Zaawansowane zabiegi ratujące

życie

w obrażeniach ciała

autor Marioletta Borkowska

na podstawie BTLS Advanced

Przeżycie chorych z ciężkimi urazami zależy
od czasu

„złota godzina” – czas od momentu urazu do
zaopatrzenia chirurgicznego na sali
operacyjnej

„platynowe minuty” – czas 10 minut na
zidentyfikowanie żywych chorych, podjęcie
decyzji terapeutycznych i rozpoczęcie
transportu poszkodowanych

Każda czynność podejmowana na
miejscu zdarzenia musi mieć na celu
ratowanie życia!!!

Ocena i Leczenie poszkodowanych -
zaplanowany i logiczny „krok po
kroku”

Najważniejszym celem nie jest

uratowanie wszystkich chorych

lecz przede wszystkim nie tracenie

życia, które można uratować!!!

BTLS

NOWE BADANIE WSTĘPNE

BTLS

TO POŁĄCZENIE OCENY:

• MIEJSCA ZDARZENIA
• WSTĘPNEJ OCENY CHOREGO
• SZYBKIEGO BADANIA URAZOWEGO

LUB BADANIA MIEJSCOWEGO

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

(czynności, które muszą być

wykonane

jeszcze przed podejściem do

chorego)

Ocena

miejsca

wypadku

(zdarzenia)

• Ocena ryzyka kontaktu z płynami/własne

bezpieczeństwo

• Bezpieczeństwo na miejscu

zdarzenia/zagrożenia miejscowe

• Wstępna segregacja poszkodowanych /
liczba poszkodowanych
• Niezbędny sprzęt/potrzeba dodatkowych

środków

• Mechanizm urazu

Ocena ryzyka kontaktu z

płynami;własne bezpieczeństwo

• minimum
rękawice /chronią ratownika i

poszkodowanego

• ponadto
maska i okulary
• szczególne
maski na całą twarz
odzież –nieprzepuszczalne płaszcze

Bezpieczeństwo na miejscu

zdarzenia

• Lokalizacja parkowania karetki
• Miejsce wypadku/przestępstwa –ryzyko obszarowe

dla ratownika (np. ogień, prąd, zawał budynku,
woda, lód, skarpa, substancje toksyczne) –policja

• Świadkowie –źródło informacji i niebezpieczeństwa

Bezpieczeństwo ratownika najważniejsze !!!

Ratujemy życie lecz nie kosztem własnego !!!

Wstępna segregacja

poszkodowanych

• Określić liczbę poszkodowanych
• Ocenić możliwość udzielenia pomocy

przez jeden zespół

• Przy kilku chorych ustalić dowodzącego

i wdrożyć postępowanie jak

przy wypadku masowym

• Ponownie ocenić liczbę

poszkodowanych –scena zdarzenia

Niezbędny sprzęt/potrzeba

dodatkowych środków

Zabierz ze sobą cały możliwy sprzęt –nie trać

czasu na „podróże” do karetki

- sprzęt ochrony osobistej
- nosze ortopedyczne z unieruchomieniem głowy
- kołnierz szyjny
- sprzęt do zaopatrzenia dróg oddechowych i tlen
- aparat RR
- materiały opatrunkowe

Mechanizm urazu

wiedza na jego temat pozwala przewidzieć

możliwe obrażenia

Oceniamy:
- ogólny (wypadek, upadek) –szybka ocena

całego chorego

- miejscowy (pchnięcie nożem) –szczegółowa

ocena danej okolicy

- uszkodzenie pojazdu –czynnik

pozafizjologiczny segregacji

Typy urazów związane z ruchem

1. Tępe
• szybka deceleracja do przodu (wypadek,

zderzenie)

• szybka deceleracja pionowa (upadek)
• uderzenie tępym przedmiotem
2. Przenikające
• pociski
• noże
• upadki na nieruchome obiekty (umocowane)

RUCH JEST SPOWODOWANY SIŁĄ

I SIŁA ZATRZYMUJE RUCH

ENERGIA KINETYCZNA W CZASIE WYPADKU

MUSI BYĆ POCHŁONIĘTA I TO JEJ

POCHŁANIANIE JEST PODSTAWOWYM

POWODEM POWSTAWANIA OBRAŻEŃ

ROZPATRUJEMY WYPADEK JAKO:

1. ZDERZENIE POJAZDU

2. ZDERZENIE CIAŁA OFIARY

3. ZDERZENIE NARZĄDÓW

WEWNĘTRZNYCH

Ocena chorego po urazie

Ocena wstępna – ABC ma na celu dokonanie

wstępnej selekcji chorych będących w
stanie bezpośredniego zagrożenia życia
oraz podjęcie decyzji o interwencjach
terapeutycznych i czasie transportu do
szpitala

1. Ogólne wrażenie

•

Wiek

•

Waga

•

Ogólny wygląd

•

Grupa wiekowa –dzieci i osoby starsze grupa
ryzyka

•

Pozycja poszkodowanego

•

Położenie ciała względem przedmiotów

•

Zachowanie (orientacja co do miejsca i czasu)

Te informacje wraz z oceną miejsca i mechanizmem

urazu ułatwiając kwalifikację stanu pacjenta.

2. Stan przytomności

•

Podchodzimy do poszkodowanego z przodu

(przedstawiamy się i pytamy się co się stało);

uzyskujemy informację co do stanu świadomości i
drożności dróg oddechowych

jeśli splątany lub nieprzytomny to oceniamy

–wg

AVPU i

szukamy przyczyn podczas szybkiego badania
urazowego

•

Stabilizujemy kręgosłup szyjny –jeśli głowa nie jest w
osi, a występuje ból lub niemożność jej ułożenia w osi
unieruchamiamy w pozycji zastanej

3. „A –airway” –ocena drożności dróg

oddechowych ze stabilizacją kręgosłupa

szyjnego

Nieprzytomny i nie mówiący (bezdech, stridor,

chrapanie)

• odessać i wysunąć żuchwę
• sprawdzić oddech
dalej widoczna niedrożność lub stridor

/przerywamy wstępną ocenę i

• natychmiast zaawansowane techniki

udrażniania dróg oddechowych

4. „B –breathing” –oddychanie

Oceniamy:

•

ruch powietrza wdechowy i wydechowy

•

częstość i głębokość

poprzez słuchanie, czucie i oglądanie

•

klatki piersiowej

•

brzucha

•

pracy dodatkowych mięśni oddechowych

•

wysiłku oddechowego

(<12 lub płytki –wspomaganie oddechu lub jego

zastąpienie, > 24 i jak wyżej –tlenoterapia)

5. „C –circulation” ocena układu
krążenia

• badamy tętno na tętnicy promieniowej
przytomnych; na szyjnej /ramiennej jeśli brak na
obwodzie i u nieprzytomnych

jeśli brak to przerywamy ocenę wstępną i
reanimacja

Oceniamy:

• szybkość (>120/min)
• charakter (wypełnienie, regularność)
• kolor skóry
• temperaturę
• nawrót kapilarny

•

stwierdzamy i zaopatrujemy ewentualne krwawienia

uciskiem bezpośrednim lub opatrunkiem uciskowym

Opaski uciskowe zakładamy wyjątkowo –amputacja,

zmiażdżenie, duży krwotok przy wypadku masowym

Ratownik medyczny

może zdjąć raz przesiąknięty

opatrunek uciskowy w celu stwierdzenia czy ucisk

jest założony w miejscu krwawienia

Nie wolno używać żadnych narzędzi do zatrzymania

krwawienia!!

Zadania ratowników w czasie oceny

wstępnej

1 ratownik –kierujący akcją ocenia stan poszkodowanego
ewentualne wykonuje udrożnienie dróg jeśli 2 ratownik

jest zajęty zabezpieczaniem kręgosłupa

2 ratownik –zabezpiecza:
drożność dróg oddechowych oraz kręgosłup szyjny

3 ratownik –przygotowuje deskę ortopedyczną i

apteczkę

i zaopatruje krwawienia zewnętrzne

Decyzja o transporcie

„load and go” –bierz i jedź

„stay and treat” –zostań i lecz

Załaduj i jedź ?

Głównie z obrażeniami penetrującymi, blisko

szpitala

Identyfikacja chorych priorytetowych i

klasyfikacja do kategorii „ładuj i jedź”

1. Ofiary urazów o niebezpiecznym mechanizmie
2. Chorzy u których w wywiadzie stwierdzono:
a) utratę przytomności
b) problemy z oddychaniem
c) występowanie silnego bólu niezależnie od

lokalizacji

3. Chorzy u których w badaniu wstępnym stwierdzono:
a) zaburzenia świadomości
b) trudności w oddychaniu
c) zaburzenia perfuzji
4. Chorzy sprawiający złe wrażenie ogólne

Szybkie badanie urazowe ma na
celu
znalezienie wszystkich obrażeń
zagrażających życiu

1. Głowa –patrz i wyczuj –rany wyciek krwi i płynu m-rdz
2. Szyja kark –deformacje, bolesność, żyły szyjne, tchawica

po zbadaniu szyi należy założyć kołnierz

!!!

3. Klatka piersiowa
–patrz i wyczuj –deformacje, urazy, otarcia, rany, ruchy –

paradoksalne, asymetryczne, oddech przeponowy;

tkliwość, niestabilność, trzeszczenia,

-osłuchaj –obecność i symetryczność szmerów

oddechowych (IV przestrzeń międzyżebrowa w linii

środkowo-pachowej i środkowoobojczykowej

Jeśli ich brak bądź są niesymetryczne to należy opukać

klatkę piers.

i wdrożyć odpowiednie postępowanie

4. Brzuch –oglądanie i obmacanie –wzdęcia, rany,
tkliwość, obrona mięśniowa,

5. Miednica –widoczne rany, zniekształcenia,

trzeszczenia, niestabilność

poprzez delikatne

ściśnięcie talerzy biodrowych i naciśnięcie spojenia

łonowego

tylko jeden raz!!!

6. Kończyny –uda, podudzia, ramiona –

zniekształcenia, rany, bolesność, tkliwość,

trzeszczenia, obrzęk, puls, ruchomość, czucie
Polecić aby pacjent poruszał palcami

7. Plecy –obejrzeć i obmacać podczas przenoszenia

na deskę –poszukując deformacji, urazów, otarć,

tkliwości, obrzęku,

8. Ubytki neurologiczne –jeśli występują zaburzenia

świadomości
to: skrócone bad. neurologiczne –ocena źrenic, skala

Glasgow,
objaw Cushinga

Jeśli pacjent przytomny to

• zebrać wywiad –SAMPLE
• zmierzyć RR, tętno i oddechy

Należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości
zgłaszane przez

pacjenta oraz wydarzenia poprzedzające wypadek

Badanie miejscowe

Wykonuje się:

•

po ocenie wstępnej i jest ograniczone do obszaru

obrażeń (rana kłuta klatki piersiowej)

•

gdy obrażenie (uraz) dotyczy jednej okolicy ciała

Ponadto zbiera się

•

wywiad –SAMPLE

•

mierzy RR, tętno i oddechy

zwrócić należy szczególną uwagę na dolegliwości

zgłaszane

przez pacjenta oraz wydarzenia poprzedzające wypadek

Interwencje terapeutyczne na

miejscu wypadku

• Stabilizacja kręgosłupa
• Tlen o dużym przepływie
• Wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych
• Wspomaganie oddechu
• Reanimacja krążeniowo-oddechowa
• Zaopatrzenie dużych krwawień zewnętrznych
• Zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej
• Stabilizacja cepowatej klatki
• Odbarczenie odmy prężnej
• Unieruchomienie wbitych przedmiotów

Procedury, które nie są czynnościami

ratującymi życie tj:

• Unieruchamianie złamań
• Bandażowanie
• Zakładanie dostępu iv.
• Intubacja dotchawicza –efektywna
nie powinny opóźniać transportu

Decyzja o transporcie

„load and go” –bierz i jedź

„stay and treat” –zostań i lecz

Badanie szczegółowe

Jest dokładniejszym badaniem, w trakcie którego

można stwierdzić dodatkowe, mniejsze
uszkodzenia ciała, które mogły być przeoczone
podczas

Badania Wstępnego.

Stanowi ono podstawę do podejmowania dalszych

decyzji terapeutycznych.

Badanie to u chorych w stanie krytycznym powinno

być przeprowadzone w trakcie transportu!!!, w
innym przypadku powinno zostać przeprowadzone
na miejscu wypadku.

3. Badanie neurologiczne –oceń:
- stan świadomości –GSC,
- poz.glukozy –jeśli zaburzony stan świadomości,
- źrenice –reaktywność, równość,
- ruch –palcami rąk i nóg,
- czucie –
4. Głowa –czy zniekształcenia, stłuczenia, otarcia i

rany, bolesność, oparzenia, obrzęk;

krwiaki okularowe ?,
sinica, bladość, nadmierna potliwość

1. Wywiad –SAMPLE –uzupełnić jeśli nie zrobiono tego

wcześniej

2. Funkcje życiowe –parametry –ich wartości –tętno,

RR, oddech

5. Szyja i kark –czy zniekształcenia, stłuczenia,

otarcia i rany, bolesność, oparzenia, obrzęk;
żyły szyjne –wypełnione nadmiernie, zapadnięte,

normalne?
tchawica –czy w linii środkowej
krążenie –częstość i wypełnienie
kolor, wilgotność, temperatura skóry, nawrót

kapilarny –u dzieci?
krwawienia –czy są zaopatrzone poprawnie

zewnętrzne krwawienia

Drogi oddechowe –czy są drożne i czy są oparzenia
twarzy

Oddech –głębokość i częstość

7. Brzuch –czy zniekształcenia, stłuczenia, otarcia i

rany,
bolesność, oparzenia, obrzęk;
Wzdęty, miękki, twardy?

6. Klatka piersiowa –czy zniekształcenia, stłuczenia,
otarcia i rany,

bolesność, oparzenia, obrzęk;

Ruchy paradoksalne?

Rany otwarte?

Osłuchanie klatki piersiowej –obustronne –obecność
szmerów

oddechowych i symetryczność?

Nie są symetrycznie –to opukać –czy nie ściszony lub
wypukowy

Jeśli pacjent zaintubowany –to czy rurka intubacyjna
umieszczona

8. Miednica –jeśli już zbadana nie ma potrzeby

dalszego badania!!!

9. Kończyny –dolne i górne -czy zniekształcenia,

stłuczenia, otarcia
i rany, bolesność, oparzenia, obrzęk;
Prawidłowa czynność ruchowa, czucie i tętno?
Czy zakres ruchów jest prawidłowy? –nie jest to

konieczne

10. Ponowna ocena wcześniej stwierdzonych obrażeń
-czy stwierdzasz jakieś zmiany w stanie wcześniej

stwierdzonych
obrażeń?