Zaburzenia głosu po leczeniu

Zaburzenia głosu po leczeniu

nowotworów krtani

nowotworów krtani

(radioterapia, chirurgia)

(radioterapia, chirurgia)

Rozwój mowy i języka

Rozwój mowy i języka

•

lek. med. Danuta Pospieszalska-Paradowska

lek. med. Danuta Pospieszalska-Paradowska

Logopedia UG AMG 11.12.2007
r.

Epidemiologia raka krtani

Epidemiologia raka krtani

•

Rak krtani jest 4

Rak krtani jest 4

- tym pod względem

- tym pod względem

częstotliwości

występowania

nowotworem

częstotliwości

występowania

nowotworem

mężczyzn

mężczyzn

(po raku płuca, żołądka i prostaty).

(po raku płuca, żołądka i prostaty).

•

U kobiet występuje 17 x rzadziej, jednak w

U kobiet występuje 17 x rzadziej, jednak w

ostatnich latach również wśród kobiet obserwuje

ostatnich latach również wśród kobiet obserwuje

się wzrost zachorowań.

się wzrost zachorowań.

•

Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności

Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności

na tę chorobę. Ilość zachorowań ciągle wzrasta, a

na tę chorobę. Ilość zachorowań ciągle wzrasta, a

wiek pacjentów ulega obniżeniu. Dla przykładu w

wiek pacjentów ulega obniżeniu. Dla przykładu w

1960 roku odnotowano w Polsce 690 nowych

1960 roku odnotowano w Polsce 690 nowych

zachorowań, a w 1

zachorowań, a w 1

990

990

roku było ich już 2500

roku było ich już 2500

.

.

Czynniki ryzyka sprzyjające

Czynniki ryzyka sprzyjające

powstaniu raka krtani

powstaniu raka krtani

•

Długotrwałe działanie dymu tytoniowego

Długotrwałe działanie dymu tytoniowego

•

Nadużywanie

alkoholu

zwłaszcza

Nadużywanie

alkoholu

zwłaszcza

wysokoprocentowego

wysokoprocentowego

•

Działanie toksyn wziewnych w czasie pracy

Działanie toksyn wziewnych w czasie pracy

zawodowej (węglowodory aromatyczne zawarte w

zawodowej (węglowodory aromatyczne zawarte w

spalinach, środki chemiczne używane do czyszczenia,

spalinach, środki chemiczne używane do czyszczenia,

substancje wytwarzane w przetwórstwie drewna oraz

substancje wytwarzane w przetwórstwie drewna oraz

w przemyśle obuwniczym, pył azbestowy.)

w przemyśle obuwniczym, pył azbestowy.)

•

Dieta uboga w witaminy A i C

Dieta uboga w witaminy A i C

•

Dieta ubogobiałkowa

Dieta ubogobiałkowa

Wpływ palenia papierosów na

Wpływ palenia papierosów na

powstanie raka krtani

powstanie raka krtani

W procesie palenia tytoniu powstaje 4000

związków chemicznych z których 40 może

zapoczątkować proces nowotworzenia.

Działanie tych związków polega na :

miejscowym drażnieniu błony śluzowej,

zmniejszeniu utlenowania krwi, obniżeniu

odporności i stężenia antyoksydantów, a

także uszkodzeniu DNA komórki
(działanie benzopirenu, który powoduje

mutacje genu p 53).

Wpływ picia alkoholu oraz

Wpływ picia alkoholu oraz

palenia papierosów na

palenia papierosów na

powstanie raka ktani

powstanie raka ktani

• Stałe

lub

częste

spożywanie

wysokoprocentowego alkoholu powoduje

przewlekły stan zapalny błony śluzowej,

co

ułatwia

penetrację

substancji

karcinogennych zawartych w dymie

tytoniowym.

• Badania

Zatońskiego

wykazały

że

wieloletnie palenie tytoniu zwiększa

ryzyko

zachorowania

na

nowotwór

złośliwy krtani i gardła dolnego aż 30 x, a

równoczesne palenie tytoniu i picie

alkoholu zwiększa ryzyko

330 x ! ! !

Stany przedrakowe w

Stany przedrakowe w

krtani

krtani

• Swoiste zapalenia krtani ( gruźlica,

twardziel)

• Nawrotowe, nieswoiste zapalenie krtani
• Brodawczaki krtani u dorosłych
• Polipy krtani
• Modzelowatość krtani (pachydermia)
• Rogowacenie białe (leukoplakia)
• Rogowacenie czerwone

Objawy kliniczne raka

Objawy kliniczne raka

krtani

krtani

Zależą od:

Zależą od:

•

Umiejscowienia

Umiejscowienia

nowotworu

nowotworu

•

Stopnia złośliwości

Stopnia złośliwości

•

Formy wzrostu

Formy wzrostu

•

Charakteru naciekania

Charakteru naciekania

guza

guza

•

Stopnia

Stopnia

zaawansowania

zaawansowania

klinicznego

klinicznego

•Przeszkoda w gardle
•Ból przy połykaniu
•Zmiana barwy głosu
•Długotrwała chrypka
•Niepoddający się leczeniu
stan zapalny

•Duszność
•Krwioplucie
•Guz na szyi

Stopnie zaawansowania

Stopnie zaawansowania

raka krtani

raka krtani

•

Rak przedinwazyjny-ograniczony do

Rak przedinwazyjny-ograniczony do

nabłonka błony śluzowej (granicą jest błona

nabłonka błony śluzowej (granicą jest błona

podstawna).

podstawna).

•

Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną,

Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną,

nacieka podścielisko, powstają komórki

nacieka podścielisko, powstają komórki

atypowe.

atypowe.

•

Stopień złośliwości raka zależy od

Stopień złośliwości raka zależy od

dojrzałości jego komórek:

dojrzałości jego komórek:

I-( G-1)- rak wysoko dojrzały,

I-( G-1)- rak wysoko dojrzały,

II-( G-2)- rak średnio dojrzały,

II-( G-2)- rak średnio dojrzały,

III-( G-3)- rak nisko dojrzały

III-( G-3)- rak nisko dojrzały

Rozpoznanie raka

Rozpoznanie raka

krtani

krtani

Opiera się na:

Opiera się na:

•

wywiadzie,

wywiadzie,

•

badaniu laryngol

badaniu laryngol

ogicznym

ogicznym

(laryngoskopia

(laryngoskopia

pośrednia, bezpośrednia)

pośrednia, bezpośrednia)

•

badaniu foniatrycznym

badaniu foniatrycznym

(strobo

(strobo

skopia

skopia

)

)

•

endoskopii+

endoskopii+

pobraniu

pobraniu

wycink

wycink

a

a

•

bad

bad

aniach

aniach

rtg

rtg

(MRI, TK)

(MRI, TK)

•

bad

bad

aniu

aniu

h

h

ist

ist

opatologicznym

opatologicznym

Średni czas rozpoznania raka krtani w

Średni czas rozpoznania raka krtani w

Polsce wynosi od 60 do 360 dni.

Polsce wynosi od 60 do 360 dni.

Leczenie raka krtani

Leczenie raka krtani

Chirurgiczne:

Chirurgiczne:

a) wewnątrzkrtaniowe

a) wewnątrzkrtaniowe

(mikrochirurgia, laser)

(mikrochirurgia, laser)

b) zewnątrzkrtaniowe

b) zewnątrzkrtaniowe

(operacje częściowe lub

(operacje częściowe lub

całkowite usunięcia krtani)

całkowite usunięcia krtani)

Radioterapia,

Radioterapia,

Chemioterapia

Chemioterapia

Wycięcie fałdu

Wycięcie fałdu

głosowego - chordektomia

głosowego - chordektomia

•

W

W

ycięcie

ycięcie

fałdu

fałdu

głosowe

głosowe

go

go

wraz z guzem.

wraz z guzem.

Może być wykonan

Może być wykonan

e

e

metodą tradycyjną,

metodą tradycyjną,

przez

przez

ci

ci

ę

ę

ci

ci

e

e

na

szyi.

Wówczas

dla

na

szyi.

Wówczas

dla

zabezpieczenia

drożności

dróg

zabezpieczenia

drożności

dróg

oddechowych, prze rozpoczęciem operacji

oddechowych, prze rozpoczęciem operacji

wykonuje się tracheotomię, czyli przecięcie

wykonuje się tracheotomię, czyli przecięcie

tchawicy poniżej miejsca operowanego i

tchawicy poniżej miejsca operowanego i

założenie

rurki

założenie

rurki

t

t

racheotomijnej.

Po

racheotomijnej.

Po

wygojeniu rany i powrocie drożności

wygojeniu rany i powrocie drożności

dróg

dróg

oddechowych na poziomie

oddechowych na poziomie

krtani

krtani

rurkę

rurkę

tracheotomijną usuwamy.

tracheotomijną usuwamy.

•

Mikrochirurgia endoskopowa

Mikrochirurgia endoskopowa

Częściowe lub całkowite

Częściowe lub całkowite

usunięcie krtani

usunięcie krtani

Typy zabiegów-

Typy zabiegów-

a)

a)

częściowe usuniecie krtani czołowe,

częściowe usuniecie krtani czołowe,

b)

b)

częściowe usunięcie krtani czołowo-

częściowe usunięcie krtani czołowo-

boczne,

boczne,

c)

c)

połowicze usunięcie krtani,

połowicze usunięcie krtani,

d)

d)

nadgłośniowe poziome usunięcie

nadgłośniowe poziome usunięcie

krtani,

krtani,

e)

e)

prawie całkowite usuni

prawie całkowite usuni

ę

ę

cie krtani

cie krtani

.

.

Radioterapia

Radioterapia

M

M

etoda stosowana w następujących

etoda stosowana w następujących

przypadkach:

przypadkach:

1)    we wczesnych stadiach choroby

1)    we wczesnych stadiach choroby

nowotworowej, jako leczenie alternatywne

nowotworowej, jako leczenie alternatywne

do operacji częściowych, głównie

do operacji częściowych, głównie

chordektomii,

chordektomii,

2)    w przypadkach bardzo zaawansowanych,

2)    w przypadkach bardzo zaawansowanych,

nieoperacyjnych,

nieoperacyjnych,

3)    oraz w przypadkach kiedy pacjent nie

3)    oraz w przypadkach kiedy pacjent nie

wyraża

wyraża

zgody na

zgody na

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

,

,

4)   

4)   

j

j

ako leczenie uzupełniające po operacji.

ako leczenie uzupełniające po operacji.

Chemioterapia

Chemioterapia

S

S

tosowana jest w przypadku

tosowana jest w przypadku

braku

braku

zgody na

zgody na

leczenie

leczenie

operacyjne oraz jako leczenie

operacyjne oraz jako leczenie

paliatywne:

paliatywne:

1)    chemioterapia połączona z radioterapią

1)    chemioterapia połączona z radioterapią

(chemioradioterapia)

(chemioradioterapia)

2)    chemioterapia indukcyjna

2)    chemioterapia indukcyjna

neoadiuwantowa

neoadiuwantowa

poprzedzająca

poprzedzająca

właściwe leczenie

właściwe leczenie

3)   

3)   

c

c

hemioterapia uzupełniająca,

hemioterapia uzupełniająca,

adiuwantowa.

adiuwantowa.

Powikłania po leczeniu

Powikłania po leczeniu

chirurgicznym

chirurgicznym

•

Po laryngektomii częściowej

Po laryngektomii częściowej

- dysfagia,

- dysfagia,

zachłystywanie się, zaburzenia

zachłystywanie się, zaburzenia

dro

dro

ż

ż

ności drogi oddechowej

ności drogi oddechowej

- zwężenia.

- zwężenia.

 

 

•

Po laryngektomii całkowitej- zakażenie

Po laryngektomii całkowitej- zakażenie

rany, przetoka gardłowa, zwężenie

rany, przetoka gardłowa, zwężenie

tracheostomii, zwężenie przełyku,

tracheostomii, zwężenie przełyku,

zaburzenie gospodarki wapniowej w

zaburzenie gospodarki wapniowej w

wyniku wycięcia przytarczyc,

wyniku wycięcia przytarczyc,

hypotyreoza wskutek wycięcia tkanki

hypotyreoza wskutek wycięcia tkanki

gruczołu tarczowego.

gruczołu tarczowego.

Powikłania po radioterapii

Powikłania po radioterapii

wczesne : zapalenie błon śluzowych,

wczesne : zapalenie błon śluzowych,

oparzenia sk

oparzenia sk

ó

ó

ry, oparzenie błon

ry, oparzenie błon

śluzowych g.d.o.

śluzowych g.d.o.

p

p

óźne : bliznowacenie, radionekroza

óźne : bliznowacenie, radionekroza

tkanek szyi z tkanką kostną

tkanek szyi z tkanką kostną

włącznie, przewlekłe obrzęki

włącznie, przewlekłe obrzęki

( duszność i dysfagia), zwężenie

( duszność i dysfagia), zwężenie

tracheostomii.

tracheostomii.

Zmiany po całkowitym

Zmiany po całkowitym

usunięciu krtani

usunięciu krtani

•

Zmiany dotyczące oddychania

Zmiany dotyczące oddychania

•

Zmiany dotyczące połykania i smaku

Zmiany dotyczące połykania i smaku

•

Zmiana sposobu komunikacji

Zmiana sposobu komunikacji

Sposoby uzyskania

Sposoby uzyskania

mowy zastępczej

mowy zastępczej

1)

1)

Rehabilitacja foniatryczna- wykształcenie

Rehabilitacja foniatryczna- wykształcenie

głosu przełykowego lub gardłowego,

głosu przełykowego lub gardłowego,

2)

2)

Zastosowanie metod chirurgicznych w celu

Zastosowanie metod chirurgicznych w celu

ułatwienia uzyskania wyżej wymienionych

ułatwienia uzyskania wyżej wymienionych

głosów zastępczych za pomocą:

głosów zastępczych za pomocą:

- autoplastycznych połączeń i przetok

- autoplastycznych połączeń i przetok

tchawiczo- przełykowych

tchawiczo- przełykowych

- protezki wentylowej ( fonacyjnej)

- protezki wentylowej ( fonacyjnej)

- miotomii mięśnia zwieracza gardłowo-

- miotomii mięśnia zwieracza gardłowo-

przełykowego.

przełykowego.

Sposoby uzyskania

Sposoby uzyskania

mowy zastępczej

mowy zastępczej

3)

3)

zastosowanie protezy głosowe

zastosowanie protezy głosowe

j

j

(

(

sztucznej krtani)

sztucznej krtani)

-

-

wytwarza ton

wytwarza ton

podstawowy,

podstawowy,

wprawia w drgania

wprawia w drgania

mi

mi

ęś

ęś

ni

ni

e

e

dna jamy ustnej, następnie

dna jamy ustnej, następnie

przetwarza ton w rezonatorach.

przetwarza ton w rezonatorach.

 

 

Etapy rehabilitacji

Etapy rehabilitacji

mowy zastępczej

mowy zastępczej

•

Wytworzenie toru oddechowego żebrowo -

Wytworzenie toru oddechowego żebrowo -

przeponowego

przeponowego

•

Uzyskanie dźwięcznego odbicia,

Uzyskanie dźwięcznego odbicia,

•

Trening koordynacji oddechowo - fonacyjnej,

Trening koordynacji oddechowo - fonacyjnej,

•

Wydłużanie czasu fonacji samogłosek,

Wydłużanie czasu fonacji samogłosek,

•

Poprawa natężenia głosu,

Poprawa natężenia głosu,

•

Rozszerzenie skali,

Rozszerzenie skali,

•

Ćwiczenie akcentu i intonacji

Ćwiczenie akcentu i intonacji

 

 

Krytria oceny zastępczej

Krytria oceny zastępczej

mowy przełykowej

mowy przełykowej

•

Płynność mowy

Płynność mowy

•

Ilość słów wypowiadanych po jednym

Ilość słów wypowiadanych po jednym

zaczerpnięciu powietrza

zaczerpnięciu powietrza

•

Koordynacja mowy z oddychaniem

Koordynacja mowy z oddychaniem

•

Charakter głosu (czysty, ochrypły)

Charakter głosu (czysty, ochrypły)

•

Sposób tworzenia ( swobodny, z wysiłkiem)

Sposób tworzenia ( swobodny, z wysiłkiem)

•

Zrozumiałość mowy przez otoczenie

Zrozumiałość mowy przez otoczenie

•

Gotowość do mówienia

Gotowość do mówienia

•

Czas fonacji samogłoski

Czas fonacji samogłoski

•

Odsetek zrozumiałych słów testu jednosylabowego

Odsetek zrozumiałych słów testu jednosylabowego

Cechy fizyczne zastępczej

Cechy fizyczne zastępczej

mowy przełykowej

mowy przełykowej

-

-

obniżenie częstotliwości podstawowej

obniżenie częstotliwości podstawowej

śr. 80 Hz (60 - 100 Hz)

śr. 80 Hz (60 - 100 Hz)

-

-

o

o

bniżenie natężenia głosu

bniżenie natężenia głosu

-

-

d

d

wukrotne zwolnienie tempa mowy,

wukrotne zwolnienie tempa mowy,

- - c

- - c

zas fonacji samogłoski śr.

zas fonacji samogłoski śr.

3 s (2 - 7 s)

3 s (2 - 7 s)

 

 

 

 

Głos a mowa człowieka

Głos a mowa człowieka

Mowa jest wytworem pracy 3 aparatów:

Mowa jest wytworem pracy 3 aparatów:

1)

1)

Aparatu oddechowego,

Aparatu oddechowego,

2)

2)

Aparatu głosowego,

Aparatu głosowego,

3)

3)

Aparaty artykulacyjnego

Aparaty artykulacyjnego

Głos - powstaje w aparacie fonacyjnym. Jest

Głos - powstaje w aparacie fonacyjnym. Jest

złożonym zjawiskiem akustycznym i

złożonym zjawiskiem akustycznym i

mechanicznym, ale również lustrzanym

mechanicznym, ale również lustrzanym

odbiciem osobowości,wyrazicielem emocji,

odbiciem osobowości,wyrazicielem emocji,

kluczem do zaobserwowania tendencji

kluczem do zaobserwowania tendencji

neurotycznych i psychotycznych ( def. Brodnica).

neurotycznych i psychotycznych ( def. Brodnica).

Rozwój głosu i mowy

Rozwój głosu i mowy

(krzyk noworodka)

(krzyk noworodka)

•

bezpośrednio po porodzie

•

odruchowy (zmiana temp. otoczenia)

•

fizjologiczna rola:

•

usunięcie zalegających wód płodowych

•

wzrost temp. ciała

•

zwiększenie pojemności płuc w pierwszych dniach życia

•

brak możliwości modulacji, bardzo przenikliwy

•

wysokość 400 – 600 Hz

Rozwój głosu i mowy

Rozwój głosu i mowy

(krzyk noworodka)

(krzyk noworodka)

•

w zależności od wysokości może wyrażać

ból, głód lub strach

ból, głód lub strach

•

ton trwały narastający bądź opadający lub wielokrotnie

przerywany

•

prosty krzyk niemowlęcia trwa od 1,1 – 2,8 sek. i
najczęściej przypomina jedną z samogłosek („a” lub

„e”)

•

ton podstawowy u płci męskiej jest wyższy niż u płci

żeńskiej

Rozwój głosu i mowy

Rozwój głosu i mowy

(krzyk noworodka)

(krzyk noworodka)

•

Osobliwością jest to, że częstotliwość krzyku noworodka

440 Hz odpowiada międzynarodowemu tonowi

podstawowemu do strojenia instrumentów muzycznych.

•

W czasie pierwszych miesięcy życia dziecko najczęściej

wydaje dźwięki o częstotliwości od 294 do 587 Hz, a

podczas płaczu może osiągnąć nadzwyczajną wysokość

dźwięku (częstotliwość) nawet do

2637 Hz

!!!.

•

Wraz z rozwojem, po kilku miesiącach, te ekstremalnie

wysokie tony zostają ponownie utracone.

Rozwój głosu, mowy i

Rozwój głosu, mowy i

języka

języka

•

do 1 r.ż.

do 1 r.ż.

zakres głosu poszerza się do 5 – 6 półtonów

i wykształcają się 2 główne formanty samogłosek

•

w czasie gaworzenia

w czasie gaworzenia

rozwija się fonacja

połączonych samogłosek (wokalizacja)

•

w okresie naśladowania dźwięków z otoczenia

w okresie naśladowania dźwięków z otoczenia

rozwijają się czynniki muzyczne mowy
(rytm, dynamika i melodia)

Rozwój głosu, mowy i

Rozwój głosu, mowy i

języka

języka

•

Wraz ze wzrostem krtani zakres głosu powiększa się, w wieku wczesnodziecięcym

o kilka półtonów (zakres głosu obejmuje a do e¹)

•

pod koniec 8 r.ż

pod koniec 8 r.ż

.

. głos dziecka obejmuje już jedną oktawę

•

przed okresem dojrzewania

przed okresem dojrzewania

poszerza się do 1,5 oktawy (a jedynie u 30% dzieci do

2 oktaw)

•

jednocześnie dochodzi do stopniowego obniżenia średniego
położenia (tj. wysokości głosu podczas mówienia)
i zwiększenia możliwości modulacyjnych głosu

•

głosy dziecięce (7 – 14 r.ż)

głosy dziecięce (7 – 14 r.ż)

można podzielić na:

- soprany (15%)
- mezzosoprany (50%)
- alty (25%)

•

u dzieci wysokość głosu w czasie mowy mieści się w obrębie
najniższych tonów zakresu głosu.

Rozwój głosu, mowy i języka

Rozwój głosu, mowy i języka

okres mutacji

okres mutacji

•

W okresie dojrzewania głos u chłopców obniża się o 1

W okresie dojrzewania głos u chłopców obniża się o 1

oktawę, a u dziewczynek o 1/3 oktawy

oktawę, a u dziewczynek o 1/3 oktawy

•

Typowy dla wieku dziecięcego mały zakres głosu wzrasta w

obu kierunkach tzn. tonów wyższych i niższych, aż osiągnie

zakres typowy dla dorosłych tj. 24 do 36 półtonów

•

Wpływ hormonów płciowych powoduje zróżnicowanie

struktury krtani u obu płci

•

W klimacie środkowoeuropejskim mutacja występuje u

chłopców w wieku 13 – 14 r.ż., a u dziewcząt wraz z

pierwszą miesiączką

•

Zmiany mutacyjne trwają od 6 tyg. do 3 miesięcy

Piśmiennictwo:

Piśmiennictwo:

1.

1.

Mitrynowicz-Modrzejewska A.: Akustyka psychofizjologiczna

Mitrynowicz-Modrzejewska A.: Akustyka psychofizjologiczna

w medycynie. Warszawa, PZWL 1974.

w medycynie. Warszawa, PZWL 1974.

2.

2.

Obrębowski A.: Zaburzenia procesu komunikatywnego.

Obrębowski A.: Zaburzenia procesu komunikatywnego.

Lublin, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, 2003,

Lublin, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, 2003,

3.

3.

Pruszewicz A.: Foniatria kliniczna. Warszawa, PZWL 1992.

Pruszewicz A.: Foniatria kliniczna. Warszawa, PZWL 1992.