Najczęstsze ostre stany

chirurgiczne:

• 1. Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• 2. Wgłobienie
• 3. Uwięźnięcie przepukliny pachwinowej
• 4. Krwawienie z przewodu pokarmowego
• 5. Skręt jądra
• 6. Załupek

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

• Najczęstsza ostra choroba jamy brzusznej u

dzieci > 1 roku życia

• Często zdarzają się pomyłki diagnostyczne
• Najczęściej występuje u dzieci w wieku 4 -15 lat
• Rzadko występuje u niemowląt, jeszcze rzadziej

u noworodków

• 12-16% dzieci poddanych zostanie

appendektomii w ciągu swojego życia

• Zgon związany z ostrym zapaleniem wyrostka

robaczkowego jest bardzo rzadki (<2%)

-
wewnątrzotrzewnow
owo w 95%
przypadków (30%-
w miednicy, 65%-
zakątniczo)

- pozaotrzewnowo w
5%
przypadków

Lokalizacja wyrostka robaczkowego

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

-

PATOFIZJOLOGIA

• Przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego jest

zamknięcie jego światła przez fekolit, ciało obce,
pasożyty, carcinoid lub infekcja powodująca
lokalną hiperplazję układu limfatycznego lub
obrzęk ściany jelita. Produkcja śluzu nadal
postępuje powodując rozciągnięcie wyrostka i
głęboki, tępy ból w okolicy pępka. Dalszy wzrost
ciśnienia wewnątrz wyrostka powoduje
zatrzymanie drenażu limfatycznego, proliferację
bakterii, zmiany zapalne and przenikanie bakterii
do ściany jelita. Jednocześnie zamknięcie naczyń
żylnych prowadzi do niedokrwienia, zawału i
zgorzeli wyrostka, a w rezultacie do jego
perforacji, która następuje zwykle w ciągu 36-48
godzin. W końcowym etapie dochodzi do powstania
ropnia oraz rozlanego zapalenia otrzewnej.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO -

OBJAWY

• Ból – zawsze obecny i jest to zwykle

pierwszy objaw. We wczesnej fazie
zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy
pępka, później przemieszcza się w
kierunku punktu McBurney’a.

• Nudności i wymioty (miernie nasilone) -

następują po wystąpieniu dolegliwości
bólowych. Jeśli występują na początku, to
rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka
może być wątpliwe

• Gorączka – zwykle < 38

0

C

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO -

OBJAWY

• Brak apetytu - często
• Zaparcia występują rzadko, ale uczucie

pełności w odbytnicy i parcia na stolec
jest częste. Częściej występuje u dzieci
krótkotrwała biegunka.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO –

BADANIE FIZYKALNE

• Dziecko leży zwykle w łóżku, unikając ruchu.
• Older children may limp or flex the trunk,

while infants may flex their right leg.

• Localized tenderness (in McBurney’s point) is

essential for diagnosis and is noted on deep
palpation or percussion. During initial stages
it can be mild.

• As the disease progresses local involuntary

guarding follows, which shifts to generalized
rigidity of abdomen in advanced peritonitis.

• Rectal examination is not helpful and

unnecessary in classical cases. It can be of
value, when diagnostic doubts arise, though.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO –

BADANIE FIZYKALNE

•

Specific signs:

–

Blumberg’s sign: percussion or sudden
release pressure on abdomen release very
severe pain. Typical for advanced appendicitis
or for peritonitis, if generalized.

–

Rovsing’s sign: pressure in the left
hypogastrium can elicit tenderness in the
right lower quadrant.

–

Rigidity of the psoas muscle demonstrated by
right hip extension or rising the straightened
leg against resistance.

–

Rigidity of the obturator muscle
demonstrated by passive internal rotation of
the right thigh.

APPENDICITIS - diagnosis

• Medical history and thorough,

often repeated, physical

examination are clue to

diagnosis in most cases !

• Most important rule: WHEN IN DOUBTS,

ADMIT AND OBSERVE!!!

• Serial examinations done by the same

person are of critical importance!

APPENDICITIS - laboratory studies

• Total leukocyte (usually 10-15.000) and

neutrophil count (the latter of better
diagnostic value)

• C-reactive protein
• THREE ABOVE TESTS IN COMBINATION

CAN RULE OUT APPENDICITIS WITH
ALMOST 100% ACCURACY.

• Other:

– ESR (Erithrocyte Sedimentation Rate)
– Neutrophil-Lymphocyte ratio > 3,5

APPENDICITIS - imaging

• Plain abdominal X-Ray:

– fecalith presence (10-20%)
– abnormal gas pattern in the right lower quadrant
– obliteration of the psoas shadow on the right

• Barium Enema (low sensitivity and specificity):

– absent or incomplete filling of the appendix

• Abdominal US (sensitivity- 85%, specificity- 85%):

– noncompressible appendix that is > 7mm in AP diameter
– appendicolith presence

• Computed tomography:

– more sensitive but less specific than US and impractical

• Tagged leukocytes scan:

– similar sensitivity and specificity to US and CT but

impractical

APPENDICITIS - differential

diagnosis

• Appendicitis can mimic virtually any intra-abdominal

process. Following entities have to be considered:

– carcinoid tumor (0,3 - 0,8% pts.) and cecal tumors

(lymphoma)

– Crohn’s disease
– Diverticulitis
– Typhlitis (leukemic, amebic)
– Cholecystitis, hepatitis, cholangitis
– Gastroenteritis, mesenteric lymphadenitis,

intussusception, Meckel’s diverticulitis, SBO, duodenal
ulcer, tuberculosis, typhoid fever

– Hydronephrosis, pyelonephritis, urolithiasis, Wilms’

tumor

– Ovarian torsion, ruptured ovarian cyst, salpingitis
– Diabetes, Schonlein-Henoch purpura, pancreatitis,

pleuritis, pneumonia, porphyria, sickle cell disease,
omental torsion

APPENDICITIS - treatment

• Simple acute appendicitis - primary surgical:

– preoperative antibiotics administration (1-

3 doses) - becoming controversial

– transverse or oblique right lower quadrant

incision

– appendectomy (open or laparoscopic)
– appendiceal stump management -

controversial

– normal diet soon after surgery. Discharge

after 1-3 days.

APPENDICITIS - treatment

• Advanced perforated appendicitis:

– treatment more complex and graded according

to the severity of the necrosis and abscess
formation

– preoperative antibiotics
– appendectomy (laparoscopic vs. open -

controversial)

– abdominal irrigation (controversial)
– abdominal drainage (controversial)
– postoperative antibiotherapy: triple therapy still

a golden standard
(ampicillin+gentamicin+clindamycin/metronidaz
ole): many alternatives available. Recently
sequential intravenous /oral therapy.

APPENDICITIS - treatment

•

Appendiceal mass:

–

immediate surgery carries the risk of
damage to adjacent structures (fallopian
tubes, ovaries, ureter, intestine)

–

initial treatment with antibiotics and i.v.
fluids until leukocyte count is normal and
patient remains afebrile for at least 24 hrs

–

if the patient’s condition worsens - the mass
is drained (preferably percutaneously)

–

when the process resolves, interval
appendectomy is performed after 4-8 weeks

APPENDICITIS - treatment

• Chronic or recurrent appendicitis:

– controversial whether exists, however

there is recent evidence that
spontaneous resolution of appendicitis
can occur

– Diagnostic laparoscopy is indicated for

recurrent bouts of lower abdominal pain.
Microscopic inflammatory changes often
found in subsequent post-appendectomy
specimen.

• Incidental appendectomy - uncommon

nowadays

APPENDICITIS - complications

• Intra-abdominal abscess formation (5%)

– in Douglas cavity
– intraileal
– retrocecal
– subphrenic
– sub- and perihepatic

• Wound infection (5-10%)
• Postoperative intestinal obstruction
• Prolonged ileus
• Tubal infertility in females (unusual)
• Suppurative pylephlebitis (particularly

serious, but very rare)

Wgłobienie

• Jest to najczęstsza przyczyna niedrożności

mechanicznej u niemowląt.

• 95% wgłobień występuje < 24 m-ca życia i

mają one w tym wieku idiopatyczny
charakter.

• U starszych dzieci są one zwykle wtórne do:

mukowiscydozy, zapalenia węzłów
chłonnych krezkowych, uchyłka Meckela,
guzów.

• Wgłobienie jest częstsze u chłopców = 3:2

Wgłobienie

Objawy wgłobienia

• Napadowe bóle brzucha.
• Wymioty
• Krwawienie z odbytu (galaretka

malinowa)

Wgłobienie - badanie fizykalne

• Macalny guz brzucha, o

kiełbaskowatym kształcie.

• Krwisty śluz w bad. per rectum.

Wgłobienie - bad. obrazowe

• Cechy niedrożności mechanicznej w

RTG przeglądowym jamy brzusznej.

• USG jamy brzusznej:

charakterystyczne objawy
(pseudonerka, tarcza strzelnicza, oko
byka)

Wgłobienie - obraz USG

Wgłobienie - leczenie

• Nieoperacyjne:

– Redukcja hydrostatyczna:

• Z UŻYCIEM BARYTU
• Z UŻYCIEM SOLI FIZJOLOGICZNEJ

– Redukcja pneumatyczna

• Operacyjne:

– Laparotomia
– Laparoskopia

Meckel’s diverticulum

• Remnant of fetal structures (yolk sac

and omphalo-vitelline duct) which can
contribute to several pathologies.

• In 4% of cases complications occur.
• „RULE OF 2”: frequency - 2% of population,

may contain 2 types of tissue (gastric,
pancreatic), located 2 feet from ileocecal
valve, 2 inches of length, 2 cm of diameter
and usually symptomatic before 2 years of
age.

Meckel’s diverticulum

Variations of Meckel’s

pathology

Meckel’s diverticulum -

history

• Johann Friedrich Meckel the Younger

(1809) identified Meckel’s diverticulum
and its true origin.

• Gramen (1815) - described

„meckelitis”.

• Kettner (1898) - described ileus

associated with Meckel’s presence.

• Salzer - reported presence of gastric

mucosa in the Meckel’s diverticle.

Meckel’s diverticulum -

symptoms

• Abdominal pain
• Vomiting / nausea
• GI bleeding
• Symptomatology of diverticulitis
• Symptomatology of invagination
• Symptomatology of mechanical ileus

Intussusception associated with

Meckel’s

Intestinal volvulus

Meckel’s diverticulum -

imaging

• Plain abdominal X-ray
• Abdominal US
• Technetium scan (+/- pentagastrin /

cimetidine / glucagone): only 16% of
Meckel’s diverticles contain gastric
mucosa)

• Superselective digital subtractive

angiography

Meckel’s diverticulum -

treatment

• SURGICAL - diverticulectomy:

– laparotomy
– laparoscopy

• Indications for removal of asymptomatic

Meckel’s diverticle:

– when larger than 2 cm
– when thickening of its wall present
– when other omphalo-vitelline remnants

present

– after desinvagination

Meckel’s diverticulum -

complications

• Prolonged paralytic ileus
• Hypovolemic shock in the case of

bleeding

• Diverticle’s perforation
• Anastomotic dehiscence and leak
• Peritonitis