Leki przeciwprątkowe

Leki przeciwprątkowe

Podział leków

Podział leków

przeciwprątkowych

przeciwprątkowych

• Leki pierwszego rzutu (podstawowe)
• Leki drugiego rzutu (rezerwowe)

Leki pierwszego rzutu są zwykle

stosowane wleczeniu gruźlicy,
natomiast leki drugiego rzutu to leki
stosowane w nietolerancji leków
podstawowych lub gdy występuje
odporność na te ostatnie

Podział leków wg

Podział leków wg

Pharmindex

Pharmindex

Leki pierwszego wyboru

Leki pierwszego wyboru

• izoniazyd (INH)
• pirazynamid (PZA)
• etambutol (EMB)
• rifampicyna (RMP)
• streptomycyna (SM)

Leki drugiego wyboru

Leki drugiego wyboru

•

protionamid

•

teryzydon

•

aminoglikozydy

•

chinolony

•

analogii rifampicyny

•

cykloseryna

•

etionamid

•

kanamycyna i amikacyna

•

kapreomycyna

•

fluorochinolony

•

rifabutyna

•

rifapentyna

•

klofazymina

•

klaritromycyna

leki stosowane w MDR - gruźlicy z wielolekową opornością prątków,
równoważną z opornością prątków jednocześnie na 2 najważniejsze
leki przeciwprątkowe - izoniazyd i rifampicynę

Ogólne działanie leków

Ogólne działanie leków

• izoniazyd, rifampicyna,

pirazynamid, streptomycyna
działają bakteriobójczo

• leki rezerwowe i etambutol

działają bakteriostatycznie

(przy założeniu, że są stosowane

w dawkach terapeutycznych)

Mechanizm oporności

Mechanizm oporności

prątków

prątków

• pierwotnie lekooporne szczepy rzadko

występują w populacji, stwierdza się ich
obecność u chorych na AIDS

• sprzyjanie powstawania lekooporności

poprzez nieprzestrzeganie zaleceń
przyjmowania leków

• selekcja szczepów pierwotnie opornych

przy stosowaniu jednego preparatu

Jak prowadzić leczenie

Jak prowadzić leczenie

gruźlicy?

gruźlicy?

• Leczenie gruźlicy prowadzimy

jako :

– terapię kombinacyjną
– terapię długookresową
– terapie celowaną (tzn.

dostosowaną do wrażliwości
prątków)

Terapia kombinacyjna

Terapia kombinacyjna

• stosowana w fazie wstępnej trwającej ok.

2-3 miesięcy składające się z 3 lub 4
preparatów

• standardowa kombinacja : izoniazyd,

rifampicyna, etambutol, pirazynamid

• etambutol wymienialna na streptomycynę

Wszystkie wymienione leki można

podawać doustnie prócz streptomycyny

Terapia kombinowana

Terapia kombinowana

• w fazie stabilizacyjnej

kontynuuje się leczenie dwoma
lekami : izoniazydem,
rifampicyną

Pierwsze zakażenie

Pierwsze zakażenie

• stosuje się tzw. leczenie krótkookresowe trwające

ok. 6 miesięcy

• gdy nie można stosować izoniazydu lub

rifampicyny terapia przedłuża się do 12 miesięcy

• gdy gruźlica oporna na wiele leków tzn. gdy nie

można stosować izoniazydu ani rifampicyna
konieczne jest prowadzenie leczenia przynajmniej
przez 18 miesięcy

Po rozpoczęciu terapii trzeba w regularnych

odstępach sprawdzić, czy prątki są nadal
wrażliwe na podawane leki.

Leczenie gruźlicy w ciąży

Leczenie gruźlicy w ciąży

• należy leczyć podczas ciąży
• niebezpieczeństwo uszkodzenie

płodu z toczącego się procesu
chorobowego jest większe niż
niebezpieczeństwo uszkodzeń
wywołanych przez leki

• stosowanie aminoglikozydów

jest bezwzględnie zakazane

Cel chemioterapii

Cel chemioterapii

• trwałe odprątkowanie
• przy właściwym leczeniu 97%

chorych z nowo wykrytą
gruźlicą wyleczonych

Prątek gruźlicy (1)

Prątek gruźlicy (1)

• bezwzględny beztlenowiec
• wolny metabolizm
• podział z max. szybkością co 20h
• leki działają tylko na prątki

aktywne metabolicznie - stąd
trudność i wydłużony czas
leczenia

Prątek gruźlicy (2)

Prątek gruźlicy (2)

• Prątki wywołujące gruźlicę w organizmie tworzą 3 populacje

– 1) liczna populacja prątków szybko dzielących się w słabo zasadowym

lub obojętnym środowisku zewnątrzkom. - poza makrofagami;tu
najczęściej zachodzą spontaniczne mutacje i jednocześnie jest ona
najszybciej niszczona przez leki bakteriobójcze; najsilniej działa
izoniazyd,słabiej streptomycyna i rifampicyna

– 2) mniej liczna populacja wolniej dzielących się prątków wewnątrz

makrofagów o podziałach zahamowanych przez kwaśne środowisko
wnętrza komórek; zabijana głównie przez pirazynamid (działa tylko w
pH 5,3-5,5) , także przez rifampicynę i izoniazyd; streptomycyna i
inne aminoglikozydy tracą aktywność przy małym pH

– 3) prątki zamknięte w masach serowatych lub włóknistych z

obojętnym środowiskiem; dzielą się rzadko z wielotygodniowymi
przerwami; działa głownie rifampicyna, mniej skutecznie izoniazyd

Izoniazyd i rofampicyna działają na wszystkie wymienione populacje

prątków i są najważniejszymi lekami przeciwprątkowymi

Zasady leczenia (1)

Zasady leczenia (1)

• 2 zasady

– leczymy co najmniej dwoma lekami

•

bakterie wrażliwe na ten lek

•

co najmniej jeden musi być bakteriobójczy

– odpowiednio długie i ciągłe leczenie

•

umożliwia eliminację przetrwałych
prątków trzeciej populacji

•

ewentualne pozostawienie ich może
doprowadzić do wznowy procesu
chorobowego

Zasady leczenie (2)

Zasady leczenie (2)

• Leczenie skojarzone - wynika ze

zjawiska pierwotnej oporności
prątków na leki

Szacuje się, że 1/mln-mld prątków jest pierwotnie

odporna.W jamie gruźliczej znajduje się 10(*9)-
10(*10) prątków aktywnie dzielących się.Nie
zastosowanie terapii skojarzonej doprowadzi do
wyselekcjonowania prątków opornych i ich
namnożenia. Monoterapia powoduje ekspresje
odporności już po 6 tygodniach

Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy

• 2 fazy

– 1) wstępna,intensywna,bakteriobójcza;

czas 2-3 miesiące

– 2) kontynuacyjna(tzw.wyjaławiająca)

•

ad 1) - leki musi zwalczyć duża populację szybko
dzielących się prątków i prątków znajdujących
się we wnętrzu makrofagów; im szybciej
zwalczamy prątki tym mniejsze
prawdopodobieństwo rozwinięcia się szczepów
opornych, a także zmniejsza się groźba
transmisji choroby; najlepszy lek - izoniazyd

Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy

• ad 2) - następuje zmniejszenie

się populacji prątków dzielących
się okresowo, z różnie długim
okresem zahamowania
metabolizmu;

leki - rifampicyna i pirazynamid;
leki te zapobiegają wznowie

gruźlicy

Stosowany model leczenia

Stosowany model leczenia

• 2 mies. (faza 1) - pirazynamid,

izoniazyd, rifampicyna,
etambutol/sterptomycyna

• 4 mies. (faza 2) - izoniazyd, rifampicyna

– wydłużenie stosowania pirazynamidu nie ziwększa skuteczności

leczenia

– etambutol/streptomycyna spełnia funkcję leków pomocniczych,

które chronią, głównie rifampicynę, przed rozwojem oporności
na ten lek w przypadku, gdy prątki są wstępnie oporne na
izonazyd

Zmiany składu leków

Zmiany składu leków

• Rezygnacja ze

streptomycyny/etambutolu, gdy
chory nie ma prątków we wstępnym
badaniu mikroskopowym plwociny

• czwarty lek nie jest także

podawany(oprócz postaci o ciężkim
przebiegu), w gruźlicy pozapłucnej,
w której populacja prątków jest
zwykle mniejsza niż w gruźlicy płuc

Gdy nietolerancja

Gdy nietolerancja

pirazynamidu...

pirazynamidu...

• ...zaleca się 9 mies. Leczenie,

polegający na podawaniu w fazie
intensywnej - do czasu uzyskania
wyników wrażliwości prątków na
leki lub przez 3 miesiące -
izoniazyd, rifampicyna i/lub
etambutol/streptomycyny, a
następnie przez 6 miesięcy
izoniazyd i rifampicynę