Rys historyczny
XI w. – Awicenna - pierwszy dokładny opis raka żołądka
XIX w. – Aussant, Chardel, Laënnec i Otto – pierwsze dobrze
udokumentowane przypadki neo
1839 r. – Bayle – opisał cechy patomorfologiczne i objawy
kliniczne raka żołądka
1879 r. – Pean – resekcja żołądka (zgon chorego w 5 dobie)
1880 r. – Rydygier – resekcja żołądka (zgon w 1 dobie )
1881 r. – Billroth – pierwsza udana resekcja żołądka
(chora zmarła 4 mc z powodu wznowy)
1897 r. – Schlatter – pierwsza udana gastrektomia z zespoleniem
przełykowo-jelitowym
1897 r. – Brigham – gastrektomia z zespoleniem
przełykowo-dwunastniczym
Epidemiologia
•
mężczyźni / kobiety- 3 : 2.
•
II miejsce w umieralności wśród neo złośliwych
•
najczęstsza zachorowalność w krajach rozwijających się
•
największa umieralność z powodu raka żołądka
Chiny
Azja Południowo-Wschodnia
Ameryka Południowa
2/3 chorych na raka żołądka ma ponad 65 lat
Czynniki środowiskowe i epidemiologiczne
•
Dieta w różnych rejonach świata – pokolenia imigrantów z
krajów o dużym wskaźniku zachorowalności w nowych
warunkach środowiskowych chorują rzadziej.
•
Dieta zawierająca duże ilości soli, potrawy wędzone
•
Azotany i azotyny zawarte w diecie lub powstające w procesie
trawienia - powstają aktywne karcinogeny(N-nitrozoaminy)
•
Palenie tytoniu
•
Dieta uboga w warzywa i owoce (zawarte vit.C i A działają
ochronnie-antyoksydanty)
Zmiany przedrakowe
• zapalenie zanikowe bł. śluzowej żołądka
Zapalenie autoimmunologiczne(ch.Addisona Biermera)
Zapalenie z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego-
(choroba wrzodowa dwunastnicy)-nie uważana jako stan
przedrakowy
Zapalenie środowiskowe-dieta jako charakterystyczny
czynnik
Przewlekłe zapalenie metaplazja jelitowa
dysplazja rak
•
polipy żołądka
Gruczolakowe (powyżej 2 cm)
hiperplastyczne
•
Helicobacter pylori
Zmiany przedrakowe cd.
Zakażenia Helicobacter pylori
ostre i przewlekłe
zapalenie
proliferacja
nabłonka
błędy w
mitozach
mutageny zawarte
w pokarmie
mutacje
mutageny związane
z reakcją zapalną
naprawa DNA
antyoksydanty zawarte
w pokarmie
Rak żołądka
Zmiany przedrakowe cd.
•
Choroba Mènètriera – przerost fałdów bł.śluzowej
spowodowany wzrostem TGFα
•
wrzód trawienny żołądka
•
Rak w kikucie po resekcji żołądka (resekcja żołądka jest
związana z 2-4 krotnym zwiększeniem ryzyka zachorowania
po upływie 15 lub więcej lat od operacji)
Rozpoznanie raka żołądka
Objawy (niespecyficzne i późno)
-bóle brzucha
-utrata masy ciała>10%
-nudności, wymioty
-Utrata apetytu
-Krwawienia z p.pokarmowego (utajone, niedokrwistość)
-dysfagia
-Dolegliwości jak w ch. wrzodowej
Fizykalnie
-wyczuwalny guz w nadbrzuszu
-przerzuty; próg Bloomera,guz Krukenberga
powiększenie wątroby,wodobrzusze
wszczep w pępku
powiększ. węzły nadobojczykowe(Virchowa)
Rozpoznanie raka żołądka cd.
Badania laboratoryjne
- achlorchydria, hipochlorchydria(zniszczone kom.okładzinowe)
- niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytarna
- białka całkowitego, albumin
Badania obrazowe
-RTG (swoistość 80%,met.podwójnego kontrastu 90%
-MRI
-CT
-USG j.brzusznej i USG endo
-endoskopia+metody barwienia czerwienią Kongo i błekitem
metylenowym
-laparoskopia diagnostyczna
laparotomia
-diagnostyka fotodynamiczna
głównie do przerzutów
głębokość naciekania
zajęcie węzłów okołożołądkowych
biopsja 72% biopsja szczoteczkowa 81%
91% dokładność rozpoznania
Cechy patomorfologiczne raka żołądka
ok. 95% - gruczolakoraki
ok. 4% - chłoniaki nieziarnicze
ok. 1% - mięśniakomięsaki gładkokomórkowe
Brodawkowaty(papillare)
Cewkowy(tubulare)
Śluzowy(mucinosum)
Śluzowokomórkowy(mucocellulare)
Lokalizacja guza pierwotnego
½ - w części oddzwiernikowej
¼ - w trzonie żołądka
¼ - w dnie i wpuście z tendencją wzrostową
Stopniowanie
Makroskopowy podział wg
Borrmanna (1926r.)
I – typ polipowaty
II – typ owrzodziały
III – typ owrzodziały i naciekający
IV – typ naciekający (linitis plastica)
Podział Laurena (1965r.)
typ jelitowy – raki polipowate i naciekające powirzchownie
(histologicznie podobne do raka j.grubego z
obecnymi cewami gruczołowymi)
typ rozlany – bez cew gruczołowych (zawiera także typ
linitis plastica)
Klasyfikacja zaawansowania raka żołądka według AJCC
T guz pierwotny
T1 guz ograniczony do błony śluzowej lub podśluzowej,
bez względu na wielkość i lokalizację
T2 guz dochodzący do błony surowiczej
T3 guz przechodzący przez błonę surowiczą
T4 guz naciekający otaczające struktury
N przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
N0 bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości do 3 cm od guza pierwotnego(od 1 do 6 meta)
N2 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości ponad 3 cm od guza pierwotnego, z węzłami
wokół pnia trzewnego i jego gałęzi włącznie(od 7 do 15 meta)
N3 przerzuty w węzłach chłonnych okołoaortalnych,
w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, w okolicy
trzustki i tętnicy krezkowej górnej ( więcej niż 15 meta)
M przerzuty odległe
M0 bez przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe
R wynik operacji
R0 bez resztkowej tkanki nowotworowej
R1 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona w badaniu mikroskopowym
R2 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona makroskopowo
Wczesny rak żołądka
Def. 1962 r.- Japanese Societe of
Gastroenterological Endocopy
Rak ograniczony do bł.śluzowej
lub podśluzowej bez względu na
rozległość i obecność przerzutów
w węzłach chłonnych.
Znaczenie kliniczne rozpoznania-
odsetek 5 letnich przeżyć- 90%
Lokalizacja-dystalna połowa żołądka
i krzywizna mniejsza
Przerzuty mogą być obecne w
8-15% przypadków
Wczesny rak żołądka
Def. 1962 r.- Japanese Societe of
Gastroenterological Endocopy
Rak
ograniczony do bł.śluzowej
lub podśluzowej bez względu na
rozległość i obecność przerzutów
w węzłach chłonnych.
Znaczenie
kliniczne rozpoznania-
odsetek 5 letnich przeżyć- 90%
Lokalizacja
-dystalna połowa żołądka
i krzywizna mniejsza
Przerzuty
mogą być obecne w
8-15% przypadków
Zaawnsowany rak żołądka
Obejmuje przypadki z guzem
pierwotnym T2-T4, węzłami
chłonnymi N2 oraz przerzutami M1
Zgodnie
z AJCC
przeżywalność 5 lat – 10%
Rak wczesny
Rak zaawansowany
błona śluzowa
blaszka mięśniowa
bł.śluzowej
błona mięśniowa
błona surowicza
Leczenie operacyjne
Zasady ogólne
Chirurgia pozostaje podstawowym sp. leczenia raka żołądka
Wykonanie zabiegu całkowitego lub prawie całkowitego (4/5 narządu)
wycięcia żołądka. Zabiegi częściowego wycięcia żołądka są dopuszczalne
jedynie jako leczenie paliatywne.
Zachowanie bezpiecznych „marginesów onkologicznych”.Zalecany
margines bliższy i dalszy dla typu jelitowego wynosi 5 cm, dla
rozsianego 7 cm.
Usunięcie en block zajętych sąsiadujących narządów
W zależności od lokalizacji, stopnia zaawansowania,typu hist-pat.
wykonanie odpowiednio rozległego usunięcia węzłów chłonnych
Jeżeli są obecne czynniki ryzyka, to:
•
przedoperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa
(pończochy, heparyny drobnocząsteczkowe)
•
mechaniczne oczyszczanie jelita grubego przed operacją
•
przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa (one shot)
•
wczesne pooperacyjne uruchamianie i żywienie
Rak wczesny
jednoognisk
owy
wieloognisk
owy
1/3 środkowa i dalsza 1/3 bliższa
dystalna
subtotalna
resekcja żołądka
dystalna
subtotalna
resekcja żołądka
proksymalana
resekcja żołądka
z ew. zachowaniem
cz. obwodowej
żołądka
proksymalana
resekcja żołądka
z ew. zachowaniem
cz. obwodowej
żołądka
całkowite
wycięcie
żołądka
całkowite
wycięcie
żołądka
Rak zaawansowany
lokalizacja/kwalifikacja
według Laurena
1/3 dalsza
1/3 środkowa i bliższa
Cały żołądek
typ jelitowy
typ rozlany
dystalna subtotalna
resekcja żołądka
dystalna subtotalna
resekcja żołądka
Całkowite
Wycięcie
żołądka
Całkowite
Wycięcie
żołądka
•
typ jelitowy – resekcja D1 (wycięcie stacji N1)
•
typ rozlany – resekcja D2 (wycięcie stacji N1 i N2)
•
standardowa resekcja D2
•
poszerzona resekcja - D3-D4, gdy:
- guz przechodzi na surowicówkę
- węzły chłonne makro- i mikroskopowo N+
Lymphadenectomia
D1
D2
Leczenie uzupełniające
śródoperacyjna,
śródotrzewnowa,
hypertermiczna
chemioterapia
Wysiew do jamy
otrzewnej
chemioterapia
neoadiuwantowa
Guz nieresekcyjny
chemio- lub
immunoterapia
paliatywna
Resekcja R1/R2
chemio- lub
chemioimmunoterapia
adiuwantowa
Rsekcja R0; rak
zaawansowany
brak wskazań
Resekcja R0; rak
wczesny N0
Leczenie
uzupełniające
Radykalność zabiegu
i stopień
zaawansowania
Leczenie uzupełniające cd
Chemioterapia; 5-Fluorouracyl, Adriamycyna, Mitomycyna, Metotreksat,
Cisplatyna, Etoposid
Odpowiedź całkowita –CR- bardzo rzadko
Chemioterapia neoadiuwantowa – niewiele randomizowanych badań ale
w 1/3 przypadków zmniejszenie masy guza pierwotnego
i przerzutów w węzłach chłonnych
resekcyjność
Radioterapia
śródoperacyjna
pooperacyjna
jednoczesna
terapia
dotychczasowe wyniki niezbyt optymistyczne
Leczenie uzupełniające cd
Laparotomia (laparoskopia) zwiadowcza
Guz nieresekcyjny
2-3 cykle EAP
Całkowita lub częściowa regresja
Zabieg ”second look”
Guz resekcyjny
Resekcja
D4
2 cykle EAP
Guz
nieresekcyjny
Leczenie paliatywne