Zaburzenia głosu po leczeniu
Zaburzenia głosu po leczeniu
nowotworów krtani
nowotworów krtani
(radioterapia, chirurgia)
(radioterapia, chirurgia)
Rozwój mowy i języka
Rozwój mowy i języka
•
lek. med. Danuta Pospieszalska-Paradowska
lek. med. Danuta Pospieszalska-Paradowska
Logopedia UG AMG 11.12.2007
r.
Epidemiologia raka krtani
Epidemiologia raka krtani
•
Rak krtani jest 4
Rak krtani jest 4
- tym pod względem
- tym pod względem
częstotliwości
występowania
nowotworem
częstotliwości
występowania
nowotworem
mężczyzn
mężczyzn
(po raku płuca, żołądka i prostaty).
(po raku płuca, żołądka i prostaty).
•
U kobiet występuje 17 x rzadziej, jednak w
U kobiet występuje 17 x rzadziej, jednak w
ostatnich latach również wśród kobiet obserwuje
ostatnich latach również wśród kobiet obserwuje
się wzrost zachorowań.
się wzrost zachorowań.
•
Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności
Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności
na tę chorobę. Ilość zachorowań ciągle wzrasta, a
na tę chorobę. Ilość zachorowań ciągle wzrasta, a
wiek pacjentów ulega obniżeniu. Dla przykładu w
wiek pacjentów ulega obniżeniu. Dla przykładu w
1960 roku odnotowano w Polsce 690 nowych
1960 roku odnotowano w Polsce 690 nowych
zachorowań, a w 1
zachorowań, a w 1
990
990
roku było ich już 2500
roku było ich już 2500
.
.
Czynniki ryzyka sprzyjające
Czynniki ryzyka sprzyjające
powstaniu raka krtani
powstaniu raka krtani
•
Długotrwałe działanie dymu tytoniowego
Długotrwałe działanie dymu tytoniowego
•
Nadużywanie
alkoholu
zwłaszcza
Nadużywanie
alkoholu
zwłaszcza
wysokoprocentowego
wysokoprocentowego
•
Działanie toksyn wziewnych w czasie pracy
Działanie toksyn wziewnych w czasie pracy
zawodowej (węglowodory aromatyczne zawarte w
zawodowej (węglowodory aromatyczne zawarte w
spalinach, środki chemiczne używane do czyszczenia,
spalinach, środki chemiczne używane do czyszczenia,
substancje wytwarzane w przetwórstwie drewna oraz
substancje wytwarzane w przetwórstwie drewna oraz
w przemyśle obuwniczym, pył azbestowy.)
w przemyśle obuwniczym, pył azbestowy.)
•
Dieta uboga w witaminy A i C
Dieta uboga w witaminy A i C
•
Dieta ubogobiałkowa
Dieta ubogobiałkowa
Wpływ palenia papierosów na
Wpływ palenia papierosów na
powstanie raka krtani
powstanie raka krtani
W procesie palenia tytoniu powstaje 4000
związków chemicznych z których 40 może
zapoczątkować proces nowotworzenia.
Działanie tych związków polega na :
miejscowym drażnieniu błony śluzowej,
zmniejszeniu utlenowania krwi, obniżeniu
odporności i stężenia antyoksydantów, a
także uszkodzeniu DNA komórki
(działanie benzopirenu, który powoduje
mutacje genu p 53).
Wpływ picia alkoholu oraz
Wpływ picia alkoholu oraz
palenia papierosów na
palenia papierosów na
powstanie raka ktani
powstanie raka ktani
• Stałe
lub
częste
spożywanie
wysokoprocentowego alkoholu powoduje
przewlekły stan zapalny błony śluzowej,
co
ułatwia
penetrację
substancji
karcinogennych zawartych w dymie
tytoniowym.
• Badania
Zatońskiego
wykazały
że
wieloletnie palenie tytoniu zwiększa
ryzyko
zachorowania
na
nowotwór
złośliwy krtani i gardła dolnego aż 30 x, a
równoczesne palenie tytoniu i picie
alkoholu zwiększa ryzyko
330 x ! ! !
Stany przedrakowe w
Stany przedrakowe w
krtani
krtani
• Swoiste zapalenia krtani ( gruźlica,
twardziel)
• Nawrotowe, nieswoiste zapalenie krtani
• Brodawczaki krtani u dorosłych
• Polipy krtani
• Modzelowatość krtani (pachydermia)
• Rogowacenie białe (leukoplakia)
• Rogowacenie czerwone
Objawy kliniczne raka
Objawy kliniczne raka
krtani
krtani
Zależą od:
Zależą od:
•
Umiejscowienia
Umiejscowienia
nowotworu
nowotworu
•
Stopnia złośliwości
Stopnia złośliwości
•
Formy wzrostu
Formy wzrostu
•
Charakteru naciekania
Charakteru naciekania
guza
guza
•
Stopnia
Stopnia
zaawansowania
zaawansowania
klinicznego
klinicznego
•Przeszkoda w gardle
•Ból przy połykaniu
•Zmiana barwy głosu
•Długotrwała chrypka
•Niepoddający się leczeniu
stan zapalny
•Duszność
•Krwioplucie
•Guz na szyi
Stopnie zaawansowania
Stopnie zaawansowania
raka krtani
raka krtani
•
Rak przedinwazyjny-ograniczony do
Rak przedinwazyjny-ograniczony do
nabłonka błony śluzowej (granicą jest błona
nabłonka błony śluzowej (granicą jest błona
podstawna).
podstawna).
•
Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną,
Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną,
nacieka podścielisko, powstają komórki
nacieka podścielisko, powstają komórki
atypowe.
atypowe.
•
Stopień złośliwości raka zależy od
Stopień złośliwości raka zależy od
dojrzałości jego komórek:
dojrzałości jego komórek:
I-( G-1)- rak wysoko dojrzały,
I-( G-1)- rak wysoko dojrzały,
II-( G-2)- rak średnio dojrzały,
II-( G-2)- rak średnio dojrzały,
III-( G-3)- rak nisko dojrzały
III-( G-3)- rak nisko dojrzały
Rozpoznanie raka
Rozpoznanie raka
krtani
krtani
Opiera się na:
Opiera się na:
•
wywiadzie,
wywiadzie,
•
badaniu laryngol
badaniu laryngol
ogicznym
ogicznym
(laryngoskopia
(laryngoskopia
pośrednia, bezpośrednia)
pośrednia, bezpośrednia)
•
badaniu foniatrycznym
badaniu foniatrycznym
(strobo
(strobo
skopia
skopia
)
)
•
endoskopii+
endoskopii+
pobraniu
pobraniu
wycink
wycink
a
a
•
bad
bad
aniach
aniach
rtg
rtg
(MRI, TK)
(MRI, TK)
•
bad
bad
aniu
aniu
h
h
ist
ist
opatologicznym
opatologicznym
Średni czas rozpoznania raka krtani w
Średni czas rozpoznania raka krtani w
Polsce wynosi od 60 do 360 dni.
Polsce wynosi od 60 do 360 dni.
Leczenie raka krtani
Leczenie raka krtani
Chirurgiczne:
Chirurgiczne:
a) wewnątrzkrtaniowe
a) wewnątrzkrtaniowe
(mikrochirurgia, laser)
(mikrochirurgia, laser)
b) zewnątrzkrtaniowe
b) zewnątrzkrtaniowe
(operacje częściowe lub
(operacje częściowe lub
całkowite usunięcia krtani)
całkowite usunięcia krtani)
Radioterapia,
Radioterapia,
Chemioterapia
Chemioterapia
Wycięcie fałdu
Wycięcie fałdu
głosowego - chordektomia
głosowego - chordektomia
•
W
W
ycięcie
ycięcie
fałdu
fałdu
głosowe
głosowe
go
go
wraz z guzem.
wraz z guzem.
Może być wykonan
Może być wykonan
e
e
metodą tradycyjną,
metodą tradycyjną,
przez
przez
ci
ci
ę
ę
ci
ci
e
e
na
szyi.
Wówczas
dla
na
szyi.
Wówczas
dla
zabezpieczenia
drożności
dróg
zabezpieczenia
drożności
dróg
oddechowych, prze rozpoczęciem operacji
oddechowych, prze rozpoczęciem operacji
wykonuje się tracheotomię, czyli przecięcie
wykonuje się tracheotomię, czyli przecięcie
tchawicy poniżej miejsca operowanego i
tchawicy poniżej miejsca operowanego i
założenie
rurki
założenie
rurki
t
t
racheotomijnej.
Po
racheotomijnej.
Po
wygojeniu rany i powrocie drożności
wygojeniu rany i powrocie drożności
dróg
dróg
oddechowych na poziomie
oddechowych na poziomie
krtani
krtani
rurkę
rurkę
tracheotomijną usuwamy.
tracheotomijną usuwamy.
•
Mikrochirurgia endoskopowa
Mikrochirurgia endoskopowa
Częściowe lub całkowite
Częściowe lub całkowite
usunięcie krtani
usunięcie krtani
Typy zabiegów-
Typy zabiegów-
a)
a)
częściowe usuniecie krtani czołowe,
częściowe usuniecie krtani czołowe,
b)
b)
częściowe usunięcie krtani czołowo-
częściowe usunięcie krtani czołowo-
boczne,
boczne,
c)
c)
połowicze usunięcie krtani,
połowicze usunięcie krtani,
d)
d)
nadgłośniowe poziome usunięcie
nadgłośniowe poziome usunięcie
krtani,
krtani,
e)
e)
prawie całkowite usuni
prawie całkowite usuni
ę
ę
cie krtani
cie krtani
.
.
Radioterapia
Radioterapia
M
M
etoda stosowana w następujących
etoda stosowana w następujących
przypadkach:
przypadkach:
1) we wczesnych stadiach choroby
1) we wczesnych stadiach choroby
nowotworowej, jako leczenie alternatywne
nowotworowej, jako leczenie alternatywne
do operacji częściowych, głównie
do operacji częściowych, głównie
chordektomii,
chordektomii,
2) w przypadkach bardzo zaawansowanych,
2) w przypadkach bardzo zaawansowanych,
nieoperacyjnych,
nieoperacyjnych,
3) oraz w przypadkach kiedy pacjent nie
3) oraz w przypadkach kiedy pacjent nie
wyraża
wyraża
zgody na
zgody na
leczenie operacyjne
leczenie operacyjne
,
,
4)
4)
j
j
ako leczenie uzupełniające po operacji.
ako leczenie uzupełniające po operacji.
Chemioterapia
Chemioterapia
S
S
tosowana jest w przypadku
tosowana jest w przypadku
braku
braku
zgody na
zgody na
leczenie
leczenie
operacyjne oraz jako leczenie
operacyjne oraz jako leczenie
paliatywne:
paliatywne:
1) chemioterapia połączona z radioterapią
1) chemioterapia połączona z radioterapią
(chemioradioterapia)
(chemioradioterapia)
2) chemioterapia indukcyjna
2) chemioterapia indukcyjna
neoadiuwantowa
neoadiuwantowa
poprzedzająca
poprzedzająca
właściwe leczenie
właściwe leczenie
3)
3)
c
c
hemioterapia uzupełniająca,
hemioterapia uzupełniająca,
adiuwantowa.
adiuwantowa.
Powikłania po leczeniu
Powikłania po leczeniu
chirurgicznym
chirurgicznym
•
Po laryngektomii częściowej
Po laryngektomii częściowej
- dysfagia,
- dysfagia,
zachłystywanie się, zaburzenia
zachłystywanie się, zaburzenia
dro
dro
ż
ż
ności drogi oddechowej
ności drogi oddechowej
- zwężenia.
- zwężenia.
•
Po laryngektomii całkowitej- zakażenie
Po laryngektomii całkowitej- zakażenie
rany, przetoka gardłowa, zwężenie
rany, przetoka gardłowa, zwężenie
tracheostomii, zwężenie przełyku,
tracheostomii, zwężenie przełyku,
zaburzenie gospodarki wapniowej w
zaburzenie gospodarki wapniowej w
wyniku wycięcia przytarczyc,
wyniku wycięcia przytarczyc,
hypotyreoza wskutek wycięcia tkanki
hypotyreoza wskutek wycięcia tkanki
gruczołu tarczowego.
gruczołu tarczowego.
Powikłania po radioterapii
Powikłania po radioterapii
wczesne : zapalenie błon śluzowych,
wczesne : zapalenie błon śluzowych,
oparzenia sk
oparzenia sk
ó
ó
ry, oparzenie błon
ry, oparzenie błon
śluzowych g.d.o.
śluzowych g.d.o.
p
p
óźne : bliznowacenie, radionekroza
óźne : bliznowacenie, radionekroza
tkanek szyi z tkanką kostną
tkanek szyi z tkanką kostną
włącznie, przewlekłe obrzęki
włącznie, przewlekłe obrzęki
( duszność i dysfagia), zwężenie
( duszność i dysfagia), zwężenie
tracheostomii.
tracheostomii.
Zmiany po całkowitym
Zmiany po całkowitym
usunięciu krtani
usunięciu krtani
•
Zmiany dotyczące oddychania
Zmiany dotyczące oddychania
•
Zmiany dotyczące połykania i smaku
Zmiany dotyczące połykania i smaku
•
Zmiana sposobu komunikacji
Zmiana sposobu komunikacji
Sposoby uzyskania
Sposoby uzyskania
mowy zastępczej
mowy zastępczej
1)
1)
Rehabilitacja foniatryczna- wykształcenie
Rehabilitacja foniatryczna- wykształcenie
głosu przełykowego lub gardłowego,
głosu przełykowego lub gardłowego,
2)
2)
Zastosowanie metod chirurgicznych w celu
Zastosowanie metod chirurgicznych w celu
ułatwienia uzyskania wyżej wymienionych
ułatwienia uzyskania wyżej wymienionych
głosów zastępczych za pomocą:
głosów zastępczych za pomocą:
- autoplastycznych połączeń i przetok
- autoplastycznych połączeń i przetok
tchawiczo- przełykowych
tchawiczo- przełykowych
- protezki wentylowej ( fonacyjnej)
- protezki wentylowej ( fonacyjnej)
- miotomii mięśnia zwieracza gardłowo-
- miotomii mięśnia zwieracza gardłowo-
przełykowego.
przełykowego.
Sposoby uzyskania
Sposoby uzyskania
mowy zastępczej
mowy zastępczej
3)
3)
zastosowanie protezy głosowe
zastosowanie protezy głosowe
j
j
(
(
sztucznej krtani)
sztucznej krtani)
-
-
wytwarza ton
wytwarza ton
podstawowy,
podstawowy,
wprawia w drgania
wprawia w drgania
mi
mi
ęś
ęś
ni
ni
e
e
dna jamy ustnej, następnie
dna jamy ustnej, następnie
przetwarza ton w rezonatorach.
przetwarza ton w rezonatorach.
Etapy rehabilitacji
Etapy rehabilitacji
mowy zastępczej
mowy zastępczej
•
Wytworzenie toru oddechowego żebrowo -
Wytworzenie toru oddechowego żebrowo -
przeponowego
przeponowego
•
Uzyskanie dźwięcznego odbicia,
Uzyskanie dźwięcznego odbicia,
•
Trening koordynacji oddechowo - fonacyjnej,
Trening koordynacji oddechowo - fonacyjnej,
•
Wydłużanie czasu fonacji samogłosek,
Wydłużanie czasu fonacji samogłosek,
•
Poprawa natężenia głosu,
Poprawa natężenia głosu,
•
Rozszerzenie skali,
Rozszerzenie skali,
•
Ćwiczenie akcentu i intonacji
Ćwiczenie akcentu i intonacji
Krytria oceny zastępczej
Krytria oceny zastępczej
mowy przełykowej
mowy przełykowej
•
Płynność mowy
Płynność mowy
•
Ilość słów wypowiadanych po jednym
Ilość słów wypowiadanych po jednym
zaczerpnięciu powietrza
zaczerpnięciu powietrza
•
Koordynacja mowy z oddychaniem
Koordynacja mowy z oddychaniem
•
Charakter głosu (czysty, ochrypły)
Charakter głosu (czysty, ochrypły)
•
Sposób tworzenia ( swobodny, z wysiłkiem)
Sposób tworzenia ( swobodny, z wysiłkiem)
•
Zrozumiałość mowy przez otoczenie
Zrozumiałość mowy przez otoczenie
•
Gotowość do mówienia
Gotowość do mówienia
•
Czas fonacji samogłoski
Czas fonacji samogłoski
•
Odsetek zrozumiałych słów testu jednosylabowego
Odsetek zrozumiałych słów testu jednosylabowego
Cechy fizyczne zastępczej
Cechy fizyczne zastępczej
mowy przełykowej
mowy przełykowej
-
-
obniżenie częstotliwości podstawowej
obniżenie częstotliwości podstawowej
śr. 80 Hz (60 - 100 Hz)
śr. 80 Hz (60 - 100 Hz)
-
-
o
o
bniżenie natężenia głosu
bniżenie natężenia głosu
-
-
d
d
wukrotne zwolnienie tempa mowy,
wukrotne zwolnienie tempa mowy,
- - c
- - c
zas fonacji samogłoski śr.
zas fonacji samogłoski śr.
3 s (2 - 7 s)
3 s (2 - 7 s)
Głos a mowa człowieka
Głos a mowa człowieka
Mowa jest wytworem pracy 3 aparatów:
Mowa jest wytworem pracy 3 aparatów:
1)
1)
Aparatu oddechowego,
Aparatu oddechowego,
2)
2)
Aparatu głosowego,
Aparatu głosowego,
3)
3)
Aparaty artykulacyjnego
Aparaty artykulacyjnego
Głos - powstaje w aparacie fonacyjnym. Jest
Głos - powstaje w aparacie fonacyjnym. Jest
złożonym zjawiskiem akustycznym i
złożonym zjawiskiem akustycznym i
mechanicznym, ale również lustrzanym
mechanicznym, ale również lustrzanym
odbiciem osobowości,wyrazicielem emocji,
odbiciem osobowości,wyrazicielem emocji,
kluczem do zaobserwowania tendencji
kluczem do zaobserwowania tendencji
neurotycznych i psychotycznych ( def. Brodnica).
neurotycznych i psychotycznych ( def. Brodnica).
Rozwój głosu i mowy
Rozwój głosu i mowy
(krzyk noworodka)
(krzyk noworodka)
•
bezpośrednio po porodzie
•
odruchowy (zmiana temp. otoczenia)
•
fizjologiczna rola:
•
usunięcie zalegających wód płodowych
•
wzrost temp. ciała
•
zwiększenie pojemności płuc w pierwszych dniach życia
•
brak możliwości modulacji, bardzo przenikliwy
•
wysokość 400 – 600 Hz
Rozwój głosu i mowy
Rozwój głosu i mowy
(krzyk noworodka)
(krzyk noworodka)
•
w zależności od wysokości może wyrażać
ból, głód lub strach
ból, głód lub strach
•
ton trwały narastający bądź opadający lub wielokrotnie
przerywany
•
prosty krzyk niemowlęcia trwa od 1,1 – 2,8 sek. i
najczęściej przypomina jedną z samogłosek („a” lub
„e”)
•
ton podstawowy u płci męskiej jest wyższy niż u płci
żeńskiej
Rozwój głosu i mowy
Rozwój głosu i mowy
(krzyk noworodka)
(krzyk noworodka)
•
Osobliwością jest to, że częstotliwość krzyku noworodka
440 Hz odpowiada międzynarodowemu tonowi
podstawowemu do strojenia instrumentów muzycznych.
•
W czasie pierwszych miesięcy życia dziecko najczęściej
wydaje dźwięki o częstotliwości od 294 do 587 Hz, a
podczas płaczu może osiągnąć nadzwyczajną wysokość
dźwięku (częstotliwość) nawet do
2637 Hz
!!!.
•
Wraz z rozwojem, po kilku miesiącach, te ekstremalnie
wysokie tony zostają ponownie utracone.
Rozwój głosu, mowy i
Rozwój głosu, mowy i
języka
języka
•
do 1 r.ż.
do 1 r.ż.
zakres głosu poszerza się do 5 – 6 półtonów
i wykształcają się 2 główne formanty samogłosek
•
w czasie gaworzenia
w czasie gaworzenia
rozwija się fonacja
połączonych samogłosek (wokalizacja)
•
w okresie naśladowania dźwięków z otoczenia
w okresie naśladowania dźwięków z otoczenia
rozwijają się czynniki muzyczne mowy
(rytm, dynamika i melodia)
Rozwój głosu, mowy i
Rozwój głosu, mowy i
języka
języka
•
Wraz ze wzrostem krtani zakres głosu powiększa się, w wieku wczesnodziecięcym
o kilka półtonów (zakres głosu obejmuje a do e¹)
•
pod koniec 8 r.ż
pod koniec 8 r.ż
.
. głos dziecka obejmuje już jedną oktawę
•
przed okresem dojrzewania
przed okresem dojrzewania
poszerza się do 1,5 oktawy (a jedynie u 30% dzieci do
2 oktaw)
•
jednocześnie dochodzi do stopniowego obniżenia średniego
położenia (tj. wysokości głosu podczas mówienia)
i zwiększenia możliwości modulacyjnych głosu
•
głosy dziecięce (7 – 14 r.ż)
głosy dziecięce (7 – 14 r.ż)
można podzielić na:
- soprany (15%)
- mezzosoprany (50%)
- alty (25%)
•
u dzieci wysokość głosu w czasie mowy mieści się w obrębie
najniższych tonów zakresu głosu.
Rozwój głosu, mowy i języka
Rozwój głosu, mowy i języka
okres mutacji
okres mutacji
•
W okresie dojrzewania głos u chłopców obniża się o 1
W okresie dojrzewania głos u chłopców obniża się o 1
oktawę, a u dziewczynek o 1/3 oktawy
oktawę, a u dziewczynek o 1/3 oktawy
•
Typowy dla wieku dziecięcego mały zakres głosu wzrasta w
obu kierunkach tzn. tonów wyższych i niższych, aż osiągnie
zakres typowy dla dorosłych tj. 24 do 36 półtonów
•
Wpływ hormonów płciowych powoduje zróżnicowanie
struktury krtani u obu płci
•
W klimacie środkowoeuropejskim mutacja występuje u
chłopców w wieku 13 – 14 r.ż., a u dziewcząt wraz z
pierwszą miesiączką
•
Zmiany mutacyjne trwają od 6 tyg. do 3 miesięcy
Piśmiennictwo:
Piśmiennictwo:
1.
1.
Mitrynowicz-Modrzejewska A.: Akustyka psychofizjologiczna
Mitrynowicz-Modrzejewska A.: Akustyka psychofizjologiczna
w medycynie. Warszawa, PZWL 1974.
w medycynie. Warszawa, PZWL 1974.
2.
2.
Obrębowski A.: Zaburzenia procesu komunikatywnego.
Obrębowski A.: Zaburzenia procesu komunikatywnego.
Lublin, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, 2003,
Lublin, Wydawnictwo Fundacji „ORATOR”, 2003,
3.
3.
Pruszewicz A.: Foniatria kliniczna. Warszawa, PZWL 1992.
Pruszewicz A.: Foniatria kliniczna. Warszawa, PZWL 1992.