Sepsa, wstrząs 

septyczny

mgr Izabela Pieniążek

Sepsa o różnym nasileniu wraz ze 

wszystkimi konsekwencjami stanowi 
jeden z najpoważniejszych problemów 
służby zdrowia na całym świecie, 
szczególnie w intensywnej terapii. 
Częstość najgroźniejszego powikłania 
sepsy, jakim jest wstrząs septyczny, 
ocenia się na 6,3 – 14,7% pacjentów 
na OIT.

Czynniki zwiększającej się liczby pacjentów 

z rozpoznanym przypadkiem sepsy:

 - wzrost świadomości istnienia sepsy
 - coraz większa liczba zabiegów inwazyjnych 

oraz metod diagnostycznych

 - szczepy antybiotykooporne
 - wzrost liczby chorych z zaburzeniami 

odporności

 - starzenie się społeczeństwa

Jeszcze na początku lat 90 XX wieku nie było 

jednolitej definicji dotyczącej sepsy i jej 
powikłań. Dopiero w 1991 ustalono w USA 
nową klasyfikację stanów klinicznych, które 
związane są z zakażeniem.

Zakażenie – to proces patologiczny, 

przebiegający jako reakcja zapalna na 
obecność organizmów patogennych lub 
potencjalnie patogennych w warunkach 
prawidłowych w sterylnym płynie ustrojowym

Zespół uogólnionej reakcji zapalnej 

(SIRS) – jest to proces ogólnoustrojowy, 

który może być związany nie tylko z 

zakażeniem, ale także z innymi stanami 

klinicznymi (oparzenia, urazy, zapalenie 

trzustki).

SIRS charakteryzuje się występowaniem 2 lub 

więcej objawów takich jak:

 - temperatura ciała >38 C
 - częstość akcji serca > 90 ud./min.
 - częstość oddechu > 20/min.
 - leukocyty > 12 000/mm3 lub < 4 000/ mm3

Sepsa – (posocznica) to bardzo 

rozpowszechniony termin w medycynie. 
Odnosi się on właściwie nie do choroby, lecz 
do sposobu, w jaki organizm reaguje na 
towarzyszące mu zakażenie. Jest to 
niebezpieczne zjawisko, szczególnie jeżeli 
dotyczy ono osób starszych lub dzieci.

Jeżeli SIRS powstaje wskutek potwierdzonego 

zakażenia lub uzasadnionego podejrzenia 
zakażenia – to stan taki nazywa się sepsą. 

Wzajemne korelacje pomiędzy 
zakażeniem, SIRS i sepsą.

Ciężką sepsę – rozpoznaje się wówczas 

gdy w przebiegu sepsy dochodzi do 
niewydolności układów lub narządów. 

Jeżeli u pacjenta z ciężką sepsą występuje 

oporna na leczenie hipotonia oraz 
zaburzenia perfuzji tkanek, a także 
konieczne jest stosowanie leków 
kurczących naczynia w celu utrzymania 
prawidłowego ciśnienia krwi to wówczas 
mówimy o wstrząsie septycznym.

W 2001 roku zaproponowano nową 

klasyfikację sepsy→ klasyfikacja PIRO, 

obejmuje ona nowe dane:

 - P – wiek, płeć, choroby towarzyszące, 

genetyczny polimorfizm

 - I – rodzaj patogenu i oporność na leki, 

umiejscowienie zakażenia

 - R – objawy SIRS
 - O – czynność mitochondriów, MODS (zespół 

niewydolności wielonarządowych)

SIRS →→ sepsa 

→→ ciężka sepsa 

→→ wstrząs septyczny

U chorych z ciężką sepsą występuje 

zespół niewydolności wielonarządowej 
(MODS), który stanowi wynik działania 
kaskady czynników bakteryjnych, 
mediatorów zapalenia, uszkodzenia 
śródbłonka naczyniowego, aktywacji 
krzepnięcia i zahamowania fibrynolizy 
oraz zaburzeń przepływu krwi na 
poziomie mikrokrążenia.

Trzy podstawowe procesy mające znaczenie 

w patomechanizmie ciężkiej sepsy:

1)

Ogólnoustrojowy stan zapalny

2)

Aktywacja układu krzepnięcia

3)

Upośledzenie fibrynolizy

Są one uważane za przyczynę 

zachorowalności na sepsę i śmiertelności 

nią spowodowaną.

Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy:

•

stwierdzenie zakażenia potwierdzonego 

mikrobiologicznie lub zakażenie 

podejrzewane klinicznie  (zapalenie 

płuc → RTG płuc, zakażona rana)

•

objawy ogólnoustrojowej reakcji 

zapalnej SIRS

•

wystąpienie dysfunkcji przynajmniej 

jednego narządu lub układu 

spowodowane przez sepsę.

Kliniczne objawy ciężkiej sepsy:

•

gorączka lub hipotermia

•

tachykardia

•

tachypnoe

•

objawy obwodowego rozszerzenia 
naczyń

•

wstrząs z zaburzeniami świadomości

W inwazyjnych badaniach 

hemodynamicznych i badaniach 
laboratoryjnych stwierdza się:

 - mały obwodowy opór naczyniowy i dużą 

pojemność minutową serca

 - wzrost zużycia tlenu
 - leukocytoza 
 - kwasica mleczanowa (stan spowodowany 

przez nagromadzenie się kwasu mlekowego 
w organizmie)

 - zaburzenia czynności nerek i wątroby
 - wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
 - zwiększenie stężenia prokalcytoniny
 - wzrost poziomu białka C – 

reaktywnego i cytokin

Ostra dysfunkcja narządowa

•

Układ krążenia – ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub 

średnie < 70 mmHg, pomimo właściwej podaży płynów i 

odpowiednich wartości OCŻ, lub konieczność stosowania 

leków naczyniokurczących

•

Układ oddechowy – objawy ostrej niewydolności 

oddechowej

•

Krew – liczba płytek < 100 000 lub zmniejszenie ich liczby 

o 50% w porównaniu do największej wartości z ostatnich 3 

dni

•

Układ moczowy – diureza 0,5 ml/kg mc./ h przez 2 godziny 

pomimo wolemii lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 

2 x górna granica normy laboratoryjnej

•

Wątroba – stężenie bilirubiny > 3 x górna granica normy 

laboratoryjnej lub kliniczne objawy żółtaczki lub INR > 3,0

•

Ośrodkowy układ nerwowy – objawy uogólnionej 

encefalopatii – stupor, śpiączka lub delirium.

We wstrząsie septycznym zachodzi wiele 

interakcji i zmian hemodynamicznych:

 - hipowolemiczny – zwiększenie się 

przepuszczalności naczyń włosowatych

 - obturacyjny – wzrost płucnego oporu 

naczyniowego

 - kardiogenny – zmniejszenie się kurczliwości 

mięśnia sercowego

 - cytotoksyczny – niezdolność do utylizacji 

tlenu (zaburzenia czynności mitochondriów)

 - dystrybucyjny – dotyczący makrokrążenia 

(hipoperfuzja trzewna) i mikrokrążenia 

(przeciek kapilarny)

Podstawowe postępowanie leczenia we 

wstrząsie septycznym polega na wyrównaniu 
hipowolemii. Po jej wyrównaniu stwierdza się 
hiperdynamiczny stan krążenia z dużą 
pojemnością minutową serca i małym 
obwodowym oporem naczyniowym, który jest 
najbardziej charakterystycznym parametrem 
hemodynamicznym wstrząsu septycznego, w 
przebiegu którego dochodzi do ostrej 
niewydolności lewej i prawej komory.

O złym rokowaniu we wstrząsie septycznym 

świadczy:

 - niski i nie reagujący na farmakoterapię 

obwodowy opór naczyniowy

 - uporczywa tachykardia
 - zmniejszenie wartości wskaźnika pojemności 

końcoworozkurczowej lewej komory 
(ograniczenie podatności lewej komory)

 - brak klinicznej reakcji na leki inotropowe

Ostra niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa spowodowana 

ciężką sepsą charakteryzuje się ciężką 

hipoksemią, małą podatnością płuc, 

obrzękiem śródmiąższowym i pęcherzykowym 

z rozsianymi zmianami stwierdzanymi w RTG.

Śmiertelność z powodu sepsy i wstrząsu 

septycznego jest bardzo duża dlatego istotne 

znaczenie mają wytyczne opracowane przez 

ekspertów, którzy reprezentują 11 organizacji 

międzynarodowych, pod auspicjami Surviving 

Sepsis Campaign. Dotyczą one leczenia 

ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, które 

ukazały się w 2004 roku.

Leczenie ciężkiej sepsy

Opiera się na poniższych zasadach:

•

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe obejmujące 

pierwsze 6 h

•

Wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum 

działania, poprzedzone pobraniem materiału do badań 

bakteriologicznych

•

Ponowna (48 – 72 h) ocena leczenia antybiotykami, 

antybiotykoterapia przez okres 7 – 10 dni

•

Kontrola źródła zakażenia

•

Intensywna terapia płynami w celu przywrócenia ciśnienia 

napełnienia w układzie krążenia

•

Stosowanie leków kurczących naczynia, preferowane: 

norepinefryna i dopamina

•

W celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego 

stosowanie dobutaminy, w przypadki niskiego ciśnienia 

łączonej z lekami kurczącymi naczynia

•

Podaż kortykosteroidów przez 7 dni u chorych we wstrząsie 

septycznym

•

Stosowanie rekombinowanego białka C u chorych na ciężką 

sepsę – po wykluczeniu przeciwwskazań (zwiększa 

przeżywalność chorych z niewydolnością wielonarządową 

spowodowaną ciężką sepsą

•

Mechaniczna wentylacja

•

Możliwa sedacja, unikanie leków zwiotczających mięsnie

•

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich – środki 

farmakologiczne lub mechaniczne

•

Profilaktyka owrzodzeń stresowych żołądka

•

Odpowiednia modyfikacja leczenia żywieniowego, zwłaszcza 

wczesne żywienie dojelitowe poprawiające czynność 

immunologiczną jelit, przyczyniająca się do poprawy 

rokowania i skrócenia czasu hospitalizacji

Powszechnie zalecane jest stosowanie ludzkiego, 

rekombinowanego, aktywowanego białka C – Xigris, który 

działa wielokierunkowo:

 - przeciwzakrzepowo
 - przeciwzapalnie
 - profibrynolitycznie
 - ochronnie
Xigris hamuje uogólnioną reakcję zapalną i wykrzepianie 

wewnątrznaczyniowe; blokując kaskadę sepsy, powoduje 

szybką normalizację parametrów hemodynamicznych ze 

skróceniem czasu stosowania leków podwyższających 

ciśnienie krwi. Poprawa parametrów oddechowych pozwala 

na skrócenie czasu wentylacji mechanciznej, przyśpiesza 

również normalizację funkcji nerek.

W Polsce stosuje się białko C od 2002 roku, spowodowało bardzo 

widoczne zmniejszenie się śmiertelności. 

Wyniki uzyskane z internetowego rejestru sepsy 

na OIT wskazały, iż powodem dużej 

śmiertelności chorych – 55% była dysfunkcja 

czterech lub więcej liczby narządów w chwili 

rozpoznania sepsy, co świadczy o późnym 

kierowaniu pacjentów na OIT. Najczęstszym 

powodem zakażenia było zapalenie 

otrzewnej, a dominującym patogenem były 

bakterie G-ujemne. Oprócz standardowej 

terapii ciężkiej sepsy u ok. 9% chorych 

stosowany był Xigris – śmiertelność była 

mniejsza i wynosiła 36%.

Należy dalej badać sepsę tak aby:
 - dokładnie rozpoznawać skalę tego problemu
 - stworzenie warunków do jej leczenia
 - działania organizacyjne zapewniające 

przestrzeganie wytycznych leczenia ciężkiej 

sepsy

 - zmiany finansowania gwarantujące właściwą 

jakość postępowania terapeutycznego

 - działania edukacyjne
 - stworzenie podstaw do opracowania 

Narodowego Programu ds. Leczenia Ciężkiej 

Sepsy