ERC

Zaawansowane czynności

resuscytacyjne

Advanced Life Support -

ALS

ERC

CELE

• Leczenie pacjentów z :

– Migotaniem komór (VF) i

częstoskurczem komorowym bez
obecności tętna (VT)

– Asystolią lub czynnością

elektryczną bez tętna (PEA),
dawniej-rozkojarzeniem
elektromechanicznym

ERC

NZK

Uderzenie przedsercowe jeśli wskazane

BLS jeśli wskazane

Podłączyć monitorowanie i defibrylator

Ocenić

rytm

Sprawdzić tętno

VF/VT

NIE VF/VT

Asystolia, PEA

Defibrylacja X 3

Jeśli wskazana

CPR 1 min

CPR 3 min*

* 1 min jeśli po

defibrylacji

W czasie CPR

Usunąć odwracalne przyczyny

•Sprawdzić elektrody, łyżki

•Zabezpieczyć drogi oddechowe

•Podać tlen

•Dostęp dożylny

•Podawać adrenalinę co 3 min
Rozważyć:
amiodaron, atropinę, stymulację,
wodorowęglan sodu

Przyczyny potencjalnie odwracalne:

•Hipoksja

•Hipowolemia

•Hipo/hiperkaliemia, hipokalcemia, kwasica
i inne zaburzenia metaboliczne

•Hipotermia

•Tamponada serca

•Toksyny, leki

•Zatorowość płucna

•Odma prężna

Algorytm ALS

ERC

ERC

Uderzenie przedsercowe

• Wskazania:

– Zauważone

lub
monitorowa
ne nagłe
zatrzymanie
krążenia

ERC

NZK

Uderzenie przedsercowe jeśli wskazane

BLS jeśli wskazane

Podłączyć monitorowanie i defibrylator

Ocenić

rytm

Sprawdzić tętno

VF/VT

Nie-VF/VT

ERC

Ocenić

rytm

Sprawdzić tętno

VF/VT

Defibrylacja X 3

Jeśli wskazana

CPR 1 min

Postępowanie
w migotaniu komór
i częstoskurczu
komorowym

ERC

VF/VT

200 J*

200 J*

360 J*

*lub odpowiednik przy defibrylacji dwufazowej

• Wykonać 3 defibrylacje,

jeśli wskazane,
w czasie < 1 minuty

• Nie przerywać cyklu

defibrylacji na BLS

• Po wyładowaniu,

sprawdzać tętno tylko

jeśli wystąpi rytm czynny

hemodynamicznie

ERC

W czasie CPR

Usunąć odwracalne przyczyny

•Sprawdzić elektrody, łyżki

•Zabezpieczyć drogi oddechowe

•Podać tlen

•Dostęp dożylny

•Podawać adrenalinę co 3 min
Rozważyć zastosowanie:
amiodaronu, atropiny, stymulacji,
wodorowęglanu sodu

ERC

Zabezpieczenie dróg

oddechowych,

wentylacja

• Zabezpieczyć drogi oddechowe:

– Intubacja dotchawicza
– Maska krtaniowa - LMA
– Combitube

• Po zabezpieczeniu dróg oddechowych

nie przerywać pośredniego masażu
serca dla wentylacji

ERC

Intubacja

dotchawicza

ERC

Zakładanie maski

krtaniowej

ERC

Wentylacja przy użyciu

Combitube

ERC

Dostęp dożylny i leki w

VF/VT

• Preferowany dostęp centralny
• Adrenalina 1 mg i.v. lub 2-3 mg

dotchawiczo

• Rozważyć podanie amiodaronu 300 mg

jeśli VF/VT utrzymuje się po 3

wyładowaniach

• Alternatywnie - lidokaina 100 mg i.v.
• Rozważyć podanie 8 mmol magnezu (ok.

1 g MgSO

4

)

ERC

ERC

Adrenalina

Dawki:
• 1 mg dożylnie w 10 ml 1:10,000 (1 ml

1:1,000) co 2-3 minuty w czasie
resuscytacji

• 2-3 mg w 10-20 ml dotchawiczo
• 2–10 mcg/min przy bradykardii opornej

na atropinę

• 0.5ml 1:1,000 i.m., 3-5 ml 1:10,000 i.v.

w anafilaksji, w zależności od stanu

ERC

Atropina

Dawki:
• Asystolia / PEA (częstość < 60/min)

– 3 mg i.v., jednorazowo
– 6 mg dotchawiczo

• Bradykardia

– 0.5 mg i.v., powtarzane do

maksimum 3 mg

ERC

Amiodaron

Wskazania:

• Nawracające VF/VT
• Hemodynamicznie stabilny VT
• Inne tachyarytmie

ERC

Amiodaron

Dawki:

• Nawracające VF/VT

– 300 mg w 20 ml 5% glukozy, bolus i.v.

• Stabilne tachyarytmie

– 150 mg w 20 ml 5% glukozy przez 10 min
– powtórnie 150 mg jeśli konieczne
– 300 mg w 100 ml 5% glukozy przez 1 godzinę

ERC

Amiodaron

Działanie:

• Wydłużenie czasu potencjału

czynnościowego

• Wydłużenie odstępu Q-T
• Słabe działanie inotropowo ujemne

– może wywołać spadek ciśnienia

ERC

Magnez

Wskazania:

• VF oporne na defibrylację

(przy możliwej hipomagnezemii)

• Tachyarytmie komorowe

(przy możliwej hipomagnezemii)

• Torsades de pointes

ERC

Magnez

Dawki:

VF oporne na defibrylację
• 2–4 ml 50% (4–8 mmol) i.v. 1-2 min.
• Można powtórzyć po 10-15 minutach

Inne zaburzenia rytmu
• 5 ml of 50% (10 mmol) i.v. Przez 30 min.

ERC

Magnez

Działanie:

• kardiodepresyjne
• fizjologiczny bloker kanału

wapniowego

ERC

Lidokaina

Dawki:
• Nawracające VF/VT

– 100 mg i.v.
– kolejne bolusy po 50 mg, do max. 200 mg

• Hemodynamicznie stabilne VT

– 50 mg i.v.
– kolejne bolusy po 50 mg, do max. 200 mg

• Zredukować dawkę u starszych i z uszkodzoną

wątrobą

ERC

Wodorowęglan sodu

Dawka:

• 50 mmol (50 ml of 8.4%

roztworu) i.v.

ERC

Wapń

Wskazania:
• PEA spowodowana przez:

– hiperkaliemię
– hipokalcemię
– Przedawkowanie blokerów kanału

wapniowego

Dawki:
• 10 ml 10% chlorku wapnia (6.8 mmol)

Nie podawać tuż przed lub po

wodorowęglanie sodu

ERC

360 J*

360 J*

360 J*

* lub odpowiednik przy defibrylacji dwufazowej

VF/VT (kontynuacja)

• Adrenalina co 3

minuty

• Rozważyć 50 mmol

wodorowęglanu

sodu jeśli pH < 7.1

• Sprawdzić pozycję

łyżek

ERC

Nie-VF/VT

CPR 3 min*

* 1 min jeśli po defibrylacji

Ocenić

rytm

Sprawdzić tętno

Asystolia
PEA

ERC

Nie-VF/VT natychmiast

po defibrylacji

• Wstrzymać podawanie adrenaliny/atropiny

– sprawdzić rytm i tętno po 1 minucie CPR

• Przyczyny:

– Opóźnienie monitora
– Ogłuszenie elektryczne - kilka sekund

asystolii po defibrylacji

– Ogłuszenie miokardium – czasowe

upośledzenie kurczliwości

ERC

Przyczyny potencjalnie odwracalne:

•Hipoksja

•Hipowolemia

•Hipo/hiperkaliemia, hipokalcemia,
kwasica
i inne zaburzenia metaboliczne

•Hipotermia

•Tamponada serca

•Toksyny, leki

•Zatorowość płucna

•Odma prężna

ERC

Asystolia

• Potwierdzić:

– Sprawdzić elektrody - odprowadzenie

I i II

– Powtórnie sprawdzić

• Adrenalina 1 mg co 3 minuty
• Atropina 3 mg i.v. lub 6 mg dotchawiczo

ERC

Fałszywa asystolia

• Zwłaszcza podczas monitorowania

przez łyżki defibrylatora

• Bardziej prawdopodobna po

wielokrotnych defibrylacjach i przy

wysokiej oporności klatki piersiowej

• Pozorna asystolia na monitorze
• Potwierdzić rytm w innych

odprowadzeniach

ERC

Rozkojarzenie

elektromechaniczne –

czynność elektryczna

bez tętna

• Wykluczyć/leczyć odwracalne

przyczyny NZK

• Adrenalina 1 mg co 3 minuty
• Atropina 3 mg jeśli PEA z częstością

serca < 60/min

ERC

Podsumowanie

• U pacjentów z VF/VT jak

najszybciej wykonać defibrylację

• U pacjentów z nawracającym

VF/VT lub z rytmem nie będącym
-VF/VT, wykluczyć i leczyć
odwracalne przyczyny NZK

ERC

NZK

Uderzenie przedsercowe jeśli wskazane

BLS jeśli wskazane

Podłączyć monitorowanie i defibrylator

Ocenić

rytm

Sprawdzić tętno

VF/VT

NIE VF/VT

Asystolia, PEA

Defibrylacja X 3

Jeśli wskazana

CPR 1 min

CPR 3 min*

* 1 min jeśli po

defibrylacji

W czasie CPR

Usunąć odwracalne przyczyny

•Sprawdzić elektrody, łyżki

•Zabezpieczyć drogi oddechowe

•Podać tlen

•Dostęp dożylny

•Podawać adrenalinę co 3 min
Rozważyć:
amiodaron, atropinę, stymulację,
wodorowęglan sodu

Przyczyny potencjalnie odwracalne:

•Hipoksja

•Hipowolemia

•Hipo/hiperkaliemia, hipokalcemia, kwasica
i inne zaburzenia metaboliczne

•Hipotermia

•Tamponada serca

•Toksyny, leki

•Zatorowość płucna

•Odma prężna

Algorytm ALS

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

1.

Uderzenie przedsercowe – zauważone lub

monitorowane zatrzymanie krążenia, jeśli brak

natychmiastowego dostępu do defibrylatora.

2.

Jeśli VF/VT powraca po okresie spontanicznego

krążenia, cykl rozpoczyna się od początku –

energia defibrylacji 200, 200,360 J.

3.

W przypadku użycia defibrylatorów z falą

dwufazową dostarcza się energię

odpowiadającą 200J, 200J i 360 J fali

jednofazowej.

4.

Defibrylacje w jednym cyklu wykonuje się bez

przerwy na CPR.

5.

Przerwa pomiędzy trzecią i czwartą defibrylacją

nie powinna być dłuższa od 1 min.

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

6.

Po trzech defibrylacjach 1 min CPR, ze

stosunkiem wdechów do ucisków 2 : 15,

niezależnie od ilości ratujących. W tym czasie

należy rozważyć usunięcie potencjalnie

odwracalnych przyczyn NZK, oraz:

- sprawdzić elektrody, łyżki;
- zabezpieczyć drogi oddechowe –

intubacja, maska krtaniowa, Combitube

- wentylować tlenem

- założyć dostęp dożylny, preferowany dostęp

centralny,

jeśli posiada się umiejętności

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

7.

Leki:

•

Adrenalina – 1 mg i.v. lub 2-3 mg w 10 ml 0,9%

NaCl e.t. – po podaniu dotchawiczym należy

wykonać 5 wdechów dla rozprowadzenia

adrenaliny w drzewie oskrzelowym. Podawać i.v

i e.t. co 3 min.

•

Amiodaron – 300 mg w 20 ml glukozy,

następna dawka 150 mg, następnie wlew 1

mg/min przez 6 godzin, następnie 0.5 mg/min

do dobowej dawki 2 g. Zastosowanie –

nawracające VF/VT.

•

Jeśli istnieje prawdopodobieństwo

hipomagnezemi, podać 8 mmol – 4 ml 50%

siarczanu magnezu (2g).

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

• Lignokainy nie należy stosować razem z

amiodaronem. Może być stosowana jeśli
amiodaron jest niedostępny.

• Prokainamid –alternatywa dla amiodaronu i

lignokainy. 30 mg/min do dawki sumarycznej
17 mg/kg.

• Wodorowęglan sodu – 50 mmol. Kolejne dawki

po oznaczeniu gazometrii lub jeśli nie ma
takiej możliwości co 20-25 min.

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

8.  W opornym VF można zmienić położenie łyżek

na

przednio tylne lub spróbować skorzystać z

innego defibrylatora.

9. Resuscytacja nie może być przerwana dopóki

występuje VF/VT.

10. Jeśli asystolia lub PEA (DEM) wystąpi po

defibrylacji, należy powtórnie sprawdzić rytm i

tętno po minucie CPR, bez dalszego podawania

leków.

11. Jeśli rozpoznano asystolię, należy wykluczyć

drobnofaliste VF. Jeśli są jakiekolwiek wątpliwości

należy prowadzić postępowanie jak dla VF.

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

12. W asystolii CPR przez 3 min. Atropina 3 mg

i.v. lub 6 mg e.t. w 10-20 ml soli
fizjologicznej. Obecność załamków P lub
pobudzeń komorowych zwiększa szanse
odpowiedzi na stymulację. Do czasu
włączenia stymulacji przezskórnej można
stosować stymulację uderzeniami
(percussion pacing) w okolicy przedsercowej
z siłą mniejszą niż przy uderzeniu
przedsercowym, z częstością 70/min. Jeśli
brak efektu, CPR i adrenalina 1mg co 3 min.

ERC

ALS w świetle zaleceń ERC 2000

11. W przypadku PEA (DEM) CPR i adrenalina co

3 min. Rozważyć potencjalnie odwracalne

przyczyny NZK:

•

Hipoksja

•

Hipowolemia

•

Hipotermia

•

Hiperkaliemia, hipokalcemia, kwasica i inne

zaburzenia metaboliczne

•

Tamponada

•

Toksyny, leki

•

Zatorowość płucna

•

Odma prężna