Nagłe zagrożenia w schorzeniach neurologicznych

Statystyka i przyczyny



Urazy czaszkowo-mózgowe – główna przyczyna

śmiertelności i trwałego inwalidztwa wieku

rozwojowego



45% zgonów ogół wypadków – 1/3 dzieci

Przyczyny:

- wypadki drogowe, upadki, nieszczęśliwe zdarzenia

w domu, napady drgawek i inne przyczyny utraty

przytomności, napady i bójki.

- urazy okołoporodowe

Podział i epidemiologia



Urazy łagodne – 96%



Urazy średniociężkie – 3,5%



Urazy ciężkie – 0,5%



Dwa szczyty występowania:

- okres noworodkowo-niemowlęcy

- okres dojrzewania



Do 5 lat częstość podobna u obu płci



Wiek dojrzewania - chłopcy 7:3

Mechanizm

1. Upadki z wysokości :

Często uraz łagodny – wstrząśnienia, złamania linijne, typ

„ping-pong”, rzadko krwiaki nadtwardówkowe.

2. Urazy komunikacyjne:

przewaga urazów ciężkich: złamania, stłuczenia, krwiaki

podtwardówkowe, rozległe krwiaki podczepcowe.

3. Zgniecenia – wypadki rolnicze

rozległe złamania czaszki głównie podstawa, przerwania

ciągłości nerwów czaszkowych, płynotoki uszne i nosowe.

4. Urazy penetrujące – upadek na przedmiot

- Urazy twarzoczaszki, urazy gałki ocznej i oczodołu.

Urazy okołoporodowe



Krwiaki podczepcowe – przodująca cześć, przodogłowie,



Złamania czaszki,



Krwawienie wewnątrzczaszkowe,

Objawy bezpośrednio po urodzeniu:

Ostra niedokrwistość

Zaburzenia świadomości

Napady drgawek

Leczenie zachowawcze

Leczenie chirurgiczne – złamania z wgłobieniem, rozległe

krwiaki wewnątrzczaszkowe z efektem masy.

Patofizjologia



Obrzęk mózgu

Wzrost zawartości wody w tkance mózgowej

spowodowany ostrą utratą autoregulacji krążenia

mózgowego i wzrostem pojemności łożyska mózgowego

prowadzący do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

Obrzęk naczyniopochodny – uszkodzenie bariery krew-

mózg - wynaczynienie białek i wody

Obrzęk cytotoksyczny – zaburzenia elektrolitowe komórki

mózgowej (pompy sodowo-potasowej i wapniowej) oraz

niedotlenienie (glikoliza beztlenowa)

Patofizjologia



Ciśnienie wewnątrzczaszkowe (IPC)

norma 4 – 12 mm Hg



Reguła Monro-Kelly – objętość przestrzeni

wewnątrzczaszkowej jest stała i równa sumie

objętości PMR, krwi i tkanki mózgowej.

Przyrost objętości jednego ze składników odbywa

się kosztem pozostałych

Patofizjologia

WGŁOBIENIA

Nadnamiotowe

– wgłobienie haka hipokampa (części płata

skroniowego) we wcięcie namiotu móżdżku.

ucisk i uszkodzenie śródmózgowia

(pnia mózgu)

–

anizokoria, połowiczy zespół piramidowy

Podnamiotowe

– wgłobienie migdałków mózgu do otworu

wielkiego.

ostry zespół opuszkowy

(ucisk rdzenia przedłużonego)

–

głęboka śpiączka, wahania tętna i ciś. tętniczego, zaburzenia

oddychania,

Patofizjologia

Krwiaki śródczaszkowe:

Nadtwardówkowe – uszkodzenie gałęzi tętnicy

oponowej środkowej lub zatok żylnych opony twardej.

Objawy: niedowład połowiczy po przeciwnej stronie, rozszerzenie źrenicy

po stronie krwiaka, bradykardia, przerwa jasna

Podtwardówkowy – rozerwanie żył mostkowych opony

twardej na wysokości zatoki strzałkowej.

Objawy jak wyżej, utrata przytomności bez przerwy jasnej

Śródmózgowe – rozerwanie naczyń mózgowych

głównie płata czołowego i skroniowego.

Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwiak śródmózgowy

Stłuczenie mózgu – countre-coup

Postępowanie rozpoznawcze



Ogólna ocena pacjenta

Skala śpiączki Glasgow

Dorośli:

Dzieci:

1. Otwarcie oczu

– spontaniczne - 4 - wodzi oczami - 4

- na polecenie -3 - reakcja źrenic zach -3

- na ból - 2 - brak jednego z pow - 2

- brak - 1 - centralne ust gałek - 1

2. Odpowiedź ruchowa

reakcja na dźwięk

- spełnia polecenia - 6 - samoistny płacz -3

- lokalizuje ból - 5 - samoistny oddech -2

- wycofuje kończynę - 4 - brak powyższych -1

- nieprawidłowe zgięcie - 3

- reakcja wyprostna - 2

- brak - 1

3. Odpowiedź słowna

reakcja ruchowa

- zorientowany -5 - aktywna -4

- zdezorientowany -4 - wycofywanie na ból -3

- słowa bez związku -3 - skurcz toniczny wyprost -2

- nieprawidłowe dźwięki -2 - wiotkość -1

- brak -1

SUMA od 3 do 15 pkt. od 3 do

11pkt.

Postępowanie rozpoznawcze

Przyjmuje się, że w skali Glasgow

Urazom lekkim odpowiada – 14 – 15 punktów

Urazom średnio-ciężkim odpowiada – 9 – 13 punktów

Urazom ciężkim odpowiada – 3 – 8 punktów

Wczesne postępowanie powinna obejmować ogólna ocena stanu

neurologicznego:

Stan świadomości

Wielkość i reaktywność źrenic

Obecność odruchów pniowych

Obecność objawów ogniskowych (lateralizacja)

Wdrożenie czynności wg schematu ABC jeśli stan pacjenta jest ciężki.

Badanie neurologiczne



Ocena czaszki – obrażenia zewnętrzne, stan ciemienia, wyrostek

sutkowaty.



Badanie funkcji nerwów czaszkowych –

II (wzrokowy) - wodzenie przedmiotem, reakcja na światło-odruch

źreniczy, ocena dna oka,

III, IV, VI – ustawienie gałek ocznych

, (złamanie szczeliny oczodołowej górnej)

V (trójdzielny) – odruch rogówkowy, otwieranie ust,

VII (twarzowy) – szczerzenie zębów

, (złamanie piramidy kości skroniowej)

VIII (słuchowy) – reakcja na pojedynczy dźwięk,

IX, X – odruch połykania, fonacja, unoszenie barków

XII – ocena położenia i ruchów języka



Badanie koordynacji ruchowej, próba palec-nos, próba Romberga –

ocena móżdżku i sznurów tylnych rdzenia kręgowego.



Odruch Babińskiego – ocena dróg piramidowych.

Urazy lekkie



Wskazania do hospitalizacji – obserwacja 24-48h

niejasne okoliczności urazu,

chwilowa utrata przytomności,

złamanie czaszki bez objawów klinicznych,

wymioty, bóle głowy, ubytkowe objawy neurologiczne,

podejrzenie zespołu dziecka maltretowanego,

choroby towarzyszące utrudniające ocenę stanu

neurologicznego,

wskazania społeczne.

Objawy wstrząśnienia mózgu:

utrata przytomności,

niepamięć wsteczna,

nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, przyśpieszenie tętna.

Badania radiologiczne



RTG czaszki – wskazania względne, urazy lekkie.



TK głowy ogólne lub z kontrastem – 12 pkt i mniej, pogarszanie się

stanu świadomości, pojawianie się dodatkowych objawów

neurologicznych do 4h obserwacji, wymioty, rozległy krwiak

podczepcowy.



USG mózgowia i dzieci z obecnym ciemieniem.



MRI – wykluczenie anomalii naczyniowych lub neo,



RTG kręgosłupa szyjnego, AP i bok, celowane na ząb kręgu

obrotowego,



RTG dodatkowych obrażeń kończyn



USG jamy brzusznej, obrażenia wielomiejscowe



RTG przeglądowe jamy brzusznej

Leczenie

Urazy lekkie



Rodzaje złamań czaszki:

linijne

z wgłobieniem

podstawy czaszki

rosnące

„

ping-pong”

Izolowane złamania bez powikłań – leczenie zachowawcze.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

złamania linijne z krwiakiem nadtwardówkowym

złamania otwarte z rozerwaniem opony twardej

złamania z wgłobieniem przekraczające grubość kości

złamania rosnące

Leczenie

Urazy ciężkie



Krwiak śródczaszkowy – kwalifikacja do leczenia operacyjnego

rozmiar, lokalizacja, przemieszczenia wewnątrzczaszkowe



Obrzęk mózgu, centralne stłuczenia istoty białej – leczenie

zachowawcze (OIOM)



Pomiar ciśnienia śródczaszkowego – hydrauliczny z komór

mózgu, parenchymalny lub w przestrzeni podtwardówkowej.



IPC – powyżej 15 mm Hg obowiązuje leczenie p/obrzękowe.



Kontrolne badanie TK po 12h i 72h



Nawadnianie – polecane tylko krystaloidy, (glukoza nasila

obrzęk mózgu - hiperosmotyczna, nasila kwasicę metaboliczną)



OCŻ – cewnik w żyle głównej górnej – norma 2-5 mmHg



Sedacja, zwiotczenie, leki p/bólowe i p/drgawkowe.

Powikłania urazów głowy

1.Padaczka pourazowa

Wczesna – 5%-10% do tyg. od urazu, głównie po zamkniętych urazach

z wgłobieniem, krwawieniem wewnątrzczaszkowym lub utratą

przytomności powyżej 6 h

Póżna – 15% powyżej tyg do kilku lat po urazie

2. Przetoki płynowe

Z nosa

– złamanie przedniego dołu czaszki i części skalistej kości

skroniowej

Z ucha

– złamanie piramidy kości skroniowej

Badanie wydzieliny – PMR lub 30% stężenia glukozy w wydzielinie.

Powikłania – zakażenia ropne CUN

Badania: cysternografia rentgenowska (TK + śr. cieniujący podany do

kanału kręgowego, lub cysternografia radioizotopowa).

Leczenie: zachowawcze do 7dni, operacyjne przy nawrotach, przy

powikłaniach ropnych,

Powikłania urazów głowy

3. Zespół powstrząśnieniowy

Występuje po wielokrotnych urazach głowy – zaburzenia

ultrastrukturalne.

bóle głowy,

zaburzenia koncentracji,

zawroty głowy,

Obniżenie nastroju, drażliwość

Powikłanie: opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, postępujący

zespół psychoorganiczny.

U dzieci dotyczy zespołu dziecka maltretowanego.

4. Przewlekły krwiak podtwardówkowy lub wodniak

Rozerwanie żył mostkowych.

U dzieci często bez wyraźnego urazu w wywiadzie.

zespół przedrenowania przy zastawkach komorowo-otrzewnowych,

zaburzenia krzepnięcia,

Endo- lub egzotoksemie.

Powikłania urazów głowy

5.Przetoki szyjno-jamiste i oponowo-jamiste

Przy złamaniach postawy czaszki – wypływ krwi tętniczej do zatoki

jamistej z gałązek tętnicy szyjnej wewnętrznej lub oponowej

środkowej.

Objawy:

wytrzeszcz tętniący,

postępująca utrata wzroku,

śródczaszkowe nadciśnienie żylne,

wodogłowie.

Leczenie: embolizacja radiologiczna.

Urazy kręgosłupa i rdzenia



Większy odsetek śmiertelności u dzieci –

80% odc. Szyjny, głównie do

- wiotkość więzadeł,

- słaby gorset mięśniowy,

poziome ustawienie powierzchni stawowych międzykręgowych,

mniejsze uwapnienie kręgów.

Częste zwichnięcia kręgów, rzadko złamania trzonów.

Każdy ciężki uraz czaszkowo-mózgowy obliguje do wykonania diagnostyki

leczenia obrażeń kręgosłupa szyjnego i rdzenia.

Leczenie:

Włączenie metyloprednizolonu do 8h po urazie,

Stabilizacja zewnętrzna w zwichnięciach,

Operacyjne w dużych niestabilnościach odc. szyjnego i odbarczenia

ucisku przy objawach ubytkowych.

Urazy porodowe kręgosłupa i

rdzenia



Rodzaje obrażeń:

przemieszczenie potyliczno-szczytowe,

przemieszczenie szczytowo-obrotowe,

złuszczenie zęba kręgu obrotowego,

uszkodzenie rdzenia w wyniku trakcji.

Możliwość przerwania ciągłości rdzenia kręgowego w porodach

twarzyczkowych siłami natury ocenia się na 25%.

Zaburzenia świadomości u dzieci



Senność – łatwo daje się wybudzić, utrata

kontaktu z otoczeniem,



Majaczenie – dezorientacja, majaczenia, omamy,



Osłupienie – ocknięcie po silnym bodźcu.



Śpiączka - głębokie upośledzenie funkcji

neurologicznych, brak odpowiedzi na silny

bodziec,

Zaburzenia świadomości u dzieci

Przyczyny:

Urazy,

Guzy CUN

Zakażenia CUN

Zatrucia – alkohol, opioidy, narkotyki, leki uspokajające,

salicylany, tlenek węgla, ołów

Padaczka

Choroby metaboliczne – hipo i hiperglikemia, mocznica,

hypo i hipernatrenia, przełom tarczycowy, choroby

metaboliczne, ch. Adisona, z. Reye’a

Wgłobienie,

Wodogłowie,

hipotermia

Diagnostyka



WYWIAD



BADANIA LABORATORYJNE:

- poziom glukozy,

gazometria,

jonogram,

morfologia,

badania toksykologiczne,

mocz,

PMR



BADANIA OBRAZOWE

Drgawki



Napadowe, patologiczne wyładowania elektryczne

neuronów w obrębie mózgu. Powyżej dwóch

incydentów podejrzenie padaczki.



Napady uogólnione i częściowe, z drgawkami lub bez

drgawek (petit male).



Padaczka Rolanda – niekontrolowane skurcze

mimiczne twarzy, wokalizacja po przebudzeniu ze

snu.



Zespół Wetsa – nagłe skurcze toniczno-kloniczne

kończyn, tułowia i karku u niemowląt.



Stan padaczkowy – trwa nieprzerwanie ponad 30min,

lub wiele napadów bez powrotu świadomości.

Drgawki



Przyczyny pojedynczego napadu drgawek – gorączka, urazy,

zatrucia, zakażenia, nie leczona padaczka, choroby

neurologiczne.



Przyczyny rzadkie – zaburzenia metaboliczne, zmiany

wrodzone, immunizacja Di-Per-Te



Leczenie w zależności od przyczyny – leki p/padaczkowe,

p/gorączkowe, sterydy ( zespół Reye’a)

(Paracetamol 15mg/kg, Ibuprom 10mg/kg)

(Diazepam- Relanium 0,1-0,3 mg/kg iv lub 0,5 mg/kg

doodbytniczo

Midazolam – Dormicum 0,2 mg/kg im,

Fenobarbital – Luminal 20 mg/kg iv)

Wodogłowie



Wzrost ciśnienia środczaszkowego na skutek zwiększenia

objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie

komorowym mózgu.



Nie leczone doprowadza do zespołu ciasnoty

wewnątrzczaszkowej i wklinowania.



Przyczyny:

wady wrodzone

stan po krwawieniu do komór na skutek niedotlenienia

okołoporodowego

pozapalne

pourazowe

Document Outline