PROCES PIELĘGNOWANIA W
PIELĘGNIARSTWIE
EUROPEJSKIM.
DOKUMENTACJA PROCESU.
PROCES PIELĘGNOWANIA W
PIELĘGNIARSTWIE
EUROPEJSKIM.
DOKUMENTACJA PROCESU.
Powstanie koncepcji procesu
pielęgnowania.
Koncepcja procesu pielęgnowania
pojawiła się w Stanach Zjednoczonych
zaraz po II wojnie światowej, upłynęło
dużo czasu, zanim została ona
powszechnie zaakceptowana. W latach
60. była to już dobrze dopracowana idea,
zarówno od strony teoretycznej, jak i
praktycznej.
Proces pielęgnowania w
Polsce.
W Polsce zainteresowania procesem
pielęgnowania przypadają na pierwszą
połowę lat 80. Świadome zaangażowanie
w proces pozwoliło na odkrycie opisanie
nowych możliwości, stojących przed
pielęgniarstwem.
Proces pielęgnowania
Proces pielęgnowania to
podejmowanie planowych działań
mających na celu utrzymanie bądź
zmianę dotychczasowego stanu oraz
ocenianie uzyskanych wyników.
Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:
1.
Rozpoznanie – składa się z 3 faz:
Gromadzenie danych,
Analizowanie i syntetyzowanie
danych,
Sformułowanie diagnozy
pielęgniarskiej.
Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:
2. Planowanie opieki – składa się z 3
faz:
Ustalenie celu opieki,
Dobór sprzętu, materiałów,
Formułowanie planu opieki.
Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:
3. Realizowanie – składa się z 2 faz:
Gotowość pielęgniarki do
realizowania planu pielęgnowania,
Gotowość pacjenta do przyjęcia
działań.
Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:
4. Ocenianie – składa się z 2 faz:
Analizowanie wyników opieki
pielęgniarskiej,
Stawianie oceny.
Cechy procesu pielęgnowania:
Proces pielęgnowania
charakteryzuje się systematycznym
rozwiązywaniem problemów.
Ukierunkowany jest na biologiczne,
psychiczne, społeczne i duchowe
potrzeby chorego i jego środowiska.
Cechy procesu pielęgnowania:
Uniwersalność,
Wieloetapowość,
Logiczność i następstwo czasowe,
Ciągłość i dynamika,
Szerokie możliwości ze względu na
problem i działania pielęgniarskie.
Uniwersalność
Procesem pielęgnowania może
być objęta pojedyncza osoba,
rodzina lub inna grupa społeczna,
może dotyczyć osoby w każdym
wieku, niezależnie od płci, może być
stosowany w miejscu pracy, nauki,
zamieszkania.
Wieloetapowość
Składa się z 4 następujących po
sobie etapów: rozpoznania,
planowania, realizacji oraz oceny,
które są ze sobą połączone.
Wieloetapowość procesu
pielęgnowania prowadzi do
podejmowania systematycznych i
powtarzających się działań
pielęgniarskich w sposób
uporządkowany.
Logiczność i następstwo czasowe
Są rozumiane jako racjonalne,
uzasadnione, konsekwentne przejście
od fazy do fazy i od etapu do etapu.
Zasada logiczności i następstwa
czasowego ma dużą wartość praktyczną
i teoretyczna. Czas rozwiązania
problemów może być różny i zależny od
stopnia ważności problemu, środowiska,
wiedzy i umiejętności pielęgniarki,
warunków pracy i innych czynników.
Ciągłość i dynamika
Jest to określony ciąg działań
powiązanych ze sobą i wzajemnie
zależnych od siebie. Podjęcie
interwencji pielęgniarskich i ich ocena
zaistnieje wówczas, gdy są spełnione
wszystkie poprzedzające warunki.
Czteroetapowy proces pielęgnowania to
cykl, który może być powtarzany
wielokrotnie. Liczba powtórzeń zależy
od zmian zachodzących w stanie
zdrowia chorego oraz skuteczności
podjętych działań.
Szerokie możliwości ze względu
na problem i działania
pielęgniarskie
Proces pielęgnowania można
realizować w szeroko pojętej
profilaktyce, w chorobie, w stanie
umierania i śmierci. Z teoretycznego
punktu widzenia nie ma takiego
stanu, który wykluczałby możliwość
świadczenia opieki pielęgniarskiej,
opartej na podstawach omawianego
modelu.
Dokumentacja
pielęgniarska
Co to jest dokumentacja
medyczna?
Każdy fizycznie wyodrębniony nośnik
informacji, który zawiera co najmniej :
Oznaczenie pacjenta, pozwalające na
ustalenie jego tożsamości,
Oznaczenie zakładu i komórki
organizacyjnej
w której udzielono świadczenia,
Opis stanu zdrowia pacjenta lub
udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
Datę sporządzenia
Cele prowadzenia dokumentacji
medycznej:
Utrwalenie pełnej i ciągłej informacji dotyczącej stanu
zdrowia oraz świadczeń podejmowanych wobec
indywidualnego pacjenta i jego środowiska,
Gromadzenie danych dotyczących sytuacji zdrowotnej
populacji i środowiska w celach naukowo badawczych,
finansowych, a także dotyczących zmian w organizacji
systemu opieki zdrowotnej,
Sporządzanie planów, zestawień dotyczących oceny
zdrowia, ruchu pacjentów, stanu bezpieczeństwa,
finansów, organizacji,
Wykrywanie i zapobieganie szkodliwościom,
Zabezpieczenie przed nieuzasadnionymi roszczeniami,
Ochrona pracowników medycznych przed
nieuzasadnionymi zarzutami.
Dokumentację medyczną stanowią
Dokumenty medyczne indywidualne,
Dokumenty medyczne zbiorcze,
Dokumenty medyczne służące
instytucjonalnej wymianie
informacji.
Prowadząc dokumentację należy
przestrzegać następujących
zasad:
Wszystkie działania podjęte na rzecz
człowieka zdrowego/pacjenta powinny być
udokumentowane, a zapisy dokonywane na
bieżąco, bezpośrednio po wykonaniu
czynności, językiem prostym,
jednoznacznym;
Wpisy powinny być czytelne, a podpisy
umożliwiać identyfikację zlecającego i
wykonującego czynność pielęgnacyjną;
Informacje o chorym nie mogą być
rozpowszechniane poza zespołem
terapeutycznym, ani w trakcie leczenia, ani
też później.
Dokumentacja oprócz opisu
sprawy powinna zawierać
informacje:
Kto ja sporządził,
Dla kogo jest ona napisana,
Jakim celom służy,
Datę wystawienia dokumentu.
Dokumentacja pielęgniarska zgodna z
wymogami prawnymi.
Rodzaj i zasady prowadzenia dokumentacji
medycznej, a tym samym pielęgniarskiej
reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 10 sierpnia 2001 roku w sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej w
zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej
prowadzenia oraz szczegółowych
warunków jej udostępniania.
Pielęgniarka, położna ma obowiązek
prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej w sposób i na
zasadach określonych w ustawie z dnia 6
listopada
2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta
Minister właściwy do spraw zdrowia, po
zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i
Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów
Laboratoryjnych, określi, w drodze
rozporządzenia,rodzaje i zakres
dokumentacji medycznej oraz sposób jej
przetwarzania, uwzględniając rodzaje
podmiotów udzielających świadczeń
zdrowotnych,a także konieczność
zapewnienia realizacji prawa dostępu do
dokumentacji medycznej, rzetelnego jej
prowadzenia oraz ochrony danych i
informacji dotyczących stanu zdrowia
pacjenta.(ustawa z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta )
Szpital sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną
wewnętrzną składającą się co najmniej
z historii choroby ;
2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną
składającą się z :
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
b)
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych
wykonywanych w izbie przyjęć,
c) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,
d) księgi chorych oddziału lub równorzędnej
komórki organizacyjnej,
e) księgi porad ambulatoryjnych wykonywanych
w komórce organizacyjnej szpitala,
f) księgi raportów lekarskich,
g) księgi raportów pielęgniarskich,
h) księgi zabiegów,
i) księgi bloku lub sali operacyjnej bądź
porodowej,
j) księgi pracowni diagnostycznej
;
Historia choroby składa się z:
1) formularza historii choroby;
2) dokumentów dodatkowych,
a w szczególności:
a) kart indywidualnej pielęgnacji,
b) kart obserwacji,
c
) karty gorączkowej,
d) kart zleceń lekarskich,
e) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było
wykonywane w związku z udzielonymi
świadczeniami zdrowotnymi,
f) wyników badań diagnostycznych,
g) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały
wpisane w formularzu historii choroby,
h) protokołu operacyjnego, jeżeli była
wykonana operacja,
i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych,
jeżeli były wykonane zabiegi.
Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu
hospitalizacji, zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i
badania przedmiotowego;
2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;
3) informacje o zaleceniach lekarskich;
4) wyniki badań diagnostycznych i
konsultacyjnych;
5) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego
przedstawiciela ustawowego albo sądu
opiekuńczego o wyrażeniu zgody na
przeprowadzenie badania lub udzielenie
innego świadczenia zdrowotnego, w formie
wymaganej odrębnymi przepisami
Aspekty praktyczne
prowadzenia dokumentacji
pielęgniarskiej. Proces
pielęgnowania.
Wzór karty na podstawie której oceniany będzie stan
pacjenta w chwili przyjęcia,
a potem zapisywane wyniki obserwacji, rozpoznane
problemy i na koniec wskazówki do samoopieki, czyli
de facto proces pielęgnowania można opracować
dowolnie, zgodnie z wymogami Rozporządzenia MZ w
sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej
przetwarzania z dnia 21 grudnia 2006 r.
(Dz.U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm. ).
Rozporządzenie nie nakreśla jednak formy oraz
zawartości karty indywidualnej pielęgnacji
Wpisy dotyczące prowadzenia procesu pielęgnowania
są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę,
położną sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem
i kontrolowane przez pielęgniarkę, położną oddziałową.
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane
i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza
sprawującego opiekę nad pacjentem.
Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o
wykonaniu
zlecenia i opatruje ją podpisem.
Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane
i podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawująca
opiekę
nad pacjentem.
Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o
wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub
położniczej
i opatruje ją podpisem.
Gromadzenie danych niezbędnych
do określenia stanu biologicznego,
psychicznego i społecznego
pacjenta
To pierwsza faza, która rozpoczyna proces
pielęgnowania.
Pozyskane przez pielęgniarkę dane stanowią
„bank” inf. o pacjencie i środowisku.
W praktyce zakres i charakter gromadzonych
danych określają arkusze do nanoszenia danych o
pacjencie i środowisku, wykorzystywane przez
pielęgniarki realizujące proces pielęgnowania
Bez wzglądu na to, jak ogólne czy też
szczegółowe są wspomniane arkusze, to zawsze
pozwalają na zgromadzenie danych
prezentujących trzy sfery funkcjonowania
człowieka: biologiczną , psychiczną i społeczną.
1.
Sfera biologiczna-> powinny znaleźć się w niej
informacje o stanie podstawowych układów.
2.
Sfera psychiczna-> powinny znaleźć się w niej dane,
które pozwolą na określenie m.in. :
a) podstawowych możliwości umysłowych
podopiecznego
b) orientacji co do własne osoby i najbliższego
otoczenia
c) stosunku do sytuacji w jakiej się znajduje, stan
własnego zdrowia, hospitalizacji, pielęgnowania,
leczenia.
3.
Sfera społeczna-> są w niej dane, które pozwalają na
wywnioskowanie o stanie:
a) pacjenta jako członka rodziny
b) rodziny, czy tez osób bliskich danemu pacjentowi
Tradycyjny system
dokumentowania opieki
pielęgniarskiej skupiony jest
głównie na utrwalaniu zleceń
lekarskich i niektórych zabiegów,
a obowiązujący raport
pielęgniarski obejmuje w opisie
zwykle sferę fizyczna pacjenta i to
w formie zależnej od umiejętności
konstruowania spostrzeżeń przez
pielęgniarkę, postrzegania przez
nią hierarchii potrzeb i problemów
chorego.
Wiele zapisów, które
prowadzą pielęgniarki, nie zawsze
charakteryzuje się cechami
dokumentu. Do najbardziej
powszechnych należy zeszyt
wstrzyknięć, opatrunków,
dodatkowych zabiegów, badań
laboratoryjnych, konsultacji,
przewozów. Zapisy te ułatwiają
pielęgniarką organizację pracy,
kontrolę wykonywania zleceń, a
nawet służą do oceny obciążenie
pielęgniarek pracą.
Nowe koncepcje
pielęgnowania, wskazujące na
możliwość pracy z pacjentem jako
podmiotem, a także nowe
rozporządzenia dotyczące
dokumentowania pozwalają
pielęgniarkom na gromadzenie
danych o chorym w jednym
miejscu w sposób ciągły i
systematyczny, umożliwiający
dokonywanie analizy oraz oceny
podjętych wobec niego działań.
Właściwie opracowana i
prowadzona dokumentacja
pielęgniarska pozwala na:
Zwięzły opis stanu pacjenta i czynności
wykonywanych przez pielęgniarki,
Ocenę dynamiki zdrowienia pacjenta,
Ocenę trafności i kompletności działań
podjętych wobec chorego,
Umożliwienie oceny wyników opieki,
pielęgniarskiej,
Odejście od wielokrotnego
przepisywania i powielania treści
zawartych w innej dokumentacji.
Dziękujemy za uwagę!!!