Sepsa, wstrząs

septyczny

mgr Izabela Pieniążek

Sepsa o różnym nasileniu wraz ze

wszystkimi konsekwencjami stanowi
jeden z najpoważniejszych problemów
służby zdrowia na całym świecie,
szczególnie w intensywnej terapii.
Częstość najgroźniejszego powikłania
sepsy, jakim jest wstrząs septyczny,
ocenia się na 6,3 – 14,7% pacjentów
na OIT.

Czynniki zwiększającej się liczby pacjentów

z rozpoznanym przypadkiem sepsy:

- wzrost świadomości istnienia sepsy
- coraz większa liczba zabiegów inwazyjnych

oraz metod diagnostycznych

- szczepy antybiotykooporne
- wzrost liczby chorych z zaburzeniami

odporności

- starzenie się społeczeństwa

Jeszcze na początku lat 90 XX wieku nie było

jednolitej definicji dotyczącej sepsy i jej
powikłań. Dopiero w 1991 ustalono w USA
nową klasyfikację stanów klinicznych, które
związane są z zakażeniem.

Zakażenie – to proces patologiczny,

przebiegający jako reakcja zapalna na
obecność organizmów patogennych lub
potencjalnie patogennych w warunkach
prawidłowych w sterylnym płynie ustrojowym

Zespół uogólnionej reakcji zapalnej

(SIRS) – jest to proces ogólnoustrojowy,

który może być związany nie tylko z

zakażeniem, ale także z innymi stanami

klinicznymi (oparzenia, urazy, zapalenie

trzustki).

SIRS charakteryzuje się występowaniem 2 lub

więcej objawów takich jak:

- temperatura ciała >38 C
- częstość akcji serca > 90 ud./min.
- częstość oddechu > 20/min.
- leukocyty > 12 000/mm3 lub < 4 000/ mm3

Sepsa – (posocznica) to bardzo

rozpowszechniony termin w medycynie.
Odnosi się on właściwie nie do choroby, lecz
do sposobu, w jaki organizm reaguje na
towarzyszące mu zakażenie. Jest to
niebezpieczne zjawisko, szczególnie jeżeli
dotyczy ono osób starszych lub dzieci.

Jeżeli SIRS powstaje wskutek potwierdzonego

zakażenia lub uzasadnionego podejrzenia
zakażenia – to stan taki nazywa się sepsą.

Wzajemne korelacje pomiędzy
zakażeniem, SIRS i sepsą.

Ciężką sepsę – rozpoznaje się wówczas

gdy w przebiegu sepsy dochodzi do
niewydolności układów lub narządów.

Jeżeli u pacjenta z ciężką sepsą występuje

oporna na leczenie hipotonia oraz
zaburzenia perfuzji tkanek, a także
konieczne jest stosowanie leków
kurczących naczynia w celu utrzymania
prawidłowego ciśnienia krwi to wówczas
mówimy o wstrząsie septycznym.

W 2001 roku zaproponowano nową

klasyfikację sepsy→ klasyfikacja PIRO,

obejmuje ona nowe dane:

- P – wiek, płeć, choroby towarzyszące,

genetyczny polimorfizm

- I – rodzaj patogenu i oporność na leki,

umiejscowienie zakażenia

- R – objawy SIRS
- O – czynność mitochondriów, MODS (zespół

niewydolności wielonarządowych)

SIRS →→ sepsa

→→ ciężka sepsa

→→ wstrząs septyczny

U chorych z ciężką sepsą występuje

zespół niewydolności wielonarządowej
(MODS), który stanowi wynik działania
kaskady czynników bakteryjnych,
mediatorów zapalenia, uszkodzenia
śródbłonka naczyniowego, aktywacji
krzepnięcia i zahamowania fibrynolizy
oraz zaburzeń przepływu krwi na
poziomie mikrokrążenia.

Trzy podstawowe procesy mające znaczenie

w patomechanizmie ciężkiej sepsy:

1)

Ogólnoustrojowy stan zapalny

2)

Aktywacja układu krzepnięcia

3)

Upośledzenie fibrynolizy

Są one uważane za przyczynę

zachorowalności na sepsę i śmiertelności

nią spowodowaną.

Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy:

•

stwierdzenie zakażenia potwierdzonego

mikrobiologicznie lub zakażenie

podejrzewane klinicznie (zapalenie

płuc → RTG płuc, zakażona rana)

•

objawy ogólnoustrojowej reakcji

zapalnej SIRS

•

wystąpienie dysfunkcji przynajmniej

jednego narządu lub układu

spowodowane przez sepsę.

Kliniczne objawy ciężkiej sepsy:

•

gorączka lub hipotermia

•

tachykardia

•

tachypnoe

•

objawy obwodowego rozszerzenia
naczyń

•

wstrząs z zaburzeniami świadomości

W inwazyjnych badaniach

hemodynamicznych i badaniach
laboratoryjnych stwierdza się:

- mały obwodowy opór naczyniowy i dużą

pojemność minutową serca

- wzrost zużycia tlenu
- leukocytoza
- kwasica mleczanowa (stan spowodowany

przez nagromadzenie się kwasu mlekowego
w organizmie)

- zaburzenia czynności nerek i wątroby
- wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
- zwiększenie stężenia prokalcytoniny
- wzrost poziomu białka C –

reaktywnego i cytokin

Ostra dysfunkcja narządowa

•

Układ krążenia – ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub

średnie < 70 mmHg, pomimo właściwej podaży płynów i

odpowiednich wartości OCŻ, lub konieczność stosowania

leków naczyniokurczących

•

Układ oddechowy – objawy ostrej niewydolności

oddechowej

•

Krew – liczba płytek < 100 000 lub zmniejszenie ich liczby

o 50% w porównaniu do największej wartości z ostatnich 3

dni

•

Układ moczowy – diureza 0,5 ml/kg mc./ h przez 2 godziny

pomimo wolemii lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi >

2 x górna granica normy laboratoryjnej

•

Wątroba – stężenie bilirubiny > 3 x górna granica normy

laboratoryjnej lub kliniczne objawy żółtaczki lub INR > 3,0

•

Ośrodkowy układ nerwowy – objawy uogólnionej

encefalopatii – stupor, śpiączka lub delirium.

We wstrząsie septycznym zachodzi wiele

interakcji i zmian hemodynamicznych:

- hipowolemiczny – zwiększenie się

przepuszczalności naczyń włosowatych

- obturacyjny – wzrost płucnego oporu

naczyniowego

- kardiogenny – zmniejszenie się kurczliwości

mięśnia sercowego

- cytotoksyczny – niezdolność do utylizacji

tlenu (zaburzenia czynności mitochondriów)

- dystrybucyjny – dotyczący makrokrążenia

(hipoperfuzja trzewna) i mikrokrążenia

(przeciek kapilarny)

Podstawowe postępowanie leczenia we

wstrząsie septycznym polega na wyrównaniu
hipowolemii. Po jej wyrównaniu stwierdza się
hiperdynamiczny stan krążenia z dużą
pojemnością minutową serca i małym
obwodowym oporem naczyniowym, który jest
najbardziej charakterystycznym parametrem
hemodynamicznym wstrząsu septycznego, w
przebiegu którego dochodzi do ostrej
niewydolności lewej i prawej komory.

O złym rokowaniu we wstrząsie septycznym

świadczy:

- niski i nie reagujący na farmakoterapię

obwodowy opór naczyniowy

- uporczywa tachykardia
- zmniejszenie wartości wskaźnika pojemności

końcoworozkurczowej lewej komory
(ograniczenie podatności lewej komory)

- brak klinicznej reakcji na leki inotropowe

Ostra niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa spowodowana

ciężką sepsą charakteryzuje się ciężką

hipoksemią, małą podatnością płuc,

obrzękiem śródmiąższowym i pęcherzykowym

z rozsianymi zmianami stwierdzanymi w RTG.

Śmiertelność z powodu sepsy i wstrząsu

septycznego jest bardzo duża dlatego istotne

znaczenie mają wytyczne opracowane przez

ekspertów, którzy reprezentują 11 organizacji

międzynarodowych, pod auspicjami Surviving

Sepsis Campaign. Dotyczą one leczenia

ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, które

ukazały się w 2004 roku.

Leczenie ciężkiej sepsy

Opiera się na poniższych zasadach:

•

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe obejmujące

pierwsze 6 h

•

Wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum

działania, poprzedzone pobraniem materiału do badań

bakteriologicznych

•

Ponowna (48 – 72 h) ocena leczenia antybiotykami,

antybiotykoterapia przez okres 7 – 10 dni

•

Kontrola źródła zakażenia

•

Intensywna terapia płynami w celu przywrócenia ciśnienia

napełnienia w układzie krążenia

•

Stosowanie leków kurczących naczynia, preferowane:

norepinefryna i dopamina

•

W celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego

stosowanie dobutaminy, w przypadki niskiego ciśnienia

łączonej z lekami kurczącymi naczynia

•

Podaż kortykosteroidów przez 7 dni u chorych we wstrząsie

septycznym

•

Stosowanie rekombinowanego białka C u chorych na ciężką

sepsę – po wykluczeniu przeciwwskazań (zwiększa

przeżywalność chorych z niewydolnością wielonarządową

spowodowaną ciężką sepsą

•

Mechaniczna wentylacja

•

Możliwa sedacja, unikanie leków zwiotczających mięsnie

•

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich – środki

farmakologiczne lub mechaniczne

•

Profilaktyka owrzodzeń stresowych żołądka

•

Odpowiednia modyfikacja leczenia żywieniowego, zwłaszcza

wczesne żywienie dojelitowe poprawiające czynność

immunologiczną jelit, przyczyniająca się do poprawy

rokowania i skrócenia czasu hospitalizacji

Powszechnie zalecane jest stosowanie ludzkiego,

rekombinowanego, aktywowanego białka C – Xigris, który

działa wielokierunkowo:

- przeciwzakrzepowo
- przeciwzapalnie
- profibrynolitycznie
- ochronnie
Xigris hamuje uogólnioną reakcję zapalną i wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe; blokując kaskadę sepsy, powoduje

szybką normalizację parametrów hemodynamicznych ze

skróceniem czasu stosowania leków podwyższających

ciśnienie krwi. Poprawa parametrów oddechowych pozwala

na skrócenie czasu wentylacji mechanciznej, przyśpiesza

również normalizację funkcji nerek.

W Polsce stosuje się białko C od 2002 roku, spowodowało bardzo

widoczne zmniejszenie się śmiertelności.

Wyniki uzyskane z internetowego rejestru sepsy

na OIT wskazały, iż powodem dużej

śmiertelności chorych – 55% była dysfunkcja

czterech lub więcej liczby narządów w chwili

rozpoznania sepsy, co świadczy o późnym

kierowaniu pacjentów na OIT. Najczęstszym

powodem zakażenia było zapalenie

otrzewnej, a dominującym patogenem były

bakterie G-ujemne. Oprócz standardowej

terapii ciężkiej sepsy u ok. 9% chorych

stosowany był Xigris – śmiertelność była

mniejsza i wynosiła 36%.

Należy dalej badać sepsę tak aby:
- dokładnie rozpoznawać skalę tego problemu
- stworzenie warunków do jej leczenia
- działania organizacyjne zapewniające

przestrzeganie wytycznych leczenia ciężkiej

sepsy

- zmiany finansowania gwarantujące właściwą

jakość postępowania terapeutycznego

- działania edukacyjne
- stworzenie podstaw do opracowania

Narodowego Programu ds. Leczenia Ciężkiej

Sepsy