PROCES PIELĘGNOWANIA W
PIELĘGNIARSTWIE
EUROPEJSKIM.
DOKUMENTACJA PROCESU.

Powstanie koncepcji procesu
pielęgnowania.



Koncepcja procesu pielęgnowania
pojawiła się w Stanach Zjednoczonych
zaraz po II wojnie światowej, upłynęło
dużo czasu, zanim została ona
powszechnie zaakceptowana. W latach
60. była to już dobrze dopracowana idea,
zarówno od strony teoretycznej, jak i
praktycznej.

Proces pielęgnowania w
Polsce.



W Polsce zainteresowania procesem
pielęgnowania przypadają na pierwszą
połowę lat 80. Świadome zaangażowanie
w proces pozwoliło na odkrycie opisanie
nowych możliwości, stojących przed
pielęgniarstwem.

Proces pielęgnowania

Proces pielęgnowania to

podejmowanie planowych działań

mających na celu utrzymanie bądź

zmianę dotychczasowego stanu oraz

ocenianie uzyskanych wyników.

Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:

Rozpoznanie – składa się z 3 faz:



Gromadzenie danych,



Analizowanie i syntetyzowanie
danych,



Sformułowanie diagnozy
pielęgniarskiej.

Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:

2. Planowanie opieki – składa się z 3

faz:



Ustalenie celu opieki,



Dobór sprzętu, materiałów,



Formułowanie planu opieki.

Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:

3. Realizowanie – składa się z 2 faz:



Gotowość pielęgniarki do
realizowania planu pielęgnowania,



Gotowość pacjenta do przyjęcia
działań.

Etapy i fazy procesu
pielęgnowania:

4. Ocenianie – składa się z 2 faz:



Analizowanie wyników opieki
pielęgniarskiej,



Stawianie oceny.

Cechy procesu pielęgnowania:

Proces pielęgnowania

charakteryzuje się systematycznym
rozwiązywaniem problemów.
Ukierunkowany jest na biologiczne,
psychiczne, społeczne i duchowe
potrzeby chorego i jego środowiska.

Cechy procesu pielęgnowania:



Uniwersalność,



Wieloetapowość,



Logiczność i następstwo czasowe,



Ciągłość i dynamika,



Szerokie możliwości ze względu na
problem i działania pielęgniarskie.

Uniwersalność

Procesem pielęgnowania może

być objęta pojedyncza osoba,
rodzina lub inna grupa społeczna,
może dotyczyć osoby w każdym
wieku, niezależnie od płci, może być
stosowany w miejscu pracy, nauki,
zamieszkania.

Wieloetapowość

Składa się z 4 następujących po
sobie etapów: rozpoznania,
planowania, realizacji oraz oceny,
które są ze sobą połączone.
Wieloetapowość procesu
pielęgnowania prowadzi do
podejmowania systematycznych i
powtarzających się działań
pielęgniarskich w sposób
uporządkowany.

Logiczność i następstwo czasowe

Są rozumiane jako racjonalne,
uzasadnione, konsekwentne przejście
od fazy do fazy i od etapu do etapu.
Zasada logiczności i następstwa
czasowego ma dużą wartość praktyczną
i teoretyczna. Czas rozwiązania
problemów może być różny i zależny od
stopnia ważności problemu, środowiska,
wiedzy i umiejętności pielęgniarki,
warunków pracy i innych czynników.

Ciągłość i dynamika

Jest to określony ciąg działań

powiązanych ze sobą i wzajemnie

zależnych od siebie. Podjęcie

interwencji pielęgniarskich i ich ocena

zaistnieje wówczas, gdy są spełnione

wszystkie poprzedzające warunki.

Czteroetapowy proces pielęgnowania to

cykl, który może być powtarzany

wielokrotnie. Liczba powtórzeń zależy

od zmian zachodzących w stanie

zdrowia chorego oraz skuteczności

podjętych działań.

Szerokie możliwości ze względu
na problem i działania
pielęgniarskie

Proces pielęgnowania można

realizować w szeroko pojętej
profilaktyce, w chorobie, w stanie
umierania i śmierci. Z teoretycznego
punktu widzenia nie ma takiego
stanu, który wykluczałby możliwość
świadczenia opieki pielęgniarskiej,
opartej na podstawach omawianego
modelu.

Dokumentacja
pielęgniarska

Co to jest dokumentacja
medyczna?



Każdy fizycznie wyodrębniony nośnik
informacji, który zawiera co najmniej :



Oznaczenie pacjenta, pozwalające na
ustalenie jego tożsamości,



Oznaczenie zakładu i komórki
organizacyjnej
w której udzielono świadczenia,



Opis stanu zdrowia pacjenta lub
udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,



Datę sporządzenia

Cele prowadzenia dokumentacji
medycznej:



Utrwalenie pełnej i ciągłej informacji dotyczącej stanu
zdrowia oraz świadczeń podejmowanych wobec
indywidualnego pacjenta i jego środowiska,



Gromadzenie danych dotyczących sytuacji zdrowotnej
populacji i środowiska w celach naukowo badawczych,
finansowych, a także dotyczących zmian w organizacji
systemu opieki zdrowotnej,



Sporządzanie planów, zestawień dotyczących oceny
zdrowia, ruchu pacjentów, stanu bezpieczeństwa,
finansów, organizacji,



Wykrywanie i zapobieganie szkodliwościom,



Zabezpieczenie przed nieuzasadnionymi roszczeniami,



Ochrona pracowników medycznych przed
nieuzasadnionymi zarzutami.

Dokumentację medyczną stanowią



Dokumenty medyczne indywidualne,



Dokumenty medyczne zbiorcze,



Dokumenty medyczne służące
instytucjonalnej wymianie
informacji.

Prowadząc dokumentację należy
przestrzegać następujących
zasad:



Wszystkie działania podjęte na rzecz

człowieka zdrowego/pacjenta powinny być

udokumentowane, a zapisy dokonywane na

bieżąco, bezpośrednio po wykonaniu

czynności, językiem prostym,

jednoznacznym;



Wpisy powinny być czytelne, a podpisy

umożliwiać identyfikację zlecającego i

wykonującego czynność pielęgnacyjną;



Informacje o chorym nie mogą być

rozpowszechniane poza zespołem

terapeutycznym, ani w trakcie leczenia, ani

też później.

Dokumentacja oprócz opisu
sprawy powinna zawierać
informacje:



Kto ja sporządził,



Dla kogo jest ona napisana,



Jakim celom służy,



Datę wystawienia dokumentu.



Dokumentacja pielęgniarska zgodna z
wymogami prawnymi.

Rodzaj i zasady prowadzenia dokumentacji
medycznej, a tym samym pielęgniarskiej
reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 10 sierpnia 2001 roku w sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej w
zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej
prowadzenia oraz szczegółowych
warunków jej udostępniania.



Pielęgniarka, położna ma obowiązek
prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej w sposób i na
zasadach określonych w ustawie z dnia 6
listopada
2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta

Minister właściwy do spraw zdrowia, po

zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady

Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i

Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów

Laboratoryjnych, określi, w drodze

rozporządzenia,rodzaje i zakres

dokumentacji medycznej oraz sposób jej

przetwarzania, uwzględniając rodzaje

podmiotów udzielających świadczeń

zdrowotnych,a także konieczność

zapewnienia realizacji prawa dostępu do

dokumentacji medycznej, rzetelnego jej

prowadzenia oraz ochrony danych i

informacji dotyczących stanu zdrowia

pacjenta.(ustawa z dnia 6 listopada 2008 r.

o prawach pacjenta

i Rzeczniku Praw Pacjenta )



Szpital sporządza i prowadzi:



1) dokumentację indywidualną
wewnętrzną składającą się co najmniej
z historii choroby ;



2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną
składającą się z :

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyjęć,

c) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,
d) księgi chorych oddziału lub równorzędnej

komórki organizacyjnej,

e) księgi porad ambulatoryjnych wykonywanych

w komórce organizacyjnej szpitala,

f) księgi raportów lekarskich,
g) księgi raportów pielęgniarskich,
h) księgi zabiegów,
i) księgi bloku lub sali operacyjnej bądź

porodowej,

j) księgi pracowni diagnostycznej

;

Historia choroby składa się z:
1) formularza historii choroby;
2) dokumentów dodatkowych,

a w szczególności:

a) kart indywidualnej pielęgnacji,
b) kart obserwacji,

) karty gorączkowej,

d) kart zleceń lekarskich,
e) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było

wykonywane w związku z udzielonymi

świadczeniami zdrowotnymi,

f) wyników badań diagnostycznych,
g) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały

wpisane w formularzu historii choroby,

h) protokołu operacyjnego, jeżeli była

wykonana operacja,

i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych,

jeżeli były wykonane zabiegi.

Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu
hospitalizacji, zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i

badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;
3) informacje o zaleceniach lekarskich;
4) wyniki badań diagnostycznych i

konsultacyjnych;

5) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo sądu

opiekuńczego o wyrażeniu zgody na

przeprowadzenie badania lub udzielenie

innego świadczenia zdrowotnego, w formie

wymaganej odrębnymi przepisami

Aspekty praktyczne
prowadzenia dokumentacji
pielęgniarskiej. Proces
pielęgnowania.



Wzór karty na podstawie której oceniany będzie stan
pacjenta w chwili przyjęcia,
a potem zapisywane wyniki obserwacji, rozpoznane
problemy i na koniec wskazówki do samoopieki, czyli
de facto proces pielęgnowania można opracować
dowolnie, zgodnie z wymogami Rozporządzenia MZ w
sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej
przetwarzania z dnia 21 grudnia 2006 r.
(Dz.U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm. ).



Rozporządzenie nie nakreśla jednak formy oraz
zawartości karty indywidualnej pielęgnacji

Wpisy dotyczące prowadzenia procesu pielęgnowania

są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę,

położną sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem

i kontrolowane przez pielęgniarkę, położną oddziałową.

Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane

i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza

sprawującego opiekę nad pacjentem.

Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o

wykonaniu

zlecenia i opatruje ją podpisem.

Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane

i podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawująca

opiekę

nad pacjentem.

Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o

wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub

położniczej

i opatruje ją podpisem.

Gromadzenie danych niezbędnych
do określenia stanu biologicznego,
psychicznego i społecznego
pacjenta



To pierwsza faza, która rozpoczyna proces

pielęgnowania.



Pozyskane przez pielęgniarkę dane stanowią

„bank” inf. o pacjencie i środowisku.



W praktyce zakres i charakter gromadzonych

danych określają arkusze do nanoszenia danych o

pacjencie i środowisku, wykorzystywane przez

pielęgniarki realizujące proces pielęgnowania



Bez wzglądu na to, jak ogólne czy też

szczegółowe są wspomniane arkusze, to zawsze

pozwalają na zgromadzenie danych

prezentujących trzy sfery funkcjonowania

człowieka: biologiczną , psychiczną i społeczną.

Sfera biologiczna-> powinny znaleźć się w niej

informacje o stanie podstawowych układów.

Sfera psychiczna-> powinny znaleźć się w niej dane,

które pozwolą na określenie m.in. :

a) podstawowych możliwości umysłowych

podopiecznego

b) orientacji co do własne osoby i najbliższego

otoczenia

c) stosunku do sytuacji w jakiej się znajduje, stan

własnego zdrowia, hospitalizacji, pielęgnowania,

leczenia.

Sfera społeczna-> są w niej dane, które pozwalają na

wywnioskowanie o stanie:

a) pacjenta jako członka rodziny
b) rodziny, czy tez osób bliskich danemu pacjentowi

Tradycyjny system

dokumentowania opieki
pielęgniarskiej skupiony jest
głównie na utrwalaniu zleceń
lekarskich i niektórych zabiegów,
a obowiązujący raport
pielęgniarski obejmuje w opisie
zwykle sferę fizyczna pacjenta i to
w formie zależnej od umiejętności
konstruowania spostrzeżeń przez
pielęgniarkę, postrzegania przez
nią hierarchii potrzeb i problemów
chorego.

Wiele zapisów, które

prowadzą pielęgniarki, nie zawsze
charakteryzuje się cechami
dokumentu. Do najbardziej
powszechnych należy zeszyt
wstrzyknięć, opatrunków,
dodatkowych zabiegów, badań
laboratoryjnych, konsultacji,
przewozów. Zapisy te ułatwiają
pielęgniarką organizację pracy,
kontrolę wykonywania zleceń, a
nawet służą do oceny obciążenie
pielęgniarek pracą.

Nowe koncepcje

pielęgnowania, wskazujące na
możliwość pracy z pacjentem jako
podmiotem, a także nowe
rozporządzenia dotyczące
dokumentowania pozwalają
pielęgniarkom na gromadzenie
danych o chorym w jednym
miejscu w sposób ciągły i
systematyczny, umożliwiający
dokonywanie analizy oraz oceny
podjętych wobec niego działań.