Hemostaza



Hemostaza jest procesem
trójfazowym składającym się z:



hemostazy pierwotnej



krzepnięcia



fibrynolizy

Krzepnięcie

Powstawanie skrzepu

Konsolidacja czopu płytkowego

za pomocą włóknika

endothelium

błona
podstawowa

subendothelium

krew

Nienaruszony śródbłonek nie tworzy skrzeplin,

nie reaguje z płytkami ani z czynnikami krzepnięcia

ściana naczynia

Hemostaza

endothelium

błona

podstawowa

subendothelium

krew

Gdy naczynie jest uszkodzone uwalniają się czynniki tkankowe zaś warstwa

podśródbłonkowa wyeksponowana jest na działanie płytek i czynników krzepnięcia

uszkodzenie ściany naczynia

płytki
czynniki

Hemostaza

fibrynoliza

rozpuszczenie skrzepu

ochrona przed zakrzepicą

Fibrynoliza

czynniki krzepnięcia
fosfolipidy
Ca ++

AT III

białko C

białko S

+

_

tPA
uPA

PAI-1

antyplazmina

+

_

fibrynoliza

plazmina

FIBRYNA

Równowaga w układzie

krzepnięcia

krzepnięcie

trombina

PŁYTKI KRWI = TROMBOCYTY – PLT

PŁYTKI KRWI = TROMBOCYTY – PLT

•  bezjądrzaste elementy morfotyczne krwi
•       powstają w szpiku w procesie trombopoezy z
megakariocytów przy udziale

trombopoetyny, Il-3, 11

• czas przeżycia płytek – 8-12 dni (rozpad w ukł. s-ś śledziony
i wątroby)

 

wartości prawidłowe PLT

PLT = 150 – 400 x

10

3

/ul (x 10

9

/l)

poziom hemostatyczny płytek (najmniejsza liczba płytek
warunkująca czynność

hemostatyczną płytek)

PLT =

35-40 x 10

3

/ul

  poziom zagrażający życiu

PLT poniżej 10 x

10

3

/ul

  małopłytkowość

PLT poniżej 100

x 10

3

/ul

 

nadpłytkowość

PLT powyżej

600 x 10

3

/ul

FUNKCJE PŁYTEK KRWI

FUNKCJE PŁYTEK KRWI

OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI

OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI

 Synteza genetycznie uwarunkowana, geny kodujące syntezę większości

czynników zlokalizowane są na chromosomach autosomalnych, z wyjątkiem

genów kodujących cz. VIII i IX – w chromosomie płciowym X

 

 

CZYNNIKI KONTAKTU

CZYNNIKI KONTAKTU

Białka kofaktorowe , produkowane w wątrobie, niezbędne do aktywacji
krzepnięcia w kontakcie z

ujemnie naładowanymi powierzchniami: włókna kolagenu, kaolin, szkło

Czynnik XII

Czynnik XII = cz. kontaktu = cz. Hagemana

Prekalikreina

Prekalikreina = Kalikreinogen = cz. Fletschera – proenzym

kalikreiny,

- aktywator cz.
XII i plazminogenu

 

Wielkocząsteczkowy

Wielkocząsteczkowy

kininogen

kininogen = cz. Fitzgeralda = HMWK – kofaktor

aktywacji cz. XII, XI

i kalikreinogenu

Czynnik XI

Czynnik XI = cz. Rosenthala = cz. przeciwhemofilowy- C

CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY

CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY

Synteza w hepatocytach przy udziale witaminy K jako kofaktora.

 

Czynnik X

Czynnik X = cz. Stuarta-Prowera

Czynnik IX

Czynnik IX = cz. Christmasa = cz. przeciwhemofilowy -B

 

 

Czynnik VII

Czynnik VII = Prokonwertyna = cz. stabilny

Czynnik II

Czynnik II = Protrombina

CZ

CZ

YNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ

YNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ

C

C

zynnik XIII

zynnik XIII = czynnik stabilizujący fibrynę,

transglutaminaza osoczowa

C

C

zynnik VIII

zynnik VIII = czynnik przeciwhemofilowy A, globulina

antyhemofilowa

C

C

zynnik V

zynnik V

= proakceleryna

C

C

zynnik I

zynnik I = fibrynogen

  Dodatkowe czynniki:

Cz

Cz

ynnik III

ynnik III = tromboplastyna tkankowa = czynnik tkankowy (TF)

= białko integralne
błon komórkowych m.in. fibroblastów, monocytów,
makrofagów, rec. dla
cz. VIIa

Cz

Cz

ynnik IV

ynnik IV - jony Ca

2+

 

Cz.

Cz.

vWillebranda

vWillebranda – wyst. w osoczu i w płytkach krwi, ułatwia

adhezję płytek tworząc
kompleks z cz. VIII, chroni go przed proteolityczną
degradacją

FFL

FFL- Fosfolipidy błon komórkowych płytek – fosfatydyloseryna

Zespół
tenazy

Zespół
protrombina
zy

Monomery

fibryny

Protrombina Trombina

Fibrynogen monomery

fibryny

Rozpuszczalne
Polimery
fibryny

Formacja fibryny

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

Protrombina Trombina

Fibrynogen monomery

fibryny

Wiązania
krzyżowe

Formacja skrzepu

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

XIII XIIIa

XIII XIIIa

Stabilizowana
Fibryna powiązana
wiązaniami krzyżowymi

Skrzep

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

fibrin

Fibrynoliza

plazmina

plazmina

plazmina

plazmina

Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

PRODUKTY DEGRADACJI

FIBRYNOGENU (FDP)

D-DIMER

E

Fragmenty zawierające D-DIMER

Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

D-DIMERY

TO

PRODUKTY ROZPADU FIBRYNY

D-DIMERY

TO MARKERY KRZEPNIĘCIA

ZACHODZĄCEGO IN VIVO

OBECNOŚĆ

D-DIMERÓW

W OSOCZU ŚWIADCZY O

RÓWNOCZESNEJ AKTYWACJI

KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY

PODWYŻSZONY POZIOM D-DIMERÓW

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO

NOWOTWORY

ZAKAŻENIA

CHOROBA WIEŃCOWA I ZAWAŁ SERCA

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

URAZY I OPERACJE

POSOCZNICA

CIĄŻA

OSOBY STARSZE

WSKAZANIA KLINICZNE DO

OZNACZENIA POZIOMU

D-

DIMERÓW



WYKLUCZENIE ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB

TĘTNICZEJ



WYKLUCZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ



ZESPOŁY WYKRZEPIANIA

WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO (DIC)

D-DIMER

W OSOCZU TO

NAJBARDZIEJ PRZYDATNY MARKER LABORATORYJNY

DO BADAŃ PRZESIEWOWYCH U OSÓB Z PODEJRZENIEM

ZAKRZEPICY ŻYLNEJ

LUB

ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ

SZCZEGÓLNIE W WARUNKACH

AMBULATORYJNYCH LUB W IZBIE PRZYJĘĆ

Fibrynogen

Fibrynogen 2 monomeryczne
fragmenty D tzw.

FDP

FDP

1 dimeryczny fragment E

Norma FDP
0 – 10ug/ml

Norma D-
dimerów
do 200 ng/ml

plazmina

FDP

FDP

DIC z hiperfibrynolizą

Pierwotna hiperfibrynoliza ! (po zabiegach na narządach z t-PA
(płuca, macica, stercze)

Zakrzepica żył głębokich

Białaczki, nowotwory złośliwe

Zawał m. sercowego

Zator tętnicy płucnej

Leczenie np. streptokinazą
(wynik oznaczenia FDP obejmuje łącznie produkty degradacji
fibrynogenu i fibryny)

stabilizowana fibryna

stabilizowana fibryna

2 fragmenty D połączone wiąz.

krzyżowym przez cz. XIII

1 fragment E

tzw.

D- dimery

D- dimery

NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA

NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA

utrzymanie płynności krwi krążącej oraz zapobieganie nadmiernemu
narastaniu

czopu ostatecznego

najważniejsze inhibitory: Antytrombina III – AT III

Białko C (PC)

Białko S (PS) jako kofaktor białka C

Inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku
krzepnięcia –TFPI

 

ANTYTROMBINA III

ANTYTROMBINA III

- synteza w wątrobie, w mniejszym stopniu w śródbłonku naczyń oraz
w megakariocytach

 - należy do rodziny serpin inaktywujących proteazy serynowe poprzez
ich wiązanie w

kompleks stechiometryczny w stos. 1:1

-  kofaktorem AT III jest heparyna, która tworząc z nią kompleks
przyśpiesza reakcję

inaktywacji cz. krzepnięcia 1000 x.

Trombinę

cz. XIIa

AT III inaktywuje : cz. XI a

cz. IX a

cz. Xa, (ostatnio uważa się, że również VIIa)

BIAŁKO C

BIAŁKO C

-         synteza formy nieaktywnej w wątrobie przy udziale witaminy K

-         aktywacja białka C uruchamiana jest przez pojawienie się trombiny
we krwi

 

trombina

wiąże się w kompleks z

trombomodulina

inaktywacja cz. VIII a

Białko C APC + PS inaktywacja cz. V a

 

Niedobór białka C :

DIC

leczenie L-asparaginazą, doustnymi antykoagulantami

 

TFPI

TFPI

- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku

- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku

krzepnięcia

krzepnięcia

-         białko występujące w osoczu w formie związanej z Lp

-         w obecności cz. Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF – VII a

ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA

ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA

 

RANO, NA CZCZO ( lub lekki posiłek beztłuszczowy)

 W WARUNKACH SPOKOJU, BEZ STRESU

 KREW ŻYLNA NA 3,2% CYTRYNIAN SODU

(1 cz. cytrynianu - 9 cz. krwi )

 BEZ STAZY lub UCISK ok. 30 sek

 

OSTRE, DOŚĆ GRUBE IGŁY

 KREW PO ODRZUCENIU PIERWSZYCH 2-3 ML

 

PLASTIKOWE PROBÓWKI

 

BARDZO DELIKATNE MIESZANIE KRWI TUŻ PO POBRANIU

(3-4 krotne odwrócenie probówki do góry dnem - nie wolno spienić! )

 

NIEZWŁOCZNIE ODWIROWAĆ PRÓBKĘ KRWI

(10 min – 3 tys. obrotów/min)

 

BADANIA WYKONAĆ W CIĄGU MAX 2 GODZIN OD POBRANIA

 

BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE) I UZUPEŁNIAJĄCE

BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE) I UZUPEŁNIAJĄCE

W

W

DIAGNOSTYCE

DIAGNOSTYCE

ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY

ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

Czas krwawienia metodą Ivy

Testy specjalistyczne – test oporności kapilarowej
- biopsja skóry

PŁYTKOWE

PŁYTKOWE

Czas krwawienia - BT
Liczba płytek krwi –PLT
Rozmaz krwi obwodowej

Badania czynnościowe: Adhezja i agregacja płytek

Reakcja uwalniania
Ocena zawartości ziarnistości płytek
Czas zużycia protrombiny

OSOCZOWE

OSOCZOWE

Czas kaolinowo-kefalinowy – aPTT – (k-k) -czas częściowej

tromboplastyny po aktywacji Czas protrombinowy – PT

Czas trombinowy – TT
Czas rekalcynacji – CT
Fibrynogen

Poszczególne czynniki krzepnięcia: VIII, VII, XIII

Krążące antykoagulanty
Inhibitory krzepnięcia:
Antytrombina III –AT III
Białko C, białko S

CZAS KRWAWIENIA

CZAS KRWAWIENIA

Czas od chwili uszkodzenia naczynia do samoistnego ustania krwawienia

•       jest jednoznaczny z czasem trwania hemostazy pierwotnej
•       jest miarą: czasu utworzenia czopu płytkowego

skurczu naczyń

adhezji i agregacji płytek do śródbłonka naczyń

•    próba czynnościowa płytek krwi zależna częściowo od stanu naczyń,
nie zależy od

czynników krzepnięcia

•        metody oznaczania :

Metoda Duke’a

 Nakłucie skóry opuszki palca na głębokość 2-3 mm i pomiar czasu do

momentu zaprzestania wypływu krwi

Norma - do 5 min

Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met.

Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met.

zalecana

zalecana

Standaryzacja pomiaru – pomiar czasu wypływu krwi od momentu
dokonania nacięcia na

skórze przedramienia o dł. 10 mm i głębokości ok. 2,5 mm (zestawy np.
Simplate) przy ciśn.

40 mmHg (ciśn. nadmuchane po założeniu opaski ciśnieniomierza) do
braku śladu krwi na

przykładanej do nacięcia bibule filtracyjnej.

Norma – 2 – 10

min

(do 8

min)

CZAS KRWAWIENIA

• małopłytkowość
• trombastenia Glanzmana (wrodzone zaburzenia agregacji płytek)
• ch. von Willebranda
• niektóre trombocytopatie
•   skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią
•  po aspirynie

HMWK

HMWK

kalikreina prekalikreina

XII XIIa

HMWK

XI XIa

IX IXa

VIIIa, Ca

2+,

fosfolipid

X

Xa

Va, Ca

2+

, fosfolipid

Protrombina

Trombina

Fibrynogen Fibryna

APTT

– ocena wewnątrzpochodnego układu aktywacji krzepnięcia

KAOLIN

KEFALINA

Norma - 28 – 40 sec

26 -- 37 sec

100 ul osocza

100 ul kefaliny/kaolinu

100 ul CaCl

2

37 C – 3 - 5 min inkub.

APTT (począwszy od zmniejszenia aktywności któregoś czynnika poniżej 20-30%,

szczególnie wrażliwy na niedobór cz. VIII, IX, V

nie zależy od liczby płytek i cz. VII)

 Hemofilia A (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz.VIII)

 Hemofilia B (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz. IX)

 Hemofilia C (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz. XI)

 Niedobór cz. XII, prekalikreiny, kininogenu, X, V, II, I
 Choroba von Willebranda (niedobór antygenu vWF wyst. w kompleksie z cz. VIII)

 Hipofibrynogenemia znacznego stopnia

 Obecność inhibitorów krzepnięcia: heparyny, FDP, krążących antykoagulantów

 Inne przyczyny: mocznica, białaczka

N

APTT

 Naczyniowe i płytkowe skazy krwotoczne

 Wybiórczy niedobór cz. VII

 Subkliniczna postać hemofilii

APTT

 Nadkrzepliwość

 Niewłaściwe pobranie krwi (trudności w nakłuciu żyły – cz III)

PT – ocena zewnątrzpochodnego układu

PT – ocena zewnątrzpochodnego układu

krzepnięcia

krzepnięcia

Czynnik VII

Czynnik VII a, cz. tkankowy (TF)
Ca

2+

Czynnik X czynnik X a

czynnik Va, Ca

2+,

FL

protrombina trombina

fibrynogen fibryna

SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO

SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO

tromboplastyna

CZAS

PROTROMBINOWY

Czas (sekundy)

11 – 13 sek
12 – 16 sek

WSKAŹNIK

PROTROMBINOWY

PT prawidłowy x 100

PT pacjenta

80 – 120 %

WSPÓŁCZYNNIK

PROTROMBINOWY - R

PT pacjenta

PT prawidłowy

0,85 – 1,15

INR – międzynarodowy

współczynnik

znormalizowany

R

ISI

ISI – międzynarodowy

indeks

czułości

0,9 – 1,25

100 ul osocza

100 ul
tromboplastyny

100 ul CaCl

2

PT

 złożony niedobór cz. VII, V, X, II

 przewlekłe ch. miąższu wątroby

 awitaminoza K
 hypo- dysfibrogenemia

 obecność inhibitorów krzepnięcia – heparyna, FDP

 ch. krwotoczne noworodków (niedobór wit. K, niedorozwój wątroby)

 rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
 krążące antykoagulanty u chorych z toczniem rumieniowatym

 inne :białaczki, mocznica, leczenie salicylanami

 leczenie antykoagulantami doustnymi

PT

 zakrzepica

 stany nadkrzepliwości m.in. ciężarnych i okołoporodowej

 zwiększona aktywność cz. VII

niewłaściwe przechowywanie próbki (powyżej 2 h w +4 ?C)

TT – ocena przejścia fibrynogenu w fibrynę – ocena drogi
wspólnej

Norma TT
–

ok. 15 sek

Trombina

TT zależy od: stęż. Fbg, trombiny, aktywności AT III, prawidłowej stabilizacji
fibryny

TT

   Hipofibrynogenemia np. w marskości wątroby, DIC i afibrynogenemii 0 g/l
        Dysfibrynogenemia
        Obecność inhibitorów trombiny np. leczenie heparyną
        Obecność inhibitorów polimeryzacji fibryny np. FDP
        Inne: mocznica, gammapatia monoklonalna
  TT

        Nadkrzepliwość

 TT wykonać

Czas reptylazowy

Czas reptylazowy

  pomiar czasu krzepnięcia osocza po aktywacji reptylazą (wyciąg z jadu
węża) - enzym o działaniu podobnym do trombiny, ale niezależny od
heparyny

norma – ok. 18 –

20 sek

 

TT + t. reptylazowy obecność FDP (hamują

polimeryzację fibryny)

  TT +

N

t. reptylazowy obecność heparyny (hamuje

trombinę

(nie hamuje reptylazy)

• Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie
•   niezbędna w procesie krzepnięcia do tworzenia czopu płytkowego
(warunkuje agregację płytek) i ostatecznego (tworzenie siatki
fibrynowej)

•  Białko ostrej fazy, którego stęż. rośnie w początkowym okresie infekcji
(wpływ na wzrost OB)

• niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zawału m. sercowego,
udaru mózgu

(bierze udział w transporcie chol i tworzeniu k. piankowatych, powoduje
rozrost mięśni gładkich – zw. miażdżycorodny)

wzrost między 3-5 dniem w zawale, stabilizacja w ciągu 20 dni

im wyższy fbg, tym gorsze rokowanie w zawale

Norma - 2,0 – 4,0 g/l 200-400

mg/dl

Metody oznaczania fbg:

• metoda chronometryczna Claussa

(ścisła korelacja między trombinowym czasem krzepnięcia i stężeniem
fibrynogenu w osoczu)

• metoda kolorymetryczna z odczynnikiem Folina i Ciocalteu

FIBRYNOGEN - FBG

FIBRYNOGEN - FBG

Fibrynogen

• DIC
•     pierwotna hiperfibrynoliza
•     wrodzony brak lub niedobór fbg
•   marskość wątroby i inne uszkodzenia czynności wątroby
•   ch. hematologiczne (AL, nk aplastyczna)
• podczas leczenia streptokinazą

Fibrynogen

  hiperfibrynogenemia przemijająca:
Hiperfibrynogenemia dłużej trwająca

• III trymestr ciąży i okres okołoporodowy nowotwory
złośliwe

•   po zabiegach operacyjnych        przewlekłe
stany zapalne

• zakrzepica
kolagenozy

• urazy i ostre stany zapalne, zwłaszcza zapalenie płuc zespół
nerczycowy

• zawał serc

ALGORYTM CZASÓW

ALGORYTM CZASÓW

 APTT PT -

N

,

TT -

N

,

BT

-

N

niedobór cz. XII, XI, IX, VIII (hemofilia

lub ch. vW), PK

obecność krążącego
antykoagulantu

próba korekcji APTT

prawidłowa

brak korekcji

niedobór czynników krążący antykoagulant

(anty-VIII lub LA)

oznaczyć poziom poj. czynników

miano

  APTT PT TT –

N

,

BT

-

N

niedobór cz. II, V, X, VII (choroby wątroby)

złożony niedobór cz. zależnych od witaminy K

(znaczny)

zaburzenia po masywnych przetoczeniach

 

próba korekcji APTT oznaczyć poziom cz.

II, V, VII, X

  APTT PT TT BT –

N

hypo- i dysfibrynogenemie

DIC

ch. wątroby

oznaczyć stęż. fibrynogenu

aktywacja fibrynolizy

FDP

wpływ heparyny

czas

reptylazowy

APTT –

N

PT TT –

N

, BT –

N

niedobór cz. VII

rozpoczęcie leczenia antykoagulantami
doustnymi

 APTT-

N

, PT –

N

, TT-

N

, BT

ch. von Willebranda

APTT –

N

, PT –

N

, TT-

N

, BT

zaburzenia płytkowo-naczyniowe

TROMBOFILIA – NADKRZEPLIWOŚĆ

TROMBOFILIA – NADKRZEPLIWOŚĆ

       Wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepów

      

przyczyny zaburzeń nabytych:

obecność p/c antyfosfolipidowych (Lupus antykoagulant- LA)

        nadpłytkowość

          czerwienica prawdziwa

         zwiększona aktywność inhibitorów fibrynolizy

 

przyczyny wrodzonej trombofilii

( wyst. poniżej 40 r.ż., bez czynników

ryzyka):

          oporność na aktywne białko C (APC-R) – 12 –64 % częstość
występowania

        niedobór białka C - 5 –8 %

       niedobór białka S - 5 – 8 %

       niedobór AT III - 2 – 4 %

APC-R

         zaburzenie związane z mutacją punktową w obrębie cz. V typu
Leiden,

         zmieniony cz. V ma aktywność prokoagulacyjną, natomiast nie ulega
proteolizie pod

wpływem APC

PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH

PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH

 

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

Wrodzone:

Wrodzone:

        wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch. Rendu-Oslera)
        plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej np. zespół

Marfana

        samoistna hemosyderoza płuc
 

Nabyte:

Nabyte:

        zespół Schönleina-Henocha
        plamice w przebiegu zakażeń
        plamice w przebiegu amyloidozy
        plamica starcza, ortostatyczna, mechaniczna, polekowe, z

zapaleniem naczyń włosowatych,

szkorbut

- rozpoznanie : przedmiotowe bad. lekarskie + wywiad rodzinny

wyniki testów z zakresu krzepnięcia krwi i hemostazy -
norma

 

PŁYTKOWE

PŁYTKOWE

Zmiany ilościowe:

A. 

Małopłytkowości - Trombocytopenie

Małopłytkowości - Trombocytopenie

a) zmniejszone wytwarzanie płytek

   wrodzone: * wrodzona hipoplazja szpiku – zespół Fanconiego

     nabyte : * nk aplastyczna

* aplazja megakariocytowa

* nacieczenie szpiku kostnego (ALL, chłoniaki, gruźlica)

* zwłóknienie szpiku

* leki mielosupresyjne, zw. chemiczne, promienie
jonizujące

* nk megaloblastyczne, z niedoboru żelaza, nocna napadowa

hemoglobinuria

* zakażenia wirusowe, niewydolność nerek

b) nadmierne niszczenie płytek

wrodzone: * samoistna autoimmunologiczna plamica małopłytkowa

nabyte: immunologiczne: * małopłytkowość poprzetoczeniowa,
polekowa

* autoimmunologiczna nk hemolityczna

* toczeń rumieniowaty układowy

* wstrząs anafilaktyczny

nieimmunologiczne: * DIC

* zakażenia

* zespół hemolityczno- mocznicowy

* zakrzepowa plamica małopłytkowa

c) nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju

* hipersplenizm

d) utrata płytek

: * krążenie pozaustrojowe, krwotoki

B.

B.

Nadpłytkowości

Nadpłytkowości

     pierwotne: * samoistna,

* zespóły mieloproliferacyjne

wtórne: * stany zapalne (gruźlica, sarkoidoza, RKZ, wrzodziejące
zap. jelita grubego)

* ch. nowotworowe

* po splenektomii i innych zabiegach pooperacyjnych

* po krwotokach

* w niedoborze żelaza

* polekowa ( np. winkrystyna)

* powysiłkowa (trwająca ok. 15-30 min)

Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:

Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:

 

 

Wrodzone

a)  

  a) anomalie błony płytkowej

:

* zespół Bernarda-Souliera (defekt kompleksu GP Ib/IX/V-
płytkowy rec. dla cz.vW

zaburzona adhezja płytek

krwi

* trombastenia Glanzmanna ( defekt kompleksu GP IIb/IIIa – rec.
dla fbg)

zaburzona agregacja

płytek krwi

* defekt receptora kolagenu ( defekt GP Ia/IIa) - łagodna skaza
krwotoczna

* zespół Scotta (zaburzenia prokoagulacyjnej czynności płytek)

b) zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych

 

B.   Nabyte :

* wpływ leków

         * ch. krwi (ALL, MDS, zespoły mieloproliferacyjne),

* DIC

         * inne choroby np. mocznica, krążenie pozaustrojowe, przewlekłe
ch. wątroby

 

OSOCZOWE

OSOCZOWE

Wrodzone

Wrodzone:

* Ch. von Willebranda

       * Hemofilia A

    *Hemofilia B

* A-, hipo-, dysfibrynogenemia

   * Niedobór pojedynczego cz. II, V, VII, X, XI, XII, XIII (występują
rzadko)

Nabyte:

Nabyte:

a)   

a) niedobór witaminy K

upośledzenie wytwarzania wit. K

np. * ch. krwotoczna noworodków

  

    

upośledzenie wchłaniania wit.K

*kamica, nowotwór, zespół złego wchłaniania

      upośledzone wykorzystanie wit. K

* doustne antykoagulanty-pochodne
dihydroksykumaryny

b) zaburzenia krzepnięcia z powodu chorób wątroby

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO - DIC -

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO - DIC -

(disseminated intravascular coagulation), koagulopatia ze

zużycia,

nabyta afibrynogenemia)

- nabyty zespół zaburzeń krzepnięcia krwi , wtórny do podstawowej
jednostki chorobowej

- uogólniona wewnątrznaczyniowa aktywacja krzepnięcia prowadząca do
wytworzenia złogów fibryny z towarzyszącą lub zahamowaną wtórną
aktywacją fibrynolizy

  Najczęstsze stany kliniczne prowadzące do DIC:

•      zakażenia: bakteryjne (posocznica), wirusowe, grzybicze, riketsjozy
•       powikłania ciąży i porodu
•       nowotwory: rak gruczołu krokowego, trzustki, płuc,okrężnicy
•       ch. ukł. krwiotwórczego:AML-M3, przełomy hemolityczne, hemoliza
wewnatrznaczyniowa po

toczeniu nieprawidłowej krwi

•       choroby serca i naczyń krwionośnych: naczyniaki, zator tętnicy
płucnej

•      rozległe uszkodzenia tkanek: oparzenia, zabiegi operacyjne
•      choroby wątroby
•       inne choroby: OZT, rozległa zakrzepica żył głębokich, odczyny
alergiczne na leki

 

OBJAWY KLINICZNE DIC

OBJAWY KLINICZNE DIC

krwawienia z miejsc wkłuć do żyły

-         krwawienia z dróg rodnych, moczowych, z przewodu pokarmowego

-         wybroczyny na skórze, błonach śluzowych

-         krwotoki z ran operacyjnych i pourazowych

+ zakrzepica i uszkodzenie serca, płuc, nerek, wątroby, OUN (ostra
postać DIC)

+ ogólne objawy : gorączka, kwasica, białkomocz, hipoksja

 

BADANIA PODSTAWOWE W DIC

BADANIA PODSTAWOWE W DIC

PT

PLT

APTT

FBG

TT

FDP

D-dimery

+ testy parakoagulacji

  rozmaz krwi obwodowej- schizocyty 50%, duże płytki, wzrost WBC i
Ret,

nk hemolityczna mikroangiopatyczna

BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE

BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE

AT III

cz. V, VIII

białko C

DIAGNOSTYKA pre-DIC

DIAGNOSTYKA pre-DIC

Testy wczesnego ostrzeżenia – 7 dni przed wystąpieniem objawów DIC

Markery aktywacji hemostazy

SF – rozpuszczalna fibryna

TAT – kompleks ATIII- trombina

PAP - kompleks plazmina-antyplazmina

D- dimery

  Markery uszkodzenia śródbłonka

TM – trombomodulina ( wzrost na 1 dzień przed objawami)

TPA – tkankowy aktywator plazminogenu

PAI - inhibitor aktywatora plazminogenu

vWF – cz. von Willebranda

HHEMOFILIE - skaza krwotoczna osoczowa

wwrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi związane z chromosomem X

(dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią - chorują chłopcy, kobiety są

nosicielami, chorują przy spadku poziomu czynnika VIII poniżej 40 %):

hemofilia A – wrodzony niedobór cz. VIII
hemofilia B – wrodzony niedobór cz. IX
hemofilia C – wrodzony niedobór cz. XI

H

H

EMOFILIA A

EMOFILIA A

-

- wrodzony niedobór cz. VIII, stopień ciężkości choroby zależy

od aktywności cz. VIII

Postać

hemofilii

Aktywność cz. VIII

w surowicy

Objawy

 

 

ciężka

 

poniżej 1 %

częste nawracające krwawienia do
stawów (zniekształcenia), do
mięśni i narządów wewnętrznych

 

średnio

ciężka

 

1 – 5 %

krwawienia samoistne (rzadko)
Ciężkie krwawienia po ekstrakcji
zębów,
zabiegach chirurgicznych, krwiaki

pourazowe

łagodna

5 – 15 %

Krwawienia po zabiegach, urazach

subhemofilia

15 – 30 %

bezobjawowo

 

Rozpoznanie hemofilii

Rozpoznanie hemofilii

-         objawy kliniczne + wywiad rodzinny

-         badania :

 

APTT - ! - sprawdzić aktywność cz. VIII

PLT -

N

prawidłowa hemostaza pierwotna (brak

wybroczyn na skórze)

Czas krwawienia

– N

PT

- N

 

Podanie dawki cz. VIII

 

Dawka = m.ciała (kg) x pożądany wzrost aktywności (w

%) x 0,5

Podanie preparatu – sprawdzenie APTT brak skrócenia

 

Obecność autoprzeciwciał przeciw cz.

VIII

lub krążącego antykoagulanta

CHOROBA VON WILLEBRANDA

 skaza osoczowa

 dziedziczona niezależnie od płci ( chorują K i M), autosomalnie, dominująco

 brak lub upośledzona funkcja podjednostki cz. VIII tzw. cz. vW

 vWF –synteza w śródbłonku naczyń i megakariocytach

 warunkuje adhezję płytek do włókien kolagenu

 niedobór cz. vW defekt pierwotnej hemostazy czas krwawienia

 objawy: krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przew. pokarmowego, dr. oddechowych

krwawienia po ekstrakcji, zabiegach operacyjnych

Hemofilia

Ch. von Willebranda

Czas krwawienia

norma

PLT

norma

norma

APTT

niedobór

cz. VIII

cz. vW

Hemostaza

pierwotna

prawidłowa

upośledzona

Rodzaj dziedziczenia

sprzężona z płcią, z

chromosomem X

cecha niezależna od płci

wybroczyny

brak

obecne

Czas krwawienia - cecha różnicująca

Badania dodatkowe w ch. vW

- test aglutynacji płytek pod wpływem rystocetyny –u chorych na vW –upośledzona

aglutynacja

Doustne
antykoagula
nty

Heparyn
a

UFH – heparyna wielkocząsteczkowa,
niefrakcjonowana

SCHEMAT DZIAŁANIA HEPARYNY I DOUSTNYCH
ANTYKOAGULANTÓW

Heparyny stosowane są u pacjentów: z żylną i tętniczą zakrzepicą

w żylnej profilaktyce ch.
zatorowo-zakrzepowej

Obie heparyny działają pośrednio poprzez wpływ na AT III (tworzenie

kompleksu)

LMWH

UFH

hamowanie cz. Xa -hamowanie cz. Xa
i trombiny

- brak konieczności monitorowania leczenia -monitorowanie leczenia
UFH poprzez

APTT

pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem heparyny

po 4-5 godz – w przypadku wlewu ciągłego

po 4 godz - przy podaniu podskórnym

terapeutyczne stęż. heparyny

–

1,5 - 2,5

x wzrost APTT

w porównaniu z

APTT przed leczeniem

– 1,5 – 3 x wzrost CT

w porównaniu z CT

przed leczeniem

Objawy uboczne UFH : małopłytkowość na poczatku leczenia, utajony wrzód
żołądka lub

dwunastnicy, skaza krwotoczna, osteoporoza (po
okresie 3 miesięcy)

(hirudyna -wyciąg ze ślinianek pijawek lekarskich -działa
bezpośrednio na AT III

 

ANTYKOAGULANTY

ANTYKOAGULANTY

DOUSTNE

DOUSTNE

-    hamują cykl przemian wit K hamowanie produkcji cz. wit. K
zależnych (II, VII, IX, X)

•hamują produkcję białka C i S
•monitorowanie leczenia poprzez pomiar PT terapeutyczne
stęż. leku

pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem

INR – 2,0

– 3,0

w 3, 5, 7 dniu leczenia,

INR – 2,5-3,5

(w ciężkich przypadkach)

co tydzień w pierwszym m-cu leczenia

co 2-3 tyg. w II i III m-c

co 4-6 tyg w okresie póżniejszym