Anest2 Krazenie i MOF Materialy

background image

WSPOMAGANIE FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA W OKRESIE
ŚRÓDOPERACYJNYM I W
ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI
WIELONARZĄDOWEJ

Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademii Pomorskiej w Słupsku

background image

CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU

KRĄŻENIA

BILANS

BILANS

TLENOWY

TLENOWY

SERCA

SERCA

ZAOPATRZENIE

ZAOPATRZENIE

USTROJU

USTROJU

W TLEN

W TLEN

background image

CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU

KRĄŻENIA

Powikłania ze strony

układu krążenia:

Niedokrwienie lub

zawał serca

Ostra niewydolność

krążenia, obrzęk płuc

Niebezpieczne

zaburzenia rytmu serca

Powikłania wynikające z

hipoperfuzji narządów:

Uogólnionej:

wstrząs

Lokalnej:

Ostra niewydolność nerek

Ogniska niedokrwienne w

mózgu

Niedokrwienie lub martwica

jelit

Niedokrwienne uszkodzenie

wątroby

Niedopuszczenie do rozwoju wczesnych i późnych

powikłań sercowych i wynikających z hipoperfuzji

narządów

!

!

background image

Optymalizacja funkcji układu krążenia

BILANS

BILANS

TLENOWY

TLENOWY

SERCA

SERCA

ZAOPATRZENIE

ZAOPATRZENIE

USTROJU

USTROJU

W TLEN

W TLEN

Czynniki wpływające na

bilans tlenowy ustroju:

Dostawa tlenu:

Dostawa tlenu:

DO2=

C.O. x [(Hb x 1,34 x

SaO2)

+ 0,003 x PaO2)],

Ciśnienie tętnicze,

zmiany miażdżycowe w

tętnicach,

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie

ustroju na tlen:

ustroju na tlen:

temperatura,

metabolizm, działanie

środków anestetycznych

Czynniki wpływające na

bilans tlenowy serca:

Dostawa tlenu:

Dostawa tlenu:

ciśnienie tętnicze

zwłaszcza rozkurczowe

HR,

Stężenie HB

SaO2

Zmiany miażdżycowe w

naczyniach

wieńcowych

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie

serca na tlen

serca na tlen

:

Preload, Afterload, HR

!

!

background image

Warunki prawidłowego funkcjonowania

Warunki prawidłowego funkcjonowania

układu krążenia

układu krążenia

1.

1.

Funkcja

Funkcja

układu krążenia

układu krążenia

:

:

zapewnienie przepływu krwi

zapewnienie przepływu krwi

umożliwiającego dostarczenie tlenu i substancji odżywczych

umożliwiającego dostarczenie tlenu i substancji odżywczych

do wszystkich narządów i tkanek ustroju.

do wszystkich narządów i tkanek ustroju.

2.

2.

Warunki:

Warunki:

należyte utlenowani

należyte utlenowani

e

e

krwi tętniczej

krwi tętniczej

odpowiedni do zapotrzebowania ustroju rzut serca

odpowiedni do zapotrzebowania ustroju rzut serca

ciśnienie tętnicze w zakresie umożliwiającym autoregulację

ciśnienie tętnicze w zakresie umożliwiającym autoregulację

przepływu narządowego

przepływu narządowego

3.

3. Minutowy rzut serca

Minutowy rzut serca

= objętość wyrzutowa x częstość akcji

= objętość wyrzutowa x częstość akcji

serca

serca

4.

4.

Objętość wyrzutowa zależ

Objętość wyrzutowa zależ

y

y

od

od

:

:

1.

1.

kurczliwości serca

kurczliwości serca

2.

2.

objętości końcoworozkurczowej w lewej i prawej komorze

objętości końcoworozkurczowej w lewej i prawej komorze

(

(

preload

preload

)

)

3.

3.

oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i płucnym,

oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i płucnym,

(af

(af

terload

terload

)

)

!

!

background image

OKOŁOOPERACYJNE NIEDOKRWIENIE

OKOŁOOPERACYJNE NIEDOKRWIENIE

MIĘŚNIA SERCOWEGO

MIĘŚNIA SERCOWEGO

Częstość występowania: 18-74%

pacjentów z chorobą wieńcową,

poddanych zabiegom

chirurgicznym.

1

Istotna przyczyna

Istotna przyczyna

okołooperacyjnych powikłań

okołooperacyjnych powikłań

sercowo-naczyniowych:

sercowo-naczyniowych:

2,3

2,3

zgon z przyczyn

sercowo-naczyniowych

zawał mięśnia

sercowego

zatrzymanie serca

wstrząs kardiogenny

komorowe zaburzenia

rytmu

1/De Hert S et al.; Anesth Analg 2005;100:158
2/Warltier DC et al.;Anesthesiology 2000;92:253
3/Devereaux PJ et al.; CMAJ Sept 13, 2005;173

background image

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

OCENA FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA

Wywiad:

Choroba niedokrwienna serca

Nadciśnienie tętnicze

Omdlenia

Wady serca

Tolerancja wysiłku

Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa

Pieczenie lub ucisk za mostkiem

Badanie fizykalne:

Ciśnienie tętnicze

Częstość i miarowość pracy serca

Objawy niewydolności serca, lewo- lub prawokomorowej

Ocena wypełnienia żył szyjnych

Osłuchiwanie serca – obecność szmerów i tonów patologicznych

Obecność obrzęków

Ocena tętna na tętnicach obwodowych

Ocena szmeru nad tętnicami szyjnymi

Ocena powrotu włośniczkowego

Żylaki podudzi

Ocena obecności objawów odwodnienia: suchość śluzówek,

elastyczność fałdu skórnego

!

!

background image

Morfologia

Jonogram

Glukoza

BUN i kreatynina

Uzupełnienie badań (jeśli istnieją wskazania)

EKG spoczynkowe lub wysiłkowe

ECHO

USG tętnic szyjnych, biodrowych, udowych

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

BADANIA DODATKOWE

background image

Leki w chorobach układu krążenia

Kontynuacja leczenia choroby wieńcowej (-blokery, nitraty,

Ca-blokery (?))

Kontynuacja leczenia nadciśnienia do dnia przed operacją,

w dniu operacji – indywidualizacja postępowania

Leki stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności

krążenia (naparstnica, ACE-inhibitory) – indywidualizacja

postępowania

Diuretyki – ocena stopnia odwodnienia chorego

U pacjentów z rozrusznikiem – zaprogramowanie zwiększonej

U pacjentów z rozrusznikiem – zaprogramowanie zwiększonej

częstości w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem

częstości w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem

ustroju na tlen w okresie okołooperacyjnym

ustroju na tlen w okresie okołooperacyjnym

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

FARMAKOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA

background image

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE HIPOWOLEMII

ŚRÓDOPERACYJNEJ

Pozostawanie

Pozostawanie

na czczo

na czczo

przed zabiegiem

przed zabiegiem

Utrata krwi

Utrata krwi

Parowanie

Parowanie

z pola operacyjnego

z pola operacyjnego

Prowokacja

Prowokacja

diurezy

diurezy

Ucieczka wody

Ucieczka wody

poza łożysko

poza łożysko

naczyniowe wskutek

naczyniowe wskutek

reakcji zapalnej

reakcji zapalnej

UBYTEK

OBJĘTOŚCI

KRWI

Reakcja zapalna

Reakcja zapalna

na uraz operacyjny

na uraz operacyjny

Reakcja zapalna

związana z

przetaczaniem krwi

Reakcje

alergiczne

Działanie

Działanie

anestetyków

anestetyków

Leki naczynio

-rozszerzające

POSZERZENIE

ŁOŻYSKA

NACZYNIOWEGO

HIPOWOLEMIA

HIPOWOLEMIA

!

!

background image

MOŻLIWE NASTĘPSTWA HIPOWOLEMII
ŚRÓDOPERACYJNEJ

HIPOWOLEMIA

HIPOWOLEMIA

NIEWYSTARCZJĄCE OBCIĄŻENIE WSTĘPNE

NIEWYSTARCZJĄCE OBCIĄŻENIE WSTĘPNE

SPADEK RZUTU SERCA

SPADEK RZUTU SERCA

PRÓBA KOMPENSACJI

PRÓBA KOMPENSACJI

ZE STRONY UKŁADU

ZE STRONY UKŁADU

KRĄŻENIA

KRĄŻENIA

TACHYKARDIA

TACHYKARDIA

HIPOTENSJA

HIPOTENSJA

POGORSZENIE BILANSU

POGORSZENIE BILANSU

TLENOWEGO SERCA

TLENOWEGO SERCA

NIEDOKRWIENIE LUB ZAWAŁ SERCA

NIEDOKRWIENIE LUB ZAWAŁ SERCA

NIEDOKRWIENIE

NIEDOKRWIENIE

NEREK,

NEREK,

JELIT, WĄTROBY

JELIT, WĄTROBY

WSTRZĄS LUB

WSTRZĄS LUB

NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

WIELONARZĄDOWA

WIELONARZĄDOWA

!

!

background image

TERAPIA PŁYNAMI W OKRESIE

OKOŁOOPERACYJNYM

Objętość przetaczanych płynów

Uzupełnienie objętości przed indukcją znieczulenia: 1,5-2

ml/kg/godz. pozostawania na czczo + uprzednio istniejący

deficyt objętości [w praktyce 500-1000 ml Glukozy 5% - (uwaga

na hiperglikemię)]

Uzupełnienie objętości związane z działaniem środków

anestetycznych na układ krążenia podczas indukcji i kondukcji

znieczulenia (znieczulenie ogólne, znieczulenie przewodowe)

Uzupełnienie strat płynów podczas operacji (utrata krwi,

parowanie, diureza, straty do trzeciej przestrzeni)

Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu

operacyjnego na układ krążenia

Rodzaj przetaczanych płynów

Krystaloidy / Koloidy

Roztwory jonów / Roztwory glukozy

Preparaty krwi (Hb: 7-10 g/100 ml)

Uzupełnienie osoczowych czynników krzepnięcia

Uzupełnianie płytek krwi

Po

da

ż p

łyn

ów

po

wi

nn

a p

ok

ry

wa

ć

Po

da

ż p

łyn

ów

po

wi

nn

a p

ok

ry

wa

ć

za

po

trz

eb

ow

an

ie

po

ds

ta

wo

we

,

za

po

trz

eb

ow

an

ie

po

ds

ta

wo

we

,

a j

ed

no

cz

nie

w

yr

ów

ny

wa

ć s

tra

ty

a j

ed

no

cz

nie

w

yr

ów

ny

wa

ć s

tra

ty

po

ws

ta

łe

po

dc

za

s o

pe

ra

cji

po

ws

ta

łe

po

dc

za

s o

pe

ra

cji

!

!

background image

UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS

OPERACJI

Utrata krwi

(Uwaga: tylko ¼ przetoczonej objętości roztworu

izotonicznego krystaloidów pozostaje w łożysku

naczyniowym)

Diureza

Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu

operacyjnego na układ krążenia

Straty do trzeciej przestrzeni

Parowanie z pola operacyjnego (czas trwania operacji,

temperatura chorego, powierzchnia rany operacyjnej,

otwarcie jam ciała)

Perspiratio insensibilis (900 ml/dobę ~ 200-400 ml przez

skórę + 400-600 przez płuca)

background image

UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS
OPERACJI

Rodzaj operacji

Zapotrzebowanie płynowe

Niewielki uraz
(Np. Tonsilektomia)

2

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie

podstawowe)

+

4

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

Średni uraz
(Np. appendectomia,
przepuklina pachwinowa)

2

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie
podstawowe)

+

6

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

Ciężki uraz
(Np. Resekcja niedokrwionego
jelita, torakotomia, operacja

serca)

2

ml/kg/godz.

(zapotrzebowanie
podstawowe)

+

8

ml/kg/godz.

(wyrównywanie strat)

background image

Jakich leków nie podajemy

przez wkłucie do żyły obwodowej

(w

zasadzie)

Stężonych roztworów: potasu, żywienia
pozajelitowego, glukozy > 10%

Katecholamin: norepinefryny, epinefryny, dopaminy
(wyjątek: dobutamina)

Amiodaronu i innych leków drażniących

Większości chemioterapeutyków

!

!

background image

ŚRÓDOPERACYJNE MONITOROWANIE

FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA

Monitorowanie podstawowe

EKG z trzech odprowadzeń (częstość akcji serca, pobudzenia

dodatkowe, ocena objawów niedokrwienia serca)

Ciśnienie tętnicze metodą pośrednią

Pulsoksymetria

Monitorowanie rozszerzone
(Podczas operacji z możliwą znaczną utratą krwi, lub niestabilną funkcją

układu krążenia przed operacją lub znacznym ryzykiem niestabilności

podczas operacji)

Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią

Ośrodkowe ciśnienie żylne

EKG z pięciu odprowadzeń

Monitorowanie rozszerzone ze szczególnych wskazań

Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej i/lub pomiar rzutu serca

metodą termodilucji przy pomocy cewnika Swana-Ganza

Przezprzełykowa echokardiografia

Pomiar rzutu serca metodami mniej inwazyjnymi (NICO, PICCO, LIDCO,

Doppler przezprzełykowy)

background image

Zakładanie wkłucia centralnego

Cele:

1.

Podawanie leków, których nie można podawać do
żyły obwodowej

2.

Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego

!

!

background image

ZAŁOŻENIE WKŁUCIA DO ŻYŁY
CENTRALNEJ

Miejsca kaniulacji:

1.

Żyła szyjna wewnętrzna

2.

Żyła podobojczykowa

3.

Żyła udowa

!

!

background image

Cewnik Swana-Ganza

Monitorowanie ciśnienia w

tętnicy płucnej

Minutowy rzut serca i

pochodne

Saturacja hemoglobiny

tlenem we krwi tętnicy

płucnej

background image

MONITOROWANIE
FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA

Niestabilna

funkcja

układu

krążenia

ciśnienie

zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP), minutowy rzut

serca, kurczliwość lewej i prawej komory, opory

naczyniowe w krążeniu systemowym i płucnym.

Parametr, który informuje nas, czy dostarczanie tlenu do

narządów jest odpowiednie do zapotrzebowania -

wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętnicy płucnej

wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętnicy płucnej

(ewent. w żyle głównej górnej) (norma: 70 - 75%).

KAŻDY CHORY Z CEWNIKIEM SWANA-GANZA

KAŻDY CHORY Z CEWNIKIEM SWANA-GANZA

POWINIEN MIEĆ WYKONANĄ GAZOMETRIĘ W TĘTNICY PŁUCNEJ !!!

POWINIEN MIEĆ WYKONANĄ GAZOMETRIĘ W TĘTNICY PŁUCNEJ !!!

background image

OBCIĄŻENIE WSTĘPNE

Normy:

Ośrodkowe ciśnienie żylne: 2-10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej: 6-15 mmHg (lewa komora –

grubszy mięsień → mniejsza podatność)

Zbyt mała objętość końcoworozkurczowa → ↓ objętości wyrzutowej (→

↓ rzutu serca)

Zbyt duża objętość końcoworozkurczowa → ↑ zużycia tlenu w sercu i

możliwość niedokrwienia obszarów podwsierdziowych.

O

B

T

O

Ś

Ć

K

O

Ń

C

O

W

O

R

O

Z

K

U

R

C

Z

O

W

A

CIŚNIENIE KOŃCOWOROZKURCZOWE

Zwiększona podatność

Norma

Zmniejszona podatność

!

!

background image

OPTYMALNA WARTOŚĆ OŚRODKOWEGO
CIŚNIENIA ŻYLNEGO - NORMA KSIĄŻKOWA CZY
KONTROLA KLINICZNA?

Wątpliwości, czy wypełnienie łożyska naczyniowego jest

wystarczające do zapewnienia optymalnego preload

zwiększyć napełnianie serca:

Krótkotrwałe

ułożenie chorego w pozycji

Trendelenburga

Szybkie przetoczenie ok. 200 ml płynów

.

Efekt: ↑ciśnienia tętniczego wskazuje na możliwość

poprawy rzutu serca przez zwiększenie objętości

śródnaczyniowej

.

!

!

background image

5

10

15

20

25

LVEDP mmHg

LV

S

W

I/

C

O

10

20

30

40

50

Wpływ leków

Wpływ leków

inotropowo

inotropowo

dodatnich

dodatnich

Normalna

Normalna

kurczliwość

kurczliwość

Obniżona

Obniżona

kurczliwość

kurczliwość

x

y

A

A

B

B

KRZYWA FRANKA-STARLINGA DLA SERCA

O PRAWIDŁOWEJ I ZMNIEJSZONEJ

KURCZLIWOŚCI

!

!

background image

WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA

Wpływ środków anestetycznych

na serce

Wyraźne zmniejszenie

kurczliwości serca:

Barbiturany

Propofol

Anestetyki wziewne:

Halotan,

Enfluran

Izofluran,

Desfluran,

Sewofluran

Brak lub niewielki wpływ

na kurczliwość:

Etomidat,

Midazolam

N

2

O

Brak lub dodatni wpływ

na kurczliwość:

Ketamina

( - )

( + )

( = )

!

!

background image

WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA

Anestetyk

Napięcie
układu
współczulneg
o

Kurczliwość
serca

Częstość
akcji serca

Systemowy
opór
naczyniow
y

Napięcie
naczyń
żylnych

Ochrona mięśnia
sercowego przed
skutkami
niedokrwienia

Propofol

↓↓

↓↓

↓↓

( - )

Metohexital
(Brietal)

↓↓

↓↓

↓↓

( - )

Midazolam

↓ lub =

↓ lub =

↓ lub =

( - )

Etomidat

=

=

=

=

( - )

Sewofluran

(~stężenia

)

(~stężenia

)

(~stężeni

a)

( ++ )

Halotan

(~stężenia

)

(~stężenia

)

(~stężeni

a)

( + )

Ketamina

( - )

!

!

background image

Poszerzenie łożyska żylnego

(

(

hipowolemia)

hipowolemia)

Obniżenie systemowego oporu

naczyniowego (

(

hipotensja)

hipotensja)

Spadek kurczliwości serca

(

(

→ hipotensja, mały rzut serca)

→ hipotensja, mały rzut serca)

Zwiększenie przepuszczalności śródbłonka

(

(

→ hipowolemia, obrzęk)

→ hipowolemia, obrzęk)

WPŁYW REAKCJI ZAPALNEJ ZWIĄZANEJ Z

URAZEM OPERACYJNYM NA FUNKCJĘ UKŁADU

KRĄŻENIA

background image

WSPOMAGANIE FUNKCJI

WSPOMAGANIE FUNKCJI

UKŁADU KRĄŻENIA U

UKŁADU KRĄŻENIA U

CHORYCH W ODDZIALE

CHORYCH W ODDZIALE

INTENSYWNEJ TERAPII

INTENSYWNEJ TERAPII

background image

PARAMETRY ALARMUJĄCE W ODDZIALE
RATUNKOWYM →

WOŁAĆ LEKARZA !

1. Ciśnienie tętnicze:

Skurczowe < 90 mmHg

Średnie < 60 mmHg

2. Częstość akcji serca < 50 / min. lub > 120 / min.

3. Saturacja < 90 %

4. Częstość oddechów > 25 / min.

5. Diureza < 1 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (POOP)
Diureza < 0,5 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (4 C)

6. Temperatura skóry < 30° C

7. Niepokój, zaburzenia świadomości

Kierunek zmian parametrów !!

Kierunek zmian parametrów !!

background image

OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Lewej komory

Lewej komory

Prawej komory

Prawej komory

Zastoinowa

niewydolność serca

(Backward failure)

Zastój w krążeniu płucnym

Zastój w krążeniu płucnym

w badaniu Rtg, rzężenia,

w badaniu Rtg, rzężenia,

↓ PaO2, obrzęk płuc,

↓ PaO2, obrzęk płuc,

wysokie wartości PAWP

wysokie wartości PAWP

przy znacznie niższych

przy znacznie niższych

OCŻ

OCŻ

Obrzęki

Obrzęki

hydrostatyczne,

hydrostatyczne,

powiększona wątroba,

powiększona wątroba,

puchlina brzuszna,

puchlina brzuszna,

wysokie wartości OCŻ

wysokie wartości OCŻ

przy niższych PAWP

przy niższych PAWP

Forward failure

rzutu serca, ↓ ciśnienia

rzutu serca, ↓ ciśnienia

tętniczego, ↓ diurezy,

tętniczego, ↓ diurezy,

centralizacja krążenia,

centralizacja krążenia,

kwasica

kwasica

rzutu serca, ↓

rzutu serca, ↓

ciśnienia w tętnicy

ciśnienia w tętnicy

płucnej, wtórnie → ↓

płucnej, wtórnie → ↓

ciśnienia tętniczego, ↓

ciśnienia tętniczego, ↓

diurezy, centralizacja

diurezy, centralizacja

krążenia, kwasica

krążenia, kwasica

Przyczyny

Choroba wieńcowa,

Choroba wieńcowa,

kardiomiopatia,

kardiomiopatia,

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

Niewydolność lewej

Niewydolność lewej

komory, zawał prawej

komory, zawał prawej

komory, nadciśnienie

komory, nadciśnienie

płucne, zatorowość

płucne, zatorowość

płucna

płucna

background image

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI
LEWOKOMOROWEJ

Backward falure

Backward falure

1.

1.

Zwiększenie rzutu serca

Zwiększenie rzutu serca

poprawa kurczliwości,

poprawa kurczliwości,

optymalizacja częstości,

optymalizacja częstości,

poprawa rytmu,

poprawa rytmu,

zmniejszenie obciążenia

zmniejszenie obciążenia

następczego lewej komory

następczego lewej komory

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

inhibitory, nitroprusydek)

inhibitory, nitroprusydek)

2. Poprawa bilansu tlenowego serca

2. Poprawa bilansu tlenowego serca

maseczka z tlenem

maseczka z tlenem

rehabilitacja oddechowa

rehabilitacja oddechowa

optymalizacja respiratoroterapii

optymalizacja respiratoroterapii

3. Zmniejszenie obciążenia

3. Zmniejszenie obciążenia

wstępnego

wstępnego

(nitrogliceryna,

(nitrogliceryna,

diuretyki)

diuretyki)

Forward failure

Forward failure

1.

1.

Zwiększenie rzutu serca

Zwiększenie rzutu serca

poprawa kurczliwości

poprawa kurczliwości

optymalizacja częstości

optymalizacja częstości

poprawa rytmu

poprawa rytmu

zmniejszenie obciążenia

zmniejszenie obciążenia

następczego lewej komory

następczego lewej komory

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

(ketanseryna, kaptopril, PDE III

inhibitory, nitroprusydek)

inhibitory, nitroprusydek)

2. Poprawa bilansu tlenowego serca

2. Poprawa bilansu tlenowego serca

maseczka z tlenem

maseczka z tlenem

rehabilitacja oddechowa

rehabilitacja oddechowa

optymalizacja respiratoroterapii

optymalizacja respiratoroterapii

3. Optymalizacja (często

3. Optymalizacja (często

zwiększenie) obciążenia

zwiększenie) obciążenia

wstępnego

wstępnego

(krystaloidy, koloidy)

(krystaloidy, koloidy)

!

!

background image

OPTYMALIZACJA CZĘSTOŚCI AKCJI SERCA

1.

CO = HR x SV

2.

HR (norma 60 – 100 / min.)

3.

↑ HR z 60 do 90 /min.→↑ rzutu serca do 50%.

4.

Sposoby przyspieszenia HR w celu ↑ CO:

stymulacja receptorów 1 (dobutamina, izoprenalina,

dopamina lub adrenalina).

Elektryczna stymulacja serca

4. Niedokrwienie lub przerost serca → ↑ HR może

pogorszyć bilans tlenowy serca i ↓ kurczliwość i

rzut minutowy.

5. Dla rzutu minutowego istotne znaczenie ma

także utrzymanie prawidłowego rytmu serca

(synchroniczna praca przedsionków i komór)

background image

FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE
KRĄŻENIA

Leki poprawiające kurczliwość serca:

katecholaminy

inhibitory fosfodiesterazy III

Digoksyna (?)

Leki regulujące opór naczyniowy w krążeniu

systemowym:

katecholaminy, wazopresyna,

nitrogliceryna, inhibitory konwertazy, inhibitory

fosfodiesterazy III

Leki regulujące opór naczyniowy w łożysku

płucnym:

NO, prostacyklina, inhibitory fosfodiesterazy III

!

!

background image

AMINY KATECHOLOWE

Receptor

Czas

półtrwa

nia

Standardo

we

rozcieńcze

nie

Dawki
g/kg/min

1

2

DA

1

Adrenalina

+++

(+)

++++ ++

0

2 min.

2mg/50ml

0,005

0,2

Noradrenal

ina

++++ ++(+

+)

0

0

2 min.

2mg/50ml

0,03 – 5

Dopamina

++(+) ++

+

++

2 min.

200

mg/50ml

1-20

Dobutamin

a

+

++++ ++

0

2 min.

250

mg/50ml

2-15

Dopeksami

na

0

+

+++

+

+++

+

6-11

min.

50mg/50ml 0,25 – 4

Izoprenalin

a

0

++++ ++

0

2 min.

2mg/50ml

0,02 – 0,5

!

!

background image

KATECHOLAMINY

Działanie przez ↑ cAMP w komórce

Pośrednictwo receptora 1 (↓ wrażliwości pod

wpływem amin i w przewlekłej niewydolności
krążenia)

Optymalizacja wrażliwości receptora  pod

wpływem wyrównania zaburzeń gospodarki
kwasowo-zasadowej, elektrolitowej (także Ca

++

i Mg

++

) i hipotermii, podaż steriodów

background image

KATECHOLAMINY - WYBÓR LEKU

Wybór leku inotropowego działającego na
pożądane w danej sytuacji klinicznej
receptory

Opory w krążeniu systemowym i płucnym

Kurczliwość serca

Bilans tlenowy serca

!

!

background image

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III

Pochodne bipirydyny: amrinone i milrinone; pochodna
midazolu: enoximone

Działanie przez wzrost cAMP w komórce bez pośrednictwa
receptora 

Są inodilatorami (rozszerzenie naczyń w krążeniu
systemowym i płucnym)

Efekt naczyniorozszerzający (także płucny), nasila się
przy stosowaniu wyższych dawek, niż konieczne do
osiągnięcia efektu inotropowego

background image

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III

Działanie inotropowo (+) bez działania

chronotropowego (+)

Efekt lusitropowy

Silny efekt synergistyczny z katecholaminami

Działanie uboczne: trombocytopenia

(amrinone)

Skuteczność działania utrzymuje się przez ok.

48 godzin

background image

WAZOPRESYNA

Stosowana w ciągłym wlewie u chorych, którzy w celu obkurczenia
łożyska obwodowego wymagają stosowania noradrenaliny w
dawkach przekraczających 0,2 g/kg/min

Dawka wazopresyny zalecana po operacjach kardiochirurgicznych
wynosi 0,6-2,4 j/godzninę

Zapewnia ona osiągnięcie stężenia wazopresyny odpowiadającego
stężeniu występującemu podczas hipotensji. (Jest to dawka równa
jednej dziesiątej dawki stosowanej przy krwawiących żylakach
przełyku)

Wykazano, że niektórzy krytycznie chorzy pacjenci nie wytwarzają
dostatecznej ilości wazopresyny

background image

WAZOPRESYNA

Wazopresyna – trzewny i skórny wazokonstryktor

Wzrost ciśnienia następuje po około 10 minutach

od podłączenia wlewu

Zwykle ciśnienie skurczowe wzrasta z około 70 do

130 mmHg w ciągu 10-20 minut. U większości

chorych w tym okresie możliwe jest zmniejszenie

dawek -agonistów.

background image

KORZYSTNE POŁĄCZENIA

Katecholaminy + inhibitory fosfodiesterazy III

Wazopresyna + inhibitory fosfodiesterazy III

Katecholaminy + wspomaganie metaboliczne

background image

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:

NITROGLICERYNA

Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa

objętości wyrzutowej

Spadek napięcia ściany komory ze

zmniejszeniem zapotrzebowania na tlen

Zwiększenie przepływu krwi w strefie

podwsierdziowej

Utrzymanie ciśnienia perfuzji naczyń

wieńcowych

Efekt tachyfilaksji przy długotrwałym

stosowaniu

!

!

background image

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:

INHIBITORY KONWERTAZY (NP. KAPTOPRIL)

Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa

objętości wyrzutowej

Poprawa perfuzji w łożysku trzewnym

Ugruntowana pozycja w leczeniu przewlekłej

niewydolności krążenia

Stosowanie we wstrząsie kardiogennym jest

kontrowersyjne (Ryzyko ONNN)

!

!

background image

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO

PROSTAGLANDYNA

E

1

Najbardziej dostępny, skuteczny sposób
leczenia nadciśnienia płucnego i
niewydolności prawokomorowej

Jednocześnie powoduje obniżenie ciśnienia w
krążeniu systemowym

background image

OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA
NASTĘPCZEGO

NO

Najdoskonalszy środek w leczeniu

nadciśnienia płucnego i niewydolności

prawokomorowej

Nie powoduje obniżenia ciśnienia

systemowego (zbyt krótki czas półtrwania)

Dawkowanie: do 40 ppm

background image

Leczenie powinno być ukierunkowane

na utrzymanie następujących zakresów parametrów

Parametr

Parametr

Wartości pożądane

Wartości pożądane

Średnie ciśnienie

tętnicze

70-90 mmHg

OCŻ

4-12 ( - 16) mmHg

Częstość akcji serca

60 - 100/min

Diureza

> 1 ml/kg c.c./godz.

Krążenie obwodowe

Ciepłe, różowe kończyny, temp. skóry >

32°C,

T < 5°C

EKG

Brak objawów ostrego niedokrwienia

serca

U chorych z założonym cewnikiem Swana-Ganza -

U chorych z założonym cewnikiem Swana-Ganza -

dodatkowo:

dodatkowo:

PCWP (ciśnienie

zaklinowania)

8-14 (- 18) mmHg

Wskaźnik sercowy

>2.5 l/min/m2,

Wysycenie hemoglobiny

tlenem w mieszanej

krwi żylnej

> 65 %,

!

!

background image

PODCZAS KORYGOWANIA HEMODYNAMIKI NALEŻY

UWZGLĘDNIĆ

NASTĘPUJĄCĄ KOLEJNOŚĆ

PRIORYTETÓW

Prawidłowe ciśnienie tętnicze

Prawidłowa częstość akcji serca

Prawidłowe ucieplenie kończyn

Pożądany bilans płynowy

Prawidłowe wartości OCŻ i PAWP

!

!

background image

ZESPÓŁ DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ

background image

ZESPÓŁ DYSFUNKCJI

ZESPÓŁ DYSFUNKCJI

WIELONARZĄDOWEJ

WIELONARZĄDOWEJ

(MODS)

(MODS)

Nagle powstałe, głębokie, potencjalnie odwracalne

pogorszenie funkcji co najmniej dwóch narządów

1)

Po raz pierwszy opisany ponad dziesięć lat temu

2)

, a

wcześniej przez wiele lat obserwowany u chorych w

oddziałach intensywnej terapii

Najczęstsza przyczyna zgonu w oddziałach

intensywnej terapii

1).

1).

Awad S. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ

Awad S. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ

dysfunction.

dysfunction.

The Am J Surg

The Am J Surg

2003;28:23S-30S

2003;28:23S-30S

2).

2).

Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome.

Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome.

Yale J Biol Med

Yale J Biol Med

1993;66:501-10.

1993;66:501-10.

background image

PRZYCZYNY MODS

NIEDOKRWIENIE

NIEDOKRWIENIE

-REPERFUZJA

-REPERFUZJA

URAZ

URAZ

SEPSA

SEPSA

OSTRE

OSTRE

ZAPALENIE

ZAPALENIE

TRZUSTKI

TRZUSTKI

KRĄŻENIE

KRĄŻENIE

POZAUSTROJOWE

POZAUSTROJOWE

background image

PATOFIZJOLOGIA MODS

AKTYWACJA

AKTYWACJA

REAKCJI ZAPALNEJ

REAKCJI ZAPALNEJ

CYTOKINY

CYTOKINY

MEDIATORY

MEDIATORY

LIPIDOWE

LIPIDOWE

REAKTYWNE

REAKTYWNE

FORMY TLENU

FORMY TLENU

PROTEAZY

PROTEAZY

TNF-

TNF-

IL-1

IL-1

IL-6

IL-6

background image

ŚMIERTELNOŚĆ PACJENTÓW CHIRURGICZNYCH W
ZALEŻNOŚCI OD LICZBY NIEWYDOLNYCH
NARZĄDÓW

Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem

Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem

organ dysfunction.

organ dysfunction.

Am J Surg

Am J Surg

2003;186 S: 23-30.

2003;186 S: 23-30.

Liczba niewydolnych narządów

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

%

background image

MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW

Niedostateczny dowóz tlenu do

Niedostateczny dowóz tlenu do

narządów

narządów

Mały rzut

Mały rzut

serca

serca

Niedokrwistoś

Niedokrwistoś

ć

ć

Niewydolność

Niewydolność

oddechowa

oddechowa

Aktywacja reakcji zapalnej

Aktywacja reakcji zapalnej

Pogorszenie funkcji narządów

Pogorszenie funkcji narządów

Serca

Serca

Nerek

Nerek

Wątroby

Wątroby

Płuc

Płuc

Mocznica

Mocznica

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Przewodnienie

Przewodnienie

Toksemia

Toksemia

wątrobowa

wątrobowa

Z G O N

Sepsa

Sepsa

!

!

background image

MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW

Niedostateczny dowóz tlenu do

Niedostateczny dowóz tlenu do

narządów

narządów

Mały rzut

Mały rzut

serca

serca

Niedokrwistoś

Niedokrwistoś

ć

ć

Niewydolność

Niewydolność

oddechowa

oddechowa

Aktywacja reakcji

Aktywacja reakcji

zapalnej

zapalnej

Pogorszenie funkcji narządów

Pogorszenie funkcji narządów

Serca

Serca

Nerek

Nerek

Wątroby

Wątroby

Płuc

Płuc

Mocznica

Mocznica

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Przewodnienie

Przewodnienie

Toksemia

Toksemia

wątrobowa

wątrobowa

Z G O N

MECHANICZNE

WSPOMAGANIE

KRĄŻENIA

X

Respirator

X

POZAUSTROJOWE

OCZYSZCZANIE

KRWI

X

Hemofiltracja

Hemodiafiltracja

Hemodializa

X

TPE

MARS

Hemoperfuzj

a

X

X

X

???

???

Sepsa

Sepsa

background image

Ostra niewydolność krążenia a reakcja

Ostra niewydolność krążenia a reakcja

zapalna

zapalna

Zmniejszenie rzutu serca

Niedokrwienie ściany jelit

Przenikanie endotoksyn i bakterii

Aktywacja granulocytów

Uwalnianie TNF, IL-1, IL-6

Dysfunkcja narządów

Zgon

!

!

background image

NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA

Najczęściej występująca niewydolność

narządowa w okresie pooperacyjnym

(12,6%*)

Rozpoczęcie respiratoroterapii – zanim

dojdzie do pogorszenia funkcji innych

narządów wskutek niewydolności

oddechowej

Wskazania do respiratoroterapii:

PaO2 < 60 mmHg przy tlenoterapii
PaCO2 > 55 mmHg z wyjątkiem POChP
Kwasica oddechowa pH <7,2
Częstość oddechów > 35/min
Wyczerpanie

*

Bellomo R. i wsp. Postoperative serious

adverse events in a teaching hospital: a
prospective study. Med J Aust.
2002;176:216-8

background image

IABP – Intra-Aortic Balloon Pumping

IABP – Intra-Aortic Balloon Pumping

A.Kantrowitz 1968

A.Kantrowitz 1968

Modyfikacja zmian ciśnienia w

Modyfikacja zmian ciśnienia w

aorcie

aorcie

Poprawa bilansu tlenowego serca:

Poprawa bilansu tlenowego serca:

Wzrost przepływu wieńcowego

Wzrost przepływu wieńcowego

zwiększenie dowozu tlenu do serca

zwiększenie dowozu tlenu do serca

Redukcja obciążenia następczego

Redukcja obciążenia następczego

zmniejszenie zapotrzebowania

zmniejszenie zapotrzebowania

na tlen

na tlen

Wtórnie: ↑ rzutu serca

Wtórnie: ↑ rzutu serca

background image

OPRÓŻNIANIE I WYPEŁNIANIE
BALONU KONTRPULSACYJNEGO W
AORCIE ZSTĘPUJĄCEJ

Wcięcie dykrotyczne odpowiadające
zamknięciu zastawki aortalnej

background image

WSKAZANIA DO IABP

Wstrząs kardiogenny

Zawał serca z niewydolnością krążenia

Niewydolność krążenia po operacjach

kardiochirurgicznych (niedoskonała
kardioprotekcja, kardiotomia,
niedokrwienie, itp.)

*

*Christensen J.T. i wsp.: The intraaortic balloon

pump for postcardiotomy heart failure.
Experience with 169 intraaortic balloon pumps.
Thorac Cardiovasc Surg 1995;43:129-33

background image

Wskazania do IABP:

Hipotonia - ciśń. sk. < 90 mmHg lub obniżenie

ciśnienia o > 30 mmHg od wartości wyjściowej

gdy brak reakcji na interwencje (klasa I)

Mały rzut serca (klasa I)

Wstrząs kardiogenny – jeśli szybko nie

ustępuje pod wpływem farmakoterapii (klasa I)

Nawracający dyskomfort o charakterze

niedokrwiennym i objawami niestabilności

hemodynamicznej, obniżoną czynnością lewej

komory lub dużym obszarem zagrożonego

mięśnia sercowe (klasa I)

Oporne na leczenie wielokształtne

częstoskurcze komorowe (II A)

STEMI ACC/AHA 2004

ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Anatomia układu krążenia, Studia - materiały, Anatomia
02. Budowa kom. cd.; układ krążenia, Studia - materiały, Histologia, Wykłady - histologia
Choroby układu krążenia u dzieci, MATERIAŁY PIELĘGNIARSTWO ŚUM, pielęgniarstwo materiały 2 ROK!, PED
Seminarium IIIr S1 2011, Zakres materiału seminarium S1: Surowce naturalne w leczeniu i prewencji c
kolo krążenie, umb rok 3, materiały, patofizjo, Patofizjologia
Leki ukladu krazenia AM farmakologia 2012 materialy
UKŁAD KRĄŻENIA, Lekarski, Patomorfologia, Materiały
W Ostra niewydolność krążenia, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa
krążenie całość, umb rok 3, materiały, patofizjo, Nowy folder, 3 kolo
STRESZCZENIE KOSTOWSKIEGO (2009) - nadciśnienie, materiały ŚUM, IV rok, Farmakologia, IV rok, 1 - uk
PYTANIA Z UKŁADU KRĄŻENIA, umb rok 3, materiały, patofizjo, I kolo
sciagi do druku na fizjo wysilku uk krazenia, materiały fizjo, Fizjologia wysiłku fizycznego
Pytania z krążenia, materiały medycyna SUM, fizjologia, pytania różne
UKŁAD KRĄŻENIA, Weterynaria UP lublin, II rok, Materiały, Fizjologia
MAteriały na EGzaMin Anatomia, UKŁAD KRˇŻENIA, UKŁAD KRĄŻENIA

więcej podobnych podstron