Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
Definicja
Definicja
Oddychanie - jest wymianą gazową
Oddychanie - jest wymianą gazową
pomiędzy organizmem a
pomiędzy organizmem a
otoczeniem. Czynność układu
otoczeniem. Czynność układu
oddechowego polega na
oddechowego polega na
przenoszeniu tlenu z atmosfery do
przenoszeniu tlenu z atmosfery do
krwi i usuwaniu dwutlenku węgla z
krwi i usuwaniu dwutlenku węgla z
krwi do atmosfery
krwi do atmosfery
czynność płuc
czynność płuc
Wentylacja
Perfuzja
Dystrybucja
Dyfuzja
Kłębki szyjne
resekcja
Nerw IX
Ucisk, uszkodzenie
Ściana klatki piersiowej
Otyłość
Zniekształcenie
(kyfoskolioza
Drogi oddechowe
obturacja
Rdzeń przedłużony
Zakażenie,
Krwawienie,
Uraz,
Syringomielia,
Leki i subst.
odurzające
Rdzeń kręgowy
uszk. poprzeczne
poliomyelitis
SLA
Nerwy:
Z-ł. Guillain-Barre’
Mięśnie
Myasthenia gravis
Miotonie
Leki zwiotczające
Zapalenie płuc
Możliwe przyczyny niewydolności oddechowej
zator
Zdolność utlenowania tkanek
Zdolność utlenowania tkanek
zależy od
zależy od
F
F
i
i
O
O
2
2
P
P
A
A
O
O
2
2
P
P
A
A
CO
CO
2
2
Ciśnienie pęcherzykowe
Ciśnienie pęcherzykowe
Wentylacja
Wentylacja
Zdolność dyfuzji
Zdolność dyfuzji
Perfuzja
Perfuzja
Odpowiedni stosunek
Odpowiedni stosunek
wentylacji do perfuzji
wentylacji do perfuzji
V/Q
V/Q
Zdolność eliminacji CO
Zdolność eliminacji CO
2
2
zależy
zależy
od:
od:
Częstość oddychania
Częstość oddychania
Wentylacja
Wentylacja
Objętości oddechu (TV, T
Objętości oddechu (TV, T
v
v
)
)
minutowa(MV)
minutowa(MV)
Przestrzeń martwa
Przestrzeń martwa
Definicja kliniczna
Definicja kliniczna
(wg Rossier’a)
(wg Rossier’a)
Niewydolność oddechowa określona
Niewydolność oddechowa określona
wg kryteriów gazometrycznych przy
wg kryteriów gazometrycznych przy
oddychaniu powietrzem:
oddychaniu powietrzem:
TYP I
TYP I
---------------------------
---------------------------
PaO2 <60 mmHg,
PaO2 <60 mmHg,
PaCO2
PaCO2
w normie lub obniżone
w normie lub obniżone
TYP II
TYP II
---------------------------
---------------------------
PaO2<60 mmHg
PaO2<60 mmHg
PaCO2 >50 mmHg
PaCO2 >50 mmHg
.
.
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
hypoksemiczna (częściowa)
hypoksemiczna (częściowa)
TYP I
TYP I
PaO
PaO
2
2
<60mmHg
<60mmHg
przy prawidłowym lub
przy prawidłowym lub
niskim
niskim
PaCO
PaCO
2
2
prawidłowe lub obniżone
prawidłowe lub obniżone
(przy
(przy
pH)
pH)
Najczęstsza postać niewydolności
Najczęstsza postać niewydolności
oddechowej
oddechowej
Zaburzony jest płucny transport tlenu
Zaburzony jest płucny transport tlenu
,
,
ale
ale
utrzymana jest wentylacja
utrzymana jest wentylacja
Przyczyny fizjologiczne
Przyczyny fizjologiczne
:
:
zaburzenia
zaburzenia
stosunku
stosunku
V/Q
V/Q
i przeciek
i przeciek
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
hyperkapniczna (całkowita)
hyperkapniczna (całkowita)
(Typ II)
(Typ II)
Zaburzone są płucny transport tlenu i
Zaburzone są płucny transport tlenu i
wentylacja
wentylacja
PaCO
PaCO
2
2
>50 mmHg
>50 mmHg
Hypo
Hypo
ks
ks
emia
emia
zawsze obecna (paO2 < 60
zawsze obecna (paO2 < 60
mmHg)
mmHg)
pH
pH
zależy od poziomu
zależy od poziomu
HCO
HCO
3
3
HCO
HCO
3
3
zależy od czasu trwania hyperkapni
zależy od czasu trwania hyperkapni
Nerkowe mechanizmy wyrównawcze
Nerkowe mechanizmy wyrównawcze
rozwijają się w ciągu dni do tygodni
rozwijają się w ciągu dni do tygodni
Ostra niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa
hyperkapniczna
hyperkapniczna
(Typ II)
(Typ II)
Ostry przebieg
Ostry przebieg
pH
pH
krwi tętniczej
krwi tętniczej
jest niskie
jest niskie
Przyczyny:
Przyczyny:
-
-
przedawkowanie leków narkotycznych i
przedawkowanie leków narkotycznych i
sedacyjnych
sedacyjnych
-
-
ostra niedomoga mięśni oddechowych
ostra niedomoga mięśni oddechowych
(Myasthenia G
(Myasthenia G
-
-
ciężkie schorzenie płuc
ciężkie schorzenie płuc
:
:
nie można utrzymać wentylacji
nie można utrzymać wentylacji
pęcherzykowej
pęcherzykowej
(np. zapalenie płuc, astma
(np. zapalenie płuc, astma
)
)
•
Ostry lub przewlekły przebieg
Ostry lub przewlekły przebieg
:
:
Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem
Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem
CO2, które narasta i powoduje dalszy spadek pH
CO2, które narasta i powoduje dalszy spadek pH
Mechani
Mechani
zm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm.
zm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm.
oddechowych
oddechowych
Zasady postępowania w
Zasady postępowania w
niewydolności oddechowej
niewydolności oddechowej
Niedotlenienie może spowodować
Niedotlenienie może spowodować
zgon
zgon
Po pierwsze odwrócić hypoksemię i
Po pierwsze odwrócić hypoksemię i
zapobiegać
zapobiegać
Po drugie kontrolować paCO2 i
Po drugie kontrolować paCO2 i
kwasicę oddech.
kwasicę oddech.
Leczyć chorobę podstawową
Leczyć chorobę podstawową
Monitorować świadomość, ukł.
Monitorować świadomość, ukł.
Krążenia
Krążenia
i oddychania
i oddychania
Strategia postępowania w
Strategia postępowania w
O.N.Odd.
O.N.Odd.
Typ I
TLENOTERAPIA BIERNA
+ FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+ FARMAKOTERAPIA
Typ
II
WENTYLACJA MECHANICZNA
+TLENOTERAPIA
+FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+FARMAKOTERAPIA
+TRACHEOSTOMIA ?
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Metody podawania tlenu
Metody podawania tlenu
Nisko-przepływowe
Nisko-przepływowe
–
–
nie zapewniają
nie zapewniają
utrzymania
utrzymania
stałego FiO
stałego FiO
2
2
cewniki donosowe
cewniki donosowe
maski twarzowe
maski twarzowe
maski twarzowe z workiem
maski twarzowe z workiem
rezerwuarowym
rezerwuarowym
Wysoko-przepływowe
Wysoko-przepływowe
–
–
zapewniają stały FiO
zapewniają stały FiO
2
2
maski ze zwężką Venturiego (Venti
maski ze zwężką Venturiego (Venti
mask)
mask)
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Tlen jest lekiem toksycznym
Tlen jest lekiem toksycznym
FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz.
FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz.
jest ekspozycją toksyczną na tlen
jest ekspozycją toksyczną na tlen
Powinien być podawany tylko w
Powinien być podawany tylko w
przypadku wskazań i właściwie
przypadku wskazań i właściwie
dawkowany
dawkowany
Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii
Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii
należy wziąć pod uwagę
należy wziąć pod uwagę
postępowanie zapobiegające
postępowanie zapobiegające
działaniu toksycznemu O2
działaniu toksycznemu O2
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Istotą jest suplementacja O
Istotą jest suplementacja O
2
2
Miareczkowanie w oparciu o pomiar
Miareczkowanie w oparciu o pomiar
sat%O
sat%O
2
2
Hgb, p
Hgb, p
a
a
O
O
2
2
i p
i p
a
a
CO
CO
2
2
Celem jest zapobieganie niedotlenieniu tkanek
Celem jest zapobieganie niedotlenieniu tkanek
Niedotlenienie tkanek ma miejsce gdy:
Niedotlenienie tkanek ma miejsce gdy:
-
-
krew
krew
żylna
żylna
p
p
v
v
O
O
2
2
< 20 mmHg
< 20 mmHg
lub
lub
S
S
v
v
O
O
2
2
<
<
40% -
40% -
krew tętnicza
krew tętnicza
p
p
a
a
O
O
2
2
<
<
40
40
mmHg
mmHg
lub
lub
S
S
a
a
O
O
2
2
<
<
8
8
0%
0%
Zwiększyć
Zwiększyć
p
p
a
a
O
O
2
2
> 60 mmHg
> 60 mmHg
(S
(S
a
a
O
O
2
2
> 90%)
> 90%)
lub ż
lub ż
S
S
v
v
O
O
2
2
> 60%
> 60%
O
O
2
2
dawkować wg przepływu
dawkować wg przepływu
(L/min)
(L/min)
lub
lub
F
F
i
i
O
O
2
2
(%)
(%)
O2
O2
przez kaniule nosową
przez kaniule nosową
FiO2
FiO2
wzrasta o
wzrasta o
4%
4%
na każdy litr
na każdy litr
przepływu
przepływu
Przepływ większy niż 6 l/min
Przepływ większy niż 6 l/min
nie jest tolerowany
nie jest tolerowany
Maska niskoprzepływowa z
Maska niskoprzepływowa z
rezerwuarem
rezerwuarem
Maska wysokoprzepływowa
Maska wysokoprzepływowa
(VENTIMASK)
(VENTIMASK)
Pozwala na podawanie określonego
Pozwala na podawanie określonego
stężenia O2 od 24% do 50%
stężenia O2 od 24% do 50%
Jak dawkować tlen?
Jak dawkować tlen?
Przepływ tlenu [L/min]
Zwężka Venturiego
Zwężka
Zwężka
Venturieg
Venturieg
o
o
Przepływ
Przepływ
O2
O2
[ L/min]
[ L/min]
Dostarczane
Dostarczane
Stężenie O2 [%
Stężenie O2 [%
%]
%]
Niebieska
Niebieska
2
2
24
24
Biała
Biała
4
4
28
28
Zielona
Zielona
8
8
35
35
Czerwona
Czerwona
8
8
40
40
Zielona
Zielona
12
12
60
60
O
2
100%
powietrze
24-60% O2
[m/sek]
Niebezpieczeństwa
Niebezpieczeństwa
tlenoterapii
tlenoterapii
Toksyczność O
Toksyczność O
2
2
:
:
-
-
CUN -
CUN -
toksyczność i drgawki
toksyczność i drgawki
-
-
uszkodzenie naczyń włosowatych
uszkodzenie naczyń włosowatych
,
,
przeciekanie i zwłóknienie płuc
przeciekanie i zwłóknienie płuc
-
-
zwłóknienie
zwłóknienie
pozasoczewkowe
pozasoczewkowe
Narkoza dwutlenkowęglowa
Narkoza dwutlenkowęglowa
:
:
-
-
wzrost p
wzrost p
a
a
CO
CO
2
2
wywołujący śpiączkę i kwasicę
wywołujący śpiączkę i kwasicę
- p
- p
a
a
CO
CO
2
2
wzrasta wtórnie do
wzrasta wtórnie do
a)
a)
zniesienie niedotlenienia jako napędu
zniesienie niedotlenienia jako napędu
oddechowego
oddechowego
b)
b)
wzrostu przestrzeni martwej
wzrostu przestrzeni martwej
Wentylacja mechaniczna –
Wentylacja mechaniczna –
zasadnicze determinanty
zasadnicze determinanty
Dostarczenie O2
Dostarczenie O2
↑
↑
F
F
i
i
O
O
2
2
↑
↑
Średnie ciśn.
Średnie ciśn.
Pęcherzykowe
Pęcherzykowe
PEEP- otwiera
PEEP- otwiera
pęcherzyki
pęcherzyki
↓
↓
przecieku
przecieku
PEEP – poprawa
PEEP – poprawa
natlenienia
natlenienia
Eliminacja CO2
Eliminacja CO2
↑
↑
częstość
częstość
oddychania
oddychania
↑
↑
wzrost objętości
wzrost objętości
odd.
odd.
(TV)
(TV)
WENTYLACJA MECHANICZNA
WENTYLACJA MECHANICZNA
Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne
Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne
płuca”
płuca”
Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą /
Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą /
tracheostomię
tracheostomię
-
-
odciążenie pracy mm. oddechowych
odciążenie pracy mm. oddechowych
Przy hyperkapni
Przy hyperkapni
:
:
-
-
WM zwiększa wentylacją pęcherzykową
WM zwiększa wentylacją pęcherzykową
obniżając
obniżając
p
p
a
a
CO
CO
2
2
i korygując
i korygując
pH
pH
Przy hypoksemii
Przy hypoksemii
:
:
-
-
gdy tlenoterapia sama nie umożliwia
gdy tlenoterapia sama nie umożliwia
skorygowania
skorygowania
niedotlenienia wywołanego przez przeciek
niedotlenienia wywołanego przez przeciek
-
-
najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn
najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn
wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte
wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte
pęcherzyki (obrzęk płuc)
pęcherzyki (obrzęk płuc)
Respirator
Respirator
wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna
wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja wspomagana /kontrolowana -
Wentylacja wspomagana /kontrolowana -
A/CMV
A/CMV
Przerywana wentylacja wymuszona -
Przerywana wentylacja wymuszona -
IMV
IMV
Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona-
Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona-
SIMV
SIMV
Obowiązkowa Wentylacja Minutowa
Obowiązkowa Wentylacja Minutowa
- MMV
- MMV
Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem
Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem
–
–
PCV
PCV
Wentylacja o Odwr
Wentylacja o Odwr
ó
ó
conym Stosunku Wdechu do
conym Stosunku Wdechu do
Wydechu
Wydechu
-
-
IRV
IRV
Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem
Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem
PSV
PSV
Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu -
Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu -
PEEP
PEEP
Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych
Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych
CPAP
CPAP
Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach
Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach
Oddechowych
Oddechowych
Wentylacja dwufazowa -
Wentylacja dwufazowa -
BIPAP
BIPAP
-
-
APRV
APRV
Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV
Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV
Wentylacja oscylacyjna
Wentylacja oscylacyjna
HFO / OV
HFO / OV
- Objętościowo-zmienny
- Objętościowo-zmienny
- Ciśnieniowo-zmienny
- Ciśnieniowo-zmienny
- Czasowo-zmienny
- Czasowo-zmienny
- Przepływowo-zmienny
- Przepływowo-zmienny
Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /
Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /
wydechową
wydechową
Sposoby wentylacji
Sposoby wentylacji
Wg ilości pracy respiratora
Wg ilości pracy respiratora
- wspomagana (Assist)
- wspomagana (Assist)
- kontrolowana (Control)
- kontrolowana (Control)
Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec
Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec
wdechu
wdechu
- objętościowa
- objętościowa
- ciśnieniowa
- ciśnieniowa
- czasowa
- czasowa
Zasady Wentylacji
Zasady Wentylacji
Mechanicznej
Mechanicznej
Zapewnienie wystarczającej wentylacji
Zapewnienie wystarczającej wentylacji
pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p
pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p
a
a
CO
CO
2
2
Zapewnienie wystarczającego utlenowania p
Zapewnienie wystarczającego utlenowania p
a
a
O
O
2
2
Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem
Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem
Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej
Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej
fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania
fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania
rekrutacji pęcherzyków
rekrutacji pęcherzyków
Stosowanie najniższego możliwego F
Stosowanie najniższego możliwego F
I
I
O2 (stęż.O
O2 (stęż.O
2
2
Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków
Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków
płuc
płuc
Unikanie auto-PEEP
Unikanie auto-PEEP
1 Zasada wentylacji
1 Zasada wentylacji
Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej
Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej
prawidłowe paCO2
•Wentylacja Minutowa (V
E
)
• Całkowita obj. Gazu
wydychiwana/min.
• V
E
= (RR) x (T
V
) *
• V
E
składa się z 2 czynników
• V
A
= wentylacji pęcherzykowej
• V
D
=
wentylacji
przestrzeni
martwej
• V
D
/V
T
= 0.33
• V
E
wentylacja minutowa
regulowana przez pień
mózgu,
w odpowiedzi na pH i P
a
CO
2
•Wentylacja w OIT
• Wzrost produkcji CO
2
• Gorączka, sepsa, uraz
• Zwiększona przestrz. martwa
VD
• Niedodma,
uraz
ARDS,
zatorowość
• Regulacja: Częstość odd. i T
V
*RR=częstość odd T
V
= obj. oddechowa
2 Zasada - utlenowanie
2 Zasada - utlenowanie
Zapewnić maksymalną dostawę O2 do krwi O
2
(P
a
O
2
)
•Pęcherzykowo-tętnicza
różnica (P
A
O
2
– P
a
O
2
)
• Równowaga pomiędzy tlenem
we krwi i w pęcherzykach
• gradient A-a miarą
skuteczności utlenowania
• P
a
O
2
tylko częściowo zależy od
wentylacji ale bardziej od
zaburzeń V/Q
•Utlenowanie w kontekstcie
OIT
• Zaburzenia stosunku V/Q
• Ułożenie pacjenta (na wznak)
• Ciśnienie w dr. oddech, choroby
miąższu płuc i drobnych dr.odd.
• Regulacja : FiO
2
i PEEP
Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja
Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja
objętościowa
objętościowa
Wentylacja Ciśnieniowa dostarcza stałe ciśnienie i zmienną objętość
Wentylacja Objętościowa dostarcza stałą objętość przy zmiennym ciśnieniu
•Tryb Ciśnieniowo-zmienny
• Pressure Support Ventilation
(PSV)
• Pressure Control Ventilation
(PCV)
• CPAP
• BiPAP
•Tryb Objętościowo-zmienny
• Control
• Assist
• Assist/Control
• Intermittent Mandatory
Ventilation (IMV)
• Synchronous Intermittent
Mandatory Ventilation (SIMV)
Z wentylacją Objętościową wiąże
się ryzyko volotraumy
Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem
Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem
Pressure Support Ventilation (PSV)
Pressure Support Ventilation (PSV)
Pacjent określa częstość oddechów, V
E
, czas wdechu – tryb wentylacji spontan.
•Parametry:
• Oddechy wyzwalane przez
pac.
• Ograniczenie ciśnieniem
• Dotyczą tylko wdechu
•Użycie:
• Składowa wentylacji
objętościowo-zmienn (np.
SIMV)
•Nie zwiększa Tv lecz
przezwycięża opór rur
oddechowych
• Tylko PSV
•Ułatwia odzwyczajenie od
respiratora
•Zwiększa objętość wdechu w
trakcie oddychania
spontanicznego
• BiPAP (CPAP plus PS)
PSV najczęściej jest używana łącznie z innym
trybem wentylacji objętościowo-zmiennym.
Zapewnia Odpowiednie ciśnienie dla
Pokonania oporu rur respiratora i działa tylko
w czasie wdechu
Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem
Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem
Pressure Control Ventilation (PCV)
Pressure Control Ventilation (PCV)
Wentylator określa czas wdechu – bez udziału pacjenta
•Parametry:
• Wyzwalana przez czas
• Ograniczana przez ciśnienie
• Wpływa tylko na wdech
•Wady:
• Wymaga częstej regulacji
utrzymać odpowiednią V
E
Pacjent z niepodatnymi
płucami wymaga zmian
czasu wdechu by osiągnąć
odpowiednią objętość
oddechową TV
Oddychanie ze stałym dodatnim
Oddychanie ze stałym dodatnim
ciśnieniem w drogach oddechowych
ciśnieniem w drogach oddechowych
CPAP
CPAP
i
i
BiPAP
BiPAP
CPAP to stały PEEP; BiPAP to CPAP plus PS
•Parametry:
CPAP – PEEP ustawić na 5-10 cm H2O
BiPAP – CPAP z Pressure Support (Wspomaganie
Ciśnieniem)
(5-20 cm H2O)
Zmniejsza konieczność intubacji i śmiertelność u
pacjentów z POChP
Wskazania:
Gdy zawodzi zwykła terapia (tachypnoe, hypoksemia,
kwasica oddechowa)
Stosowane łącznie z bronchodilatatorami, sterydami,
antybiotykami celem uniknięcia/opóźnienia intubacji
Odzwyczajanie od respiratora
Obturacyjny Bezdech Nocny
Tryb Wspomagany / Kontrolowany
Tryb Wspomagany / Kontrolowany
Assist/Control Mode
Assist/Control Mode
•Tryb Kontrolowany
-Control
• Pacjent otrzymuje stałą,
nastawioną ilość oddechów,
nie może oddychać pomiędzy
• Podobny do Trybu wentylacji
Kontrolowanej ciśnieniem
•Tryb Wspomagany -Asist
• Pac. Inicjuje oddechy, które
wyzwalają dalszy wdech z
respiratora o ustalonej obj.
TV
• Pacjent kontroluje
częstość,ale zawsze
otrzymuje wdech masz.
•Tryb Assist/Control Mode
• Tryb wspomagany dopóki
częstość odd. nie spadnie
poniżej ustalonej w
respiratorze
• Wtedy respirator przełącza
się na tryb kontrolowany
• Szybko oddychający pacjent
może być nadmiernie
wentylowany i wywołać ciężką
alkalozę oddechową i
nadmierne rozdęcie płuc
(hyperinflacja) (auto-PEEP)
Wentylator dostarcza stałą objętość
Przerywana / Synchronizowana
Przerywana / Synchronizowana
Wentylacja Obowiązkowa
Wentylacja Obowiązkowa
SIMV
SIMV
Tryb objętościowo-Zmienny typowo wzmacniany Wsp.Ciś. Pressure Support
•SIMV
• Tryb stosowany najczęściej
• Oddechy spontaniczne i
obowiązkoowe
• Obowiązkowe oddechy z
respiratora są
synchronizowane ze
spontanicznymi oddechami
pacjenta
• Gdy brak spontanicznych
oddechów pacjent otrzymuje
zaplanowane na respiratorze
oddechy obowiązkowe
• Przy zbyt niskich częstościach
nastawionych na respiratorze
możliwa hypowentylacja
• SIMV wraz z PS ułatwia
odzwyczajaniem od wentylacji
Nastawy respiratora dla poprawy
Nastawy respiratora dla poprawy
utlenowania
utlenowania
•FIO
2
stężenie tlenu w mieszaninie powietrza
oddechowego
• Najprostszy sposób podniesienia P
a
O
2
• Przy długotrwałym stosowaniu O2 w stężeniu >60% -
toksyczność
• Szkodliwość wolnych rodników
•Gdy utlenowanie jest niedostateczne przy 100% FiO
2
zwykle spowodowane jest to przeciekiem płucnym
• Zapadnięte pęcherzyki - niedodma
• Ropna wydzielina w pęcherzykach – zapalenie płuc
• Woda / Białka – ARDS
• Woda – zastoinowa niewydolność krążenia
• Krew - krwawienie
PEEP i FiO
2
są nastawiane wspólnie
Nastawy respiratora dla poprawy
Nastawy respiratora dla poprawy
utlenowania
utlenowania
PEEP
PEEP
=
=
Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie
Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie
Wydechu
Wydechu
•PEEP
• Zwiększa FRC
Czynnościowa pojemność zalegająca
• Zapobiega postępowaniu niedodmy i
przeciekowi płucnemu
• Zapobiega powtarzalnym
zapadaniem/otwieraniem się
pęcherzyków
• Rekrutuje zapadnięte pęcherzyki i
poprawia stosunek V/Q
• Zmniejsza przeciek płucny
• Poprawia podatność
• Umożliwia utrzymanie właściwego
PaO2 przy bezpiecznym stężeniu O2
(FiO2)
• Wady:
• Zwiększa ciś. Wewnątrz kl. piersiowej
(może być konieczny Cewnik S-G)
• Może powodować ARDS
Dostarczanie O2 (DO
2
), a nie PaO
2
, powinno być
używane do oceny optymalnego PEEP.
Nastawianie respiratora dla poprawy
Nastawianie respiratora dla poprawy
wentylacji
wentylacji
•Częstość oddechów (RR)
• Maks. RR 35 odd/min
• Skuteczność wentylacji
zmniejsza się wraz ze wzrostem
częstości
•T
V
– Objętość oddechowa
• Docelowa 10 ml/kg
• Ryzyko wolotraumy
•Inne sposoby obniżenia
P
a
CO
2
aktywności
mięśniowej/drgawek
obciążenia węglowodanami
• Kontrola stanu
hypermetabolizmu
RR i T
V
są nastawiane by utrzymać V
E
i P
a
CO
2
•I:E ratio (IRV)
• Przedłużony czas
wdechu:wydechu, zwiększa
Tv ale może auto-PEEP
•PIP szczytowe ciś.
wdechowe
• Za duże PIP sugeruje
zmianę z trybu Obj. na
ciśnieniowy
• Utrzymywany <45cm H
2
O
minimalizuje barotraumę
•Ciśnienie Plateau P
plat
• Pomiar pod koniec fazy
wdechu
• Utrzymywane <30-35cm H
2
O
zmniejsza barotraumę
Metody alternatywne
Metody alternatywne
•I:E inverse ratio ventilation
(IRV)
odwrócony stosunek wdech :
wydech
• ARDS i ciężkie niedotlenienie
• Przedłużony czas wdechu (3:1)
lepsza dystrybucja gazu z niższym
PIP
• Poprawia rekrutacją pęcherzyków
• Nie ma przewagi statyst. nad PEEP,
nie zapobiega powtarzanym
zapadaniom i otwieraniom
pęcherzyków
•Pozycja na brzuchu (prone pos)
• Nakierowana na niedodmę w
podstawych regionach
• Poprawia rekrutację i FRC, zmienia
ciś. Trzewi na przeponę, poprawia
drenaż wydzieliny
• Trudności techniczne
•Airway Pressure Release (APR)
CPAP, który wspomaga wentylację
•High-Frequency Oscillatory
Ventilation (HFOV)
• Wysoka częstość, niska
amplituda wentylacji nałożona
na podwyższone P
aw
• Zapobiega
otwieraniu/zamykaniu
• Zapobiega rozdęciu płuc
• Dobrze tolerowana, poprawa
utlenowania, niejasny wpływ na
śmiertelność
• Wady
• Upośledzenie hemodynamiki
• Odma opłucnowa
• Środki zwiotczające
Wentylacja płynowa
wentylacja płuc wypełnionych
perfluorocarbonem (śr. krwiozastępczy)
•ECHMO –Pozaustrojowe
Przezbłonowe Utlenowanie
Krwi
Pielęgnacja pacjenta
Pielęgnacja pacjenta
wentylowanego
wentylowanego
Pozycja pacjenta – półsiedząca *
Pozycja pacjenta – półsiedząca *
Okresowe spłycanie sedacji,
Okresowe spłycanie sedacji,
Wspomaganie aktywności pacjenta
Wspomaganie aktywności pacjenta
Toaleta drzewa oskrzelowego
Toaleta drzewa oskrzelowego
Fizykoterapia oddechowa
Fizykoterapia oddechowa
Kontrola ciśnienia w mankiecie
Kontrola ciśnienia w mankiecie
uszczelniającym
uszczelniającym
Umocowanie i kontrola położenia rurki
Umocowanie i kontrola położenia rurki
Powikłania MW
Powikłania MW
Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)
Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)
Barotrauma
Barotrauma
Volotrauma
Volotrauma
Dynamiczna hyperinflacja (astma,
Dynamiczna hyperinflacja (astma,
POChP)
POChP)
ARDS/ALI
ARDS/ALI
Ostry zespół niewydolności oddechowej
Ostry zespół niewydolności oddechowej
ARDS:
ARDS:
Obustronnie nacieki płucne
Obustronnie nacieki płucne
,
,
nie ma
nie ma
obrzęku płuc kardiogennego
obrzęku płuc kardiogennego
,
,
paO2/FiO2 <200
paO2/FiO2 <200
Ostre uszkodzenie płuc
Ostre uszkodzenie płuc
Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300
Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300
U ok.
U ok.
10-15%
10-15%
pacjentów OIT stwierdza się
pacjentów OIT stwierdza się
lub rozwija się ALI lub ARDS
lub rozwija się ALI lub ARDS
European American Consensus Conference 1994
European American Consensus Conference 1994
Acute
Acute
Respiratory
Respiratory
D
D
istress
istress
Syndrome (ARDS)
Syndrome (ARDS)
Ostry zespół
Ostry zespół
niewydolności odd.
niewydolności odd.
Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym
Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym
dochodzi do masywnego uszkodzenia
dochodzi do masywnego uszkodzenia
powierzchni wymiany gazowej w płucach
powierzchni wymiany gazowej w płucach
Używane synonimy
Używane synonimy
ARDS
ARDS
Zespół Ostrej Niewydolność Oddechowej
Zespół Ostrej Niewydolność Oddechowej
Zespół przesiąkania kapilarnego
Zespół przesiąkania kapilarnego
Płuco z
Płuco z
Da Nang
Da Nang
Płuco wstrząsowe
Płuco wstrząsowe
Mokre płuco urazowe
Mokre płuco urazowe
Ostra
Ostra
Choroba błon hialinowych dorosłych
Choroba błon hialinowych dorosłych
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
ARDS
ARDS
Sepsa
Sepsa
3.8%
3.8%
Krążenie pozaustrojowe
Krążenie pozaustrojowe
1.7%
1.7%
Transfuzje
Transfuzje
5.0%
5.0%
Ciężkie zapalenie
Ciężkie zapalenie
płuc
płuc
12.0%
12.0%
Oparzenia
Oparzenia
2.3%
2.3%
Aspiracja
Aspiracja
35.6%
35.6%
Złamania
Złamania
5.3%
5.3%
Koagulopatie
Koagulopatie
12.5%
12.5%
Dwa lub
Dwa lub
więcej z powyższych
więcej z powyższych
24.6%
24.6%
Patofizjologia i patogeneza ARDS
Patofizjologia i patogeneza ARDS
Rozlane uszkodzenie powierzchni
Rozlane uszkodzenie powierzchni
wymiany gazowej zarówno od strony
wymiany gazowej zarówno od strony
pęcherzyków jak i kapilarnej bariery
pęcherzyków jak i kapilarnej bariery
krew/gaz
krew/gaz
Wzrost przepuszczalności naczyń
Wzrost przepuszczalności naczyń
prowadzi do obrzęku płuc
prowadzi do obrzęku płuc
Patologia
Patologia
:
:
płyn i granulocyty w
płyn i granulocyty w
przestrzeni śródmiąższowej
przestrzeni śródmiąższowej
,
,
błony
błony
hialinowe
hialinowe
Utrata surfaktantu
Utrata surfaktantu
zapadanie się
zapadanie się
pęcherzyków
pęcherzyków
ARDS
ARDS
Śmiertelność wciąż
Śmiertelność wciąż
50
50
do
do
60%
60%
Postępowanie w ARDS
Postępowanie w ARDS
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja mechaniczna
„
„
otwórz płuca i utrzymaj otwarte”
otwórz płuca i utrzymaj otwarte”
korekta niedotlenienia / kwasicy
korekta niedotlenienia / kwasicy
oddechowej
oddechowej
(
(
małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)
małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)
Terapia płynami
Terapia płynami
korekta hypowolemii/anemii/
korekta hypowolemii/anemii/
bilans -
bilans -
Farmakoterapia
Farmakoterapia
Dopamin
Dopamin
a
a
celem zwiększenia
celem zwiększenia
C.O.
C.O.
Diuretyki
Diuretyki
Antybiotyki
Antybiotyki
Kortykosterydy
Kortykosterydy
Prone ventilation
Recent Advances
Recent Advances
IMO (
IMO (
Intravenous or Impantable
Intravenous or Impantable
Membrane Oxygenator
Membrane Oxygenator
)
)
artificial lung device
artificial lung device
www.vuse.vanderbilt.e
www.vuse.vanderbilt.e
du
du
Wszczepialny oksygenator błonowy
Artificial Impantable Lung
Artificial Impantable Lung
www.vuse.vanderbilt.e
www.vuse.vanderbilt.e
du
du
Sztuczne płuco
MONITOROWANIE CZYNNOŚCI
MONITOROWANIE CZYNNOŚCI
ODDECHOWEJ
ODDECHOWEJ
Ocena czynności ukł. oddechowego
Ocena czynności ukł. oddechowego
Ciągła lub niemal ciągła, powtarzalna
Ciągła lub niemal ciągła, powtarzalna
Ukierunkowana
Ukierunkowana
Służy w podejmowaniu decyzji
Służy w podejmowaniu decyzji
terapeutycznych i w ocenie ich
terapeutycznych i w ocenie ich
skuteczności
skuteczności
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta
np. alarm niskiego i wysokiego ciśnienie
np. alarm niskiego i wysokiego ciśnienie
WYMIANA GAZOWA
WYMIANA GAZOWA
GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ:
GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ:
●
●
paO2, ● paCO2, ● pH
paO2, ● paCO2, ● pH
PULSOKSYMETRIA
PULSOKSYMETRIA
Wysycenie hemoglobiny tlenem
Wysycenie hemoglobiny tlenem
KAPNOMETRIA
KAPNOMETRIA
Zawartość CO2 w drogach oddechowych,
Zawartość CO2 w drogach oddechowych,
mierzone pod koniec wydechu określane
mierzone pod koniec wydechu określane
jest jako P
jest jako P
et
et
CO2 – końcowo-wydechowe
CO2 – końcowo-wydechowe
stężenie / prężność dwutlenku węgla [vol
stężenie / prężność dwutlenku węgla [vol
% lub mmHg]
% lub mmHg]
CZYNNOŚĆ PŁUC
CZYNNOŚĆ PŁUC
WSKAŹNIK UTLENOWANIA
WSKAŹNIK UTLENOWANIA
P
P
a
a
O
O
2
2
/ F
/ F
I
I
O
O
2
2
ALI <300 ARDS <200
ALI <300 ARDS <200
P
P
(A-a)
(A-a)
O
O
2
2
< 50mmHg przy 100%)O
< 50mmHg przy 100%)O
2
2
MECHANIKA PŁUC
MECHANIKA PŁUC
Ciśnienie plateu Pplat - średnie
Ciśnienie plateu Pplat - średnie
ciśnienie szczytowe w pęcherzykach
ciśnienie szczytowe w pęcherzykach
należy utrzymać <35mmHg
należy utrzymać <35mmHg
Ciśnienie szczytowe wdechowe PIP
Ciśnienie szczytowe wdechowe PIP
należy utrzymać <45mmHg
należy utrzymać <45mmHg
Auto-PEEP
Auto-PEEP
Podatność płuc
Podatność płuc
Opór w drogach oddechowych
Opór w drogach oddechowych
Krzywa ciśnienie – objętość
Krzywa ciśnienie – objętość
Grafika respiratorów
Grafika respiratorów