Klinika Chirurgii Serca AM

1

Powikłania zawału

Powikłania zawału

mięśnia serca

mięśnia serca

wymagające leczenia

wymagające leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego

Klinika Chirurgii Serca AM

we Wrocławiu

Klinika Chirurgii Serca AM

2

Powikłania zawału mięśnia

Powikłania zawału mięśnia

serca:

serca:

1. Nagły zgon
2. Komorowe zaburzenia rytmu
3. Zespół Dresslera
4. Niewydolność prawokomorowa
5. Depresja

6. Zapalenie osierdzia

7. Zatory w krążeniu dużym
8. Zator płucny

9. Tamponada serca
10.Niedomykalność zastawki dwudzielnej
11.Pęknięcie przegrody międzykomorowej
12.Tętniak lewej komory

Klinika Chirurgii Serca AM

3

Powikłania ostrego zawału mięśnia (AMI)

Powikłania ostrego zawału mięśnia (AMI)

serca wymagające interwencji

serca wymagające interwencji

kardiochirurgicznej można podzielić na

kardiochirurgicznej można podzielić na

wczesne i późne.

wczesne i późne.

Do powikłań wczesnych zaliczamy:

1. wstrząs kardiogenny
2. pęknięcie przegrody międzykomorowej

(VSR - ventricular septal rupture)

3. pęknięcie wolnej ściany serca
4. ostra niedomykalność zastawki mitralnej

1. tętniak lewej komory
2. przewlekła niedomykalność zastawki
mitralnej
3. VSR - może być także późnym
powikłaniem

Do powikłań późnych zaliczamy:

Klinika Chirurgii Serca AM

4



wskaźnik sercowy < 2 l/min/m2



ciśnienie zaklinowania w tęt.

płucnej

> 20 mm Hg



skurczowe ciśnienie krwi < 80

mm Hg



konieczność stosowania maks.

dawek

leków inotropowych

i/lub IABP

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny

Klinika Chirurgii Serca AM

5

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny



Stabilizację hemodynamiczną chorego należy
próbowac osiągnąć na drodze intensywnej
farmakoterapii i ew. kontrpulsacji
wewnątrzaortalnej (IABP)



Stanowi wskazanie do angiografii i ew. leczenia
operacyjnego.



Leczenie metodami inwazyjnymi ma na celu:

–

przywrócenie krążenia wieńcowego

(rewaskularyzację) na drodze:

- przezskórnej plastyki tętnicy wieńcowej - PTCA
- wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (by-

pass)

–

stabilizacje układu krążenia - poprzez podłączenie

chorego do krążenia pozaustrojowego (CPB)

Klinika Chirurgii Serca AM

6

Pozawałowe pęknięcie przegrody

Pozawałowe pęknięcie przegrody

międzykomorowej (VSR)

międzykomorowej (VSR)



to ciężkie powikłanie AMI ( w 1-3% przypadków)
obarczone wysoką śmniertelnością - 50% pacjentów
nieoperowanych umiera w 1 tygodniu, po roku > 90%



wystepuje najczęściej między 4-10 dniem po zawale



Lokalizacja ubytku:
- przednia w 70% ( w dorzeczu tęt. międzykomorowej
przedniej - LAD)
- tylno-dolna ( w dorzeczu tęt. tylnej zstępującej

odchodzącej najczęściej od prawej tęt. wieńcowej
(RCA),

rzadziej od tęt okalającej (CX)

Klinika Chirurgii Serca AM

7

Pozawałowe pęknięcie przegrody

Pozawałowe pęknięcie przegrody

międzykomorowej (VSR) – c.d.

międzykomorowej (VSR) – c.d.

•

Diagnostyka:

- badanie echokardiograficzne
- koronarografia (celem oceny konieczności

wykonania

jednoczasowego zabiegu

rewaskularyzacji)

•

Objawy:

o

szmer pansystoliczny wzdłuż lewego brzegu
mostka

o

obrzęk płuc

o

wysokie wartości OCŻ

Klinika Chirurgii Serca AM

8

Pozawałowe pęknięcie przegrody

Pozawałowe pęknięcie przegrody

międzykomorowej (VSR) - ciąg

międzykomorowej (VSR) - ciąg

dalszy

dalszy

Zasady operacyjnego zamknięcia

pękniętej przegrody międzykomorowej

:



użycie krążenia pozaustrojowego z umiarkowaną hipotermią
(25 - 28 OC)



zapewnienie optymalnej protekcji mięśnia sercowego
(dodatkowo podanie kardioplegii wstecznie, przez zatoke
wieńcową)



dostęp operacyjny do ubytku przez obszar objęty zawałem z
usunięciem martwiczych tkanek



uzupełnienie ubytku w przegrodzie za pomoca sztucznego
tworzywa (łata z dakronu) lub worka
osierdziowegowszystego bez napięcia brzegów

Klinika Chirurgii Serca AM

9

Ostra niedokrwienna

Ostra niedokrwienna

niedomykalność zastawki mitralnej

niedomykalność zastawki mitralnej



Jest najczęściej powikłaniem ostrego zawału ściany
dolnej lub tylnej i pęknięciem mięśnia brodawkowatego



Najczęściej występuje między 2 a 7 dniem zawału



75 % chorych nie operowanych nie przeżywa 1-ej doby



Nagłe pogorszenie stanu chorego – wstrząs kardiogenny,
obrzęk płuc, szmer skurczowy nad koniuszkiem

Rozpoznanie na podstawie:



echokardiografii (met. Dopplera)



pomocne stwierdzenie dużej fali „v” w zapisie ciśnienia
zaklinowania tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza)



koronarografia + wentrykulografia

Klinika Chirurgii Serca AM

10

Ostra niedokrwienna niedomykalność

Ostra niedokrwienna niedomykalność

zastawki mitralnej - cd

zastawki mitralnej - cd

Leczenie operacyjne:



Niezbędne w trybie pilnym przy całkowitym zerwaniu
mięśnia brodawkowatego



Konieczna stabilizacja chorego przed operacją przy
pomocy kontrpulscji wewnątrzaortalnej (IABP)



Postępowaniem z wyboru jest wymiana zastawki
(mechaniczna, biologiczna)



Pomosty wieńcowe zakładamy przed wszczepieniem
zastawki



Ryzyko operacyjne u chorych z pęknięciem m.
brodawkowatego i uszkodzoną lewą komory dochodzi do
50 %

Klinika Chirurgii Serca AM

11

Pęknięcie wolnej ściany serca

Pęknięcie wolnej ściany serca



rzadkie powikłanie, nie leczone chirurgicznie najczęściej
prowadzi do zgonu



najczęściej wystepuje między 4 -10 dniem po zawale



wyróżniamy 2 formy:

1 - postać tamponady - przy prawidłowym

stanie osierdzia

2 - wytworzenie tętniaka rzekomego serca - w

przypadku zrostów w worku osierdziowym
(po torakotomii, zapaleniu osierdzia)



Leczenie:

– operacja w krążeniu pozaustrojowym celem

zamknięcia ubytku z zastosowaniem łaty
dakronowej lub z worka osierdziowego

Klinika Chirurgii Serca AM

12

Tamponada serca

Tamponada serca

Objawy:



spadek RR, wzrost tętna (tętno o małej objętości, tętno
dziwaczne)



przepełnienie żył szyjnych (wzrost OCŻ)



EKG - rozkojarzenie elektro-mechaniczne, niski woltaż
załamków



RTG - symetryczne, kuliste powiększenie serca

Diagnostyka:



echokardiografia



EKG



RTG



nakłucie worka osierdziowego (perikardiocenteza) -

również jako zabieg odbarczający

Leczenie:

•

nakłucie worka osierdziowego i odbarczenie serca

•

operacyjne - usunięcie przyczyny

Klinika Chirurgii Serca AM

13

Tętniak rzekomy serca

Tętniak rzekomy serca



Powstaje w wyniku pęknięcia wolnej ściany
serca w miejscu zawału do ograniczonej
zrostami przestrzeni w worku osierdziowym



Najczęściej zlokalizowany na tylnej i bocznej
ścianie serca.



Każdy przypadek tętniaka rzekomego należy
operować ! (niebezpieczeństwo pęknięcia)

Klinika Chirurgii Serca AM

14

Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej

Jest wynikiem:



małej pojemności minutowej serca, pogorszenia

przepływu obwodowego i zastoju żylnego



długotrwałego leżenia



zagęszczenia krwi wskutek leczenia odwadniającego



zwiększonej adhezyjności płytek



Zasadniczym leczeniem jest leczenie
zachowawcze



Tylko w niewielkim procencie przypadków
istnieje potrzeba wykonania embolectomii
płucnej



Duża śmiertelność 23 - 57%

Klinika Chirurgii Serca AM

15

Komorowe zaburzenia rytmu (późne)

Komorowe zaburzenia rytmu (późne)



występują rzadko



ok. 1-3 tygodnia po zawale



chory nagle umiera z powodu

migotania komór



uwaga na hipokaliemię! (przy

intensywnym leczeniu

diuretycznym)

Klinika Chirurgii Serca AM

16

Zespól Dresslera

Zespól Dresslera



To nawracające zapalenie osierdzia, z
wysiękiem w jamach opłucnowych,
gorączką, niedokrwistością i wysokim OB.



Zwykle 1-4 tygodnie po przebytym zawale



Występuje w 1-5 % zawałów



Przyczyną reakcja autoagresyjna na
antygeny myocardium



Przebieg przewlekły, podaje się
niesterydowe leki p/zapalne



Zespół pokardiotomijny – podobne objawy
występujące po zabiegu
kardiochirurgicznym

Klinika Chirurgii Serca AM

17

Tętniaki lewej komory serca

Tętniaki lewej komory serca

Objawy:

1.

niewydolność krążenia

2.

dławica piersiowa

3.

komorowe zaburzenia rytmu

4.

przetrwałe uniesienie odcinka ST w EKG

Rozpoznanie:

1.

echokardiografia

2.

wentrykulografia lewokomorowa i
koronarografia

3.

scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca

Klinika Chirurgii Serca AM

18

Tętniaki lewej komory serca – c.d.

Tętniaki lewej komory serca – c.d.

Wskazania do resekcji tętniaka

LV:

>

niewydolność lewokomorowa

>

dławica piersiowa

>

zastoinowa niewydolność krążenia

>

zaburzenia rytmu pochodzenia
komorowego

>

zator tętnic obwodowych

Klinika Chirurgii Serca AM

19

Tętniaki lewej komory serca – c.d.

Tętniaki lewej komory serca – c.d.

Technika aneuryzmektomii

1.

W krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii
(28-32)

2.

Uwolnienie zrostów osierdziowych w obszarze tętniaka

3.

Nacięcie tętniaka w miejscu największego ścieńczenia
jego ściany

4.

Usunięcie przyściennych skrzeplin

5.

Wycięcie zmienionej ściany tętniaka

6.

Etap końcowy (3 metody):
a. metoda plikacji (Cooley, 1958 r)
b. metoda Jatene (1985)
c. wewnętrzna aneuryzmorafia (Dagett,!977
modyfikacja Dor i Coley, 1989)

Klinika Chirurgii Serca AM

20

P/wskazania do resekcji tętniaka LV,

P/wskazania do resekcji tętniaka LV,

gdy współistnieją następujące

gdy współistnieją następujące

objawy:

objawy:

>

EF < 25 %

>

Ciśnienie późnoskurczowe w LV > 30 mm
Hg

>

Rozległość tętniak przekracza 2
segmenty w angiografii

>

Upośledzona kurczliwość pozostałych
części LV

Klinika Chirurgii Serca AM

21

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę