Prezentacja programu PowerPoint

Monitorowanie ognisk

epidemicznych podstawa

prawna

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 marca
2005 roku (

Dz.U. Nr 54 poz. 484) w sprawie

rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o
występowaniu tych zakażeń

„

Zespół

sporządza i przekazuje

kierownikowi zakładu opieki zdrowotnej
oraz komitetowi kontroli zakażeń
zakładowych....
3) raport wstępny o

podejrzeniu ogniska

epidemicznego

4) raport końcowy z czynności
podejmowanych w celu

wygaszenia ogniska

epidemicznego

...”

Zespół Kontroli Zakażeń

Szpitalnych



Lekarz



Pielęgniarka epidemiologiczna

Kwalifikacje zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Zdrowia

z dnia 21 grudnia 2004

roku

Współpraca:

Współpraca:
Mikrobiolog kliniczny
Kierownik apteki
Przedstawiciele oddziałów

Opracowanie zasad

postępowania

Badania mikrobiologiczne:



Pobranie materiału

w każdym

przypadku wystąpienia

zakażenia

ile możliwe - przed antybiotykoterapią)



Badania przesiewowe na wybranych

oddziałach/ w wybranych przypadkach

celu oceny kolonizacji



Badania środowiskowe:
-

w ramach dochodzenia

epidemiologicznego

- rutynowo?

Opracowanie zasad

postępowania

Badania mikrobiologiczne:



Badania wstępne

pacjentów

przyjmowanych z innych

oddziałów/szpitali w celu wykluczenia

zakażenia/kolonizacji patogenem

alarmowym

Badania przesiewowe

Alert patogeny - czas izolacji *

Tydzień:



III

Razem

ESBL

3 4 4 21

IPM/MEM

- R

2 2 2 16

* Dane z OPS; szczepy izolowane z przewodu
pokarmowego

Monitorowanie zakażeń



Codzienny przegląd wyników

badań
w pracowni mikrobiologicznej



Natychmiastowe zgłaszanie
zakażeń z oddziału

pielęgniarce epidemiologicznej

lub

innemu członkowi Zespołu ds.

Zakażeń

Szpitalnych

Ognisko epidemiczne

Prawdopodobne, gdy:

•

u przynajmniej dwóch pacjentów
występuje zakażenie wywołane
przypuszczalnie

tym

samym

drobnoustrojem:

•

ten sam gatunek

•

ta sama lekowrażliwość

•

ten sam serotyp, biotyp lub genotyp

Ognisko epidemiczne:

P.aeruginosa

IPM/MEM-R* - OIT

* szczep wrażliwy jedynie na kolistynę i
amikacynę

Pacje

Daty hospitalizacji (2005)

23.0

27.09

30.09

10.10

17.10 21.10 24.1

K.Z.

w.o

Brak

bada

Brak

badań

B.M.

posie

w w.o:

(-)

mocz:

(-)

Brak

bada

w.o

moc

w.o

moc

kre

I.S

w.o:

Nesseri

S.orale

w.o:

S.orale

E.coli,

A.bauman

nii

w.o

moc

w.o

Dochodzenie

epidemiologiczne

Cel:

identyfikacja źródła

zakażenia



Zebranie i analiza danych z

zakresu:

stosowanych technik inwazyjnych

(np. data zabiegu, rodzaj, sala
operacyjna, czas i kolejność
zabiegu, nazwiska operatorów)

Dochodzenie

epidemiologiczne



Poszukiwanie nie

rozpoznanych/ nie
odnotowanych

przypadków

zakażeń:

(1) dokumentacja w oddziale

(2) dokumentacja

Laboratorium

(3)

badania

(3)

badania

mikrobiologiczne

Dochodzenie

epidemiologiczne



Zaplanowanie badań
mikrobiologicznych:

pacjentów

badania

przesiewowe w celu

wykrycia

np. kolonizacji patogenami
alarmowymi

- środowiska szpitalnego i
personelu

Obowiązujące

postępowanie



Przygotowanie

Raportu

wstępnego o podejrzeniu ogniska

epidemicznego w zakładzie opieki

zdrowotnej

zgodnie

Rozporządzeniem (załącznik nr 4) z
uwzględnieniem:



) liczby pacjentów zakażonych i
narażonych



) postaci klinicznych zakażeń



) charakterystyki patogenu



) prawdopodobnego źródła i dróg
przenoszenia

Raport przekazany w trybie pilnym do kierownika

jednostki,

który

przekazuje

państwowemu

powiatowemu inspektorowi sanitarnemu

Zalecane postępowanie



Edukacja w zakresie epidemiologii i

profilaktyki zaistniałych przypadków
zakażeń

(w oparciu o zalecenia CDC,

HICPAC, GIS lub inne wiarygodne źródła
informacji ).



Ewentualne

wprowadzenie

specjalnych

zasad postępowania w zakresie:



)

oczyszczania,

dezynfekcji

sterylizacji



) kontroli odpadów ze środowiska
epidemii



) okresowego stosowania materiałów
jednorazowych

Zalecane postępowanie



Określenie na podstawie uzyskanych
informacji:

(1) źródła zakażenia
(2) sposobu rozprzestrzenienia się

infekcji

(3)

ewentualnych zaniedbań w

zakresie

przestrzegania higieny

szpitalnej

(4) innych czynników wpływających

na wystąpienie ogniska epidemicznego
(np.

brak

badań

przesiewowych,

agresywna antybiotykoterapia).

Obowiązujące

postępowanie



Przygotowanie

Raportu końcowego

z czynności podejmowanych w celu

wygaszenia ogniska epidemicznego w

zakładzie opieki zdrowotnej *

zakładzie opieki zdrowotnej * -
zgodnie z Rozporządzeniem (załącznik
nr 5):



) część I - Dane ogólne



) część II – Epidemiologiczna analiza
ryzyka zakażenia epidemicznego

Raport przekazany do kierownika jednostki, który

przekazuje

powiatowemu

inspektorowi

sanitarnemu w terminie do 30 dni

Uwagi ogólne



Każda

osoba

uczestnicząca

zwalczaniu ogniska epidemicznego
jest zobowiązana do wykonywania
zleconych

jej

czynności

przekazywania informacji, opinii i
wniosków do Zespołu Kontroli
Zakażeń (lekarza epidemiologa).



Postępowanie przeciw epidemiczne
nie może zakłócać w sposób istotny
normalnego

funkcjonowania

oddziału i opieki nad pacjentami.

Przypadek 1



dwóch

pacjentów

oddziału

kardiochirurgii

odpowiednio

czwartej  i  piątej  dobie  po  zabiegu
pojawiła  się  gorączka  a  z  rany
pooperacyjnej  wydobywa  się  ropna
wydzielina



Przed zabiegiem u operowanych
wykluczono

istnienie

potencjalnych

ognisk

infekcji

Przypadek 1

Istotne informacje:



Pacjentów operowano w odstępie
jednego dnia



profilaktyce

okołozabiegowej

zastosowano cefamandol



Po zabiegu pacjenci przebywali w
różnych salach.

Zasady postępowania ?

Zalecane postępowanie

Badania mikrobiologiczne - dobór

materiałów:

Badania personelu: wymazy ze zmian

skórnych i z nosa (badanie w
kierunku MRSA)

Identyfikacja  skolonizowanych  i/lub
zakażonych  pacjentów:  wymazy  ze
wszystkich  ran,  niezależnie  od  tego
czy klinicznie rozpoznano zakażenie

Zalecane postępowanie

Badania mikrobiologiczne - dobór

materiałów:

Kontrola środowiska: powietrze i
powierzchnie sali operacyjnej w
czasie trwania zabiegu

Kontrola skuteczności chirurgicznego
mycia rąk

Wyniki badań personelu

w kierunku MRSA

MRSA izolowany z przedsionków nosa
operatora



Określenie wrażliwości na:



metycylinę



mupirocynę



Jeżeli MRSA:

Bactroban - maść

do nosa

Jeżeli MSSA ?

Postępowanie w przypadku

izolacji

Staphylococcus aureus

Przesłanie izolowanych szczepów do
laboratorium referencyjnego w celu:

(1) wykonania molekularnych badań

epidemiologicznych (szczepy z ognisk
epidemicznych)

(2) w każdym przypadku izolacji szczepów

VISA lub VRSA

Postępowanie z pacjentem

zakażonym MRSA



Izolacja:

wydzielenie oddziału lub

pokoju z reżimem

sanitarnym

usunięcie zbędnego sprzętu;

ograniczenie wizyt;

wyznaczenie określonej obsady

Zakończenie izolacji:

3-krotne

ujemne badanie w

kierunku MRSA

Postępowanie z pacjentem

zakażonym MRSA



Mycie pacjenta:

włosy: umyć w pierwszym i

trzecim dniu

leczenia

preparatem zawierającym
chlorheksydynę

skóra: myć codziennie

preparatem

zawierającym

chlorheksydynę

pachy i pachwiny: zasypki

zawierające
heksachlorofan

Postępowanie z pacjentem

zakażonym MRSA



Leczenie zakażenia ogólne:

•

wankomycyna, teikoplanina

•

wg antybiogramu



Leczenie miejscowe /eliminacja

nosicielstwa:

•

mupirocyna

nos:

Bactroban nasal 3x dziennie

rany:

Bactroban nasal 2x dziennie

zmiany skórne, krocze: Bactroban skin
3x dziennie

Czas leczenia: 5-7 dni

Zakażenie rany

S.aureus

Uwagi ogólne



Występowanie zakażenia S.aureus
nie wymaga natychmiastowego
wprowadzania nadzwyczajnych
środków zapobiegawczych; wyjątek:
MRSA



Zakażenia wywołane przez szczepy
MSSA są zazwyczaj zakażeniem
własną florą

Zakażenie rany

S.aureus

Uwagi ogólne



Źródłem gronkowca jest człowiek:
zmiany skórne, wysypka, stany
zapalne

skóry

występujące

personelu

są

częściej

źródłem

zakażenia

niż

nosicielstwo

nozdrzach przednich



Środowisko

nieożywione:

znaczenie drugorzędne

Zakażenie rany

S.aureus

Uwagi ogólne



Zakażone

rany

odleżynowe,

owrzodzenia

żylaków

mogą

spowodować rozsiew dużej liczby
gronkowców do otoczenia.



Mycie

dezynfekcja

są

mało

efektywne

bez

zidentyfikowania

osoby, która jest źródłem zakażenia;
po  wprowadzeniu  izolacji  osoby-
źródła  infekcji,  dezynfekcja  będzie
zbędna  (wyjątek:  pościel,  bielizna
pacjenta).

Przypadek 2



Na Oddziale Intensywnej Opieki
Medycznej

dwóch

osób

pobranych próbek moczu izolowano
wankomycynooporne Enterococcus
faecium.



Pacjenci byli leczeni intensywnie
antybiotykami,

tym

cefalosporynami,

mają

założony

cewnik moczowy.

Zalecane postępowanie

Przeprowadzenie dochodzenia
epidemiologicznego:

Wyniki:

(1)

nie izolowano wcześniej szczepów

VRE;

(2)

jeden z pacjentów został przyjęty

z oddziału hematologicznego.

Co dalej?

Zalecane postępowanie



Badaniami należy objąć:

(1)

pacjentów, którzy mieli kontakt z

zakażonymi VRE

(2) pacjentów hospitalizowanych > 5-7 dni

(2) przyjętych z ośrodków o znanym

występowaniu

szczepów VRE

Rekomendacje HICPAC

Zalecane postępowanie

Laboratorium



Identyfikacja enterokoków do

poziomu gatunku



Określenie markerów oporności

(VRE, HLAR,

oporność na penicylinę

/ampicylinę)

Zalecane postępowanie

Stosowanie wankomycyny należy
ograniczyć do:

(1) ciężkich infekcji wywołanych
przez Gram (+) bakterie oporne na -
laktamy (MRSA, C.jeikeium)

(2) poantybiotykowego zapalenia
jelita grubego

nie odpowiadającego

na leczenie metronidazolem

lub o

ciężkim, zagrażającym życiu
przebiegu

Rekomendacje HICPAC

Sytuacje, w których

nie należy

stosować wankomycyny:

(1)

leczenie w odpowiedzi na pojedynczy

dodatni posiew krwi, w którym
wyhodowano CNS, przy ujemnych innych
próbkach krwi pobranych w tym czasie

(2)

kontynuowanie terapii empirycznej u

pacjenta, u którego nie wyhodowano
Gram (+) bakterii opornych na -laktamy

(3)

profilaktyka infekcji związanej ze

stosowaniem cewnika naczyniowego

Zalecane postępowanie

Izolacja pacjentów



Czas izolacji:

do uzyskania trzech

ujemnych wyników badań w kierunku VRE
ze wszystkich skolonizowanych
/zakażonych miejsc (kał lub wymaz z
odbytu, krocze, pacha, pępek, rana,
cewnik Foley’a przetoka okrężniczo-

skórna itp.)

Zakażenie VRE

Uwagi ogólne



Kolonizacja VRE w kale gwałtownie

wzrasta w trakcie

antybiotykoterapii



Szczepy VRE są wykrywane średnio

do 17

tygodnia (6-20 tygodnia)

po zakończeniu

leczenia

Donskey C.J. i wsp. N.Engl.J.Med., 2000; 343:

1925.-1932.

Zakażenie VRE

Uwagi ogólne

Czynniki ryzyka infekcji /kolonizacji

VRE:



Wcześniejsze leczenie wankomycyną
lub antybiotykami o szerokim
spektrum



Poważna choroba podstawowa lub
immunosupresja



Operacja brzuszna, stosowanie
cewników moczowych

Zakażenie VRE

Szpital z endemią VRE



Objęcie szczególnym nadzorem

oddziału OIT



Ograniczenie ruchu między-
oddziałowego



Wydzielenie personelu kontaktującego
się z chorymi, u których stwierdzono
VRE



Kontrola stanu skóry rąk i paznokci
personelu



Badania przesiewowe (wymazy z
odbytu)



Stała kontrola stosowanych metod
mycia i dezynfekcji

Rekomendacje

HICPAC

Przypadek 3



dwóch

pacjentów

oddziału

oparzeń leżących na sali 3-osobowej
w odstępie jednego dnia pojawiły się
infekcje

ran

oparzeniowych

martwicą tkanek, rumieniem na
obrzeżu rany, owrzodzeniem w dnie.

sposób postępowania?

Wyniki badań środowiska

Pseudomonas

aeruginosa

Pseudomonas

aeruginosa

został

wyhodowany z wylewki (zawierającej
kamień)

odpływu

umywalki

znajdującej się na sali chorych.



Szczepy prezentowały podobne lecz
nie identyczne wzory oporności

Postępowanie w przypadku

izolacji

Pseudomonas aeruginosa



Określenie markerów oporności

(IPM/MEM-R):

- identyfikacja szczepów

wytwarzających MBL



szczepy wielooporne izolowane z

ogniska

epidemiologicznego:

badania molekularne w celu oceny
podobieństwa szczepów

Zalecane postępowanie



Zgłoszenie przypadków zakażenia
do stacji SAN-EPID – wspólna
analiza

potencjalnych

źródeł

infekcji



Kontrola personelu

zatrudnionego

przy przygotowywaniu i dystrybucji

posiłków

- kał lub wymaz z odbytu w
kierunku SS

Zalecane postępowanie



Badanie kału w kierunku C.difficile
(obecność toksyn)



Zakończenie lub zmiana
antybiotykoterapii



W cięższych przypadkach leczenie:
metronidazol: 250 - 500 mg co 8
godzin po x 10-14 dni
(alternatywnie: wankomycyna 125
mg co 6 godzin)

Guide to antimicrobial therapy 2003

Przypadek 6

Na podstawie dokumentacji

stwierdzono:



Ze względu na czas pojawienia się

infekcji (odpowiednio: 5, , 6 i 8 doba
hospitalizacji) zapalenie płuc określono
jako szpitalne.



Wszyscy pacjenci mieli wykonaną
bronchoskopię w tym samym tygodniu.

co dalej?

Zalecane postępowanie



Kontrola metod dekontaminacji

stosowanych

gabinecie

endoskopowym



Badania

mikrobiologiczne

półautomatycznej

myjki;

kontrola

preparatów

dezynfekcyjnych

Zalecane postępowanie



Kontrola higieny rąk



Kontrola stosowanych metod

dekontaminacji



Badania przesiewowe pacjentów

OITD

(kał, wymaz z odbytu)

Podejrzenie zakażenia

K. pneumoniae

ESBL(+)



Wcześniejsza kolonizacja szczepem
ESBL (+)



Leczenie cefalosporynami zwłaszcza
III generacji (ceftazydym,
cefotaksym, ceftriakson) w ciągu
ostatniego miesiąca)



Występowanie przypadków
kolonizacji/zakażeń szczepami ESBL
(+) wśród pacjentów oddziału w
czasie ostatnich 5 tygodni



Przyjęcie pacjenta z ośrodka o
znanym problemie zakażeń
wywołanych szczepami ESBL (+)

Zakażenie pałeczkami

Gram (-)

Uwagi ogólne



Naturalnym rezerwuarem Gram-
ujemnych pałeczek jelitowych jest
przewód pokarmowy człowieka,
pałeczki niefermentujace występują
w środowisku wilgotnym (krany,
nawilżacze).



W zakażeniach wywołanych florą
jelitową konieczne sprawdzenie
higieny rąk (częstość i poprawność
mycia rąk, prawidłowo wyposażone
stanowiska do mycia rąk)

Podsumowanie



Wiedza

zakresu

epidemiologii

określonych zakażeń jest niezbędna
do opracowania i realizacji planu
„wygaszenia” ogniska epidemicznego.



Przeprowadzając  niezbędne  działania
w  sposób    ukierunkowany  na  istotne
elementy  profilaktyki  ograniczane  są
koszty związane z likwidacją ogniska



Podstawą

szybkiego

wykrywania

ognisk epidemicznych są badania
mikrobiologiczne

Document Outline