RCKiK - LEKARZE STAŻYŚCI (materiały informacyjne)

Zakres badań serologicznych

wykonywanych w pracowniach

immunotransfuzjologicznych

Określanie grup krwi układu ABO

i antygenu RhD

Przeglądowe badanie w kierunku

obecności

alloprzeciwciał odpornościowych

Próba zgodności serologicznej

Badania wykonywane w Pracowniach

Badań Konsultacyjnych RCKiK

Ustalanie grupy krwi układu ABO (słabe odmiany)

Diagnostyka antygenu RhD obejmująca słabe odmiany

i kategorie

Określanie fenotypu układu Rh, antygenu K z układu

Kell,

u osób uodpornionych oraz w celu zapobiegania

alloimmunizacji,

u chorych wymagających długotrwałego leczenia krwią

Ustalenie swoistości nieregularnych alloprzeciwciał

Dobór krwi dla chorych w przypadkach obecności

alloprzeciwciał

Diagnostyka niedokrwistości autoimmunohemolitycznej

Serologiczna analiza odczynów poprzetoczeniowych

Diagnostyka konfliktu matczyno-płodowego

Badania biorców i dawców do allogenicznego

przeszczepu szpiku

Badania rodzinne w przypadku stwierdzenia rzadko

występujących fenotypów i alloprzeciwciał skierowanych

do antygenów powszechnych

Pracownia Badań Konsultacyjnych

RCKiK

–

przysyłanie

próbek krwi

Skierowanie wypisane przez lekarza

Protokół z laboratorium (pacjenci

pierwszorazowi)

Próbki krwi pacjenta

•

10 cm

„na skrzep”

•

5 cm

„na antykoagulant”

Dobór krwi do przetoczenia dla noworodka

próbki krwi matki

•

10 cm

„na skrzep”

•

5 cm

„na antykoagulant”

próbki krwi dziecka

•

1-1,5 cm

krwi pobranej „na

antykoagulant”

Skierowanie do Pracowni

Badań Konsultacyjnych RCKiK

Pieczątka szpitala i oddziału

Data wystawienia skierowania

Zlecenie odpowiednich badań

Nazwisko i imię pacjenta

Data urodzenia pacjenta lub

PESEL

Grupa krwi układu ABO i antygen RhD pacjenta

Informacja o ewentualnym wykryciu w

przeszłości

nieregularnych alloprzeciwciał

Biorca: pierwszorazowy, wielokrotny, przebyte

ciąże

Data ostatniego przetoczenia

Informacja o odczynach poprzetoczeniowych

w przeszłości

Rozpoznanie choroby podstawowej

Parametry hematologiczne

Data i godzina pobrania próbki krwi

Czytelny podpis osoby pobierającej krew

Podpis i pieczątka lekarza zlecającego

Odczyn poprzetoczeniowy

–

wysyłanie do RCKiK

Formularz zgłoszenia odczynu

poprzetoczeniowego (wypisuje lekarz)

Próbki krwi pacjenta pobrane przed

przetoczeniem krwi (składnika krwi)

Próbki krwi pacjenta pobrane po

przetoczeniu

krwi (składnika krwi)

•

10 cm

krwi pobranej „na skrzep”

•

5 cm

krwi pobranej „na

antykoagulant”

Pojemnik z resztkami przetoczonej krwi

(składnika krwi)

Układ ABO

Odkrycie grup krwi - 1901r. K. Landsteiner

Różna kombinacja antygenów lub ich brak

daje

4 podstawowe grupy krwi: O, A, B, AB

Grupy krwi są cechami dziedzicznymi

Umiejscowienie genów układu ABO:

chromosom 9

Geny kodują enzymy: glikozylotransferazy

Glikozylotransferazy przyłączają

odpowiedni

cukier prosty do prekursorowego

łańcucha

oligosacharydowego

Antygeny układu ABO

Są to antygeny

oligosacharydowe

(wielocukry)

Powstają wcześnie w życiu płodowym (6

miesiąc)

Osiągają pełną dojrzałość około 2 roku

życia

Znajdują się również w tkankach

(wyjątek tkanka nerwowa, hepatocyty)

U wydzielaczy są obecne w płynach

ustrojowych

(wyjątek płyn mózgowo-rdzeniowy)

Liczba determinant antygenowych na

krwince:

powyżej 1 mln

Zmienna liczba determinant

antygenowych

prowadzi do różnych odmian antygenów A

i B

Alloprzeciwciała układu

ABO

Naturalne

Regularne

Klasy IgM

Wiążą dopełniacz, który aktywują

(hemoliza wewnątrznaczyniowa)

Pojawiają się około trzeciego miesiąca

życia

U ludzi w wieku podeszłym miano może

być

niższe



UWAGA

U niektórych osób (zwłaszcza grupy O)

występują alloprzeciwciała anty-A i anty-

B klasy IgG (np. konflikt

immunologiczny)

Grupy

krwi

Antygeny

na krwinkach

Alloprzeciwciała

w surowicy

BRAK

Anty-A

Anty-B

Anty-A

Schemat oznaczania grup krwi

układu ABO

Grup

krwi

Krwinki

wzorcowe

Odczynniki

monoklonal

Anty-

Genetyka układu Rh

allele

RHCe, RHcE, RHce, RHCE

RHD

Krótsze ramię

chromosomu nr 1

Dwie pary genów sprzężonych

Gen pierwszy koduje polipeptyd RhD

Gen drugi koduje polipeptydy: RhC, Rhc, RhE,

Rhe

(posiada 4 allele)

Układ Rh

RhDdodatni

RhD

ujemny

gen

RHD

gen

RHCE

lub

allele

hipotetyczny gen

RHd

85%

15%

Geny układu Rh: chromosom Nr 1 (krótsze

ramię)

Wskazania do oznaczania

fenotypu układu Rh

Pacjenci, u których przewiduje się liczne

transfuzje

Pacjenci, u których wykryto alloprzeciwciała

odpornościowe

Pacjenci

niedokrwistością

Pacjenci

niedokrwistością

autoimmunohemolityczną

Konflikt matczyno-płodowy

Biorcy i dawcy szpiku

Krwiodawcy

Zapis fenotypowy układu Rh i

Kell

–

przykłady

DCcee

Dccee

DCCee

K-

DccEe

K-

DccEE

K-

dccee

K-

dCcee

K-

dccEe

K-

Dccee

DCcEe

DCcee

K-

Cechy antygenów układu

Są obecne wyłącznie na krwinkach czerwonych

Szybko dojrzewają w życiu płodowym

(6-7 tydzień)

Na krwince znajduje się 10.000-30.000

miejsc antygenowych

Antygeny mają charakter

białek

Cząsteczka białka ma kształt wstęgi;

przechodząc przez błonę komórkową

przecina ją 12 razy tworząc 6 pętli

Słaba ekspresja antygenu RhD

Występują słabe reakcje z

odczynnikami

anty-D

BIORCY

Wynik: RhD ujemny

(słaba ekspresja antygenu RhD)

Przetaczanie krwi: KKCz RhD ujemna

DAWCY

Wynik: RhD dodatni

(słaba ekspresja antygenu RhD)

Jako biorca RhD ujemny



UWAGA

Krew dawcy ze słabą ekspresją

antygenu RhD

przeznaczona dla biorców RhD dodatnich

Kobiety ze słabą ekspresją antygenu

RhD są

objęte profilaktyką konfliktu

serologicznego

Kobiety RhD ujemne, które urodziły

dziecko

z antygenem RhD wykazującym słabą

ekspresję

również są objęte profilaktyką konfliktu

serologicznego

Układy antygenowe



Jeden lub więcej antygenów

kontrolowanych przez locus

pojedynczego genu lub przez

kompleks

ściśle ze sobą połączonych

homologicznych genów

(30 układów, powyżej 230

antygenów)



Pojedyncze antygeny o niskiej

częstotliwości występowania

tzw. antygeny prywatne (<1%)

np. antygen Js

(22 antygeny)



Pojedyncze antygeny o wysokiej

częstotliwości występowania

tzw. antygeny powszechne (>99%)

np. antygen Js

(9 antygenów)

Serie antygenów

Nazw

układ

Skrót

nazw

Najważniejs

ze antygeny

Fenoty

Możliwości

wytworzenia

alloprzeciwciał

Kell

K, k

anty-k

antyK

Duffy

, Fy

Fy(a-

b+)

Fy(a+b

Fy(a+b-

)

anty-Fy

Kidd

, Jk

Jk(a-b+)

Jk(a+b+

)

Jk(a+b-)

anty-Jk

D, C, c, E, e

DCCee

DCcee

dccee

DccEe

DccEE

dCcee

anty-c, anty-E

anty-E

anty-D, anty-C,

anty-E

anty-C

anty-C, anty-e

anty-D, anty-E

Układy antygenowe

”ciepłe”

krwinki

czerwonej

Nazwa

układu

Skrót

nazwy

Najważniejs

antygeny

Fenotyp

Możliwości

wytworzenia

alloprzeciwciał

M, N

anty-N

anty-M

S, s

anty-s

anty-S

anty-P

Lewis

, Le

Le(a-

b+)

Le(a-b-)

Le(a+b-

)

anty-Le

, anty-

anty-Le

Luther

, Lu

Lu(a-

b+)

Lu(a+b

Lu(a+b-

)

anty-Lu

Układy antygenowe

”zimne”

krwinki czerwonej

Alloprzeciwciała naturalne

Alloprzeciwciała

odpornościowe

Alloprzeciwciała

przeciwerytrocytarne



UWAGA

Alloprzeciwciała odpornościowe

są

zawsze istotne klinicznie

anty-D

anty-C

anty-c

anty-E

anty-e

anty-K

anty-k

anty-

anty-Jk

anty-s

Alloprzeciwciała

odpornościowe

Alloprzeciwciał

a naturalne

anty-A

anty-B

anty-M

anty-N

anty-S

anty-P

anty-Le

anty-A

anty-H

Alloprzeciwciała przeciwerytrocytarne –

podział

Bezpośredni test antyglobulinowy

(BTA)

BTA wykrywa globuliny związane z

krwinkami

in vivo

Zastosowanie

BTA

Diagnostyka NAIH

Diagnostyka konfliktu matczyno-

płodowego

Diagnostyka odczynów

poprzetoczeniowych

1. Przetacza się KKCz zgodny w zakresie

antygenów

układu ABO oraz antygenu

RhD.

2. Przetaczany KKCz nie może zawierać antygenu

reagującego z alloprzeciwciałami biorcy lub

antygenu,

który w przeszłości był

odpowiedzialny za stwierdzoną

u niego

alloimmunizację.

3. Chorym, którzy wytworzyli alloprzeciwciała

odpornościowe lub autoprzeciwciała

reagujące

w temperaturze

+37ºC należy dobierać KKCz zgodny

fenotypowo

w układzie Rh i Kell w celu zapobiegania

dalszej immunizacji.

4. Osobom płci żeńskiej do okresu menopauzy

należy

podawać KKCz pozbawiony

antygenu K z układu Kell.

Zasady stanowiące serologiczną

podstawę krwiolecznictwa

Próba zgodności serologicznej

Zakres badań

Weryfikacja grupy krwi układu ABO oraz

antygenu RhD

Przeglądowe badanie alloprzeciwciał u

biorcy:

•

pośredni test antyglobulinowy (PTA-LISS)

Właściwa próba zgodności serologicznej

•

pośredni test antyglobulinowy (PTA-LISS)



UWAGA

Jeżeli próba zgodności jest wykonywana dla

biorcy

RhD dodatniego weryfikacja

antygenu RhD

u dawcy

nie obowiązuje

Próba zgodności serologicznej

Interpretacja wyniku próby

zgodności

serologicznej

Próba serologiczna - ZGODNA

Próba serologiczna - NIEZGODNA

PRÓBA SEROLOGICZNA NIEZGODNA

(autoprzeciwciała)

FENOTYPOWO ZGODNA

KREW MOŻNA PRZETOCZYĆ

CHOREMU

Próba zgodności serologicznej

Próba zgodności serologicznej jest

ważna

godzin od momentu pobrania próbki

Próbki krwi biorcy należy przechowywać

przez

okres

dni

Pojemniki zawierające resztki

przetoczonej

krwi (składnika krwi) należy

przechowywać

przez

godziny

Dobór KKCz grupy O chorym o innej

grupie krwi

Stany zagrażające życiu, gdy brak krwi

jednoimiennej

Obecne alloprzeciwciała

odpornościowe, gdy

brak krwi zgodnej jednoimiennej

Bardzo słaba ekspresja antygenów A

lub



UWAGA

Pacjentom z grupą krwi AB można

przetoczyć

KKCz grupy A lub B

Pisemne zlecenie lekarza

prowadzącego

leczenie

Sprawdzenie antygenów układu ABO

i antygenu RhD u

dawcy i biorcy

Wydanie krwi przed wykonaniem

próby

zgodności serologicznej

Niezwłoczne przystąpienie do

wykonania

próby zgodności

serologicznej

Natychmiastowe powiadomienie

lekarza

ewentualnych niezgodnościach

Postępowanie w przypadku

uzasadnionego wskazania do

natychmiastowego przetoczenia krwi

Dobór KKCz do pilnej transfuzji

Grupa krwi pacjenta nie jest znana

W wyjątkowo nagłych przypadkach lekarz

może zadecydować o przetoczeniu KKCz

grupy O bez badań grupy krwi u biorcy i

dawcy

Jeżeli pilna transfuzja dotyczy kobiet do

okresu menopauzy należy podać KKCz

grupy O RhD ujemnej

Po wydaniu pojemników należy przystąpić

oznaczenia grupy krwi i wykonania próby

zgodności serologicznej

(kolejne jednostki KKCz należy przetaczać

zgodnie z grupą krwi pacjenta)

Dobór KKCz do masywnych

przetoczeń

Masywne przetoczenie

Jeżeli chory w ciągu 24 godzin otrzymał

ilość krwi równą objętości krwi krążącej

(u dorosłego człowieka 4-5 litrów)

Sprawdzenie zgodności w układzie ABO

dawców i biorcy (weryfikacja grup krwi)

Gdy biorca jest RhD ujemny należy

sprawdzić

antygen RhD dawców i u biorcy

Próby zgodności

NIE WYKONUJE SIĘ

Zasady trwałej dokumentacji

wyniku badania grupy krwi

Zakres badań

Oznaczenie grupy krwi układu ABO

Oznaczenie antygenu RhD

Przeglądowe badanie w kierunku

obecności

alloprzeciwciał odpornościowych

Ustalenie swoistości wykrytych

alloprzeciwciał



UWAGA

Wpisu można dokonać na podstawie

dwóch

wyników badań – obowiązuje wpisanie

dwóch

numerów i dat badań.

Mechanizm serologicznego konfliktu

matczyno-płodowego

Matka

RhD

ujemna

Dziecko RhD

dodatnie

Bariera

łożyskowa

PIERWSZA

CIĄŻA

Matka

RhD

ujemna

Dziecko RhD

dodatnie

Bariera

łożyskowa

KOLEJNA CIĄŻA

Alloprzeciwciała

obecne:

•

dentyfikacja

•

systematyczna

kontrola miana

•

badanie krwi ojca

dziecka

Kwalifikacja do

wewnątrzmacicznej

diagnostyki

tygodnia ciąży

- wszystkie kobiety

•

grupa krwi ABO i

RhD

•

alloprzeciwciała

odpornościowe

tydzień ciąży

- wszystkie kobiety

•

alloprzeciwciała

odpornościowe

Brak alloprzeciwciał

Po porodzie

Kobiety

RhD ujemne

, które urodziły

dziecko Rh dodatnie:

dziecko Rh dodatnie: badania

badania

kwalifikacyjne do

podania immunoglobuliny anty-RhD

Diagnostyka

ChHP/N

BADANIA SEROLOGICZNE U KOBIET W CIĄŻY

Wewnątrzmaciczna diagnostyka

płodu

Amniopunkcja

Miano alloprzeciwciał anty-D wyższe

lub

równe 16 (miano krytyczne)

Obciążony wywiad położniczy



UWAGA

Miano krytyczne alloprzeciwciał o

innej

swoistości niż anty-D nie jest

ustalone

Wskazania

Immunoglobulina anty-RhD

Mechanizm działania: tłumienie u matki

pierwotnej

odpowiedzi immunologicznej

Podawanie: domięśniowe, do 72 godzin

Kwalifikacja po porodzie:

•

matka RhD ujemna, która urodziła dziecko

RhD dodatnie, i u której nie stwierdzono

alloprzeciwciał anty-D

•

BTA u dziecka jest ujemny

Kwalifikacja po poronieniu, amniopunkcji,

kodocentezie,

usunięciu ciąży pozamacicznej, zagrażającym

porodzie

przedwczesnym z krwawieniem z dróg

rodnych:

•

matka RhD ujemna, u której nie

stwierdzono

alloprzeciwciał anty-D

Choroba hemolityczna noworodka

spowodowana niezgodnością w

układzie ABO

Do choroby hemolitycznej na tym tle

dochodzi znacznie rzadziej

Niezgodność serologiczna w układzie ABO

między matką a dzieckiem wynosi 20%,

jednak tylko u 3% niezgodność ta prowadzi

do zmian klinicznych

Etiologia choroby:

•

alloprzeciwciała anty-A i anty-B klasy IgG

Najczęściej występuje u noworodków z

grupą krwi A lub B, których matki mają

grupę krwi O



WAŻNE

•

Choruje noworodek, nie choruje płód

•

Może wystąpić już w pierwszej ciąży

Przetaczanie osocza i KKP

dla noworodków i niemowląt

do czwartego miesiąca życia

Przetaczane osocze nie może

zawierać przeciwciał skierowanych

do antygenów krwinek dziecka:

•

osocze jednoimienne z grupą

krwi

dziecka lub osocze grupy AB

KKP jednoimienny z grupą krwi

dziecka

Badana immunohematologiczne

poprzedzające leczenie krwią

noworodków

i niemowląt do czwartego miesiąca życia

Badania wykonywane u

kobiet

Grupa krwi układu ABO

Antygen RhD

Alloprzeciwciała odpornościowe

•

pośredni test antyglobulinowy (PTA-

LISS)

Badania wykonywane u dziecka

Grupa krwi układu ABO

(antygeny układu ABO - metoda

probówkowa)

Antygen RhD

Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)

Rodzaje transfuzji w

neonatologii

Dopłodowe

Wymienne

Uzupełniające



UWAGA

Dobór KKCZ do transfuzji

dopłodowych

i wymiennych prowadzi Pracownia

Badań

Konsultacyjnych RCKiK.

Dobór KKCz dla noworodków i

niemowląt

do czwartego miesiąca życia

Zgodność w zakresie grup krwi układu ABO

matki i dziecka

u matki nie stwierdza się alloprzeciwciał

BTA u dziecka ujemny

•

dobiera się KKCz zgodne z grupą krwi

dziecka

W przypadku niezgodności w układzie ABO;

np. matka grupy O, dziecko A lub B

lub matka grupy A, dziecko B

•

dobiera się KKCz grupy O transfuzja

uzupełniająca

•

dobiera się KKCz grupy O zawieszone w

osoczu

grupy AB (transfuzja wymienna, Ht ok. 45%)

Zasady leczenia krwią noworodków

i niemowląt do czwartego

miesiąca życia

Próbę zgodności serologicznej można pominąć:

Próbę zgodności należy wykonać:



krew matki jest niedostępna

•

próba zgodności serologicznej z surowicą

dziecka

przed pierwszą

transfuzją



u dziecka wystąpiła choroba hemolityczna

•

próba zgodności serologicznej z surowicą

matki

przed każdą

transfuzją



UWAGA

Zawsze należy przeprowadzić badania

weryfikacyjne grupy krwi u dawcy

u matki nie stwierdza się

alloprzeciwciał

BTA u dziecka ujemny

Dobór KKCz dla noworodków i

niemowląt

do czwartego miesiąca życia

i do transfuzji dopłodowych

KKCz ubogoleukocytarny (filtrowany)

Napromieniowany - dawka 25 Gy

Świeży - do pięciu dni

Pozbawiony antygenu K z układu Kell



UWAGA

KKCz przeznaczony dla noworodków i

niemowląt musi zostać przetoczony w

ciągu

24 godzin

momentu napromieniowania

Niezgodność w zakresie grup

głównych

układu ABO

nie jest

przeciwwskazaniem

do przeszczepu szpiku

30-50% biorców otrzymuje szpik od

dawcy niezgodnego w układzie ABO



UWAGA

Duża (maior)



Biorca



Dawca

alloprzeciwciała

Mała (minor)



Biorca



Dawca

alloprzeciwciała

Duża i mała (maior-minor)



Biorca



Dawca

alloprzeciwciała

Niezgodność grupowa w przeszczepie

szpiku – rodzaje niezgodności

Przetaczanie składników krwi

w okresie

przedprzeszczepowym

Krew (KKCz) i jej składniki:

•

zgodne z grupą krwi

chorego

Dla biorców z jednoczesną

dużą

i małą niezgodnością zaleca

się:

•

KKCz grupy O

•

osocze i KKP grupy AB

Przetaczanie KKCz, KKP i osocza we

wczesnym okresie po przeszczepie szpiku

obcogrupowego

Grupa krwi

Rodzaj

niezgodnoś

Przetaczanie we

wczesnym okresie po

przeszczepie

Biorc

Dawca

KKCz

Osocze i

KKP

A, B, AB

Duża

Jednoimienn

y z biorcą

Jednoimienn

e z dawcą

O, A, B

Mała

Jednoimienn

y z dawcą

Jednoimienn

e z biorcą

Duża i Mała

Grupa O

Grupa AB

KKCz

Osocze, KKP

NIEZGODNOŚĆ DUŻA I MAŁA

KKCz

Osocze, KKP

NIEZGODNOŚĆ MAŁA

Początek

przygotowani

Przeszczep

BTA ujemny

Przeciwciała do

krwinek dawcy

nie wykrywane

Antygeny biorcy

na krwinkach

nie wykrywane

NIEZGODNOŚĆ DUŻA

KKCz

Osocze, KKP

Zgodne z biorcą

Zgodne z

dawcą

Grupa

Dobór krwi w przypadku niezgodności

grupowej

w układzie ABO między biorcą i dawcą

(wczesny okres po przeszczepie)

Przetaczanie składników krwi

w okresie poprzeszczepowym

Przyjęcie przeszczepu:

•

wykrywa się krwinki o fenotypie

dawcy

•

BTA ujemny, eluat ujemny

Przetacza się KKCz, KKP i osocze

zgodne z aktualną grupą krwi

chorego

Przetaczanie KKCz a antygen

RhD

Przed przeszczepem

•

KKCz

zgodne w antygenie RhD

z biorcą

Wczesny okres po przeszczepie

gdy:

biorca lub/i dawca RhD

ujemny

•

przetacza się KKCz RhD ujemny



WAŻNE

U pacjentów po przeszczepie

szpiku

w celu zapobiegania zakażeniom

wirusem CMV oraz potransfuzyjnej

chorobie „przeszczep przeciw

gospodarzowi”

(TA-GvHD) stosuje się składniki

krwi:

•

ubogoleukocytarne

•

napromieniowane

•

od dawców CMV- ujemnych

W wykładzie wykorzystano następujące materiały:
1. Fabijańska-Mitek J.: (red. praca zbiorowa): Immunologia krwinek czerwonych, OINPHARMA
     Sp. z o.o. Warszawa 2007.
2. Fabijańska-Mitek J., Nowak J.: Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania
    komórek krwiotwórczych i narządów, OINPHARMA Sp. z o.o. Warszawa 2007.
3. Grzywak-Kołodziejczyk T., Wieczorek K., Bochenek-Jantczak D., Grajewska A., Kozarska-Samek E.:
    Serologia grup krwi w praktyce, 2006.
4. Łętowska M. (red. Praca zbiorowa): Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania składników
    i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi.
    Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa 2006.
5. Mintz P. (red.): Leczenie krwią, zasady postępowania klinicznego.; sekcja transfuzjologiczna PTHiT,
    Warszawa 2001.
Materiały z kursów:

1. Kurs do specjalizacji, kierownik kursu M. Łętowska: Zasady Współczesnej Transfuzjologii Klinicznej,
    13-24.11.2006 Warszawa.
2. Kurs doskonalący, kierownik kursu J. Fabijańka-Mitek: Immunogenetyczne podstawy doboru
    dawców komórek krwiotwórczych i dawców narządów, 02-03. 04. 2007 Warszawa

GRAFIKA
http://www.dartmouthindependent.com/archives/giveblood.jpg
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c1/Blut-EDTA.jpg/180px-Blut-EDTA.jpg
http://img209.imageshack.us/img209/7851/andiku0.jpg
http://images.google.pl/images?hl=pl&q=IgG%20IgM&lr=&um=1&ie=UTF-8&sa=N&tab=wi
http://www.pathology.leedsth.nhs.uk/Pathology/Portals/0/images/BloodTransfusion/RedCells.jpg
http://www.cartoonstock.com/lowres/aal0055l.jpg
http://images.google.pl/images?ndsp=20&um=1&hl=pl&lr=&q=blood+bank&start=40&sa=N
http://blog.ahmadghareeb.com/media/BloodBag.gif
http://www.cartoonstock.com/lowres/dre1449l.jpg
http://www.1worldglobes.com/1WorldGlobes/Old-World-Clock.gif
http://www.rckik.radom.pl/userfiles/rckik/contents/Image/krewkart_duze.jpg
http://2.bp.blogspot.com/_S9bZtIkHOwE/SN6SINRZV_I/AAAAAAAABYU/pquP7nW14bk/s200/MPj04096090000%
5B1%5D.jpg
http://www.jkalinka.pl/files/u1/zdjecia/zdjecie_2_2.jpg
http://www.wdfw.wa.gov/gallery2/main.php?
g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=9226&g2_serialNumber=2
http://www.wiz.pl/poprzednie_numery/wiz_01_06/obrazki/krew_3.jpg
http://www.muzisyenlerkulubu.com/haberler/cover/A6Z_cordblood.jpg
http://www.cartoonstock.com/lowres/ksm0737l.jpg

Document Outline