WSPOMAGANIE FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA W OKRESIE
ŚRÓDOPERACYJNYM I W
ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI
WIELONARZĄDOWEJ

Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademii Pomorskiej w Słupsku

CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU

KRĄŻENIA

BILANS

TLENOWY

SERCA

ZAOPATRZENIE

USTROJU

W TLEN

CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU

KRĄŻENIA

Powikłania ze strony

układu krążenia:



Niedokrwienie lub

zawał serca



Ostra niewydolność

krążenia, obrzęk płuc



Niebezpieczne

zaburzenia rytmu serca

Powikłania wynikające z

hipoperfuzji narządów:



Uogólnionej:

wstrząs



Lokalnej:



Ostra niewydolność nerek



Ogniska niedokrwienne w

mózgu



Niedokrwienie lub martwica

jelit



Niedokrwienne uszkodzenie

wątroby

Niedopuszczenie do rozwoju wczesnych i późnych

powikłań sercowych i wynikających z hipoperfuzji

narządów

Optymalizacja funkcji układu krążenia

BILANS

TLENOWY

SERCA

ZAOPATRZENIE

USTROJU

W TLEN

Czynniki wpływające na

bilans tlenowy ustroju:

Dostawa tlenu:

DO2=

C.O. x [(Hb x 1,34 x

SaO2)

+ 0,003 x PaO2)],

Ciśnienie tętnicze,

zmiany miażdżycowe w

tętnicach,

Zapotrzebowanie

ustroju na tlen:

temperatura,

metabolizm, działanie

środków anestetycznych

Czynniki wpływające na

bilans tlenowy serca:

Dostawa tlenu:

ciśnienie tętnicze

zwłaszcza rozkurczowe

HR,

Stężenie HB

SaO2

Zmiany miażdżycowe w

naczyniach

wieńcowych

Zapotrzebowanie

serca na tlen

Preload, Afterload, HR

Warunki prawidłowego funkcjonowania

układu krążenia

Funkcja

układu krążenia

zapewnienie przepływu krwi

umożliwiającego dostarczenie tlenu i substancji odżywczych

do wszystkich narządów i tkanek ustroju.

Warunki:



należyte utlenowani

krwi tętniczej



odpowiedni do zapotrzebowania ustroju rzut serca



ciśnienie tętnicze w zakresie umożliwiającym autoregulację

przepływu narządowego

3. Minutowy rzut serca

Minutowy rzut serca

= objętość wyrzutowa x częstość akcji

serca

Objętość wyrzutowa zależ

kurczliwości serca

objętości końcoworozkurczowej w lewej i prawej komorze

(

preload

)

oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i płucnym,

(af

terload

)

OKOŁOOPERACYJNE NIEDOKRWIENIE

MIĘŚNIA SERCOWEGO

Częstość występowania: 18-74%

pacjentów z chorobą wieńcową,

poddanych zabiegom

chirurgicznym.

Istotna przyczyna

okołooperacyjnych powikłań

sercowo-naczyniowych:

2,3



zgon z przyczyn

sercowo-naczyniowych



zawał mięśnia

sercowego



zatrzymanie serca



wstrząs kardiogenny



komorowe zaburzenia

rytmu

1/De Hert S et al.; Anesth Analg 2005;100:158
2/Warltier DC et al.;Anesthesiology 2000;92:253
3/Devereaux PJ et al.; CMAJ Sept 13, 2005;173

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

OCENA FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA

Wywiad:



Choroba niedokrwienna serca



Nadciśnienie tętnicze



Omdlenia



Wady serca



Tolerancja wysiłku



Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa



Pieczenie lub ucisk za mostkiem

Badanie fizykalne:



Ciśnienie tętnicze



Częstość i miarowość pracy serca



Objawy niewydolności serca, lewo- lub prawokomorowej



Ocena wypełnienia żył szyjnych



Osłuchiwanie serca – obecność szmerów i tonów patologicznych



Obecność obrzęków



Ocena tętna na tętnicach obwodowych



Ocena szmeru nad tętnicami szyjnymi



Ocena powrotu włośniczkowego



Żylaki podudzi



Ocena obecności objawów odwodnienia: suchość śluzówek,

elastyczność fałdu skórnego



Morfologia



Jonogram



Glukoza



BUN i kreatynina

Uzupełnienie badań (jeśli istnieją wskazania)



EKG spoczynkowe lub wysiłkowe



ECHO



USG tętnic szyjnych, biodrowych, udowych

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

BADANIA DODATKOWE

Leki w chorobach układu krążenia



Kontynuacja leczenia choroby wieńcowej (-blokery, nitraty,

Ca-blokery (?))



Kontynuacja leczenia nadciśnienia do dnia przed operacją,

w dniu operacji – indywidualizacja postępowania



Leki stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności

krążenia (naparstnica, ACE-inhibitory) – indywidualizacja

postępowania



Diuretyki – ocena stopnia odwodnienia chorego

U pacjentów z rozrusznikiem – zaprogramowanie zwiększonej

częstości w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem

ustroju na tlen w okresie okołooperacyjnym

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

FARMAKOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE HIPOWOLEMII

ŚRÓDOPERACYJNEJ

Pozostawanie

na czczo

przed zabiegiem

Utrata krwi

Parowanie

z pola operacyjnego

Prowokacja

diurezy

Ucieczka wody

poza łożysko

naczyniowe wskutek

reakcji zapalnej

UBYTEK

OBJĘTOŚCI

KRWI

Reakcja zapalna

na uraz operacyjny

Reakcja zapalna

związana z

przetaczaniem krwi

Reakcje

alergiczne

Działanie

anestetyków

Leki naczynio

-rozszerzające

POSZERZENIE

ŁOŻYSKA

NACZYNIOWEGO

HIPOWOLEMIA

MOŻLIWE NASTĘPSTWA HIPOWOLEMII
ŚRÓDOPERACYJNEJ

HIPOWOLEMIA

NIEWYSTARCZJĄCE OBCIĄŻENIE WSTĘPNE

SPADEK RZUTU SERCA

PRÓBA KOMPENSACJI

ZE STRONY UKŁADU

KRĄŻENIA

TACHYKARDIA

HIPOTENSJA

POGORSZENIE BILANSU

TLENOWEGO SERCA

NIEDOKRWIENIE LUB ZAWAŁ SERCA

NIEDOKRWIENIE

NEREK,

JELIT, WĄTROBY

WSTRZĄS LUB

NIEWYDOLNOŚĆ

WIELONARZĄDOWA

TERAPIA PŁYNAMI W OKRESIE

OKOŁOOPERACYJNYM

Objętość przetaczanych płynów



Uzupełnienie objętości przed indukcją znieczulenia: 1,5-2

ml/kg/godz. pozostawania na czczo + uprzednio istniejący

deficyt objętości [w praktyce 500-1000 ml Glukozy 5% - (uwaga

na hiperglikemię)]



Uzupełnienie objętości związane z działaniem środków

anestetycznych na układ krążenia podczas indukcji i kondukcji

znieczulenia (znieczulenie ogólne, znieczulenie przewodowe)



Uzupełnienie strat płynów podczas operacji (utrata krwi,

parowanie, diureza, straty do trzeciej przestrzeni)



Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu

operacyjnego na układ krążenia

Rodzaj przetaczanych płynów



Krystaloidy / Koloidy



Roztwory jonów / Roztwory glukozy



Preparaty krwi (Hb: 7-10 g/100 ml)



Uzupełnienie osoczowych czynników krzepnięcia



Uzupełnianie płytek krwi

ż p

łyn

ów

a p

ż p

łyn

ów

a p

trz

a j

eś

nie

ów

ć s

tra

a j

eś

nie

ów

ć s

tra

łe

s o

cji

łe

s o

cji

UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS

OPERACJI



Utrata krwi

(Uwaga: tylko ¼ przetoczonej objętości roztworu

izotonicznego krystaloidów pozostaje w łożysku

naczyniowym)



Diureza



Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu

operacyjnego na układ krążenia



Straty do trzeciej przestrzeni



Parowanie z pola operacyjnego (czas trwania operacji,

temperatura chorego, powierzchnia rany operacyjnej,

otwarcie jam ciała)



Perspiratio insensibilis (900 ml/dobę ~ 200-400 ml przez

skórę + 400-600 przez płuca)

UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS
OPERACJI

Rodzaj operacji

Zapotrzebowanie płynowe

Niewielki uraz
(Np. Tonsilektomia)

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie

podstawowe)

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

Średni uraz
(Np. appendectomia,
przepuklina pachwinowa)

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie
podstawowe)

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

Ciężki uraz
(Np. Resekcja niedokrwionego
jelita, torakotomia, operacja

serca)

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie
podstawowe)

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

Jakich leków nie podajemy

przez wkłucie do żyły obwodowej

zasadzie)



Stężonych roztworów: potasu, żywienia
pozajelitowego, glukozy > 10%



Katecholamin: norepinefryny, epinefryny, dopaminy
(wyjątek: dobutamina)



Amiodaronu i innych leków drażniących



Większości chemioterapeutyków

ŚRÓDOPERACYJNE MONITOROWANIE

FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA

Monitorowanie podstawowe



EKG z trzech odprowadzeń (częstość akcji serca, pobudzenia

dodatkowe, ocena objawów niedokrwienia serca)



Ciśnienie tętnicze metodą pośrednią



Pulsoksymetria

Monitorowanie rozszerzone
(Podczas operacji z możliwą znaczną utratą krwi, lub niestabilną funkcją

układu krążenia przed operacją lub znacznym ryzykiem niestabilności

podczas operacji)



Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią



Ośrodkowe ciśnienie żylne



EKG z pięciu odprowadzeń

Monitorowanie rozszerzone ze szczególnych wskazań



Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej i/lub pomiar rzutu serca

metodą termodilucji przy pomocy cewnika Swana-Ganza



Przezprzełykowa echokardiografia



Pomiar rzutu serca metodami mniej inwazyjnymi (NICO, PICCO, LIDCO,

Doppler przezprzełykowy)

Zakładanie wkłucia centralnego

Cele:

Podawanie leków, których nie można podawać do
żyły obwodowej

Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego

ZAŁOŻENIE WKŁUCIA DO ŻYŁY
CENTRALNEJ

Miejsca kaniulacji:

Żyła szyjna wewnętrzna

Żyła podobojczykowa

Żyła udowa

Cewnik Swana-Ganza



Monitorowanie ciśnienia w

tętnicy płucnej



Minutowy rzut serca i

pochodne



Saturacja hemoglobiny

tlenem we krwi tętnicy

płucnej

MONITOROWANIE
FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA

Niestabilna

funkcja

układu

krążenia

–

ciśnienie

zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP), minutowy rzut

serca, kurczliwość lewej i prawej komory, opory

naczyniowe w krążeniu systemowym i płucnym.



Parametr, który informuje nas, czy dostarczanie tlenu do

narządów jest odpowiednie do zapotrzebowania -

wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętnicy płucnej

(ewent. w żyle głównej górnej) (norma: 70 - 75%).

KAŻDY CHORY Z CEWNIKIEM SWANA-GANZA

POWINIEN MIEĆ WYKONANĄ GAZOMETRIĘ W TĘTNICY PŁUCNEJ !!!

OBCIĄŻENIE WSTĘPNE

Normy:



Ośrodkowe ciśnienie żylne: 2-10 mmHg



Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej: 6-15 mmHg (lewa komora –

grubszy mięsień → mniejsza podatność)

Zbyt mała objętość końcoworozkurczowa → ↓ objętości wyrzutowej (→

↓ rzutu serca)

Zbyt duża objętość końcoworozkurczowa → ↑ zużycia tlenu w sercu i

możliwość niedokrwienia obszarów podwsierdziowych.

JĘ

CIŚNIENIE KOŃCOWOROZKURCZOWE

Zwiększona podatność

Norma

Zmniejszona podatność

OPTYMALNA WARTOŚĆ OŚRODKOWEGO
CIŚNIENIA ŻYLNEGO - NORMA KSIĄŻKOWA CZY
KONTROLA KLINICZNA?

Wątpliwości, czy wypełnienie łożyska naczyniowego jest

wystarczające do zapewnienia optymalnego preload →

zwiększyć napełnianie serca:



Krótkotrwałe

ułożenie chorego w pozycji

Trendelenburga



Szybkie przetoczenie ok. 200 ml płynów

Efekt: ↑ciśnienia tętniczego wskazuje na możliwość

poprawy rzutu serca przez zwiększenie objętości

śródnaczyniowej

LVEDP mmHg

Wpływ leków

inotropowo

dodatnich

Normalna

kurczliwość

Obniżona

kurczliwość

KRZYWA FRANKA-STARLINGA DLA SERCA

O PRAWIDŁOWEJ I ZMNIEJSZONEJ

KURCZLIWOŚCI

WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA

Wpływ środków anestetycznych

na serce

Wyraźne zmniejszenie

kurczliwości serca:

Barbiturany

Propofol

Anestetyki wziewne:

Halotan,

Enfluran

Izofluran,

Desfluran,

Sewofluran

Brak lub niewielki wpływ

na kurczliwość:

Etomidat,

Midazolam

Brak lub dodatni wpływ

na kurczliwość:

Ketamina

( - )

( + )

( = )

WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA

Anestetyk

Napięcie
układu
współczulneg
o

Kurczliwość
serca

Częstość
akcji serca

Systemowy
opór
naczyniow
y

Napięcie
naczyń
żylnych

Ochrona mięśnia
sercowego przed
skutkami
niedokrwienia

Propofol

↓

↓↓

↓

↓↓

( - )

Metohexital
(Brietal)

↓

↓↓

↓

↓↓

( - )

Midazolam

↓

↓ lub =

( - )

Etomidat

↓

( - )

Sewofluran

↓

(~stężenia

)

↓

(~stężenia

)

↓

(~stężeni

( ++ )

Halotan

↓

(~stężenia

)

↓

(~stężenia

)

↓

(~stężeni

( + )

Ketamina

↑

( - )



Poszerzenie łożyska żylnego

(

→

hipowolemia)



Obniżenie systemowego oporu

naczyniowego (

(

→

hipotensja)



Spadek kurczliwości serca

(

→ hipotensja, mały rzut serca)



Zwiększenie przepuszczalności śródbłonka

(

→ hipowolemia, obrzęk)

WPŁYW REAKCJI ZAPALNEJ ZWIĄZANEJ Z

URAZEM OPERACYJNYM NA FUNKCJĘ UKŁADU

KRĄŻENIA

WSPOMAGANIE FUNKCJI

UKŁADU KRĄŻENIA U

CHORYCH W ODDZIALE

INTENSYWNEJ TERAPII

PARAMETRY ALARMUJĄCE W ODDZIALE
RATUNKOWYM →

WOŁAĆ LEKARZA !

1. Ciśnienie tętnicze:



Skurczowe < 90 mmHg



Średnie < 60 mmHg

2. Częstość akcji serca < 50 / min. lub > 120 / min.

3. Saturacja < 90 %

4. Częstość oddechów > 25 / min.

5. Diureza < 1 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (POOP)
Diureza < 0,5 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (4 C)

6. Temperatura skóry < 30° C

7. Niepokój, zaburzenia świadomości

Kierunek zmian parametrów !!

OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Lewej komory

Prawej komory

Zastoinowa

niewydolność serca

(Backward failure)

Zastój w krążeniu płucnym

w badaniu Rtg, rzężenia,

↓ PaO2, obrzęk płuc,

wysokie wartości PAWP

przy znacznie niższych

OCŻ

Obrzęki

hydrostatyczne,

powiększona wątroba,

puchlina brzuszna,

wysokie wartości OCŻ

przy niższych PAWP

Forward failure

↓

rzutu serca, ↓ ciśnienia

tętniczego, ↓ diurezy,

centralizacja krążenia,

kwasica

↓

rzutu serca, ↓

ciśnienia w tętnicy

płucnej, wtórnie → ↓

ciśnienia tętniczego, ↓

diurezy, centralizacja

krążenia, kwasica

Przyczyny

Choroba wieńcowa,

kardiomiopatia,

nadciśnienie tętnicze

Niewydolność lewej

komory, zawał prawej

komory, nadciśnienie

płucne, zatorowość

płucna

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI
LEWOKOMOROWEJ

Backward falure

Zwiększenie rzutu serca



poprawa kurczliwości,



optymalizacja częstości,



poprawa rytmu,



zmniejszenie obciążenia

następczego lewej komory

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

inhibitory, nitroprusydek)

2. Poprawa bilansu tlenowego serca



maseczka z tlenem



rehabilitacja oddechowa



optymalizacja respiratoroterapii

3. Zmniejszenie obciążenia

wstępnego

(nitrogliceryna,

diuretyki)

Forward failure

Zwiększenie rzutu serca



poprawa kurczliwości



optymalizacja częstości



poprawa rytmu



zmniejszenie obciążenia

następczego lewej komory

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

inhibitory, nitroprusydek)

2. Poprawa bilansu tlenowego serca



maseczka z tlenem



rehabilitacja oddechowa



optymalizacja respiratoroterapii

3. Optymalizacja (często

zwiększenie) obciążenia

wstępnego

(krystaloidy, koloidy)

OPTYMALIZACJA CZĘSTOŚCI AKCJI SERCA

CO = HR x SV

HR (norma 60 – 100 / min.)

↑ HR z 60 do 90 /min.→↑ rzutu serca do 50%.

Sposoby przyspieszenia HR w celu ↑ CO:



stymulacja receptorów 1 (dobutamina, izoprenalina,

dopamina lub adrenalina).



Elektryczna stymulacja serca

4. Niedokrwienie lub przerost serca → ↑ HR może

pogorszyć bilans tlenowy serca i ↓ kurczliwość i

rzut minutowy.

5. Dla rzutu minutowego istotne znaczenie ma

także utrzymanie prawidłowego rytmu serca

(synchroniczna praca przedsionków i komór)

FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE
KRĄŻENIA

Leki poprawiające kurczliwość serca:



katecholaminy



inhibitory fosfodiesterazy III



Digoksyna (?)

Leki regulujące opór naczyniowy w krążeniu

systemowym:



katecholaminy, wazopresyna,



nitrogliceryna, inhibitory konwertazy, inhibitory

fosfodiesterazy III

Leki regulujące opór naczyniowy w łożysku

płucnym:



NO, prostacyklina, inhibitory fosfodiesterazy III

AMINY KATECHOLOWE

Receptor

Czas

półtrwa

nia

Standardo

rozcieńcze

nie

Dawki
g/kg/min







Adrenalina

+++

(+)

++++ ++

2 min.

2mg/50ml

0,005

–

0,2

Noradrenal

ina

++++ ++(+

2 min.

2mg/50ml

0,03 – 5

Dopamina

++(+) ++

2 min.

200

mg/50ml

1-20

Dobutamin

++++ ++

2 min.

250

mg/50ml

2-15

Dopeksami

+++

6-11

min.

50mg/50ml 0,25 – 4

Izoprenalin

++++ ++

2 min.

2mg/50ml

0,02 – 0,5

KATECHOLAMINY



Działanie przez ↑ cAMP w komórce



Pośrednictwo receptora 1 (↓ wrażliwości pod

wpływem amin i w przewlekłej niewydolności
krążenia)



Optymalizacja wrażliwości receptora  pod

wpływem wyrównania zaburzeń gospodarki
kwasowo-zasadowej, elektrolitowej (także Ca

i Mg

) i hipotermii, podaż steriodów

KATECHOLAMINY - WYBÓR LEKU



Wybór leku inotropowego działającego na
pożądane w danej sytuacji klinicznej
receptory



Opory w krążeniu systemowym i płucnym



Kurczliwość serca



Bilans tlenowy serca

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III



Pochodne bipirydyny: amrinone i milrinone; pochodna
midazolu: enoximone



Działanie przez wzrost cAMP w komórce bez pośrednictwa
receptora 



Są inodilatorami (rozszerzenie naczyń w krążeniu
systemowym i płucnym)



Efekt naczyniorozszerzający (także płucny), nasila się
przy stosowaniu wyższych dawek, niż konieczne do
osiągnięcia efektu inotropowego

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III



Działanie inotropowo (+) bez działania

chronotropowego (+)



Efekt lusitropowy



Silny efekt synergistyczny z katecholaminami



Działanie uboczne: trombocytopenia

(amrinone)



Skuteczność działania utrzymuje się przez ok.

48 godzin

WAZOPRESYNA



Stosowana w ciągłym wlewie u chorych, którzy w celu obkurczenia
łożyska obwodowego wymagają stosowania noradrenaliny w
dawkach przekraczających 0,2 g/kg/min



Dawka wazopresyny zalecana po operacjach kardiochirurgicznych
wynosi 0,6-2,4 j/godzninę



Zapewnia  ona  osiągnięcie  stężenia  wazopresyny  odpowiadającego
stężeniu  występującemu  podczas  hipotensji.  (Jest  to  dawka  równa
jednej  dziesiątej  dawki  stosowanej  przy  krwawiących  żylakach
przełyku)



Wykazano, że niektórzy krytycznie chorzy pacjenci nie wytwarzają
dostatecznej ilości wazopresyny

WAZOPRESYNA



Wazopresyna – trzewny i skórny wazokonstryktor



Wzrost ciśnienia następuje po około 10 minutach

od podłączenia wlewu



Zwykle ciśnienie skurczowe wzrasta z około 70 do

130 mmHg w ciągu 10-20 minut. U większości

chorych w tym okresie możliwe jest zmniejszenie

dawek -agonistów.

KORZYSTNE POŁĄCZENIA



Katecholaminy + inhibitory fosfodiesterazy III



Wazopresyna + inhibitory fosfodiesterazy III



Katecholaminy + wspomaganie metaboliczne

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:

NITROGLICERYNA



Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa

objętości wyrzutowej



Spadek napięcia ściany komory ze

zmniejszeniem zapotrzebowania na tlen



Zwiększenie przepływu krwi w strefie

podwsierdziowej



Utrzymanie ciśnienia perfuzji naczyń

wieńcowych



Efekt tachyfilaksji przy długotrwałym

stosowaniu

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:

INHIBITORY KONWERTAZY (NP. KAPTOPRIL)



Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa

objętości wyrzutowej



Poprawa perfuzji w łożysku trzewnym



Ugruntowana pozycja w leczeniu przewlekłej

niewydolności krążenia



Stosowanie we wstrząsie kardiogennym jest

kontrowersyjne (Ryzyko ONNN)

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO

PROSTAGLANDYNA



Najbardziej dostępny, skuteczny sposób
leczenia nadciśnienia płucnego i
niewydolności prawokomorowej



Jednocześnie powoduje obniżenie ciśnienia w
krążeniu systemowym

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA
NASTĘPCZEGO



Najdoskonalszy środek w leczeniu

nadciśnienia płucnego i niewydolności

prawokomorowej



Nie powoduje obniżenia ciśnienia

systemowego (zbyt krótki czas półtrwania)



Dawkowanie: do 40 ppm

Leczenie powinno być ukierunkowane

na utrzymanie następujących zakresów parametrów

Parametr

Wartości pożądane

Średnie ciśnienie

tętnicze

70-90 mmHg

OCŻ

4-12 ( - 16) mmHg

Częstość akcji serca

60 - 100/min

Diureza

> 1 ml/kg c.c./godz.

Krążenie obwodowe

Ciepłe, różowe kończyny, temp. skóry >

32°C,

T < 5°C

EKG

Brak objawów ostrego niedokrwienia

serca

U chorych z założonym cewnikiem Swana-Ganza -

dodatkowo:

PCWP (ciśnienie

zaklinowania)

8-14 (- 18) mmHg

Wskaźnik sercowy

>2.5 l/min/m2,

Wysycenie hemoglobiny

tlenem w mieszanej

krwi żylnej

> 65 %,

PODCZAS KORYGOWANIA HEMODYNAMIKI NALEŻY

UWZGLĘDNIĆ

NASTĘPUJĄCĄ KOLEJNOŚĆ

PRIORYTETÓW



Prawidłowe ciśnienie tętnicze



Prawidłowa częstość akcji serca



Prawidłowe ucieplenie kończyn



Pożądany bilans płynowy



Prawidłowe wartości OCŻ i PAWP

ZESPÓŁ DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ

ZESPÓŁ DYSFUNKCJI

WIELONARZĄDOWEJ

(MODS)



Nagle powstałe, głębokie, potencjalnie odwracalne

pogorszenie funkcji co najmniej dwóch narządów



Po raz pierwszy opisany ponad dziesięć lat temu

, a

wcześniej przez wiele lat obserwowany u chorych w

oddziałach intensywnej terapii



Najczęstsza przyczyna zgonu w oddziałach

intensywnej terapii

1).

Awad S. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ

dysfunction.

The Am J Surg

2003;28:23S-30S

2).

Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome.

Yale J Biol Med

1993;66:501-10.

PRZYCZYNY MODS

NIEDOKRWIENIE

-REPERFUZJA

URAZ

SEPSA

OSTRE

ZAPALENIE

TRZUSTKI

KRĄŻENIE

POZAUSTROJOWE

PATOFIZJOLOGIA MODS

AKTYWACJA

REAKCJI ZAPALNEJ

CYTOKINY

MEDIATORY

LIPIDOWE

REAKTYWNE

FORMY TLENU

PROTEAZY

TNF-



IL-1



IL-6

ŚMIERTELNOŚĆ PACJENTÓW CHIRURGICZNYCH W
ZALEŻNOŚCI OD LICZBY NIEWYDOLNYCH
NARZĄDÓW

Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem

organ dysfunction.

Am J Surg

2003;186 S: 23-30.

Liczba niewydolnych narządów

ść

MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW

Niedostateczny dowóz tlenu do

narządów

Mały rzut

serca

Niedokrwistoś

Niewydolność

oddechowa

Aktywacja reakcji zapalnej

Pogorszenie funkcji narządów

Serca

Nerek

Wątroby

Płuc

Mocznica

Hiperkaliemia

Przewodnienie

Toksemia

wątrobowa

Z G O N

Sepsa

MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW

Niedostateczny dowóz tlenu do

narządów

Mały rzut

serca

Niedokrwistoś

Niewydolność

oddechowa

Aktywacja reakcji

zapalnej

Pogorszenie funkcji narządów

Serca

Nerek

Wątroby

Płuc

Mocznica

Hiperkaliemia

Przewodnienie

Toksemia

wątrobowa

Z G O N

MECHANICZNE

WSPOMAGANIE

KRĄŻENIA

Respirator

POZAUSTROJOWE

OCZYSZCZANIE

KRWI

Hemofiltracja

Hemodiafiltracja

Hemodializa

TPE

MARS

Hemoperfuzj

???

Sepsa

Ostra niewydolność krążenia a reakcja

zapalna

Zmniejszenie rzutu serca

Niedokrwienie ściany jelit

Przenikanie endotoksyn i bakterii

Aktywacja granulocytów

Uwalnianie TNF, IL-1, IL-6

Dysfunkcja narządów

Zgon

NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA



Najczęściej występująca niewydolność

narządowa w okresie pooperacyjnym

(12,6%*)



Rozpoczęcie respiratoroterapii – zanim

dojdzie do pogorszenia funkcji innych

narządów wskutek niewydolności

oddechowej



Wskazania do respiratoroterapii:

PaO2 < 60 mmHg przy tlenoterapii
PaCO2 > 55 mmHg z wyjątkiem POChP
Kwasica oddechowa pH <7,2
Częstość oddechów > 35/min
Wyczerpanie

Bellomo R. i wsp. Postoperative serious

adverse events in a teaching hospital: a
prospective study. Med J Aust.
2002;176:216-8

IABP – Intra-Aortic Balloon Pumping

A.Kantrowitz 1968

Modyfikacja zmian ciśnienia w

aorcie

Poprawa bilansu tlenowego serca:

Wzrost przepływu wieńcowego



zwiększenie dowozu tlenu do serca

Redukcja obciążenia następczego



zmniejszenie zapotrzebowania

na tlen

Wtórnie: ↑ rzutu serca

OPRÓŻNIANIE I WYPEŁNIANIE
BALONU KONTRPULSACYJNEGO W
AORCIE ZSTĘPUJĄCEJ

Wcięcie dykrotyczne odpowiadające
zamknięciu zastawki aortalnej

WSKAZANIA DO IABP



Wstrząs kardiogenny



Zawał serca z niewydolnością krążenia



Niewydolność krążenia po operacjach

kardiochirurgicznych (niedoskonała
kardioprotekcja, kardiotomia,
niedokrwienie, itp.)

*Christensen J.T. i wsp.: The intraaortic balloon

pump for postcardiotomy heart failure.
Experience with 169 intraaortic balloon pumps.
Thorac Cardiovasc Surg 1995;43:129-33

Wskazania do IABP:



Hipotonia - ciśń. sk. < 90 mmHg lub obniżenie

ciśnienia o > 30 mmHg od wartości wyjściowej

gdy brak reakcji na interwencje (klasa I)



Mały rzut serca (klasa I)



Wstrząs kardiogenny – jeśli szybko nie

ustępuje pod wpływem farmakoterapii (klasa I)



Nawracający dyskomfort o charakterze

niedokrwiennym i objawami niestabilności

hemodynamicznej, obniżoną czynnością lewej

komory lub dużym obszarem zagrożonego

mięśnia sercowe (klasa I)



Oporne na leczenie wielokształtne

częstoskurcze komorowe (II A)

STEMI ACC/AHA 2004

ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59