Hemostaza
Hemostaza jest procesem
trójfazowym składającym się z:
hemostazy pierwotnej
krzepnięcia
fibrynolizy
Krzepnięcie
Powstawanie skrzepu
Konsolidacja czopu płytkowego
za pomocą włóknika
endothelium
błona
podstawowa
subendothelium
krew
Nienaruszony śródbłonek nie tworzy skrzeplin,
nie reaguje z płytkami ani z czynnikami krzepnięcia
ściana naczynia
Hemostaza
endothelium
błona
podstawowa
subendothelium
krew
Gdy naczynie jest uszkodzone uwalniają się czynniki tkankowe zaś warstwa
podśródbłonkowa wyeksponowana jest na działanie płytek i czynników krzepnięcia
uszkodzenie ściany naczynia
płytki
czynniki
Hemostaza
fibrynoliza
rozpuszczenie skrzepu
ochrona przed zakrzepicą
Fibrynoliza
czynniki krzepnięcia
fosfolipidy
Ca ++
AT III
białko C
białko S
+
_
tPA
uPA
PAI-1
antyplazmina
+
_
fibrynoliza
plazmina
FIBRYNA
Równowaga w układzie
krzepnięcia
krzepnięcie
trombina
PŁYTKI KRWI = TROMBOCYTY – PLT
PŁYTKI KRWI = TROMBOCYTY – PLT
• bezjądrzaste elementy morfotyczne krwi
• powstają w szpiku w procesie trombopoezy z
megakariocytów przy udziale
trombopoetyny, Il-3, 11
• czas przeżycia płytek – 8-12 dni (rozpad w ukł. s-ś śledziony
i wątroby)
wartości prawidłowe PLT
PLT = 150 – 400 x
10
3
/ul (x 10
9
/l)
poziom hemostatyczny płytek (najmniejsza liczba płytek
warunkująca czynność
hemostatyczną płytek)
PLT =
35-40 x 10
3
/ul
poziom zagrażający życiu
PLT poniżej 10 x
10
3
/ul
małopłytkowość
PLT poniżej 100
x 10
3
/ul
nadpłytkowość
PLT powyżej
600 x 10
3
/ul
FUNKCJE PŁYTEK KRWI
FUNKCJE PŁYTEK KRWI
OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI
OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI
Synteza genetycznie uwarunkowana, geny kodujące syntezę większości
czynników zlokalizowane są na chromosomach autosomalnych, z wyjątkiem
genów kodujących cz. VIII i IX – w chromosomie płciowym X
CZYNNIKI KONTAKTU
CZYNNIKI KONTAKTU
Białka kofaktorowe , produkowane w wątrobie, niezbędne do aktywacji
krzepnięcia w kontakcie z
ujemnie naładowanymi powierzchniami: włókna kolagenu, kaolin, szkło
Czynnik XII
Czynnik XII = cz. kontaktu = cz. Hagemana
Prekalikreina
Prekalikreina = Kalikreinogen = cz. Fletschera – proenzym
kalikreiny,
- aktywator cz.
XII i plazminogenu
Wielkocząsteczkowy
Wielkocząsteczkowy
kininogen
kininogen = cz. Fitzgeralda = HMWK – kofaktor
aktywacji cz. XII, XI
i kalikreinogenu
Czynnik XI
Czynnik XI = cz. Rosenthala = cz. przeciwhemofilowy- C
CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY
CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY
Synteza w hepatocytach przy udziale witaminy K jako kofaktora.
Czynnik X
Czynnik X = cz. Stuarta-Prowera
Czynnik IX
Czynnik IX = cz. Christmasa = cz. przeciwhemofilowy -B
Czynnik VII
Czynnik VII = Prokonwertyna = cz. stabilny
Czynnik II
Czynnik II = Protrombina
CZ
CZ
YNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ
YNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ
C
C
zynnik XIII
zynnik XIII = czynnik stabilizujący fibrynę,
transglutaminaza osoczowa
C
C
zynnik VIII
zynnik VIII = czynnik przeciwhemofilowy A, globulina
antyhemofilowa
C
C
zynnik V
zynnik V
= proakceleryna
C
C
zynnik I
zynnik I = fibrynogen
Dodatkowe czynniki:
Cz
Cz
ynnik III
ynnik III = tromboplastyna tkankowa = czynnik tkankowy (TF)
= białko integralne
błon komórkowych m.in. fibroblastów, monocytów,
makrofagów, rec. dla
cz. VIIa
Cz
Cz
ynnik IV
ynnik IV - jony Ca
2+
Cz.
Cz.
vWillebranda
vWillebranda – wyst. w osoczu i w płytkach krwi, ułatwia
adhezję płytek tworząc
kompleks z cz. VIII, chroni go przed proteolityczną
degradacją
FFL
FFL- Fosfolipidy błon komórkowych płytek – fosfatydyloseryna
Zespół
tenazy
Zespół
protrombina
zy
Monomery
fibryny
Protrombina Trombina
Fibrynogen monomery
fibryny
Rozpuszczalne
Polimery
fibryny
Formacja fibryny
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
Protrombina Trombina
Fibrynogen monomery
fibryny
Wiązania
krzyżowe
Formacja skrzepu
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
fibryna
XIII XIIIa
XIII XIIIa
Stabilizowana
Fibryna powiązana
wiązaniami krzyżowymi
Skrzep
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
fibrin
Fibrynoliza
plazmina
plazmina
plazmina
plazmina
Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990
PRODUKTY DEGRADACJI
FIBRYNOGENU (FDP)
D-DIMER
E
Fragmenty zawierające D-DIMER
Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990
D-DIMERY
TO
PRODUKTY ROZPADU FIBRYNY
D-DIMERY
TO MARKERY KRZEPNIĘCIA
ZACHODZĄCEGO IN VIVO
OBECNOŚĆ
D-DIMERÓW
W OSOCZU ŚWIADCZY O
RÓWNOCZESNEJ AKTYWACJI
KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY
PODWYŻSZONY POZIOM D-DIMERÓW
CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA
ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO
NOWOTWORY
ZAKAŻENIA
CHOROBA WIEŃCOWA I ZAWAŁ SERCA
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
URAZY I OPERACJE
POSOCZNICA
CIĄŻA
OSOBY STARSZE
WSKAZANIA KLINICZNE DO
OZNACZENIA POZIOMU
D-
DIMERÓW
WYKLUCZENIE ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB
TĘTNICZEJ
WYKLUCZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
ZESPOŁY WYKRZEPIANIA
WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO (DIC)
D-DIMER
W OSOCZU TO
NAJBARDZIEJ PRZYDATNY MARKER LABORATORYJNY
DO BADAŃ PRZESIEWOWYCH U OSÓB Z PODEJRZENIEM
ZAKRZEPICY ŻYLNEJ
LUB
ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
SZCZEGÓLNIE W WARUNKACH
AMBULATORYJNYCH LUB W IZBIE PRZYJĘĆ
Fibrynogen
Fibrynogen 2 monomeryczne
fragmenty D tzw.
FDP
FDP
1 dimeryczny fragment E
Norma FDP
0 – 10ug/ml
Norma D-
dimerów
do 200 ng/ml
plazmina
FDP
FDP
DIC z hiperfibrynolizą
Pierwotna hiperfibrynoliza ! (po zabiegach na narządach z t-PA
(płuca, macica, stercze)
Zakrzepica żył głębokich
Białaczki, nowotwory złośliwe
Zawał m. sercowego
Zator tętnicy płucnej
Leczenie np. streptokinazą
(wynik oznaczenia FDP obejmuje łącznie produkty degradacji
fibrynogenu i fibryny)
stabilizowana fibryna
stabilizowana fibryna
2 fragmenty D połączone wiąz.
krzyżowym przez cz. XIII
1 fragment E
tzw.
D- dimery
D- dimery
NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA
NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA
utrzymanie płynności krwi krążącej oraz zapobieganie nadmiernemu
narastaniu
czopu ostatecznego
najważniejsze inhibitory: Antytrombina III – AT III
Białko C (PC)
Białko S (PS) jako kofaktor białka C
Inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku
krzepnięcia –TFPI
ANTYTROMBINA III
ANTYTROMBINA III
- synteza w wątrobie, w mniejszym stopniu w śródbłonku naczyń oraz
w megakariocytach
- należy do rodziny serpin inaktywujących proteazy serynowe poprzez
ich wiązanie w
kompleks stechiometryczny w stos. 1:1
- kofaktorem AT III jest heparyna, która tworząc z nią kompleks
przyśpiesza reakcję
inaktywacji cz. krzepnięcia 1000 x.
Trombinę
cz. XIIa
AT III inaktywuje : cz. XI a
cz. IX a
cz. Xa, (ostatnio uważa się, że również VIIa)
BIAŁKO C
BIAŁKO C
- synteza formy nieaktywnej w wątrobie przy udziale witaminy K
- aktywacja białka C uruchamiana jest przez pojawienie się trombiny
we krwi
trombina
wiąże się w kompleks z
trombomodulina
inaktywacja cz. VIII a
Białko C APC + PS inaktywacja cz. V a
Niedobór białka C :
DIC
leczenie L-asparaginazą, doustnymi antykoagulantami
TFPI
TFPI
- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku
- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku
krzepnięcia
krzepnięcia
- białko występujące w osoczu w formie związanej z Lp
- w obecności cz. Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF – VII a
ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA
ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA
RANO, NA CZCZO ( lub lekki posiłek beztłuszczowy)
W WARUNKACH SPOKOJU, BEZ STRESU
KREW ŻYLNA NA 3,2% CYTRYNIAN SODU
(1 cz. cytrynianu - 9 cz. krwi )
BEZ STAZY lub UCISK ok. 30 sek
OSTRE, DOŚĆ GRUBE IGŁY
KREW PO ODRZUCENIU PIERWSZYCH 2-3 ML
PLASTIKOWE PROBÓWKI
BARDZO DELIKATNE MIESZANIE KRWI TUŻ PO POBRANIU
(3-4 krotne odwrócenie probówki do góry dnem - nie wolno spienić! )
NIEZWŁOCZNIE ODWIROWAĆ PRÓBKĘ KRWI
(10 min – 3 tys. obrotów/min)
BADANIA WYKONAĆ W CIĄGU MAX 2 GODZIN OD POBRANIA
BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE) I UZUPEŁNIAJĄCE
BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE) I UZUPEŁNIAJĄCE
W
W
DIAGNOSTYCE
DIAGNOSTYCE
ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY
ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY
NACZYNIOWE
NACZYNIOWE
Czas krwawienia metodą Ivy
Testy specjalistyczne – test oporności kapilarowej
- biopsja skóry
PŁYTKOWE
PŁYTKOWE
Czas krwawienia - BT
Liczba płytek krwi –PLT
Rozmaz krwi obwodowej
Badania czynnościowe: Adhezja i agregacja płytek
Reakcja uwalniania
Ocena zawartości ziarnistości płytek
Czas zużycia protrombiny
OSOCZOWE
OSOCZOWE
Czas kaolinowo-kefalinowy – aPTT – (k-k) -czas częściowej
tromboplastyny po aktywacji Czas protrombinowy – PT
Czas trombinowy – TT
Czas rekalcynacji – CT
Fibrynogen
Poszczególne czynniki krzepnięcia: VIII, VII, XIII
Krążące antykoagulanty
Inhibitory krzepnięcia:
Antytrombina III –AT III
Białko C, białko S
CZAS KRWAWIENIA
CZAS KRWAWIENIA
Czas od chwili uszkodzenia naczynia do samoistnego ustania krwawienia
• jest jednoznaczny z czasem trwania hemostazy pierwotnej
• jest miarą: czasu utworzenia czopu płytkowego
skurczu naczyń
adhezji i agregacji płytek do śródbłonka naczyń
• próba czynnościowa płytek krwi zależna częściowo od stanu naczyń,
nie zależy od
czynników krzepnięcia
• metody oznaczania :
Metoda Duke’a
Nakłucie skóry opuszki palca na głębokość 2-3 mm i pomiar czasu do
momentu zaprzestania wypływu krwi
Norma - do 5 min
Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met.
Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met.
zalecana
zalecana
Standaryzacja pomiaru – pomiar czasu wypływu krwi od momentu
dokonania nacięcia na
skórze przedramienia o dł. 10 mm i głębokości ok. 2,5 mm (zestawy np.
Simplate) przy ciśn.
40 mmHg (ciśn. nadmuchane po założeniu opaski ciśnieniomierza) do
braku śladu krwi na
przykładanej do nacięcia bibule filtracyjnej.
Norma – 2 – 10
min
(do 8
min)
CZAS KRWAWIENIA
• małopłytkowość
• trombastenia Glanzmana (wrodzone zaburzenia agregacji płytek)
• ch. von Willebranda
• niektóre trombocytopatie
• skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią
• po aspirynie
HMWK
HMWK
kalikreina prekalikreina
XII XIIa
HMWK
XI XIa
IX IXa
VIIIa, Ca
2+,
fosfolipid
X
Xa
Va, Ca
2+
, fosfolipid
Protrombina
Trombina
Fibrynogen Fibryna
APTT
– ocena wewnątrzpochodnego układu aktywacji krzepnięcia
KAOLIN
KEFALINA
Norma - 28 – 40 sec
26 -- 37 sec
100 ul osocza
100 ul kefaliny/kaolinu
100 ul CaCl
2
37 C – 3 - 5 min inkub.
APTT (począwszy od zmniejszenia aktywności któregoś czynnika poniżej 20-30%,
szczególnie wrażliwy na niedobór cz. VIII, IX, V
nie zależy od liczby płytek i cz. VII)
Hemofilia A (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz.VIII)
Hemofilia B (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz. IX)
Hemofilia C (wrodzony niedobór lub zmniejszenie aktywności cz. XI)
Niedobór cz. XII, prekalikreiny, kininogenu, X, V, II, I
Choroba von Willebranda (niedobór antygenu vWF wyst. w kompleksie z cz. VIII)
Hipofibrynogenemia znacznego stopnia
Obecność inhibitorów krzepnięcia: heparyny, FDP, krążących antykoagulantów
Inne przyczyny: mocznica, białaczka
N
APTT
Naczyniowe i płytkowe skazy krwotoczne
Wybiórczy niedobór cz. VII
Subkliniczna postać hemofilii
APTT
Nadkrzepliwość
Niewłaściwe pobranie krwi (trudności w nakłuciu żyły – cz III)
PT – ocena zewnątrzpochodnego układu
PT – ocena zewnątrzpochodnego układu
krzepnięcia
krzepnięcia
Czynnik VII
Czynnik VII a, cz. tkankowy (TF)
Ca
2+
Czynnik X czynnik X a
czynnik Va, Ca
2+,
FL
protrombina trombina
fibrynogen fibryna
SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO
SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO
tromboplastyna
CZAS
PROTROMBINOWY
Czas (sekundy)
11 – 13 sek
12 – 16 sek
WSKAŹNIK
PROTROMBINOWY
PT prawidłowy x 100
PT pacjenta
80 – 120 %
WSPÓŁCZYNNIK
PROTROMBINOWY - R
PT pacjenta
PT prawidłowy
0,85 – 1,15
INR – międzynarodowy
współczynnik
znormalizowany
R
ISI
ISI – międzynarodowy
indeks
czułości
0,9 – 1,25
100 ul osocza
100 ul
tromboplastyny
100 ul CaCl
2
PT
złożony niedobór cz. VII, V, X, II
przewlekłe ch. miąższu wątroby
awitaminoza K
hypo- dysfibrogenemia
obecność inhibitorów krzepnięcia – heparyna, FDP
ch. krwotoczne noworodków (niedobór wit. K, niedorozwój wątroby)
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
krążące antykoagulanty u chorych z toczniem rumieniowatym
inne :białaczki, mocznica, leczenie salicylanami
leczenie antykoagulantami doustnymi
PT
zakrzepica
stany nadkrzepliwości m.in. ciężarnych i okołoporodowej
zwiększona aktywność cz. VII
niewłaściwe przechowywanie próbki (powyżej 2 h w +4 ?C)
TT – ocena przejścia fibrynogenu w fibrynę – ocena drogi
wspólnej
Norma TT
–
ok. 15 sek
Trombina
TT zależy od: stęż. Fbg, trombiny, aktywności AT III, prawidłowej stabilizacji
fibryny
TT
Hipofibrynogenemia np. w marskości wątroby, DIC i afibrynogenemii 0 g/l
Dysfibrynogenemia
Obecność inhibitorów trombiny np. leczenie heparyną
Obecność inhibitorów polimeryzacji fibryny np. FDP
Inne: mocznica, gammapatia monoklonalna
TT
Nadkrzepliwość
TT wykonać
Czas reptylazowy
Czas reptylazowy
pomiar czasu krzepnięcia osocza po aktywacji reptylazą (wyciąg z jadu
węża) - enzym o działaniu podobnym do trombiny, ale niezależny od
heparyny
norma – ok. 18 –
20 sek
TT + t. reptylazowy obecność FDP (hamują
polimeryzację fibryny)
TT +
N
t. reptylazowy obecność heparyny (hamuje
trombinę
(nie hamuje reptylazy)
• Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie
• niezbędna w procesie krzepnięcia do tworzenia czopu płytkowego
(warunkuje agregację płytek) i ostatecznego (tworzenie siatki
fibrynowej)
• Białko ostrej fazy, którego stęż. rośnie w początkowym okresie infekcji
(wpływ na wzrost OB)
• niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zawału m. sercowego,
udaru mózgu
(bierze udział w transporcie chol i tworzeniu k. piankowatych, powoduje
rozrost mięśni gładkich – zw. miażdżycorodny)
wzrost między 3-5 dniem w zawale, stabilizacja w ciągu 20 dni
im wyższy fbg, tym gorsze rokowanie w zawale
Norma - 2,0 – 4,0 g/l 200-400
mg/dl
Metody oznaczania fbg:
• metoda chronometryczna Claussa
(ścisła korelacja między trombinowym czasem krzepnięcia i stężeniem
fibrynogenu w osoczu)
• metoda kolorymetryczna z odczynnikiem Folina i Ciocalteu
FIBRYNOGEN - FBG
FIBRYNOGEN - FBG
Fibrynogen
• DIC
• pierwotna hiperfibrynoliza
• wrodzony brak lub niedobór fbg
• marskość wątroby i inne uszkodzenia czynności wątroby
• ch. hematologiczne (AL, nk aplastyczna)
• podczas leczenia streptokinazą
Fibrynogen
hiperfibrynogenemia przemijająca:
Hiperfibrynogenemia dłużej trwająca
• III trymestr ciąży i okres okołoporodowy nowotwory
złośliwe
• po zabiegach operacyjnych przewlekłe
stany zapalne
• zakrzepica
kolagenozy
• urazy i ostre stany zapalne, zwłaszcza zapalenie płuc zespół
nerczycowy
• zawał serc
ALGORYTM CZASÓW
ALGORYTM CZASÓW
APTT PT -
N
,
TT -
N
,
BT
-
N
niedobór cz. XII, XI, IX, VIII (hemofilia
lub ch. vW), PK
obecność krążącego
antykoagulantu
próba korekcji APTT
prawidłowa
brak korekcji
niedobór czynników krążący antykoagulant
(anty-VIII lub LA)
oznaczyć poziom poj. czynników
miano
APTT PT TT –
N
,
BT
-
N
niedobór cz. II, V, X, VII (choroby wątroby)
złożony niedobór cz. zależnych od witaminy K
(znaczny)
zaburzenia po masywnych przetoczeniach
próba korekcji APTT oznaczyć poziom cz.
II, V, VII, X
APTT PT TT BT –
N
hypo- i dysfibrynogenemie
DIC
ch. wątroby
oznaczyć stęż. fibrynogenu
aktywacja fibrynolizy
FDP
wpływ heparyny
czas
reptylazowy
APTT –
N
PT TT –
N
, BT –
N
niedobór cz. VII
rozpoczęcie leczenia antykoagulantami
doustnymi
APTT-
N
, PT –
N
, TT-
N
, BT
ch. von Willebranda
APTT –
N
, PT –
N
, TT-
N
, BT
zaburzenia płytkowo-naczyniowe
TROMBOFILIA – NADKRZEPLIWOŚĆ
TROMBOFILIA – NADKRZEPLIWOŚĆ
Wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepów
przyczyny zaburzeń nabytych:
obecność p/c antyfosfolipidowych (Lupus antykoagulant- LA)
nadpłytkowość
czerwienica prawdziwa
zwiększona aktywność inhibitorów fibrynolizy
przyczyny wrodzonej trombofilii
( wyst. poniżej 40 r.ż., bez czynników
ryzyka):
oporność na aktywne białko C (APC-R) – 12 –64 % częstość
występowania
niedobór białka C - 5 –8 %
niedobór białka S - 5 – 8 %
niedobór AT III - 2 – 4 %
APC-R
zaburzenie związane z mutacją punktową w obrębie cz. V typu
Leiden,
zmieniony cz. V ma aktywność prokoagulacyjną, natomiast nie ulega
proteolizie pod
wpływem APC
PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH
PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH
NACZYNIOWE
NACZYNIOWE
Wrodzone:
Wrodzone:
wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch. Rendu-Oslera)
plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej np. zespół
Marfana
samoistna hemosyderoza płuc
Nabyte:
Nabyte:
zespół Schönleina-Henocha
plamice w przebiegu zakażeń
plamice w przebiegu amyloidozy
plamica starcza, ortostatyczna, mechaniczna, polekowe, z
zapaleniem naczyń włosowatych,
szkorbut
- rozpoznanie : przedmiotowe bad. lekarskie + wywiad rodzinny
wyniki testów z zakresu krzepnięcia krwi i hemostazy -
norma
PŁYTKOWE
PŁYTKOWE
Zmiany ilościowe:
A.
Małopłytkowości - Trombocytopenie
Małopłytkowości - Trombocytopenie
a) zmniejszone wytwarzanie płytek
wrodzone: * wrodzona hipoplazja szpiku – zespół Fanconiego
nabyte : * nk aplastyczna
* aplazja megakariocytowa
* nacieczenie szpiku kostnego (ALL, chłoniaki, gruźlica)
* zwłóknienie szpiku
* leki mielosupresyjne, zw. chemiczne, promienie
jonizujące
* nk megaloblastyczne, z niedoboru żelaza, nocna napadowa
hemoglobinuria
* zakażenia wirusowe, niewydolność nerek
b) nadmierne niszczenie płytek
wrodzone: * samoistna autoimmunologiczna plamica małopłytkowa
nabyte: immunologiczne: * małopłytkowość poprzetoczeniowa,
polekowa
* autoimmunologiczna nk hemolityczna
* toczeń rumieniowaty układowy
* wstrząs anafilaktyczny
nieimmunologiczne: * DIC
* zakażenia
* zespół hemolityczno- mocznicowy
* zakrzepowa plamica małopłytkowa
c) nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju
* hipersplenizm
d) utrata płytek
: * krążenie pozaustrojowe, krwotoki
B.
B.
Nadpłytkowości
Nadpłytkowości
pierwotne: * samoistna,
* zespóły mieloproliferacyjne
wtórne: * stany zapalne (gruźlica, sarkoidoza, RKZ, wrzodziejące
zap. jelita grubego)
* ch. nowotworowe
* po splenektomii i innych zabiegach pooperacyjnych
* po krwotokach
* w niedoborze żelaza
* polekowa ( np. winkrystyna)
* powysiłkowa (trwająca ok. 15-30 min)
Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:
Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:
Wrodzone
a)
a) anomalie błony płytkowej
:
* zespół Bernarda-Souliera (defekt kompleksu GP Ib/IX/V-
płytkowy rec. dla cz.vW
zaburzona adhezja płytek
krwi
* trombastenia Glanzmanna ( defekt kompleksu GP IIb/IIIa – rec.
dla fbg)
zaburzona agregacja
płytek krwi
* defekt receptora kolagenu ( defekt GP Ia/IIa) - łagodna skaza
krwotoczna
* zespół Scotta (zaburzenia prokoagulacyjnej czynności płytek)
b) zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych
B. Nabyte :
* wpływ leków
* ch. krwi (ALL, MDS, zespoły mieloproliferacyjne),
* DIC
* inne choroby np. mocznica, krążenie pozaustrojowe, przewlekłe
ch. wątroby
OSOCZOWE
OSOCZOWE
Wrodzone
Wrodzone:
* Ch. von Willebranda
* Hemofilia A
*Hemofilia B
* A-, hipo-, dysfibrynogenemia
* Niedobór pojedynczego cz. II, V, VII, X, XI, XII, XIII (występują
rzadko)
Nabyte:
Nabyte:
a)
a) niedobór witaminy K
upośledzenie wytwarzania wit. K
np. * ch. krwotoczna noworodków
upośledzenie wchłaniania wit.K
*kamica, nowotwór, zespół złego wchłaniania
upośledzone wykorzystanie wit. K
* doustne antykoagulanty-pochodne
dihydroksykumaryny
b) zaburzenia krzepnięcia z powodu chorób wątroby
ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO - DIC -
ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO - DIC -
(disseminated intravascular coagulation), koagulopatia ze
zużycia,
nabyta afibrynogenemia)
- nabyty zespół zaburzeń krzepnięcia krwi , wtórny do podstawowej
jednostki chorobowej
- uogólniona wewnątrznaczyniowa aktywacja krzepnięcia prowadząca do
wytworzenia złogów fibryny z towarzyszącą lub zahamowaną wtórną
aktywacją fibrynolizy
Najczęstsze stany kliniczne prowadzące do DIC:
• zakażenia: bakteryjne (posocznica), wirusowe, grzybicze, riketsjozy
• powikłania ciąży i porodu
• nowotwory: rak gruczołu krokowego, trzustki, płuc,okrężnicy
• ch. ukł. krwiotwórczego:AML-M3, przełomy hemolityczne, hemoliza
wewnatrznaczyniowa po
toczeniu nieprawidłowej krwi
• choroby serca i naczyń krwionośnych: naczyniaki, zator tętnicy
płucnej
• rozległe uszkodzenia tkanek: oparzenia, zabiegi operacyjne
• choroby wątroby
• inne choroby: OZT, rozległa zakrzepica żył głębokich, odczyny
alergiczne na leki
OBJAWY KLINICZNE DIC
OBJAWY KLINICZNE DIC
krwawienia z miejsc wkłuć do żyły
- krwawienia z dróg rodnych, moczowych, z przewodu pokarmowego
- wybroczyny na skórze, błonach śluzowych
- krwotoki z ran operacyjnych i pourazowych
+ zakrzepica i uszkodzenie serca, płuc, nerek, wątroby, OUN (ostra
postać DIC)
+ ogólne objawy : gorączka, kwasica, białkomocz, hipoksja
BADANIA PODSTAWOWE W DIC
BADANIA PODSTAWOWE W DIC
PT
PLT
APTT
FBG
TT
FDP
D-dimery
+ testy parakoagulacji
rozmaz krwi obwodowej- schizocyty 50%, duże płytki, wzrost WBC i
Ret,
nk hemolityczna mikroangiopatyczna
BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE
BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE
AT III
cz. V, VIII
białko C
DIAGNOSTYKA pre-DIC
DIAGNOSTYKA pre-DIC
Testy wczesnego ostrzeżenia – 7 dni przed wystąpieniem objawów DIC
Markery aktywacji hemostazy
SF – rozpuszczalna fibryna
TAT – kompleks ATIII- trombina
PAP - kompleks plazmina-antyplazmina
D- dimery
Markery uszkodzenia śródbłonka
TM – trombomodulina ( wzrost na 1 dzień przed objawami)
TPA – tkankowy aktywator plazminogenu
PAI - inhibitor aktywatora plazminogenu
vWF – cz. von Willebranda
HHEMOFILIE - skaza krwotoczna osoczowa
wwrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi związane z chromosomem X
(dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią - chorują chłopcy, kobiety są
nosicielami, chorują przy spadku poziomu czynnika VIII poniżej 40 %):
hemofilia A – wrodzony niedobór cz. VIII
hemofilia B – wrodzony niedobór cz. IX
hemofilia C – wrodzony niedobór cz. XI
H
H
EMOFILIA A
EMOFILIA A
-
- wrodzony niedobór cz. VIII, stopień ciężkości choroby zależy
od aktywności cz. VIII
Postać
hemofilii
Aktywność cz. VIII
w surowicy
Objawy
ciężka
poniżej 1 %
częste nawracające krwawienia do
stawów (zniekształcenia), do
mięśni i narządów wewnętrznych
średnio
ciężka
1 – 5 %
krwawienia samoistne (rzadko)
Ciężkie krwawienia po ekstrakcji
zębów,
zabiegach chirurgicznych, krwiaki
pourazowe
łagodna
5 – 15 %
Krwawienia po zabiegach, urazach
subhemofilia
15 – 30 %
bezobjawowo
Rozpoznanie hemofilii
Rozpoznanie hemofilii
- objawy kliniczne + wywiad rodzinny
- badania :
APTT - ! - sprawdzić aktywność cz. VIII
PLT -
N
prawidłowa hemostaza pierwotna (brak
wybroczyn na skórze)
Czas krwawienia
– N
PT
- N
Podanie dawki cz. VIII
Dawka = m.ciała (kg) x pożądany wzrost aktywności (w
%) x 0,5
Podanie preparatu – sprawdzenie APTT brak skrócenia
Obecność autoprzeciwciał przeciw cz.
VIII
lub krążącego antykoagulanta
CHOROBA VON WILLEBRANDA
skaza osoczowa
dziedziczona niezależnie od płci ( chorują K i M), autosomalnie, dominująco
brak lub upośledzona funkcja podjednostki cz. VIII tzw. cz. vW
vWF –synteza w śródbłonku naczyń i megakariocytach
warunkuje adhezję płytek do włókien kolagenu
niedobór cz. vW defekt pierwotnej hemostazy czas krwawienia
objawy: krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przew. pokarmowego, dr. oddechowych
krwawienia po ekstrakcji, zabiegach operacyjnych
Hemofilia
Ch. von Willebranda
Czas krwawienia
norma
PLT
norma
norma
APTT
niedobór
cz. VIII
cz. vW
Hemostaza
pierwotna
prawidłowa
upośledzona
Rodzaj dziedziczenia
sprzężona z płcią, z
chromosomem X
cecha niezależna od płci
wybroczyny
brak
obecne
Czas krwawienia - cecha różnicująca
Badania dodatkowe w ch. vW
- test aglutynacji płytek pod wpływem rystocetyny –u chorych na vW –upośledzona
aglutynacja
Doustne
antykoagula
nty
Heparyn
a
UFH – heparyna wielkocząsteczkowa,
niefrakcjonowana
SCHEMAT DZIAŁANIA HEPARYNY I DOUSTNYCH
ANTYKOAGULANTÓW
Heparyny stosowane są u pacjentów: z żylną i tętniczą zakrzepicą
w żylnej profilaktyce ch.
zatorowo-zakrzepowej
Obie heparyny działają pośrednio poprzez wpływ na AT III (tworzenie
kompleksu)
LMWH
UFH
hamowanie cz. Xa -hamowanie cz. Xa
i trombiny
- brak konieczności monitorowania leczenia -monitorowanie leczenia
UFH poprzez
APTT
pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem heparyny
po 4-5 godz – w przypadku wlewu ciągłego
po 4 godz - przy podaniu podskórnym
terapeutyczne stęż. heparyny
–
1,5 - 2,5
x wzrost APTT
w porównaniu z
APTT przed leczeniem
– 1,5 – 3 x wzrost CT
w porównaniu z CT
przed leczeniem
Objawy uboczne UFH : małopłytkowość na poczatku leczenia, utajony wrzód
żołądka lub
dwunastnicy, skaza krwotoczna, osteoporoza (po
okresie 3 miesięcy)
(hirudyna -wyciąg ze ślinianek pijawek lekarskich -działa
bezpośrednio na AT III
ANTYKOAGULANTY
ANTYKOAGULANTY
DOUSTNE
DOUSTNE
- hamują cykl przemian wit K hamowanie produkcji cz. wit. K
zależnych (II, VII, IX, X)
•hamują produkcję białka C i S
•monitorowanie leczenia poprzez pomiar PT terapeutyczne
stęż. leku
pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem
INR – 2,0
– 3,0
w 3, 5, 7 dniu leczenia,
INR – 2,5-3,5
(w ciężkich przypadkach)
co tydzień w pierwszym m-cu leczenia
co 2-3 tyg. w II i III m-c
co 4-6 tyg w okresie póżniejszym