Metabolizm

Metabolizm

Ocena stanu odżywienia

Ocena stanu odżywienia

•

Wywiad – czynniki ryzyka : złe warunki

Wywiad – czynniki ryzyka : złe warunki

materialne; alkoholizm; wiek chorego

materialne; alkoholizm; wiek chorego

•

Pomiary antropometryczne – wysokość i masa

Pomiary antropometryczne – wysokość i masa

ciała

ciała

-

pomiar fałdu skóry nad mięśniem trójgłowym – za

pomiar fałdu skóry nad mięśniem trójgłowym – za

pomocą specjalnego przyrządu na ramieniu nie

pomocą specjalnego przyrządu na ramieniu nie

dominującej kończyny górnej –ocena podskórnych

dominującej kończyny górnej –ocena podskórnych

zasobów tłuszczu

zasobów tłuszczu

-

pomiar obwodu ramienia – ocena masy mięśni

pomiar obwodu ramienia – ocena masy mięśni

szkieletowych (magazyn białek). Obwód ramienia

szkieletowych (magazyn białek). Obwód ramienia

(w mm) minus grubość fałdu skóry x 0,314

(w mm) minus grubość fałdu skóry x 0,314

Ocena stanu odżywienia c.d.

Ocena stanu odżywienia c.d.

- pomiar czynności (wyższa czułość)

- pomiar czynności (wyższa czułość)

badanie uścisku ręki i badanie

badanie uścisku ręki i badanie

dynamometryczne przedramienia –

dynamometryczne przedramienia –

oceniają siłę powstającą w przebiegu

oceniają siłę powstającą w przebiegu

energicznego skurczu mięśni –

energicznego skurczu mięśni –

wartości poniżej 85% normy częściej

wartości poniżej 85% normy częściej

powikłania pooperacyjne

powikłania pooperacyjne

Ocena stanu odżywienia c.d.

Ocena stanu odżywienia c.d.

•

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

-

Stężenie białek transportowych (albumin; transferyny; białka

Stężenie białek transportowych (albumin; transferyny; białka

wiążącego witaminę A; prealbumin) w osoczu – oceniają zawartość

wiążącego witaminę A; prealbumin) w osoczu – oceniają zawartość

białek w narządach wewnętrznych

białek w narządach wewnętrznych

-

Stosunek stężenia kreatyniny w osoczu do wysokości – ocenia

Stosunek stężenia kreatyniny w osoczu do wysokości – ocenia

somatyczną pulę białek . Prawidłowe dobowe wydalanie kreatyniny

somatyczną pulę białek . Prawidłowe dobowe wydalanie kreatyniny

wynosi 23-28 mg/kg idealnej masy ciała u mężczyzn u kobiet 18-

wynosi 23-28 mg/kg idealnej masy ciała u mężczyzn u kobiet 18-

21mg/kg; wartości te zmniejszają się z wiekiem. Wskaźnik kreatynina-

21mg/kg; wartości te zmniejszają się z wiekiem. Wskaźnik kreatynina-

wysokość wynoszący 60-80% to umiarkowany niedobór białek; 40-

wysokość wynoszący 60-80% to umiarkowany niedobór białek; 40-

50% znaczny niedobór białek.

50% znaczny niedobór białek.

-

Pomiar azotu mocznika wydalonego w 24 H zbiórce moczu (w gramach

Pomiar azotu mocznika wydalonego w 24 H zbiórce moczu (w gramach

na dobę). Utrata azotu jest w przybliżeniu proporcjonalna do nasilenia

na dobę). Utrata azotu jest w przybliżeniu proporcjonalna do nasilenia

katabolizmu. Przeciętne straty azotu wynoszą

katabolizmu. Przeciętne straty azotu wynoszą

-

W skompensowanym okresie niedożywienia 5g/dobę

W skompensowanym okresie niedożywienia 5g/dobę

-

Po planowym zabiegu operacyjnym w okresie wyrównania 5-10 g/dobę

Po planowym zabiegu operacyjnym w okresie wyrównania 5-10 g/dobę

-

Po mnogich urazach 10-15g/dobę

Po mnogich urazach 10-15g/dobę

-

W posocznicy lub oparzeniach powyżej 15 g/dobę.

W posocznicy lub oparzeniach powyżej 15 g/dobę.

Objawy niedożywienia

Objawy niedożywienia

•

Skóra – zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało

Skóra – zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało

elastyczna, pokryta delikatnym meszkiem; często

elastyczna, pokryta delikatnym meszkiem; często

przebarwienia wokół ust i oczu; włosy delikatne i łatwo

przebarwienia wokół ust i oczu; włosy delikatne i łatwo

wypadają; czasem ciastowate obrzęki na kończynach

wypadają; czasem ciastowate obrzęki na kończynach

dolnych, twarzy

dolnych, twarzy

•

Czynność serca – zwolniona; RR obniżone; zmniejszona

Czynność serca – zwolniona; RR obniżone; zmniejszona

objętość wyrzutowa serca

objętość wyrzutowa serca

•

Zmniejszenie częstości oddechów, pojemności minutowej i

Zmniejszenie częstości oddechów, pojemności minutowej i

życiowej

życiowej

•

Często brak wolnego kwasu solnego w soku żołądkowym;

Często brak wolnego kwasu solnego w soku żołądkowym;

tendencje do biegunki; czasem cechy uszkodzenia miąższu

tendencje do biegunki; czasem cechy uszkodzenia miąższu

wątrobowego i żółtaczkę

wątrobowego i żółtaczkę

•

Brak miesiączki i popędu płciowego

Brak miesiączki i popędu płciowego

Objawy niedożywienia c.d.

Objawy niedożywienia c.d.

•

Zwykle obecna niedokrwistość

Zwykle obecna niedokrwistość

normochromiczna niewielkiego stopnia

normochromiczna niewielkiego stopnia

•

Temperatura jest niższa; osoby

Temperatura jest niższa; osoby

niedożywione wykazują dużą

niedożywione wykazują dużą

wrażliwość na zimno

wrażliwość na zimno

•

Często są depresyjne, spowolniałe, z

Często są depresyjne, spowolniałe, z

tendencją do maksymalnego

tendencją do maksymalnego

ograniczenia ruchów fizycznych.

ograniczenia ruchów fizycznych.

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze

czynniki odżywcze

•

Białko – najmniejsza ilość, która zapewnia

Białko – najmniejsza ilość, która zapewnia

prawidłowy bilans azotowy

prawidłowy bilans azotowy

Dla zdrowego aktywnego mężczyzny wynosi 0,9-1,5

Dla zdrowego aktywnego mężczyzny wynosi 0,9-1,5

g/kg m.c. na dobę (6,25g białka = 1 g azotu)

g/kg m.c. na dobę (6,25g białka = 1 g azotu)

W stanach klinicznych zmienia się np.: wynosi 1g/kg

W stanach klinicznych zmienia się np.: wynosi 1g/kg

m.c. we wczesnej fazie po głodzeniu ; 2-3g/kg

m.c. we wczesnej fazie po głodzeniu ; 2-3g/kg

m.c. u chorych z oparzeniami lub posocznicą

m.c. u chorych z oparzeniami lub posocznicą

Dokładniejsze i zindywidualizowane podejście do

Dokładniejsze i zindywidualizowane podejście do

oceny zapotrzebowania na azot (białko)

oceny zapotrzebowania na azot (białko)

zapewniają pomiary zawartości azotu w 24-

zapewniają pomiary zawartości azotu w 24-

godzinnej zbiórce moczu.

godzinnej zbiórce moczu.

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

czynniki odżywcze c.d.

•

Dostarczenie innego źródła kalorii ma

Dostarczenie innego źródła kalorii ma

korzystny wpływ na utylizację białek –

korzystny wpływ na utylizację białek –

oszczędzający dodając 150-200g glukozy

oszczędzający dodając 150-200g glukozy

(700kal)/dobę. Stanowi to podstawowe

(700kal)/dobę. Stanowi to podstawowe

uzupełnienie do obwodowego wlewu

uzupełnienie do obwodowego wlewu

dożylnego hipokalorycznego , 3% roztworu

dożylnego hipokalorycznego , 3% roztworu

aminokwasów („leczenie oszczędzające

aminokwasów („leczenie oszczędzające

białka ustroju”) w czasie głodzenia chorych w

białka ustroju”) w czasie głodzenia chorych w

czasie badań lub niedrożności jelit z zatkania

czasie badań lub niedrożności jelit z zatkania

lub porażennej

lub porażennej

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

czynniki odżywcze c.d.

•

Zapotrzebownie energetyczne wynosi 30-80 kcal/kg

Zapotrzebownie energetyczne wynosi 30-80 kcal/kg

m.c./dobę zależy od wieku – większe u dzieci; od obecności

m.c./dobę zależy od wieku – większe u dzieci; od obecności

stresu

stresu

•

Dwa sposoby obliczenia

Dwa sposoby obliczenia

-

Spoczynkowy czas metabolizmu RME

Spoczynkowy czas metabolizmu RME

Dla mężczyzn (kcal/24godz.) : 66,47+13,35(masa ciała)

Dla mężczyzn (kcal/24godz.) : 66,47+13,35(masa ciała)

+5(wysokość w cm)-6,76 (wiek w latach)

+5(wysokość w cm)-6,76 (wiek w latach)

Dla kobiet : 65,51+9.56(masa ciała)+1,85(wysokość w cm)-

Dla kobiet : 65,51+9.56(masa ciała)+1,85(wysokość w cm)-

4,68(wiek w latach)

4,68(wiek w latach)

-

Podstawa zapotrzebowania 35 kcal/kg m.c./dobę plus 12% u

Podstawa zapotrzebowania 35 kcal/kg m.c./dobę plus 12% u

chorych po większych zabiegach operacyjnych;

chorych po większych zabiegach operacyjnych;

20-50% w przebiegu posocznicy; 100% w przypadkach

20-50% w przebiegu posocznicy; 100% w przypadkach

ciężkich oparzeń

ciężkich oparzeń

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

czynniki odżywcze c.d.

•

Kalorie mogą być dostarczane w

Kalorie mogą być dostarczane w

postaci roztworów dekstrozy.

postaci roztworów dekstrozy.

•

Roztwory o stężeniach większych niż

Roztwory o stężeniach większych niż

10% powinny być podawane do żył

10% powinny być podawane do żył

centralnych ze względu na ryzyko

centralnych ze względu na ryzyko

zapalenia żył w kontakcie z płynem

zapalenia żył w kontakcie z płynem

hipertonicznym

hipertonicznym

•

Minimalna dobowa dawka glukozy

Minimalna dobowa dawka glukozy

zapobiegająca ketozie wynosi 100g.

zapobiegająca ketozie wynosi 100g.

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze

czynniki odżywcze

•

Około 40% kalorii, maksymalnie 60% może być

Około 40% kalorii, maksymalnie 60% może być

podane w postaci zawiesiny

podane w postaci zawiesiny

tłuszczów:10%(1,1kcal/ml) lub 20%(2,2kcal/ml) – jest

tłuszczów:10%(1,1kcal/ml) lub 20%(2,2kcal/ml) – jest

to system lipidowy;

to system lipidowy;

-przeciwwskazany w hiperlipidemii, posocznicy i

-przeciwwskazany w hiperlipidemii, posocznicy i

hipermetaboliźmie

hipermetaboliźmie

-wskazany w nietolerancji glukozy; gdy konieczne jest

-wskazany w nietolerancji glukozy; gdy konieczne jest

ograniczenia przetaczanych płynów, w stanach

ograniczenia przetaczanych płynów, w stanach

nasilonego katabolizmu, przy obwodowym dostępie

nasilonego katabolizmu, przy obwodowym dostępie

naczyniowym oraz w okresie odłączania chorego od

naczyniowym oraz w okresie odłączania chorego od

respiratora (ze względu na mniejsze wytwarzanie CO2

respiratora (ze względu na mniejsze wytwarzanie CO2

podczas rozpadu lipidów w porównaniu z glukozą); w

podczas rozpadu lipidów w porównaniu z glukozą); w

zapaleniu trzustki oraz zewnętrznych przetokach

zapaleniu trzustki oraz zewnętrznych przetokach

trzustkowych.

trzustkowych.

Zapotrzebowanie ustroju na

Zapotrzebowanie ustroju na

czynniki odżywcze c.d.

czynniki odżywcze c.d.

•

Aby zapobiec niedoborowi niezbędnych

Aby zapobiec niedoborowi niezbędnych

kwasów tłuszczowych należy podawać

kwasów tłuszczowych należy podawać

500ml 10% zawiesiny lipidów 2 x na tydzień.

500ml 10% zawiesiny lipidów 2 x na tydzień.

•

Brak kwasu linolenowego prowadzi do

Brak kwasu linolenowego prowadzi do

złuszczającego zapalenia fałdów skóry z

złuszczającego zapalenia fałdów skóry z

wypryskiem; niedokrwistości,

wypryskiem; niedokrwistości,

małopłytkowości i wypadania włosów;

małopłytkowości i wypadania włosów;

opóźnienie wzrostu u dzieci

opóźnienie wzrostu u dzieci

•

Niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia

stan odżywienia

•

W chwili urazu dochodzi do powstania

W chwili urazu dochodzi do powstania

stanu zapalnego.

stanu zapalnego.

•

Zostają uwolnione mediatory, w tym

Zostają uwolnione mediatory, w tym

monokiny : interleukina 1, TNF, produkty

monokiny : interleukina 1, TNF, produkty

bakteryjne – endotoksyny, które w

bakteryjne – endotoksyny, które w

połączeniu z pobudzeniem

połączeniu z pobudzeniem

dośrodkowych włókien nerwowych (bóle)

dośrodkowych włókien nerwowych (bóle)

pobudzają układ neurohormonalny.

pobudzają układ neurohormonalny.

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia

stan odżywienia

•

Wg Cuthbertsona I faza-zwolnienia: spadek RR;

Wg Cuthbertsona I faza-zwolnienia: spadek RR;

zmniejszenie przepływu krwi i perfuzji tkankowej; stan

zmniejszenie przepływu krwi i perfuzji tkankowej; stan

hipometabolizmu trwający 1-2 dni

hipometabolizmu trwający 1-2 dni

•

II faza – przepływu : zwiększony przepływ krwi,

II faza – przepływu : zwiększony przepływ krwi,

hipermetabolizm, zwiększony wydatek metaboliczny, utrata

hipermetabolizm, zwiększony wydatek metaboliczny, utrata

beztłuszczowej masy ciała i nieprawidłowa utylizacja

beztłuszczowej masy ciała i nieprawidłowa utylizacja

substratów; trwa przez 1-3 tygodni.

substratów; trwa przez 1-3 tygodni.

•

Po planowanym dużym zabiegu operacyjnym spoczynkowy

Po planowanym dużym zabiegu operacyjnym spoczynkowy

wydatek energetyczny wzrasta o 10%; po złamaniu kości

wydatek energetyczny wzrasta o 10%; po złamaniu kości

długich o 20-45%; po oparzeniach o 40-100%.

długich o 20-45%; po oparzeniach o 40-100%.

•

Zwiększony wydatek metaboliczny jest potrzebny w okresie

Zwiększony wydatek metaboliczny jest potrzebny w okresie

gojenia ran, do syntezy komórkowych i humoralnych

gojenia ran, do syntezy komórkowych i humoralnych

składników układu odpornościowego oraz syntezy

składników układu odpornościowego oraz syntezy

substancji biorących udział w

substancji biorących udział w

odczynie ostrej fazy do chwili zagojenia rany.

odczynie ostrej fazy do chwili zagojenia rany.

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

stan odżywienia c.d.

•

Wzrost uwalniania katecholamin jest istotnym

Wzrost uwalniania katecholamin jest istotnym

czynnikiem nasilającym katabolizm; ich

czynnikiem nasilającym katabolizm; ich

działanie kataboliczne nasila hiperkortyzolemia.

działanie kataboliczne nasila hiperkortyzolemia.

•

Procesy proteolizy, glukoneogenezy i

Procesy proteolizy, glukoneogenezy i

wytwarzania mocznika nsilają też podwyższone

wytwarzania mocznika nsilają też podwyższone

stężenia glukagonu.

stężenia glukagonu.

•

Przyspieszone zostaje wytwarzanie glukozy,

Przyspieszone zostaje wytwarzanie glukozy,

które staje się proporcjonalne do uwalniania

które staje się proporcjonalne do uwalniania

alaniny i mleczanów z mięśni szkieletowych.

alaniny i mleczanów z mięśni szkieletowych.

Wpływ uraz na metabolizm i

Wpływ uraz na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

stan odżywienia c.d.

•

Według jednej z teorii, uwalniane z tkanki mięśniowej

Według jednej z teorii, uwalniane z tkanki mięśniowej

aminokwasy, dostarczają materiału do syntezy białka

aminokwasy, dostarczają materiału do syntezy białka

ostrej fazy w wątrobie. Odzwierciedleniem ucieczki

ostrej fazy w wątrobie. Odzwierciedleniem ucieczki

aminokwasów z układu mięśniowego jest utrata azotu

aminokwasów z układu mięśniowego jest utrata azotu

z moczem powyżej 20g /dobę lub utrata 400 g /dobę

z moczem powyżej 20g /dobę lub utrata 400 g /dobę

mokrej masy mięśniowej.

mokrej masy mięśniowej.

•

W mięśniach podstawowym źródłem energii jest

W mięśniach podstawowym źródłem energii jest

proces utleniania aminokwasów o rozgałęzionym

proces utleniania aminokwasów o rozgałęzionym

łańcuchu.

łańcuchu.

•

W wątrobie dochodzi do zablokowania ketogenezy.

W wątrobie dochodzi do zablokowania ketogenezy.

Nasila się lipogeneza, zwiększa się wytwarzanie WKT i

Nasila się lipogeneza, zwiększa się wytwarzanie WKT i

TG, co przy jednoczesnym zaburzeniu ich utylizacji

TG, co przy jednoczesnym zaburzeniu ich utylizacji

prowadzi do występującej w posocznicy hiperlipidemii.

prowadzi do występującej w posocznicy hiperlipidemii.

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

stan odżywienia c.d.

•

Dochodzi do rozpadu mięśni szkieletowych, do

Dochodzi do rozpadu mięśni szkieletowych, do

momentu opanowania zakażenia lub zapewnienia

momentu opanowania zakażenia lub zapewnienia

prawidłowego procesu gojenia rany wskutek

prawidłowego procesu gojenia rany wskutek

unieruchomienia w przypadku złamania lub

unieruchomienia w przypadku złamania lub

pokrycia ubytku skóry po oparzeniu.

pokrycia ubytku skóry po oparzeniu.

•

W późnym okresie niekontrolowanego rozwoju

W późnym okresie niekontrolowanego rozwoju

tych procesów dochodzi do niewydolności

tych procesów dochodzi do niewydolności

wątroby z nieprawidłową glukoneogenezą,

wątroby z nieprawidłową glukoneogenezą,

hipoglikemią , zaburzeniami składu aminokwasów

hipoglikemią , zaburzeniami składu aminokwasów

i do zgonu chorego.

i do zgonu chorego.