Gorączka o nieznanej

Gorączka o nieznanej

etiologii

etiologii

Zespół kliniczny o różnej etiologii,

Zespół kliniczny o różnej etiologii,

którego głównym objawem jest gorączka

którego głównym objawem jest gorączka

nieustępująca samoistnie i utrzymująca

nieustępująca samoistnie i utrzymująca

się dłużej niż podczas przeciętnej

się dłużej niż podczas przeciętnej

choroby infekcyjnej, o przyczynie której

choroby infekcyjnej, o przyczynie której

nie udało się wyjaśnić pomimo

nie udało się wyjaśnić pomimo

intensywnego postępowania

intensywnego postępowania

diagnostycznego.

diagnostycznego.

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

Utrzymująca się lub nawracająca

Utrzymująca się lub nawracająca

wielokrotnie gorączka >38,3

wielokrotnie gorączka >38,3

°

°

C

C

Chory gorączkuje przez >3 tygodnie

Chory gorączkuje przez >3 tygodnie

Nie udało się ustalić przyczyny lub

Nie udało się ustalić przyczyny lub

rozpoznanie nie jest jednoznaczne

rozpoznanie nie jest jednoznaczne

pomimo wprowadzenia rutynowej

pomimo wprowadzenia rutynowej

diagnostyki przez ok. 1 tydzień (≥3 dni

diagnostyki przez ok. 1 tydzień (≥3 dni

w szpitalu lub ≥3 wizyty

w szpitalu lub ≥3 wizyty

ambulatoryjne)

ambulatoryjne)

Najczęstsza etiologia

Najczęstsza etiologia

Zakażeni

Zakażeni

Choroby autoimmunologiczne

Choroby autoimmunologiczne

Nowotwory lite i układu

Nowotwory lite i układu

krwiotwórczego

krwiotwórczego

Inne (leki, gorączka sztucznie

Inne (leki, gorączka sztucznie

wywoływana

wywoływana

Charakterystyka gorączek

Charakterystyka gorączek

Gorączka septyczna, trwająca (w

Gorączka septyczna, trwająca (w

ciągu doby jeden wzrost temperatury

ciągu doby jeden wzrost temperatury

ok.40

ok.40

°

°

C, a następnie spadek)

C, a następnie spadek)

–

–

ropień, gruźlica prosówkowa,

ropień, gruźlica prosówkowa,

chłoniaki, białaczki

chłoniaki, białaczki

2 szczyty gorączki w ciągu doby –

2 szczyty gorączki w ciągu doby –

gruźlica prosówkowa, zimnica,

gruźlica prosówkowa, zimnica,

lejszmanioza trzewna

lejszmanioza trzewna

Charakterystyka gorączek

Charakterystyka gorączek

Gorączka przerywana, okresowa

Gorączka przerywana, okresowa

(nawracające skoki gorączki w regularnych

(nawracające skoki gorączki w regularnych

lub nieregularnych odstępach czasu po

lub nieregularnych odstępach czasu po

względnie bezgorączkowym okresie) –

względnie bezgorączkowym okresie) –

zimnica, chłoniaki, białaczki

zimnica, chłoniaki, białaczki

Gorączka ciągła(amplituda dobowa <1

Gorączka ciągła(amplituda dobowa <1

°

°

C)

C)

–

–

dur brzuszny, zapalenie mózgu, leki

dur brzuszny, zapalenie mózgu, leki

Gorączka falista (naprzemiennie

Gorączka falista (naprzemiennie

występujące okresy gorączki i

występujące okresy gorączki i

bezgorączkowe) – ziarnica złośliwa (tzw.

bezgorączkowe) – ziarnica złośliwa (tzw.

Gorączka Pela i Ebsteina – występowanie

Gorączka Pela i Ebsteina – występowanie

naprzemiennie 5-10 dniowych okresów

naprzemiennie 5-10 dniowych okresów

gorączki >38

gorączki >38

°

°

C i okresów

C i okresów

bezgorączkowych), bruzeloza

bezgorączkowych), bruzeloza

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Ze strony OUN – ropień mózgu, dur

Ze strony OUN – ropień mózgu, dur

brzuszny, nowotworowe ZOMR

brzuszny, nowotworowe ZOMR

Uczucie zmęczenia – nowotwory złośliwe

Uczucie zmęczenia – nowotwory złośliwe

(chłoniaki i białaczki), CMV, EBV, HIV

(chłoniaki i białaczki), CMV, EBV, HIV

Ból głowy – bakteryjne nieropne lub

Ból głowy – bakteryjne nieropne lub

grzybicze ZOMR, bruceloza, zimnica

grzybicze ZOMR, bruceloza, zimnica

Ból brzucha – guzkowe zapalenie tętnic

Ból brzucha – guzkowe zapalenie tętnic

Ból pleców – ropień nerki lub

Ból pleców – ropień nerki lub

okołonerkowy, IZW

okołonerkowy, IZW

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Ból szyi – podostre zapalenie tarczycy,

Ból szyi – podostre zapalenie tarczycy,

zapalenie wyrostka sutkowatego

zapalenie wyrostka sutkowatego

Ból mięśni – włośnica, IZW, zapalenie

Ból mięśni – włośnica, IZW, zapalenie

wielomięśniowe

wielomięśniowe

Nawracający krwotok z nosa lub

Nawracający krwotok z nosa lub

krwawienie z dziąseł – choroba

krwawienie z dziąseł – choroba

papuzia, chłoniaki, białaczki

papuzia, chłoniaki, białaczki

Suchy kaszel – gruźlica, gorączka Q

Suchy kaszel – gruźlica, gorączka Q

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Skóra

Skóra



Siność siatkowata – SLE

Siność siatkowata – SLE



Osutka plamista lub plamisto-grudkowa – dur

Osutka plamista lub plamisto-grudkowa – dur

brzuszny lub rzekomy, leki, leptospiroza

brzuszny lub rzekomy, leki, leptospiroza



Wybroczyny, wylewy – IZW, riketsjozy, leki

Wybroczyny, wylewy – IZW, riketsjozy, leki

Narząd wzroku

Narząd wzroku



Suchość oczu – SLE, RZS

Suchość oczu – SLE, RZS



Zapalenie spojówek – gruźlica, SLE, ch. Kociego

Zapalenie spojówek – gruźlica, SLE, ch. Kociego

pazura

pazura



Wybroczyny lub wylewy podspojówkowe – IZW,

Wybroczyny lub wylewy podspojówkowe – IZW,

włośnica

włośnica

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Powiększenie węzłów chłonnych –

Powiększenie węzłów chłonnych –

chłoniaki, białaczki, ch. Kociego pazura,

chłoniaki, białaczki, ch. Kociego pazura,

gruźlica, EBV, CMV, HIV, toksoplazmoza

gruźlica, EBV, CMV, HIV, toksoplazmoza

Tkliwość lub ból mostka – białaczka

Tkliwość lub ból mostka – białaczka

Szmer sercowy – IZW, śluzak

Szmer sercowy – IZW, śluzak

przedsionka serca

przedsionka serca

Powiększenie wątroby – gruczolak

Powiększenie wątroby – gruczolak

wątroby, chłoniak, białaczka, dur

wątroby, chłoniak, białaczka, dur

brzuszny

brzuszny

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Powiększenie śledziony – białaczka,

Powiększenie śledziony – białaczka,

chłoniak, IZW, gruźlica, bruceloza,

chłoniak, IZW, gruźlica, bruceloza,

CMV

CMV

Zapalenie stawów – RZS, SLE,

Zapalenie stawów – RZS, SLE,

bruceloza

bruceloza

Tkliwość lub ból karku – zapalenie

Tkliwość lub ból karku – zapalenie

wielomięśniowe, polimialgia

wielomięśniowe, polimialgia

reumatyczna

reumatyczna

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne

diagnostyczne

Z uwagi, że gorączka może mieć

Z uwagi, że gorączka może mieć

wielorakie przyczyny, istnieje

wielorakie przyczyny, istnieje

potrzeba szerokiej diagnostyki.

potrzeba szerokiej diagnostyki.

Obecność powyższych objawów

Obecność powyższych objawów

lokalizujących, pozwala zawęzić,

lokalizujących, pozwala zawęzić,

przynajmniej w początkowym

przynajmniej w początkowym

okresie, zakres diagnostyki. Niemniej

okresie, zakres diagnostyki. Niemniej

wydaje się, że minimalny zakres

wydaje się, że minimalny zakres

badań powinien zawierać:

badań powinien zawierać:

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

1. morfologia krwi z rozmazem i erytrogramem

1. morfologia krwi z rozmazem i erytrogramem

2. Odczyn Biernackiego (OB), zwłaszcza

2. Odczyn Biernackiego (OB), zwłaszcza

podwyższenie tego wskaźnika ponad

podwyższenie tego wskaźnika ponad

100mm/h może świadczyć o:

100mm/h może świadczyć o:

chorobie Stilla

chorobie Stilla

olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnicy

olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnicy

skroniowej

skroniowej

raku, zwłaszcza raku nerki

raku, zwłaszcza raku nerki

zespole mielodysplastycznym

zespole mielodysplastycznym

chłoniakach i ziarnicy zlośliwej

chłoniakach i ziarnicy zlośliwej

ropniu lub

ropniu lub

zapaleniu kości

zapaleniu kości

i szpiku kostnego

i szpiku kostnego

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

3. fosfataza alkaliczna – podwyższenie

3. fosfataza alkaliczna – podwyższenie

sugeruje następujące choroby;

sugeruje następujące choroby;

gruczolakorak wątroby

gruczolakorak wątroby

gruźlica prosówkowa

gruźlica prosówkowa

chłoniak

chłoniak

zapalenie wątroby

zapalenie wątroby

przerzuty

przerzuty

do wątroby

do wątroby

podostre zapalenie tarczycy

podostre zapalenie tarczycy

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

4. AlAT

4. AlAT

i

i

AspAT

AspAT

:

:

Mononukleoza zakaźna

Mononukleoza zakaźna

CMV

CMV

Choroba papuzia

Choroba papuzia

Leki

Leki

Leptospiroza

Leptospiroza

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza

bruceloza

bruceloza

5. przeciwciała przeciwjądrowe

5. przeciwciała przeciwjądrowe

zakażenia (np. gruźlica, wirusowe

zakażenia (np. gruźlica, wirusowe

zapalenie wątroby, kiła, choroby

zapalenie wątroby, kiła, choroby

pasożytnicze)

pasożytnicze)

nowotwory (np. rak sutka, rak gruczołu

nowotwory (np. rak sutka, rak gruczołu

krokowego, białaczka, ziarnica złośliwa)

krokowego, białaczka, ziarnica złośliwa)

choroby narządów wewnętrznych

choroby narządów wewnętrznych

(zwłaszcza wątroby i płuc)

(zwłaszcza wątroby i płuc)

choroby skóry (np. łuszczyca, liszaj

choroby skóry (np. łuszczyca, liszaj

płaski)

płaski)

po przeszczepach

po przeszczepach

przy stosowaniu niektórych leków,

przy stosowaniu niektórych leków,

zwłaszcza pochodnych hydralazyny.

zwłaszcza pochodnych hydralazyny.

u osób zdrowych

u osób zdrowych

proteinogram

proteinogram

kreatynina

kreatynina

czynnik reumatoidalny

czynnik reumatoidalny

posiew krwi

posiew krwi

odczyn tuberkulinowy

odczyn tuberkulinowy

, posiew

, posiew

plwociny

plwociny

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

ultrasonografia (ropnie, nowotwory)

ultrasonografia (ropnie, nowotwory)

tomografia komputerowa i/lub

tomografia komputerowa i/lub

jądrowy rezonans magnetyczny

jądrowy rezonans magnetyczny

echokardiografia (zastawki w IZW)

echokardiografia (zastawki w IZW)

scyntygrafia kośca (nowotwory kości)

scyntygrafia kośca (nowotwory kości)

W zależności od wskazań, konieczne

W zależności od wskazań, konieczne

może tez być wykonanie

może tez być wykonanie

punkcji

punkcji

lędźwiowej

lędźwiowej

i badania płynu

i badania płynu

mózgowo-rdzeniowego, biopsji lub

mózgowo-rdzeniowego, biopsji lub

pobrania węzła chłonnego, szpiku

pobrania węzła chłonnego, szpiku

kostnego, badanie wycinka skórnego

kostnego, badanie wycinka skórnego

lub tętnicy skroniowej.

lub tętnicy skroniowej.

Ultrasonografia dopplerowska
wykazuje powiększone węzły
chłonne w obrębie szyi – ziarnica
złośliwa

Jądrowy rezonans
magnetyczny – ognisko
chłoniaka w OUN

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka,

Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka,

przy współistnieniu objawów klinicznych

przy współistnieniu objawów klinicznych

pozwala na postawienie ostatecznego

pozwala na postawienie ostatecznego

rozpoznania. Jak wspomniano na wstępie,

rozpoznania. Jak wspomniano na wstępie,

zdecydowaną większość (ponad 90%)

zdecydowaną większość (ponad 90%)

przypadków FUO powodują 3 grupy chorób:

przypadków FUO powodują 3 grupy chorób:

zakażenia, kolagenozy i nowotwory.

zakażenia, kolagenozy i nowotwory.

Wystąpienie gorączki u niektórych grup

Wystąpienie gorączki u niektórych grup

chorych, takich jak chorzy u których

chorych, takich jak chorzy u których

gorączka wystąpiła w trakcie hospitalizacji,

gorączka wystąpiła w trakcie hospitalizacji,

u chorych z neutropenią, zakażonych HIV i u

u chorych z neutropenią, zakażonych HIV i u

dzieci, przyczyną FUO zdecydowanie

dzieci, przyczyną FUO zdecydowanie

częściej jest zakażenie.

częściej jest zakażenie.

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Istnieją jednak przypadki, gdy

Istnieją jednak przypadki, gdy

przeprowadzona diagnostyka nie

przeprowadzona diagnostyka nie

pozwala na jednoznaczne

pozwala na jednoznaczne

postawienie rozpoznania. Wówczas,

postawienie rozpoznania. Wówczas,

w ramach diagnostyki różnicowej

w ramach diagnostyki różnicowej

należy dodatkowo brać pod uwagę;

należy dodatkowo brać pod uwagę;

Rozpoznanie

Rozpoznanie

błędy zamierzone lub niezamierzone

błędy zamierzone lub niezamierzone

w dokonywanych pomiarach

w dokonywanych pomiarach

temperatury

temperatury

Rozpoznanie

Rozpoznanie

tak zwaną

tak zwaną

gorączkę sztucznie wywołaną

gorączkę sztucznie wywołaną

występującą najczęściej u osób z różnymi

występującą najczęściej u osób z różnymi

zaburzeniami o podłożu psychologicznym lub

zaburzeniami o podłożu psychologicznym lub

psychiatrycznym. Objawy tej postaci zwykle

psychiatrycznym. Objawy tej postaci zwykle

występują od dłuższego czasu, a nie

występują od dłuższego czasu, a nie

stwierdza się objawów wyniszczenia. Chorzy

stwierdza się objawów wyniszczenia. Chorzy

są w dobrym stanie ogólnym, podwyższonej

są w dobrym stanie ogólnym, podwyższonej

temperaturze towarzyszy względna

temperaturze towarzyszy względna

bradykardia, czyli pomimo gorączki nie

bradykardia, czyli pomimo gorączki nie

występuje tachykardia. Gorączka ma

występuje tachykardia. Gorączka ma

przebieg ciągły i pomimo jej występowania

przebieg ciągły i pomimo jej występowania

skóra pozostaje chłodna

skóra pozostaje chłodna

Rozpoznanie

Rozpoznanie

gorączka polekowa

gorączka polekowa

– może mieć

– może mieć

tło alergiczne, lub niealergiczne,

tło alergiczne, lub niealergiczne,

występuje częściej u osób w wieku

występuje częściej u osób w wieku

podeszłym, najczęściej pojawia się po

podeszłym, najczęściej pojawia się po

1 – 2 tygodniach od wprowadzenia

1 – 2 tygodniach od wprowadzenia

leku (choć opisywane są okresy

leku (choć opisywane są okresy

kilkuletnie) i samoistnie zanika 2 – 3

kilkuletnie) i samoistnie zanika 2 – 3

dni po przerwaniu leczenia.

dni po przerwaniu leczenia.

Leki, które najczęściej

Leki, które najczęściej

powodują gorączkę:

powodują gorączkę:

penicylina

penicylina

sulfonamidy

sulfonamidy

wankomycyna

wankomycyna

amfoterycyna B

amfoterycyna B

salicylany

salicylany

bleomycyna

bleomycyna

interferony

interferony

chinidyna i jej pochodne

chinidyna i jej pochodne

prokainamid

prokainamid

barbiturany

barbiturany

fenytoina

fenytoina

metyldopa

metyldopa