Metabolizm

Ocena stanu odżywienia

•

Wywiad – czynniki ryzyka : złe warunki

materialne; alkoholizm; wiek chorego

•

Pomiary antropometryczne – wysokość i masa

ciała

pomiar fałdu skóry nad mięśniem trójgłowym – za

pomocą specjalnego przyrządu na ramieniu nie

dominującej kończyny górnej –ocena podskórnych

zasobów tłuszczu

pomiar obwodu ramienia – ocena masy mięśni

szkieletowych (magazyn białek). Obwód ramienia

(w mm) minus grubość fałdu skóry x 0,314

Ocena stanu odżywienia c.d.

- pomiar czynności (wyższa czułość)

badanie uścisku ręki i badanie

dynamometryczne przedramienia –

oceniają siłę powstającą w przebiegu

energicznego skurczu mięśni –

wartości poniżej 85% normy częściej

powikłania pooperacyjne

Ocena stanu odżywienia c.d.

•

Badania biochemiczne

Stężenie białek transportowych (albumin; transferyny; białka

wiążącego witaminę A; prealbumin) w osoczu – oceniają zawartość

białek w narządach wewnętrznych

Stosunek stężenia kreatyniny w osoczu do wysokości – ocenia

somatyczną pulę białek . Prawidłowe dobowe wydalanie kreatyniny

wynosi 23-28 mg/kg idealnej masy ciała u mężczyzn u kobiet 18-

21mg/kg; wartości te zmniejszają się z wiekiem. Wskaźnik kreatynina-

wysokość wynoszący 60-80% to umiarkowany niedobór białek; 40-

50% znaczny niedobór białek.

Pomiar azotu mocznika wydalonego w 24 H zbiórce moczu (w gramach

na dobę). Utrata azotu jest w przybliżeniu proporcjonalna do nasilenia

katabolizmu. Przeciętne straty azotu wynoszą

W skompensowanym okresie niedożywienia 5g/dobę

Po planowym zabiegu operacyjnym w okresie wyrównania 5-10 g/dobę

Po mnogich urazach 10-15g/dobę

W posocznicy lub oparzeniach powyżej 15 g/dobę.

Objawy niedożywienia

•

Skóra – zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało

elastyczna, pokryta delikatnym meszkiem; często

przebarwienia wokół ust i oczu; włosy delikatne i łatwo

wypadają; czasem ciastowate obrzęki na kończynach

dolnych, twarzy

•

Czynność serca – zwolniona; RR obniżone; zmniejszona

objętość wyrzutowa serca

•

Zmniejszenie częstości oddechów, pojemności minutowej i

życiowej

•

Często brak wolnego kwasu solnego w soku żołądkowym;

tendencje do biegunki; czasem cechy uszkodzenia miąższu

wątrobowego i żółtaczkę

•

Brak miesiączki i popędu płciowego

Objawy niedożywienia c.d.

•

Zwykle obecna niedokrwistość

normochromiczna niewielkiego stopnia

•

Temperatura jest niższa; osoby

niedożywione wykazują dużą

wrażliwość na zimno

•

Często są depresyjne, spowolniałe, z

tendencją do maksymalnego

ograniczenia ruchów fizycznych.

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze

•

Białko – najmniejsza ilość, która zapewnia

prawidłowy bilans azotowy

Dla zdrowego aktywnego mężczyzny wynosi 0,9-1,5

g/kg m.c. na dobę (6,25g białka = 1 g azotu)

W stanach klinicznych zmienia się np.: wynosi 1g/kg

m.c. we wczesnej fazie po głodzeniu ; 2-3g/kg

m.c. u chorych z oparzeniami lub posocznicą

Dokładniejsze i zindywidualizowane podejście do

oceny zapotrzebowania na azot (białko)

zapewniają pomiary zawartości azotu w 24-

godzinnej zbiórce moczu.

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

•

Dostarczenie innego źródła kalorii ma

korzystny wpływ na utylizację białek –

oszczędzający dodając 150-200g glukozy

(700kal)/dobę. Stanowi to podstawowe

uzupełnienie do obwodowego wlewu

dożylnego hipokalorycznego , 3% roztworu

aminokwasów („leczenie oszczędzające

białka ustroju”) w czasie głodzenia chorych w

czasie badań lub niedrożności jelit z zatkania

lub porażennej

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

•

Zapotrzebownie energetyczne wynosi 30-80 kcal/kg

m.c./dobę zależy od wieku – większe u dzieci; od obecności

stresu

•

Dwa sposoby obliczenia

Spoczynkowy czas metabolizmu RME

Dla mężczyzn (kcal/24godz.) : 66,47+13,35(masa ciała)

+5(wysokość w cm)-6,76 (wiek w latach)

Dla kobiet : 65,51+9.56(masa ciała)+1,85(wysokość w cm)-

4,68(wiek w latach)

Podstawa zapotrzebowania 35 kcal/kg m.c./dobę plus 12% u

chorych po większych zabiegach operacyjnych;

20-50% w przebiegu posocznicy; 100% w przypadkach

ciężkich oparzeń

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

•

Kalorie mogą być dostarczane w

postaci roztworów dekstrozy.

•

Roztwory o stężeniach większych niż

10% powinny być podawane do żył

centralnych ze względu na ryzyko

zapalenia żył w kontakcie z płynem

hipertonicznym

•

Minimalna dobowa dawka glukozy

zapobiegająca ketozie wynosi 100g.

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze

•

Około 40% kalorii, maksymalnie 60% może być

podane w postaci zawiesiny

tłuszczów:10%(1,1kcal/ml) lub 20%(2,2kcal/ml) – jest

to system lipidowy;

-przeciwwskazany w hiperlipidemii, posocznicy i

hipermetaboliźmie

-wskazany w nietolerancji glukozy; gdy konieczne jest

ograniczenia przetaczanych płynów, w stanach

nasilonego katabolizmu, przy obwodowym dostępie

naczyniowym oraz w okresie odłączania chorego od

respiratora (ze względu na mniejsze wytwarzanie CO2

podczas rozpadu lipidów w porównaniu z glukozą); w

zapaleniu trzustki oraz zewnętrznych przetokach

trzustkowych.

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

•

Aby zapobiec niedoborowi niezbędnych

kwasów tłuszczowych należy podawać

500ml 10% zawiesiny lipidów 2 x na tydzień.

•

Brak kwasu linolenowego prowadzi do

złuszczającego zapalenia fałdów skóry z

wypryskiem; niedokrwistości,

małopłytkowości i wypadania włosów;

opóźnienie wzrostu u dzieci

•

Niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia

•

W chwili urazu dochodzi do powstania

stanu zapalnego.

•

Zostają uwolnione mediatory, w tym

monokiny : interleukina 1, TNF, produkty

bakteryjne – endotoksyny, które w

połączeniu z pobudzeniem

dośrodkowych włókien nerwowych (bóle)

pobudzają układ neurohormonalny.

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia

•

Wg Cuthbertsona I faza-zwolnienia: spadek RR;

zmniejszenie przepływu krwi i perfuzji tkankowej; stan

hipometabolizmu trwający 1-2 dni

•

II faza – przepływu : zwiększony przepływ krwi,

hipermetabolizm, zwiększony wydatek metaboliczny, utrata

beztłuszczowej masy ciała i nieprawidłowa utylizacja

substratów; trwa przez 1-3 tygodni.

•

Po planowanym dużym zabiegu operacyjnym spoczynkowy

wydatek energetyczny wzrasta o 10%; po złamaniu kości

długich o 20-45%; po oparzeniach o 40-100%.

•

Zwiększony wydatek metaboliczny jest potrzebny w okresie

gojenia ran, do syntezy komórkowych i humoralnych

składników układu odpornościowego oraz syntezy

substancji biorących udział w

odczynie ostrej fazy do chwili zagojenia rany.

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

•

Wzrost uwalniania katecholamin jest istotnym

czynnikiem nasilającym katabolizm; ich

działanie kataboliczne nasila hiperkortyzolemia.

•

Procesy proteolizy, glukoneogenezy i

wytwarzania mocznika nsilają też podwyższone

stężenia glukagonu.

•

Przyspieszone zostaje wytwarzanie glukozy,

które staje się proporcjonalne do uwalniania

alaniny i mleczanów z mięśni szkieletowych.

Wpływ uraz na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

•

Według jednej z teorii, uwalniane z tkanki mięśniowej

aminokwasy, dostarczają materiału do syntezy białka

ostrej fazy w wątrobie. Odzwierciedleniem ucieczki

aminokwasów z układu mięśniowego jest utrata azotu

z moczem powyżej 20g /dobę lub utrata 400 g /dobę

mokrej masy mięśniowej.

•

W mięśniach podstawowym źródłem energii jest

proces utleniania aminokwasów o rozgałęzionym

łańcuchu.

•

W wątrobie dochodzi do zablokowania ketogenezy.

Nasila się lipogeneza, zwiększa się wytwarzanie WKT i

TG, co przy jednoczesnym zaburzeniu ich utylizacji

prowadzi do występującej w posocznicy hiperlipidemii.

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

•

Dochodzi do rozpadu mięśni szkieletowych, do

momentu opanowania zakażenia lub zapewnienia

prawidłowego procesu gojenia rany wskutek

unieruchomienia w przypadku złamania lub

pokrycia ubytku skóry po oparzeniu.

•

W późnym okresie niekontrolowanego rozwoju

tych procesów dochodzi do niewydolności

wątroby z nieprawidłową glukoneogenezą,

hipoglikemią , zaburzeniami składu aminokwasów

i do zgonu chorego.

Document Outline