• Bóle okolicy lędźwiowej i brzucha – objaw

Goldflamma (+)

• Objawy dysuryczne
• W morfologii krwi: WBC=21.000/mm

3

,

OB=20/50

Co można podejrzewać u tego dziecka?

• OBJAWY KLINICZNE

• BADANIE BAKTERIOLOGICZNE

MOCZU (prawidłowe pobranie
próbki)

• BADANIE OGÓLNE MOCZU

DIAGNOSTYKA ZUM

POSIEW MOCZU - wynik*

dodatni = ZASADNICZY dla

rozpoznania ZUM

• Gorączka wyższa niż 38,5

o

C bez

wyraźnej przyczyny – u wszystkich dzieci

• Niespecyficzne objawy (n.p. zahamowanie

wzrostu) u dzieci poniżej 2 r.ż.

• Dysuria u starszych dzieci
• Kontrolny posiew po pierwszym epizodzie

ZUM przez 18 miesięcy

* Zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

INTERPRETACJA WYNIKÓW

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZALEŻĄ

OD:

• Metody pobrania próbki moczu
• Płci pacjenta
• Klinicznego przebiegu ZUM

(objawowe/bezobjawowe)

POSIEW MOCZU-

metody pobrania próbki

• Środkowy strumień moczu
- pacjent > 2 r.ż.
• Cewnikowanie
- niemowlę lub dziecko bez kontroli

nad

funkcją układu moczowego

• Nakłucie nadłonowe
- noworodek

Posiew uzyskany przez nakłucie nadłonowe jest wiarygodny jako

wskaźnik braku infekcji (jeśli ujemny)

POSIEW MOCZU –

Potwierdzenie ZUM

American Academy

of Pediatrics, 2000

• Może być pomocna w ustaleniu

podejrzenia ZUM ale NIE
POTWIERDZA ZUM !!!

• Typowe odchylenia:
- leukocyturia, ropomocz (

> 5

leukocytów (K); > 3 (M) w polu widzenia

)

- białkomocz i/lub krwinkomocz

Analiza ogólna moczu

PRZYPADEK 2

• Chłopiec 10-letni
• Rozpoznanie: pęcherz neurogenny
• Metoda pobrania posiewu moczu:

cewnikowanie

• Wynik posiewu: 10

3

Pseudomonas sp.

Czy można rozpoznać u tego dziecka
ZUM?

Diagnostyka obrazowa

u dzieci z ZUM

WSKAZANIA:

ZUM

• I epizod u chłopca (dowolny wiek)
• I epizod u dziewczynki < 5 r.ż.
• II epizod u dziewczynki w wieku 5 lat i starszej
• O.o.z.n.
• U dzieci, u których lokalizacja niejasna
• I epizod u dziecka z dodatnim wywiadem

rodzinnym w kierunku ZUM

CYSTITIS BEZ KOMPLIKACJI U DZIEWCZĄT W WIEKU SZKOLNYM

NIE JEST WSKAZANIEM JEŚLI FOLLOW-UP JEST ZAPEWNIONY

Diagnostyka obrazowa

u dzieci z ZUM

• USG
• CYSTOGRAFIA MIKCYJNA
• BADANIA RADIOIZOTOPOWE
- DMSA scyntygrafia
- DTPA scyntygrafia
• UROGRAFIA
• BADANIA URODYNAMICZNE

ULTRASONOGRAFIA

Użyteczna, dostępna, bezpieczna, nieinwazyjna

metoda

najlepsza w screeningu i wyjściowo

•

Dzieci z I epizodem ZUM

•

W ciągu pierwszych dni – dla identyfikacji:

- zaporowych i innych zmian w drogach

moczowych

- wrodzonych anomalii nerki (n.

podkowiasta, wielotorbielowatość)

- dużych korowych blizn

•

Powtarzana seryjnie dla monitorowania
wzrostu nerek

CYSTOGRAFIA MIKCYJNA

(VCUG)

INWAZYJNA METODA OBRAZOWANIA

DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH

Definiuje:
- obecność i stopień odpływu

pęcherzowo-moczowodowego (VUR)

- anatomię pęcherza moczowego

(np. pęcherz neurogenny)

- anatomię cewki (np. stenoza

cewki)

CYSTOGRAFIA MIKCYJNA

(VCUG)

WSKAZANIA - ZUM u

:

• dzieci < 2 r.ż.
• chłopców
• Dziewcząt z o.o.z.n.
• Dzieci z nieprawidłowościami mikcji

(moczenie nocne i/lub nietrzymanie moczu)
występującymi przed I epizodem ZUM

• Dzieci z rodzeństwem z VUR

TYLKO U PACJENTÓW Z UJEMNYM

WYNIKIEM POSIEWU MOCZU !!!

(4 - 6 TYGODNI od terapii antybakteryjnej)

DMSA RENOSCYNTYGRAFIA

DMSA = Tc 99m
radioizotop wiążący się z komórkami cewek

funkcjonującego nefronu

pola zmniejszonego wychwytu DMSA:

1. INFEKCJA ŚRÓDMIĄŻSZOWA
2. BLIZNOWACENIE

UROGRAFIA

• Zapewnia precyzyjny obraz anatomii nerki,

miedniczek nerkowych, moczowodów

• Identyfikuje nieprawidłowości budowy dróg

moczowych przede wszystkim wodonercze,
a także kamicę nerkową i torbiele

• Sukcesywnie zastępowana innymi

metodami obrazowania.

METODY DIAGNOSTYKI

OBRAZOWEJ – WADY I

ZALETY

PRZYPADEK 3

U którego dziecka z I epizodem ZUM nie
ma wskazań do rozpoczęcia diagnostyki
obrazowej?

• Chłopiec lat 5
• Dziewczynka lat 10 po OOZN
• Brat dziecka z VUR
• Dziewczynka lat 7
• Dziewczynka lat 4

ODPŁYW PĘCHERZOWO-

MOCZOWODOWY - VESICO-

URETERIC REFLUX (VUR)

REGURGITACJA MOCZU SPOWODOWANA

NIEPRAWIDŁOWĄ FUNKCJĄ ZASTAWKI

MOCZOWODOWO-PĘCHERZOWEJ I/LUB STAN

ZAPALNY

PIERWOTNY – jedna z najczęstszych wrodzonych

uropatii

WTÓRNY - do dysfunkcji dolnych dróg moczowych:
- pęcherz neurogenny
- zapalenia pęcherza
- stenoza ujścia cewki

VUR - EPIDEMIOLOGIA

Występuje u około 35% dzieci z ZUM

CZĘSTOŚĆ VUR w zależności od WIEKU, w

którym wystąpił I epizod ZUM

2 - 6 dni

54 %

2 - 6 miesiący 60 %
7 - 12 miesięcy 35 %
1 - 4 lat 50 %
5 - 9 lat 35 %
> 10 lat

12 %

VUR – OBRAZ KLINICZNY

• Komplikujące się infekcje dróg

moczowych

• Bóle podbrzusza
• Asymptomatyczne:
- wykrywane u członków rodziny

dotkniętej problemem

- wykrywane badaniem USG płodu
- wykrywane w trakcie oceny innych

nieprawidłowości wrodzonych

KLASYFIKACJA VUR

International Reflux Study Committee

- 1981

NEFROPATIA REFLUKSOWA

(RN)

MAŁE, ŚCIĄGNIĘTE,

NIEREGULARNIE

ZBLIZNOWACIAŁE NERKI U

DZIECI Z VUR

RN – KLINICZNA

MANIFESTACJA

• Komplikujące się ZUM-y
• Nadciśnienie tętniczne
• Białkomocz
• Kamica
• Bezobjawowe:
- wykrywane u członków rodziny
- wykrywane w płodowym USG
- wykrywane podczas oceny urologicznych wad

wrodzonych

TERAPIA ZUM

TERAPIA ZUM –

ZASADY OGÓLNE

CELEM

TERAPII ZUM jest:

- leczenie ostrego ZUM
- prewencja ZUM i jego powikłań

Zależy od:
- wieku
- manifestacji klinicznej (objawy,

lokalizacja)

- obecności nieprawidłowości budowy

dróg

moczowych

TERAPIA ZUM – ZASADY

OGÓLNE

• TERAPIA PRZECIWBAKTERYJNA:
-

w oparciu o wyniki posiewu moczu i

antybiogramy

• Podaż leków:

- noworodki i ciężej chorzy pacjenci:
Iv, Im

HOSPITALIZACJA jest sugerowana dla:

-dzieci < 3 m.ż z przebiegiem

objawowym ZUM

- wszystkich pacjentów z o.o.z.n.

- inne dzieci:
Per Os (ambulatoryjnie)

TERAPIA ZUM – ZASADY

OGÓLNE

• CZAS TRWANIA KURACJI:

- wszyscy pacjenci:
Pełna dawka: 7 - 14 dni
- pacjenci wymagający diagnostyki obrazowej

(VCUG):

Niższa dawka:

DO ZAKOŃCZENIA BADAŃ

- pacjenci wymagający chemoprofilaktyki

ZUM

Niższe dawki:

6 MIESIĘCY LUB DŁUŻEJ

PRZECIWBAKTERYJNA

TERAPIA OSTREGO ZUM

• ZUM dolnego odcinka dróg moczowych bez

komplikacji:

-

NITROFURANTOIN (Furadantin, Furagin)

5-8 mg/kg/d w 3 dawkach
-

TRIMETHOPRIM (Trimesan)

5 mg/kg/d w 2 dawkach
-

TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE (Bactrim)

36 mg/kg/d w 2 dawkach

• Niepowodzenie terapii:

-

AMOXICILLIN

50 - 100 mg/kg/d w 3 dawkach
-

CEFALOSPORYNY (II-gen)

PRZECIWBAKTERYJNA

TERAPIA OSTREGO ZUM

• NOWORODKI, NIEMOWLĘTA
• ZUM GÓRNEGO ODCINKA DRÓG

MOCZOWYCH (Acute pyelonephritis)

• ZUM POWIKŁANE (Urosepsis)
• ZUM OPORNE NA LECZENIE DOUSTNE

-

CEFALOSPORYNY (III gen: Ceftazydym,

Ceftriaxon)

-

AMINOGLIKOZYDY (Gentamycyna, Amikacyna)

-

NORFLOXACIN / CIPROFLOXACIN

(Pseudomonas

sp.)

CHEMOPROFILAKTYKA ZUM

WSKAZANIA
• dzieci< 5 r.ż. z:
- odpływem pęcherzowo-moczowodowym
- innymi nieprawidłowościami urologicznymi
(nie do korekcji chirurgicznej)
• wszystkie dzieci z:
- 3 i więcej udokumentowanymi epizodami ZUM w

okresie 1 roku

Dawka pojedyncza na noc:

NITROFURANTOINA

1-2mg/kg/dobę

TRIMETOPRIM

2 mg/kg/dobę

PROFILAKTYKA ZUM

CELEM jest

eliminacja

CZYNNIKÓW

RYZYKA ZUM:

1. NIEKOMPLETNEGO OPRÓŻNIANIA SIĘ

PĘCHERZA

- zapobieganie przewlekłym zaparciom
- korekcja nietrzymania moczu
2. DRAŻNIENIA REGIONU JAMY BRZUSZNEJ
- unikanie ciasnych ubrań, kąpieli w jacuzzi
3. WYCIERANIE PRZÓD-TYŁ U DZIEWCZYNEK

FOLLOW-UP

CELEM jest

zapobieganie

NAWROTOM

ZUM

KONTROLA: POSIEWU I ANALIZY

OGÓLNEJ MOCZU

• 7 dni od zakończenia terapii antybakteryjnej
• 1x na miesiąc przez 3 miesiące
• 1x na kwartał przez następne pół roku
• Następnie 2x na rok