NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA

JAKO PROBLEM

JAKO PROBLEM

OBRAŻEŃ

OBRAŻEŃ

WIELONARZĄDOWYC

WIELONARZĄDOWYC

H

H

ZABURZENIA ODDYCHANIA

ZABURZENIA ODDYCHANIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

BEZPOŚREDNIO

BEZPOŚREDNIO

PO URAZIE

PO URAZIE

•

Niedrożność dróg oddechowych

- zapadnięty język
- ciało obce w jamie ustnej (krew, kęs

pokarmowy, zęby, treść żołądkowa)

- obrzęk błony śluzowej krtani i

tchawicy

- złamanie chrząstek krtaniowych
- zmniejszona zdolność odksztuszania

ZABURZENIA ODDYCHANIA

ZABURZENIA ODDYCHANIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

BEZPOŚREDNIO

BEZPOŚREDNIO

PO URAZIE c.d.

PO URAZIE c.d.

•

Zaburzenia mechaniki oddychania

- wiotka klatka piersiowa
- odma prężna z przesunięciem

śródpiersia

- odma otwarta
- krwiak opłucnej

ZABURZENIA ODDYCHANIA

ZABURZENIA ODDYCHANIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA

BEZPOŚREDNIO

BEZPOŚREDNIO

PO URAZIE c.d.

PO URAZIE c.d.

•

zaburzenia wymiany gazowej

- stłuczenie płuca
- zachłyśnięcie
- utopienie

•

zaburzenia czynności ośrodka
oddechowego

- bezpośrednie uszkodzenie rdzenia

przedłużonego

- złamanie kręgosłupa szyjnego

Wskazania do intubacji na miejscu

Wskazania do intubacji na miejscu

wypadku :

wypadku :

•

reanimacja

•

kliniczne cechy niedotlenienia

•

niedrożność dróg oddechowych

•

zachłyśnięcie (lub jego możliwość)

•

obrażenia twarzoczaszki

•

wiotka klatka piersiowa

•

mniej niż 8 punktów w skali Glasgow

•

silne pobudzenie wymagające sedacji

•

przewidywane znieczulenie ogólne

Zasady intubacji pacjenta po

Zasady intubacji pacjenta po

urazie

urazie

•

zawsze traktować jak pacjenta z
pełnym żołądkiem (manewr Sellicka)

•

intubacja bez odchylania głowy

•

intubacja z pociąganiem głowy
wzdłuż osi długiej ciała przez osobę
drugą

•

intubacja na ślepo przez nos - raczej
nie polecana

KONIKOTOMIA

KONIKOTOMIA

wykonywana:

wykonywana:

•

w uszkodzeniach szyi

•

w kurczu głośni

•

w złamaniu podstawy czaszki

•

przy niepowodzeniu intubacji

TRACHEOSTOMIA

TRACHEOSTOMIA

na miejscu

na miejscu

wypadku :

wypadku :

•

przy ranie tchawicy - wprowadzenie
rurki dotchawiczej przez ranę i
obszycie jej

Wskazania do wentylacji

Wskazania do wentylacji

mechanicznej bezpośrednio po

mechanicznej bezpośrednio po

urazie:

urazie:

•

bezdech

•

zaburzenia mechaniki oddychania (wiotka
klatka piersiowa)

•

kryteria spirometryczne:

- częstość oddechów >35/min

•

kryteria gazometryczne:

- PaO

2

< 60 mmHg

- PaCO

2

> 55 mmHg

- SatO

2

< 85-90%

Zasady wentylacji

Zasady wentylacji

mechanicznej bezpośrednio po

mechanicznej bezpośrednio po

urazie:

urazie:

•

U chorych z obrażeniami klatki piersiowej
początkowo stosuje się oddech kontrolowany,
dopiero później oddech wspomagany

•

CMV - control mandatory ventilation
(kontrolowana wentylacja wymuszona) - z
zastosowaniem sedacji, wyłączenia ośrodka
oddechowego i zwiotczenia: IPPV

•

A-CMV -assist-control mandatory ventilation
(wspomagana-kontrolowana wentylacja
wymuszona) - w okresie odzwyczajania od
respiratora : IMV, SIMV, MMV, PSV

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej

oddechowej

•

Wiotka klatka piersiowa (oddech opaczny,
paradoksalny,klatka cepowata)

- powstaje wskutek złamania kilku sąsiednich

żeber w co najmniej dwóch miejscach lub
obustronnie przymostkowo („okno”)

- konieczna stabilizacja „okna”, najlepiej

przez sztuczną wentylację dodatnim
ciśnieniem wdechowym

-polecana stabilizacja chirurgiczna

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

Stłuczenie płuca

- jest bezpośrednią przyczyną ALI i ARDS
- objawy: przyspieszenie oddechu, spadek

PaO

2

, wzrost PaCO

2

, radiologicznie:

pojedyncze lub mnogie ostro odgraniczone
cienie (obrzęk śródmiąższowy - mokre płuco)
48-72 godz. po urazie

- leczenie : sztuczna wentylacja, fizjoterapia,

antybiotykoterapia, aminy presyjne, diuretyki

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

Krwiak opłucnej

- najczęściej z naczyń uszkodzonych przez

odłamy żeber

- objawy: duszność, sinica, stłumienie

odgłosu opukowego

- drenaż przez VI/VII międzyżebrze w linii

pachowej środkowej

- doraźna torakotomia jeśli 1000 ml krwi po

nakłuciu lub drenaż 200-300 ml/godz.

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

Odma otwarta („rana ssąca”)

- najczęściej na skutek ran drążących
- występuje zapadnięcie płuca po stronie

chorej, wahadłowe ruchy śródpiersia (w
stronę zdrową przy wdechu, w stronę chorą
przy wydechu), zmniejszenie powrotu
żylnego, pobudzenie nerwu błędnego

- konieczne założenie szczelnego opatrunku
i chirurgiczne opracowanie rany i drenaż

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

Odma zamknięta

- najczęściej na skutek uszkodzenia

przez odłamy kostne lub samoistna

- w zależności od wielkości: leczenie

zachowawcze lub drenaż

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

Odma prężna (zastawkowa,z nadciśnieniem,
wentylowa)

- występuje zapadnięcie płuca po stronie

chorej, przemieszczenie śródpiersia na stronę
zdrową i ucisk płuca zdrowego

- objawy: duszność, sinica, odgłos bębenkowy,

wstrząs kardiogenny

- konieczne doraźne nakłucie i drenaż ssący w

II/III międzyżebrzu w linii
środkowoobojczykowej

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

prowadzące do niewydolności

prowadzące do niewydolności

oddechowej c.d.

oddechowej c.d.

•

rozerwanie płuca

•

rozerwanie tchawicy i oskrzeli

•

krwiak śródpiersia

•

uszkodzenie przepony

•

rozedma podskórna

•

tamponada serca -objawy wstrząsu
kardiogennego

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

do wentylacji

do wentylacji

dodatnim ciśnieniem (IPPV)

dodatnim ciśnieniem (IPPV)

przed

przed

zastosowaniem

zastosowaniem

właściwego leczenia

właściwego leczenia

•

odma opłucnowa zastawkowa
(prężna)

•

krwiak opłucnej

•

tamponada serca

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ W

ODDECHOWEJ W

PÓŹNIEJSZYM

PÓŹNIEJSZYM

OKRESIE PO URAZIE

OKRESIE PO URAZIE

•

Następstwa wstrząsu
hipowolemicznego
i urazowego:

- zmniejszenie przepływu płucnego
- wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
- zatorowość płucna
- pourazowa niewydolność nerek
> ARDS

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ W

ODDECHOWEJ W

PÓŹNIEJSZYM

PÓŹNIEJSZYM

OKRESIE PO URAZIE c.d.

OKRESIE PO URAZIE c.d.

•

Zaburzenia metaboliczne:

- kwasica
- hipoksja
- hipoproteinemia
- hipernatremia
- mocznica
> ARDS

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ W

ODDECHOWEJ W

PÓŹNIEJSZYM

PÓŹNIEJSZYM

OKRESIE PO URAZIE c.d.

OKRESIE PO URAZIE c.d.

•

Skutki leczenia:

- masywne przetaczanie krwi
- nadmiar płynów
- toksyczność tlenu
- stosowanie wentylacji sztucznej

> ARDS

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ W

ODDECHOWEJ W

PÓŹNIEJSZYM

PÓŹNIEJSZYM

OKRESIE PO URAZIE c.d.

OKRESIE PO URAZIE c.d.

•

zakażenie miejscowe i ogólne

(posocznica, SIRS, MODS)

> ARDS

A L I -

A L I -

acute lung injury

acute lung injury

(ostre uszkodzenie płuc)

(ostre uszkodzenie płuc)

•

Kryteria rozpoznawcze (wg Amerykańsko
- Europejskiej Komisji Uzgodnień - 1994)

1. Gwałtowny początek
2. Hipoksemia tętnicza (PaO

2

/FiO

2

<300, niezależnie od

wielkości PEEP) czyli PaO

2

<300 mmHg przy FiO

2

=1

3. Rozsiane zagęszczenia obustronne w radiogramie

(rozsiane ogniska niedodmy)

4. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej mniejsze od

18mm Hg albo brak dowodów (klinicznych,
radiologicznych, echokardiograficznych) sugerujących
nadciśnienie w lewym przedsionku

ARDS

ARDS

-

-

acute respiratory distress

acute respiratory distress

syndrome

syndrome

(ostry zespół zaburzeń

(ostry zespół zaburzeń

oddechowych,

oddechowych,

zespół zaburzeń oddechowych

zespół zaburzeń oddechowych

dorosłych,

dorosłych,

niekardiogenny obrzęk płuc,

niekardiogenny obrzęk płuc,

zespół błon szklistych)

zespół błon szklistych)

ARDS

ARDS

•

Kryteria rozpoznawcze (wg Amerykańsko -
Europejskiej Komisji Uzgodnień - 1994)

1. Hipoksemia tętnicza (PaO

2

/FiO

2

<200, niezależnie od

wielkości PEEP) czyli PaO

2

<200 mmHg przy FiO

2

=1

2. Rozsiane zagęszczenia obustronne w radiogramie (rozsiane

ogniska niedodmy)

3. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej mniejsze od

18mm Hg albo brak dowodów (klinicznych, radiologicznych,
echokardiograficznych) sugerujących nadciśnienie w lewym
przedsionku

- hipoksemia oporna na tlenoterapię
- obniżona podatność płuc

Etiopatogeneza ARDS

Etiopatogeneza ARDS

•

Aktywacja neutrofilów, makrofagów

•

adhezja neutrofilów i makrofagów do śródbłonka
włośniczek płucnych

•

uwolnienie z ziarnistości mediatorów stanu
zapalnego

•

zwiększenie przepuszczalności włośniczek,
agregacja płytek, chemotaksja i aktywacja
następnych neutrofilów, makrofagów, limfocytów i
fibroblastów

•

uszkodzenie komórek endotelium włośniczkowego i
epitelium pęcherzykowego

Etiopatogeneza ARDS

Etiopatogeneza ARDS

c.d.

c.d.

•

Obrzęk śródmiąższowy (gromadzenie płynu w
przestrzeni śródmiąższowej)

•

obrzęk śródpęcherzykowy, niszczenie surfaktantu

•

niedodma rozsiana, rozrywanie pęcherzyków,
ogniska krwotoczne

•

zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji i
przeciek płucny

•

hipoksemia oporna na tlenoterapię

•

zmniejszenie podatności płuc

•

wzrost oporu krążenia płucnego

Etiopatogeneza ARDS

Etiopatogeneza ARDS

c.d.

c.d.

•

Mediatory stanu zapalnego (uwalniane z
neutrofilów i makrofagów) :

- proteazy: elastaza, kolagenaza
- eikozanoidy: prostaglandyny, leukotrieny,

tromboksany

- wolne rodniki tlenowe: tlen atomowy,

rodnik hydroksylowy, anion nadtlenkowy

- cytokiny: kachektyna(TNF), IL-1
- tlenek azotu

Etiopatogeneza ARDS

Etiopatogeneza ARDS

c.d.

c.d.

•

Efekty działania mediatorów stanu

zapalnego:

- wazokonstrykcja
- bronchokonstrykcja
- wzrost przepuszczalności naczyń
- agregacja płytek
- aktywacja neutrofilów i makrofagów
- peroksydacja lipidów błon komórkowych
- rozpad komórek, destrukcja tkanek

Strategia leczenia ARDS

Strategia leczenia ARDS

•

Wentylacja mechaniczna

- tradycyjna : IPPV + PEEP
- techniki zaawansowane : IRV, PCV,PSV, HFV, Prone

position, TLV, PLV

•

techniki specjalne : ECMO, ECCO

2

-R

•

inne metody leczenia:

- hamowanie kaskady kwasu arachidonowego
- inhibitory granulocytów i makrofagów
- wymiatacze wolnych rodników
- przeciwciała monoklonalne
- wazodilatory
- kortykosteroidy
- surfaktant

Wentylacja mechaniczna -

Wentylacja mechaniczna -

podejście

podejście

tradycyjne

tradycyjne

•

Cel - przywrócenie prawidłowych
parametrów gazometrycznych

•

stosowanie respiratora
objętościowozmiennego

•

objętość oddechowa - 10-15 ml/kg

•

stosunek wdechu do wydechu 1:2 do 1:5

•

stosowanie adekwatnej wartości PEEP (aby
utrzymać PaO

2

> 55 mmHg przy FiO

2

<0,6)

•

stosowanie ciśnień > 30-35 cmH

2

O

Nowe podejście do wentylacji

Nowe podejście do wentylacji

mechanicznej

mechanicznej

•

Ochrona płuc przed uszkodzeniem respiratorowym

•

ograniczenie ciśnienia szczytowego do 30 cm H

2

O

•

permisywna hiperkapnia (zamierzona, dopuszczalna
hiperkapnia) do 80 mmHg (uwaga na OUN)

•

ograniczenie objętości oddechowej do 5-8ml/kg

•

PEEP 7-15 cmH

2

O

•

manewr rekrutacji pęcherzyków co 4 godz. (plateau
ciśnieniowe 30-45 cm H

2

O na szczycie wdechu przez 20 -

40 sek.)

•

zmiana stosunku wdechu do wydechu od 1:1 do 4:1
(zwiększenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych)

•

zastosowanie technik specjalnych

Specjalne techniki wentylacji w

Specjalne techniki wentylacji w

leczeniu ARDS

leczeniu ARDS

•

IRV (inversed ratio ventilation)

•

PCV (pressure controlled ventilation)

•

PC-IRV

•

HFV (high frequency ventilation)

•

HFJV (high freqency jet ventilation)

•

prone position

•

niezależna (zróżnicowana) wentylacja obu płuc

•

TLV (total liquid ventilation)

•

PLV (partial liqid ventilation)

Pozaustrojowa wymiana

Pozaustrojowa wymiana

gazów

gazów

•

ECMO (extracorporeal membrane
oxygenation)

•

ECCO

2

-R (extracorporeal CO

2

removal)

- zazwyczaj poprzedza przeszczep

Środki farmakologiczne potencjalnie

Środki farmakologiczne potencjalnie

użyteczne w leczeniu ARDS

użyteczne w leczeniu ARDS

(próby leczenia przyczynowego)

(próby leczenia przyczynowego)

•

Przeciwciała monoklonalne przeciwko

- endotoksynie
- TNF
- IL-1

•

hamowanie kaskady kwasu arachidonowego

- hamowanie szlaku cyklooxygenazy (ibuprofen,

indometacyna)

- hamowanie lipooxygenazy (

kortykosteroidy):

przez 14

dni

,

metylprednisolon 2 mg/kg/dobę, hydrokortyzon 10mg

/kg/dobę

- inhibitor syntetazy tromboksanu ( ketokonazol)

Środki farmakologiczne potencjalnie

Środki farmakologiczne potencjalnie

użyteczne w leczeniu ARDS

użyteczne w leczeniu ARDS

(próby leczenia przyczynowego) c.d.

(próby leczenia przyczynowego) c.d.

•

Hamowanie aktywności neutrofilów i

makrofagów

- pentoxyfilina - Trental
- didhenazon - Dasone

•

dezaktywacja wolnych rodników

- wymiatacze: witamina C, E, N-acetylocysteina
- enzymy antyoksydacyjne: katalaza,

peroksydaza glutationu, dysmutaza

nadtlenkowa (SOD)

•

surfaktant egzogenny

Środki farmakologiczne potencjalnie

Środki farmakologiczne potencjalnie

użyteczne w leczeniu ARDS

użyteczne w leczeniu ARDS

(próby leczenia przyczynowego) c.d.

(próby leczenia przyczynowego) c.d.

•

Wazodilatory - zwalczanie nadciśnienia płucnego:

- nitrogliceryna (?), nitroprusydek (?)
- prostacyklina - PGI

2

- prostaglandyna PGE

1

- tlenek azotu (NO)

- zmniejsza opór naczyń płucnych

przez rozkurczanie mięśniówki gładkiej, hamuje agregację
płytek i przepuszczalność śródbłonka naczyń płucnych,
osłabia pobudzenie neutrofilów; podawany drogą wziewną
dostaje się do dobrze wentylowanych pęcherzyków i w ich
sąsiedztwie rozkurcza naczynia płucne poprawiając
wentylacji do perfuzji i utlenowanie krwi; 5-10-20-40 ppm