Profilaktyka
poekspozycyjna
zawodowych zakażeń
HBV, HCV, HIV
Dr hab. med. Anna Piekarska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i
Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi
Instytut Medycyny Pracy
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Dlaczego stosujemy PEP?
•
Zakażenie nie rozszerza się natychmiast- HIV
zakaża komórki w postępie geometrycznym-
w ciągu 48 godz. Zakażenie może objąć 1,3 x
10
6
komórek
(Havens PL i wsp. , Pediatrics 2003;6:1475)
• PEP modyfikuje replikację HIV i
zakażanie komórek – wczesne
wyleczenie
(CDC, 2001)
•
PEP hamuje podatność limf. CD4 na apoptozę
(Cooper CL i wsp. Front Biosci 2004;9:338)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Dlaczego rezygnujemy z
PEP?
• Działania niepożądane leków (ryzyko
przewyższające oczekiwaną korzyść)
• Wysoki odsetek przerywających
przyjmowanie leków (44%)
• Koszt PEP HIV- ok. 1200- 3000 PLN
• Koszt HBIg- ok.. 1000 PLN
• Brak uzasadnionych wskazań
Szacowanie ryzyka zakażenia
zawodowego
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
• Status „źródła”
• Status poszkodowanego
pracownika
• Rodzaj ekspozycji
• Rodzaj materiału biologicznego
• Czas od ekspozycji
• Informacje dodatkowe
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Szacowanie ryzyka
zakażenia-
status „źródła”
• „źródło” zakażenia – HBV, HCV,
HIV seropozytywne
• „źródło” zakażenia – HBV, HCV,
HIV seronegatywne
• źródło” zakażenia- status nieznany
• źródło” zakażenia- nieznane
„Źródło”zakażone HCV:
Brak swoistej profilaktyki
poekspozycyjnej
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Wskazania do PEP w
zależności od „źródła”
zakażenia
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Wskazania do PEP w
zależności od „źródła”
zakażenia
• Zakażenie HBV
• Zakażenie HIV
– Ostre zakażenie HIV
– AIDS
– Zakażenie bezobjawowe
• Status HBV, HIV-
nieznany
• „Źródło” nieznane
rekomendow
ana
odradzana
lub do
rozważeni
a
Wskazania do PEP w
zależności od rodzaju
ekspozycji
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
• E. przezskórna -
rekomendowana
• E. śluzówek, spojówek
• E. skóry uszkodzonej, ugryzienie
• E. skóry nieuszkodzonej- odradzana
do
rozważenia
Ryzyko transmisji w
zależności od rodzaju
ekspozycji
• Ekspozycja
• Przezskórna
– Użycie igły
dożylnej/strzykawki
• Błony śluzowe
• Kontakt seksualny
waginalny
– Dla mężczyzny
– Dla kobiety
• Kontakt seksualny
analny
– bierny
• Mleko kobiece
• HIV HBV HCV
• 0,3 % 10-30%
4%
– 0,67%
– 0,4%
• 0,09%
• 0,05- 0,15 %
– 0,03- 0,2%
– 0,05- 0,15%
• 0,5- 3%
• 0,001- 0,004%
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Płyny ustrojowe uważane
za materiał zakaźny
• Krew
• Płyny ustrojowe z widoczną domieszką krwi
• Płyn mózgowo- rdzeniowy
• Nasienie, wydzieliny pochwowe, płyn
maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy,
osierdziowy, owodniowy, tkanki
• Koncentrat wirusa używany w bad.
laboratoryjnych
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Płyny ustrojowe uważane
za materiał niezakaźny
• Mocz
• Kał
• Ślina
• Łzy
• Pot
• Plwocina
• Wymiociny
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Wskazania do PEP w
zależności
od rodzaju materiału
zakaźnego
• Krew
• Płyny ustrojowe zawierające
domieszkę krwi
• Płyn mózgowo-rdzeniowy
• Koncentrat wirusa
• Nasienie, wydzieliny
pochwy, płyn maziówkowy,
opłucnowy,
otrzewnowy,osierdziowy,
owodniowy, tkanki
• Mocz, kał, ślina, wymiociny,
łzy, pot, plwocina
Rekomendow
ana
Do
rozważenia
Odradzana
Rekomendacje PEP HBV po
ekspozycji
przezskórnej
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
• U pracownika anty-HBs >10 j
obecnie lub w wywiadzie- brak
PEP
• U pracownika anty-HBs< 10j:
– HBIg – 1000j s.c
– Rozpoczęcie cyklu szczepień p. WZW
B w trybie 0-1-6 miesięcy
Rekomendacje PEP HIV-
leki przez 28 dni
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
• Profilaktyka 2 lekowa:
– Combivir (AZT+ 3TC) 2x 1 tabl
• Profilaktyka 3 lekowa:
– Combivir 2x1 tabl + Kaletra 2x2 tabl
Rekomendacje PEP HIV po
ekspozycji
przezskórnej
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Rodzaj
ekspoz
ycji
Wiremi
a
<1500
k/ml
Wiremi
a
>1500
k/ml
Status
HIV
niezna
ny
„żródło”
nieznan
e
mała
2 leki
3 leki
PEP odradzana
ew. 2 leki, gdy
istnieje
prawdopodobień
stwo zakażenia
duża
3 leki
Rekomendacje PEP HIV po
ekspozycji śluzówek i skóry
uszkodzonej
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Rodzaj
ekspozy
cji
Wiremia
<1500
k/ml
Wiremia
>1500
k/ml
Status
HIV
nieznan
y
„źródło”
nieznane
mała
2 leki
2 leki
PEP odradzana
ew. 2 leki, gdy
istnieje
prawdopodobieńst
wo zakażenia
duża
3 leki
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w miejscu wypadku
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
1. Profilaktyka nieswoista
Wypłukanie materiału zakaźnego
Brak dowodów skuteczności środków
odkażających w profilaktyce HIV
2. Zgłoszenie wypadku przy pracy
przełożonemu
odnotowanie w dokumentacji medycznej
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w ośrodku specjalistycznym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
3. Ustalenie rodzaju ekspozycji
4. Ustalenie statusu „źródła” ekspozycji
Wywiad
Badanie serologiczne (szybki test a-HIV)
5. Oszacowanie wskazań do PEP
W przypadku osoby „źródłowej” zakażonej
HIV lub podejrzanej o zakażenie-
Podać Combivir
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w ośrodku specjalistycznym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
6. Skierowanie osoby narażonej
do ośrodka
specjalistycznego (IPSZ)– natychmiast
(hospitalizacja krótkoterminowa)
–
Wykonanie testów z krwi pobranej od pacjenta
„źródłowego”
–
Badania serologiczne u osoby narażonej (a-HIV,
anty-HBs, HBsAg, anty-HCV)
–
Badania biochemiczne u osoby narażonej
(morfologia pełna, Alat, AspAt, bilirubina,
amylaza, mocznik, kreatynina)
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w ośrodku specjalistycznym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
7. Decyzja o
Kontynuacji (Leki ARV, HBIg. Szczepienie
p.WZWB)
Modyfikacji
Przerwaniu PEP
8. Konsultacja z lekarzem prowadzącym
pacjenta „źródłowego” jeśli jest zakażony
9. Wydanie pakietu leków na 14 dni
10. Edukacja
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w ośrodku specjalistycznym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
11. Wizyta kontrolna po 14 dniach PEP
(hospitalizacja krótkoterminowa)
– Ocena kliniczna
– Badania kontrolne
(morfologia pełna, Alat, AspAt, bilirubina,
amylaza, mocznik, kreatynina)
– Ewentualna modyfikacja leczenia
– Wydanie pakietu leków na 13 dni
Profilaktyka zakażeń
zawodowych-
w ośrodku specjalistycznym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
12. Kontrolne badania a-HIV i
HBsAg
– Po 3 miesiącach
– Po 6 miesiącach
– Po 12 miesiącach (jeśli HCV +)
„Okno” serologiczne zakażeń
krwiopochodnych
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
•HIV 22 dni
•HBV 59 dni
•HCV 82 dni (66 dni)
Algorytm PEP
Ocenić
rodzaj ekspozycji
i materiału
Ekspozycja możliwa
Brak PEP
Czy źródło jest
seropozytywne?
Czy istnieje ryzyko
transmisji w danej
ekspozycji?
Czy pacjent
akceptuje
PEP?
Rekomendacja PEP
<72
h
tak
>72h
nie
nie
nie
nie
tak
tak
tak lub
może