WSPOMAGANIE FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA W OKRESIE
ŚRÓDOPERACYJNYM I W
ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI
WIELONARZĄDOWEJ
Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademii Pomorskiej w Słupsku
CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA
BILANS
BILANS
TLENOWY
TLENOWY
SERCA
SERCA
ZAOPATRZENIE
ZAOPATRZENIE
USTROJU
USTROJU
W TLEN
W TLEN
CEL OPTYMALIZACJI FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA
Powikłania ze strony
układu krążenia:
Niedokrwienie lub
zawał serca
Ostra niewydolność
krążenia, obrzęk płuc
Niebezpieczne
zaburzenia rytmu serca
Powikłania wynikające z
hipoperfuzji narządów:
Uogólnionej:
wstrząs
Lokalnej:
Ostra niewydolność nerek
Ogniska niedokrwienne w
mózgu
Niedokrwienie lub martwica
jelit
Niedokrwienne uszkodzenie
wątroby
Niedopuszczenie do rozwoju wczesnych i późnych
powikłań sercowych i wynikających z hipoperfuzji
narządów
!
!
Optymalizacja funkcji układu krążenia
BILANS
BILANS
TLENOWY
TLENOWY
SERCA
SERCA
ZAOPATRZENIE
ZAOPATRZENIE
USTROJU
USTROJU
W TLEN
W TLEN
Czynniki wpływające na
bilans tlenowy ustroju:
Dostawa tlenu:
Dostawa tlenu:
DO2=
C.O. x [(Hb x 1,34 x
SaO2)
+ 0,003 x PaO2)],
Ciśnienie tętnicze,
zmiany miażdżycowe w
tętnicach,
Zapotrzebowanie
Zapotrzebowanie
ustroju na tlen:
ustroju na tlen:
temperatura,
metabolizm, działanie
środków anestetycznych
Czynniki wpływające na
bilans tlenowy serca:
Dostawa tlenu:
Dostawa tlenu:
ciśnienie tętnicze
zwłaszcza rozkurczowe
HR,
Stężenie HB
SaO2
Zmiany miażdżycowe w
naczyniach
wieńcowych
Zapotrzebowanie
Zapotrzebowanie
serca na tlen
serca na tlen
:
Preload, Afterload, HR
!
!
Warunki prawidłowego funkcjonowania
Warunki prawidłowego funkcjonowania
układu krążenia
układu krążenia
1.
1.
Funkcja
Funkcja
układu krążenia
układu krążenia
:
:
zapewnienie przepływu krwi
zapewnienie przepływu krwi
umożliwiającego dostarczenie tlenu i substancji odżywczych
umożliwiającego dostarczenie tlenu i substancji odżywczych
do wszystkich narządów i tkanek ustroju.
do wszystkich narządów i tkanek ustroju.
2.
2.
Warunki:
Warunki:
należyte utlenowani
należyte utlenowani
e
e
krwi tętniczej
krwi tętniczej
odpowiedni do zapotrzebowania ustroju rzut serca
odpowiedni do zapotrzebowania ustroju rzut serca
ciśnienie tętnicze w zakresie umożliwiającym autoregulację
ciśnienie tętnicze w zakresie umożliwiającym autoregulację
przepływu narządowego
przepływu narządowego
3.
3. Minutowy rzut serca
Minutowy rzut serca
= objętość wyrzutowa x częstość akcji
= objętość wyrzutowa x częstość akcji
serca
serca
4.
4.
Objętość wyrzutowa zależ
Objętość wyrzutowa zależ
y
y
od
od
:
:
1.
1.
kurczliwości serca
kurczliwości serca
2.
2.
objętości końcoworozkurczowej w lewej i prawej komorze
objętości końcoworozkurczowej w lewej i prawej komorze
(
(
preload
preload
)
)
3.
3.
oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i płucnym,
oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i płucnym,
(af
(af
terload
terload
)
)
!
!
OKOŁOOPERACYJNE NIEDOKRWIENIE
OKOŁOOPERACYJNE NIEDOKRWIENIE
MIĘŚNIA SERCOWEGO
MIĘŚNIA SERCOWEGO
Częstość występowania: 18-74%
pacjentów z chorobą wieńcową,
poddanych zabiegom
chirurgicznym.
1
Istotna przyczyna
Istotna przyczyna
okołooperacyjnych powikłań
okołooperacyjnych powikłań
sercowo-naczyniowych:
sercowo-naczyniowych:
2,3
2,3
zgon z przyczyn
sercowo-naczyniowych
zawał mięśnia
sercowego
zatrzymanie serca
wstrząs kardiogenny
komorowe zaburzenia
rytmu
1/De Hert S et al.; Anesth Analg 2005;100:158
2/Warltier DC et al.;Anesthesiology 2000;92:253
3/Devereaux PJ et al.; CMAJ Sept 13, 2005;173
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE
OCENA FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA
Wywiad:
Choroba niedokrwienna serca
Nadciśnienie tętnicze
Omdlenia
Wady serca
Tolerancja wysiłku
Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa
Pieczenie lub ucisk za mostkiem
Badanie fizykalne:
Ciśnienie tętnicze
Częstość i miarowość pracy serca
Objawy niewydolności serca, lewo- lub prawokomorowej
Ocena wypełnienia żył szyjnych
Osłuchiwanie serca – obecność szmerów i tonów patologicznych
Obecność obrzęków
Ocena tętna na tętnicach obwodowych
Ocena szmeru nad tętnicami szyjnymi
Ocena powrotu włośniczkowego
Żylaki podudzi
Ocena obecności objawów odwodnienia: suchość śluzówek,
elastyczność fałdu skórnego
!
!
Morfologia
Jonogram
Glukoza
BUN i kreatynina
Uzupełnienie badań (jeśli istnieją wskazania)
EKG spoczynkowe lub wysiłkowe
ECHO
USG tętnic szyjnych, biodrowych, udowych
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE
BADANIA DODATKOWE
Leki w chorobach układu krążenia
Kontynuacja leczenia choroby wieńcowej (-blokery, nitraty,
Ca-blokery (?))
Kontynuacja leczenia nadciśnienia do dnia przed operacją,
w dniu operacji – indywidualizacja postępowania
Leki stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności
krążenia (naparstnica, ACE-inhibitory) – indywidualizacja
postępowania
Diuretyki – ocena stopnia odwodnienia chorego
U pacjentów z rozrusznikiem – zaprogramowanie zwiększonej
U pacjentów z rozrusznikiem – zaprogramowanie zwiększonej
częstości w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem
częstości w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem
ustroju na tlen w okresie okołooperacyjnym
ustroju na tlen w okresie okołooperacyjnym
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE
FARMAKOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE HIPOWOLEMII
ŚRÓDOPERACYJNEJ
Pozostawanie
Pozostawanie
na czczo
na czczo
przed zabiegiem
przed zabiegiem
Utrata krwi
Utrata krwi
Parowanie
Parowanie
z pola operacyjnego
z pola operacyjnego
Prowokacja
Prowokacja
diurezy
diurezy
Ucieczka wody
Ucieczka wody
poza łożysko
poza łożysko
naczyniowe wskutek
naczyniowe wskutek
reakcji zapalnej
reakcji zapalnej
UBYTEK
OBJĘTOŚCI
KRWI
Reakcja zapalna
Reakcja zapalna
na uraz operacyjny
na uraz operacyjny
Reakcja zapalna
związana z
przetaczaniem krwi
Reakcje
alergiczne
Działanie
Działanie
anestetyków
anestetyków
Leki naczynio
-rozszerzające
POSZERZENIE
ŁOŻYSKA
NACZYNIOWEGO
HIPOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
!
!
MOŻLIWE NASTĘPSTWA HIPOWOLEMII
ŚRÓDOPERACYJNEJ
HIPOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
NIEWYSTARCZJĄCE OBCIĄŻENIE WSTĘPNE
NIEWYSTARCZJĄCE OBCIĄŻENIE WSTĘPNE
SPADEK RZUTU SERCA
SPADEK RZUTU SERCA
PRÓBA KOMPENSACJI
PRÓBA KOMPENSACJI
ZE STRONY UKŁADU
ZE STRONY UKŁADU
KRĄŻENIA
KRĄŻENIA
TACHYKARDIA
TACHYKARDIA
HIPOTENSJA
HIPOTENSJA
POGORSZENIE BILANSU
POGORSZENIE BILANSU
TLENOWEGO SERCA
TLENOWEGO SERCA
NIEDOKRWIENIE LUB ZAWAŁ SERCA
NIEDOKRWIENIE LUB ZAWAŁ SERCA
NIEDOKRWIENIE
NIEDOKRWIENIE
NEREK,
NEREK,
JELIT, WĄTROBY
JELIT, WĄTROBY
WSTRZĄS LUB
WSTRZĄS LUB
NIEWYDOLNOŚĆ
NIEWYDOLNOŚĆ
WIELONARZĄDOWA
WIELONARZĄDOWA
!
!
TERAPIA PŁYNAMI W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
Objętość przetaczanych płynów
Uzupełnienie objętości przed indukcją znieczulenia: 1,5-2
ml/kg/godz. pozostawania na czczo + uprzednio istniejący
deficyt objętości [w praktyce 500-1000 ml Glukozy 5% - (uwaga
na hiperglikemię)]
Uzupełnienie objętości związane z działaniem środków
anestetycznych na układ krążenia podczas indukcji i kondukcji
znieczulenia (znieczulenie ogólne, znieczulenie przewodowe)
Uzupełnienie strat płynów podczas operacji (utrata krwi,
parowanie, diureza, straty do trzeciej przestrzeni)
Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu
operacyjnego na układ krążenia
Rodzaj przetaczanych płynów
Krystaloidy / Koloidy
Roztwory jonów / Roztwory glukozy
Preparaty krwi (Hb: 7-10 g/100 ml)
Uzupełnienie osoczowych czynników krzepnięcia
Uzupełnianie płytek krwi
Po
da
ż p
łyn
ów
po
wi
nn
a p
ok
ry
wa
ć
Po
da
ż p
łyn
ów
po
wi
nn
a p
ok
ry
wa
ć
za
po
trz
eb
ow
an
ie
po
ds
ta
wo
we
,
za
po
trz
eb
ow
an
ie
po
ds
ta
wo
we
,
a j
ed
no
cz
eś
nie
w
yr
ów
ny
wa
ć s
tra
ty
a j
ed
no
cz
eś
nie
w
yr
ów
ny
wa
ć s
tra
ty
po
ws
ta
łe
po
dc
za
s o
pe
ra
cji
po
ws
ta
łe
po
dc
za
s o
pe
ra
cji
!
!
UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS
OPERACJI
Utrata krwi
(Uwaga: tylko ¼ przetoczonej objętości roztworu
izotonicznego krystaloidów pozostaje w łożysku
naczyniowym)
Diureza
Uzupełnienie objętości związane z działaniem urazu
operacyjnego na układ krążenia
Straty do trzeciej przestrzeni
Parowanie z pola operacyjnego (czas trwania operacji,
temperatura chorego, powierzchnia rany operacyjnej,
otwarcie jam ciała)
Perspiratio insensibilis (900 ml/dobę ~ 200-400 ml przez
skórę + 400-600 przez płuca)
UZUPEŁNIENIE STRAT PŁYNÓW PODCZAS
OPERACJI
Rodzaj operacji
Zapotrzebowanie płynowe
Niewielki uraz
(Np. Tonsilektomia)
2
ml/kg/godz.
(zapotrzebowanie
podstawowe)
+
4
ml/kg/godz.
(wyrównywanie strat)
Średni uraz
(Np. appendectomia,
przepuklina pachwinowa)
2
ml/kg/godz.
(zapotrzebowanie
podstawowe)
+
6
ml/kg/godz.
(wyrównywanie strat)
Ciężki uraz
(Np. Resekcja niedokrwionego
jelita, torakotomia, operacja
serca)
2
ml/kg/godz.
(zapotrzebowanie
podstawowe)
+
8
ml/kg/godz.
(wyrównywanie strat)
Jakich leków nie podajemy
przez wkłucie do żyły obwodowej
(w
zasadzie)
Stężonych roztworów: potasu, żywienia
pozajelitowego, glukozy > 10%
Katecholamin: norepinefryny, epinefryny, dopaminy
(wyjątek: dobutamina)
Amiodaronu i innych leków drażniących
Większości chemioterapeutyków
!
!
ŚRÓDOPERACYJNE MONITOROWANIE
FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA
Monitorowanie podstawowe
EKG z trzech odprowadzeń (częstość akcji serca, pobudzenia
dodatkowe, ocena objawów niedokrwienia serca)
Ciśnienie tętnicze metodą pośrednią
Pulsoksymetria
Monitorowanie rozszerzone
(Podczas operacji z możliwą znaczną utratą krwi, lub niestabilną funkcją
układu krążenia przed operacją lub znacznym ryzykiem niestabilności
podczas operacji)
Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią
Ośrodkowe ciśnienie żylne
EKG z pięciu odprowadzeń
Monitorowanie rozszerzone ze szczególnych wskazań
Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej i/lub pomiar rzutu serca
metodą termodilucji przy pomocy cewnika Swana-Ganza
Przezprzełykowa echokardiografia
Pomiar rzutu serca metodami mniej inwazyjnymi (NICO, PICCO, LIDCO,
Doppler przezprzełykowy)
Zakładanie wkłucia centralnego
Cele:
1.
Podawanie leków, których nie można podawać do
żyły obwodowej
2.
Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego
!
!
ZAŁOŻENIE WKŁUCIA DO ŻYŁY
CENTRALNEJ
Miejsca kaniulacji:
1.
Żyła szyjna wewnętrzna
2.
Żyła podobojczykowa
3.
Żyła udowa
!
!
Cewnik Swana-Ganza
Monitorowanie ciśnienia w
tętnicy płucnej
Minutowy rzut serca i
pochodne
Saturacja hemoglobiny
tlenem we krwi tętnicy
płucnej
MONITOROWANIE
FUNKCJI UKŁADU
KRĄŻENIA
Niestabilna
funkcja
układu
krążenia
–
ciśnienie
zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP), minutowy rzut
serca, kurczliwość lewej i prawej komory, opory
naczyniowe w krążeniu systemowym i płucnym.
Parametr, który informuje nas, czy dostarczanie tlenu do
narządów jest odpowiednie do zapotrzebowania -
wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętnicy płucnej
wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętnicy płucnej
(ewent. w żyle głównej górnej) (norma: 70 - 75%).
KAŻDY CHORY Z CEWNIKIEM SWANA-GANZA
KAŻDY CHORY Z CEWNIKIEM SWANA-GANZA
POWINIEN MIEĆ WYKONANĄ GAZOMETRIĘ W TĘTNICY PŁUCNEJ !!!
POWINIEN MIEĆ WYKONANĄ GAZOMETRIĘ W TĘTNICY PŁUCNEJ !!!
OBCIĄŻENIE WSTĘPNE
Normy:
Ośrodkowe ciśnienie żylne: 2-10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej: 6-15 mmHg (lewa komora –
grubszy mięsień → mniejsza podatność)
Zbyt mała objętość końcoworozkurczowa → ↓ objętości wyrzutowej (→
↓ rzutu serca)
Zbyt duża objętość końcoworozkurczowa → ↑ zużycia tlenu w sercu i
możliwość niedokrwienia obszarów podwsierdziowych.
O
B
JĘ
T
O
Ś
Ć
K
O
Ń
C
O
W
O
R
O
Z
K
U
R
C
Z
O
W
A
CIŚNIENIE KOŃCOWOROZKURCZOWE
Zwiększona podatność
Norma
Zmniejszona podatność
!
!
OPTYMALNA WARTOŚĆ OŚRODKOWEGO
CIŚNIENIA ŻYLNEGO - NORMA KSIĄŻKOWA CZY
KONTROLA KLINICZNA?
Wątpliwości, czy wypełnienie łożyska naczyniowego jest
wystarczające do zapewnienia optymalnego preload →
zwiększyć napełnianie serca:
Krótkotrwałe
ułożenie chorego w pozycji
Trendelenburga
Szybkie przetoczenie ok. 200 ml płynów
.
Efekt: ↑ciśnienia tętniczego wskazuje na możliwość
poprawy rzutu serca przez zwiększenie objętości
śródnaczyniowej
.
!
!
5
10
15
20
25
LVEDP mmHg
LV
S
W
I/
C
O
10
20
30
40
50
Wpływ leków
Wpływ leków
inotropowo
inotropowo
dodatnich
dodatnich
Normalna
Normalna
kurczliwość
kurczliwość
Obniżona
Obniżona
kurczliwość
kurczliwość
x
y
A
A
B
B
KRZYWA FRANKA-STARLINGA DLA SERCA
O PRAWIDŁOWEJ I ZMNIEJSZONEJ
KURCZLIWOŚCI
!
!
WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA
Wpływ środków anestetycznych
na serce
Wyraźne zmniejszenie
kurczliwości serca:
Barbiturany
Propofol
Anestetyki wziewne:
Halotan,
Enfluran
Izofluran,
Desfluran,
Sewofluran
Brak lub niewielki wpływ
na kurczliwość:
Etomidat,
Midazolam
N
2
O
Brak lub dodatni wpływ
na kurczliwość:
Ketamina
( - )
( + )
( = )
!
!
WPŁYW ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
NA UKŁAD KRĄŻENIA
Anestetyk
Napięcie
układu
współczulneg
o
Kurczliwość
serca
Częstość
akcji serca
Systemowy
opór
naczyniow
y
Napięcie
naczyń
żylnych
Ochrona mięśnia
sercowego przed
skutkami
niedokrwienia
Propofol
↓
↓↓
↓
↓↓
↓↓
( - )
Metohexital
(Brietal)
↓
↓↓
↓
↓↓
↓↓
( - )
Midazolam
↓
↓
↓ lub =
↓ lub =
↓ lub =
( - )
Etomidat
↓
=
=
=
=
( - )
Sewofluran
↓
↓
(~stężenia
)
↓
↓
(~stężenia
)
↓
(~stężeni
a)
( ++ )
Halotan
↓
↓
(~stężenia
)
↓
↓
(~stężenia
)
↓
(~stężeni
a)
( + )
Ketamina
↑
↑
↑
↑
↑
( - )
!
!
Poszerzenie łożyska żylnego
(
(
→
→
hipowolemia)
hipowolemia)
Obniżenie systemowego oporu
naczyniowego (
(
→
→
hipotensja)
hipotensja)
Spadek kurczliwości serca
(
(
→ hipotensja, mały rzut serca)
→ hipotensja, mały rzut serca)
Zwiększenie przepuszczalności śródbłonka
(
(
→ hipowolemia, obrzęk)
→ hipowolemia, obrzęk)
WPŁYW REAKCJI ZAPALNEJ ZWIĄZANEJ Z
URAZEM OPERACYJNYM NA FUNKCJĘ UKŁADU
KRĄŻENIA
WSPOMAGANIE FUNKCJI
WSPOMAGANIE FUNKCJI
UKŁADU KRĄŻENIA U
UKŁADU KRĄŻENIA U
CHORYCH W ODDZIALE
CHORYCH W ODDZIALE
INTENSYWNEJ TERAPII
INTENSYWNEJ TERAPII
PARAMETRY ALARMUJĄCE W ODDZIALE
RATUNKOWYM →
WOŁAĆ LEKARZA !
1. Ciśnienie tętnicze:
Skurczowe < 90 mmHg
Średnie < 60 mmHg
2. Częstość akcji serca < 50 / min. lub > 120 / min.
3. Saturacja < 90 %
4. Częstość oddechów > 25 / min.
5. Diureza < 1 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (POOP)
Diureza < 0,5 ml/kg/godzinę przez 2 godziny (4 C)
6. Temperatura skóry < 30° C
7. Niepokój, zaburzenia świadomości
Kierunek zmian parametrów !!
Kierunek zmian parametrów !!
OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Lewej komory
Lewej komory
Prawej komory
Prawej komory
Zastoinowa
niewydolność serca
(Backward failure)
Zastój w krążeniu płucnym
Zastój w krążeniu płucnym
w badaniu Rtg, rzężenia,
w badaniu Rtg, rzężenia,
↓ PaO2, obrzęk płuc,
↓ PaO2, obrzęk płuc,
wysokie wartości PAWP
wysokie wartości PAWP
przy znacznie niższych
przy znacznie niższych
OCŻ
OCŻ
Obrzęki
Obrzęki
hydrostatyczne,
hydrostatyczne,
powiększona wątroba,
powiększona wątroba,
puchlina brzuszna,
puchlina brzuszna,
wysokie wartości OCŻ
wysokie wartości OCŻ
przy niższych PAWP
przy niższych PAWP
Forward failure
↓
↓
rzutu serca, ↓ ciśnienia
rzutu serca, ↓ ciśnienia
tętniczego, ↓ diurezy,
tętniczego, ↓ diurezy,
centralizacja krążenia,
centralizacja krążenia,
kwasica
kwasica
↓
↓
rzutu serca, ↓
rzutu serca, ↓
ciśnienia w tętnicy
ciśnienia w tętnicy
płucnej, wtórnie → ↓
płucnej, wtórnie → ↓
ciśnienia tętniczego, ↓
ciśnienia tętniczego, ↓
diurezy, centralizacja
diurezy, centralizacja
krążenia, kwasica
krążenia, kwasica
Przyczyny
Choroba wieńcowa,
Choroba wieńcowa,
kardiomiopatia,
kardiomiopatia,
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
Niewydolność lewej
Niewydolność lewej
komory, zawał prawej
komory, zawał prawej
komory, nadciśnienie
komory, nadciśnienie
płucne, zatorowość
płucne, zatorowość
płucna
płucna
LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI
LEWOKOMOROWEJ
Backward falure
Backward falure
1.
1.
Zwiększenie rzutu serca
Zwiększenie rzutu serca
poprawa kurczliwości,
poprawa kurczliwości,
optymalizacja częstości,
optymalizacja częstości,
poprawa rytmu,
poprawa rytmu,
zmniejszenie obciążenia
zmniejszenie obciążenia
następczego lewej komory
następczego lewej komory
(ketanseryna, kaptopril, PDE III
(ketanseryna, kaptopril, PDE III
inhibitory, nitroprusydek)
inhibitory, nitroprusydek)
2. Poprawa bilansu tlenowego serca
2. Poprawa bilansu tlenowego serca
maseczka z tlenem
maseczka z tlenem
rehabilitacja oddechowa
rehabilitacja oddechowa
optymalizacja respiratoroterapii
optymalizacja respiratoroterapii
3. Zmniejszenie obciążenia
3. Zmniejszenie obciążenia
wstępnego
wstępnego
(nitrogliceryna,
(nitrogliceryna,
diuretyki)
diuretyki)
Forward failure
Forward failure
1.
1.
Zwiększenie rzutu serca
Zwiększenie rzutu serca
poprawa kurczliwości
poprawa kurczliwości
optymalizacja częstości
optymalizacja częstości
poprawa rytmu
poprawa rytmu
zmniejszenie obciążenia
zmniejszenie obciążenia
następczego lewej komory
następczego lewej komory
(ketanseryna, kaptopril, PDE III
(ketanseryna, kaptopril, PDE III
inhibitory, nitroprusydek)
inhibitory, nitroprusydek)
2. Poprawa bilansu tlenowego serca
2. Poprawa bilansu tlenowego serca
maseczka z tlenem
maseczka z tlenem
rehabilitacja oddechowa
rehabilitacja oddechowa
optymalizacja respiratoroterapii
optymalizacja respiratoroterapii
3. Optymalizacja (często
3. Optymalizacja (często
zwiększenie) obciążenia
zwiększenie) obciążenia
wstępnego
wstępnego
(krystaloidy, koloidy)
(krystaloidy, koloidy)
!
!
OPTYMALIZACJA CZĘSTOŚCI AKCJI SERCA
1.
CO = HR x SV
2.
HR (norma 60 – 100 / min.)
3.
↑ HR z 60 do 90 /min.→↑ rzutu serca do 50%.
4.
Sposoby przyspieszenia HR w celu ↑ CO:
stymulacja receptorów 1 (dobutamina, izoprenalina,
dopamina lub adrenalina).
Elektryczna stymulacja serca
4. Niedokrwienie lub przerost serca → ↑ HR może
pogorszyć bilans tlenowy serca i ↓ kurczliwość i
rzut minutowy.
5. Dla rzutu minutowego istotne znaczenie ma
także utrzymanie prawidłowego rytmu serca
(synchroniczna praca przedsionków i komór)
FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE
KRĄŻENIA
Leki poprawiające kurczliwość serca:
katecholaminy
inhibitory fosfodiesterazy III
Digoksyna (?)
Leki regulujące opór naczyniowy w krążeniu
systemowym:
katecholaminy, wazopresyna,
nitrogliceryna, inhibitory konwertazy, inhibitory
fosfodiesterazy III
Leki regulujące opór naczyniowy w łożysku
płucnym:
NO, prostacyklina, inhibitory fosfodiesterazy III
!
!
AMINY KATECHOLOWE
Receptor
Czas
półtrwa
nia
Standardo
we
rozcieńcze
nie
Dawki
g/kg/min
1
2
DA
1
Adrenalina
+++
(+)
++++ ++
0
2 min.
2mg/50ml
0,005
–
0,2
Noradrenal
ina
++++ ++(+
+)
0
0
2 min.
2mg/50ml
0,03 – 5
Dopamina
++(+) ++
+
++
2 min.
200
mg/50ml
1-20
Dobutamin
a
+
++++ ++
0
2 min.
250
mg/50ml
2-15
Dopeksami
na
0
+
+++
+
+++
+
6-11
min.
50mg/50ml 0,25 – 4
Izoprenalin
a
0
++++ ++
0
2 min.
2mg/50ml
0,02 – 0,5
!
!
KATECHOLAMINY
Działanie przez ↑ cAMP w komórce
Pośrednictwo receptora 1 (↓ wrażliwości pod
wpływem amin i w przewlekłej niewydolności
krążenia)
Optymalizacja wrażliwości receptora pod
wpływem wyrównania zaburzeń gospodarki
kwasowo-zasadowej, elektrolitowej (także Ca
++
i Mg
++
) i hipotermii, podaż steriodów
KATECHOLAMINY - WYBÓR LEKU
Wybór leku inotropowego działającego na
pożądane w danej sytuacji klinicznej
receptory
Opory w krążeniu systemowym i płucnym
Kurczliwość serca
Bilans tlenowy serca
!
!
INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III
Pochodne bipirydyny: amrinone i milrinone; pochodna
midazolu: enoximone
Działanie przez wzrost cAMP w komórce bez pośrednictwa
receptora
Są inodilatorami (rozszerzenie naczyń w krążeniu
systemowym i płucnym)
Efekt naczyniorozszerzający (także płucny), nasila się
przy stosowaniu wyższych dawek, niż konieczne do
osiągnięcia efektu inotropowego
INHIBITORY FOSFODIESTERAZY III
Działanie inotropowo (+) bez działania
chronotropowego (+)
Efekt lusitropowy
Silny efekt synergistyczny z katecholaminami
Działanie uboczne: trombocytopenia
(amrinone)
Skuteczność działania utrzymuje się przez ok.
48 godzin
WAZOPRESYNA
Stosowana w ciągłym wlewie u chorych, którzy w celu obkurczenia
łożyska obwodowego wymagają stosowania noradrenaliny w
dawkach przekraczających 0,2 g/kg/min
Dawka wazopresyny zalecana po operacjach kardiochirurgicznych
wynosi 0,6-2,4 j/godzninę
Zapewnia ona osiągnięcie stężenia wazopresyny odpowiadającego
stężeniu występującemu podczas hipotensji. (Jest to dawka równa
jednej dziesiątej dawki stosowanej przy krwawiących żylakach
przełyku)
Wykazano, że niektórzy krytycznie chorzy pacjenci nie wytwarzają
dostatecznej ilości wazopresyny
WAZOPRESYNA
Wazopresyna – trzewny i skórny wazokonstryktor
Wzrost ciśnienia następuje po około 10 minutach
od podłączenia wlewu
Zwykle ciśnienie skurczowe wzrasta z około 70 do
130 mmHg w ciągu 10-20 minut. U większości
chorych w tym okresie możliwe jest zmniejszenie
dawek -agonistów.
KORZYSTNE POŁĄCZENIA
Katecholaminy + inhibitory fosfodiesterazy III
Wazopresyna + inhibitory fosfodiesterazy III
Katecholaminy + wspomaganie metaboliczne
OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:
NITROGLICERYNA
Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa
objętości wyrzutowej
Spadek napięcia ściany komory ze
zmniejszeniem zapotrzebowania na tlen
Zwiększenie przepływu krwi w strefie
podwsierdziowej
Utrzymanie ciśnienia perfuzji naczyń
wieńcowych
Efekt tachyfilaksji przy długotrwałym
stosowaniu
!
!
OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO:
INHIBITORY KONWERTAZY (NP. KAPTOPRIL)
Zmniejszenie oporu obwodowego – poprawa
objętości wyrzutowej
Poprawa perfuzji w łożysku trzewnym
Ugruntowana pozycja w leczeniu przewlekłej
niewydolności krążenia
Stosowanie we wstrząsie kardiogennym jest
kontrowersyjne (Ryzyko ONNN)
!
!
OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA NASTĘPCZEGO
PROSTAGLANDYNA
E
1
Najbardziej dostępny, skuteczny sposób
leczenia nadciśnienia płucnego i
niewydolności prawokomorowej
Jednocześnie powoduje obniżenie ciśnienia w
krążeniu systemowym
OPTYMALIZACJA OBCIĄŻENIA
NASTĘPCZEGO
NO
Najdoskonalszy środek w leczeniu
nadciśnienia płucnego i niewydolności
prawokomorowej
Nie powoduje obniżenia ciśnienia
systemowego (zbyt krótki czas półtrwania)
Dawkowanie: do 40 ppm
Leczenie powinno być ukierunkowane
na utrzymanie następujących zakresów parametrów
Parametr
Parametr
Wartości pożądane
Wartości pożądane
Średnie ciśnienie
tętnicze
70-90 mmHg
OCŻ
4-12 ( - 16) mmHg
Częstość akcji serca
60 - 100/min
Diureza
> 1 ml/kg c.c./godz.
Krążenie obwodowe
Ciepłe, różowe kończyny, temp. skóry >
32°C,
T < 5°C
EKG
Brak objawów ostrego niedokrwienia
serca
U chorych z założonym cewnikiem Swana-Ganza -
U chorych z założonym cewnikiem Swana-Ganza -
dodatkowo:
dodatkowo:
PCWP (ciśnienie
zaklinowania)
8-14 (- 18) mmHg
Wskaźnik sercowy
>2.5 l/min/m2,
Wysycenie hemoglobiny
tlenem w mieszanej
krwi żylnej
> 65 %,
!
!
PODCZAS KORYGOWANIA HEMODYNAMIKI NALEŻY
UWZGLĘDNIĆ
NASTĘPUJĄCĄ KOLEJNOŚĆ
PRIORYTETÓW
Prawidłowe ciśnienie tętnicze
Prawidłowa częstość akcji serca
Prawidłowe ucieplenie kończyn
Pożądany bilans płynowy
Prawidłowe wartości OCŻ i PAWP
!
!
ZESPÓŁ DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ
ZESPÓŁ DYSFUNKCJI
ZESPÓŁ DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ
WIELONARZĄDOWEJ
(MODS)
(MODS)
Nagle powstałe, głębokie, potencjalnie odwracalne
pogorszenie funkcji co najmniej dwóch narządów
1)
Po raz pierwszy opisany ponad dziesięć lat temu
2)
, a
wcześniej przez wiele lat obserwowany u chorych w
oddziałach intensywnej terapii
Najczęstsza przyczyna zgonu w oddziałach
intensywnej terapii
1).
1).
Awad S. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ
Awad S. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ
dysfunction.
dysfunction.
The Am J Surg
The Am J Surg
2003;28:23S-30S
2003;28:23S-30S
2).
2).
Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome.
Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome.
Yale J Biol Med
Yale J Biol Med
1993;66:501-10.
1993;66:501-10.
PRZYCZYNY MODS
NIEDOKRWIENIE
NIEDOKRWIENIE
-REPERFUZJA
-REPERFUZJA
URAZ
URAZ
SEPSA
SEPSA
OSTRE
OSTRE
ZAPALENIE
ZAPALENIE
TRZUSTKI
TRZUSTKI
KRĄŻENIE
KRĄŻENIE
POZAUSTROJOWE
POZAUSTROJOWE
PATOFIZJOLOGIA MODS
AKTYWACJA
AKTYWACJA
REAKCJI ZAPALNEJ
REAKCJI ZAPALNEJ
CYTOKINY
CYTOKINY
MEDIATORY
MEDIATORY
LIPIDOWE
LIPIDOWE
REAKTYWNE
REAKTYWNE
FORMY TLENU
FORMY TLENU
PROTEAZY
PROTEAZY
TNF-
TNF-
IL-1
IL-1
IL-6
IL-6
ŚMIERTELNOŚĆ PACJENTÓW CHIRURGICZNYCH W
ZALEŻNOŚCI OD LICZBY NIEWYDOLNYCH
NARZĄDÓW
Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem
Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem
organ dysfunction.
organ dysfunction.
Am J Surg
Am J Surg
2003;186 S: 23-30.
2003;186 S: 23-30.
Liczba niewydolnych narządów
Ś
m
ie
rt
e
ln
o
ść
%
MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW
Niedostateczny dowóz tlenu do
Niedostateczny dowóz tlenu do
narządów
narządów
Mały rzut
Mały rzut
serca
serca
Niedokrwistoś
Niedokrwistoś
ć
ć
Niewydolność
Niewydolność
oddechowa
oddechowa
Aktywacja reakcji zapalnej
Aktywacja reakcji zapalnej
Pogorszenie funkcji narządów
Pogorszenie funkcji narządów
Serca
Serca
Nerek
Nerek
Wątroby
Wątroby
Płuc
Płuc
Mocznica
Mocznica
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia
Przewodnienie
Przewodnienie
Toksemia
Toksemia
wątrobowa
wątrobowa
Z G O N
Sepsa
Sepsa
!
!
MOŻLIWOŚĆ WPŁYWU NA ROZWÓJ ZESPOŁU DYSFUNKCJI
WIELONARZĄDOWEJ POPRZEZ ZASTOSOWANIE WSPOMAGANIA
FUNKCJI NARZĄDÓW
Niedostateczny dowóz tlenu do
Niedostateczny dowóz tlenu do
narządów
narządów
Mały rzut
Mały rzut
serca
serca
Niedokrwistoś
Niedokrwistoś
ć
ć
Niewydolność
Niewydolność
oddechowa
oddechowa
Aktywacja reakcji
Aktywacja reakcji
zapalnej
zapalnej
Pogorszenie funkcji narządów
Pogorszenie funkcji narządów
Serca
Serca
Nerek
Nerek
Wątroby
Wątroby
Płuc
Płuc
Mocznica
Mocznica
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia
Przewodnienie
Przewodnienie
Toksemia
Toksemia
wątrobowa
wątrobowa
Z G O N
MECHANICZNE
WSPOMAGANIE
KRĄŻENIA
X
Respirator
X
POZAUSTROJOWE
OCZYSZCZANIE
KRWI
X
Hemofiltracja
Hemodiafiltracja
Hemodializa
X
TPE
MARS
Hemoperfuzj
a
X
X
X
???
???
Sepsa
Sepsa
Ostra niewydolność krążenia a reakcja
Ostra niewydolność krążenia a reakcja
zapalna
zapalna
Zmniejszenie rzutu serca
Niedokrwienie ściany jelit
Przenikanie endotoksyn i bakterii
Aktywacja granulocytów
Uwalnianie TNF, IL-1, IL-6
Dysfunkcja narządów
Zgon
!
!
NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA
Najczęściej występująca niewydolność
narządowa w okresie pooperacyjnym
(12,6%*)
Rozpoczęcie respiratoroterapii – zanim
dojdzie do pogorszenia funkcji innych
narządów wskutek niewydolności
oddechowej
Wskazania do respiratoroterapii:
PaO2 < 60 mmHg przy tlenoterapii
PaCO2 > 55 mmHg z wyjątkiem POChP
Kwasica oddechowa pH <7,2
Częstość oddechów > 35/min
Wyczerpanie
*
Bellomo R. i wsp. Postoperative serious
adverse events in a teaching hospital: a
prospective study. Med J Aust.
2002;176:216-8
IABP – Intra-Aortic Balloon Pumping
IABP – Intra-Aortic Balloon Pumping
A.Kantrowitz 1968
A.Kantrowitz 1968
Modyfikacja zmian ciśnienia w
Modyfikacja zmian ciśnienia w
aorcie
aorcie
Poprawa bilansu tlenowego serca:
Poprawa bilansu tlenowego serca:
Wzrost przepływu wieńcowego
Wzrost przepływu wieńcowego
zwiększenie dowozu tlenu do serca
zwiększenie dowozu tlenu do serca
Redukcja obciążenia następczego
Redukcja obciążenia następczego
zmniejszenie zapotrzebowania
zmniejszenie zapotrzebowania
na tlen
na tlen
Wtórnie: ↑ rzutu serca
Wtórnie: ↑ rzutu serca
OPRÓŻNIANIE I WYPEŁNIANIE
BALONU KONTRPULSACYJNEGO W
AORCIE ZSTĘPUJĄCEJ
Wcięcie dykrotyczne odpowiadające
zamknięciu zastawki aortalnej
WSKAZANIA DO IABP
Wstrząs kardiogenny
Zawał serca z niewydolnością krążenia
Niewydolność krążenia po operacjach
kardiochirurgicznych (niedoskonała
kardioprotekcja, kardiotomia,
niedokrwienie, itp.)
*
*Christensen J.T. i wsp.: The intraaortic balloon
pump for postcardiotomy heart failure.
Experience with 169 intraaortic balloon pumps.
Thorac Cardiovasc Surg 1995;43:129-33
Wskazania do IABP:
Hipotonia - ciśń. sk. < 90 mmHg lub obniżenie
ciśnienia o > 30 mmHg od wartości wyjściowej
gdy brak reakcji na interwencje (klasa I)
Mały rzut serca (klasa I)
Wstrząs kardiogenny – jeśli szybko nie
ustępuje pod wpływem farmakoterapii (klasa I)
Nawracający dyskomfort o charakterze
niedokrwiennym i objawami niestabilności
hemodynamicznej, obniżoną czynnością lewej
komory lub dużym obszarem zagrożonego
mięśnia sercowe (klasa I)
Oporne na leczenie wielokształtne
częstoskurcze komorowe (II A)
STEMI ACC/AHA 2004
ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE