D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY WĄTROBY

i DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY WĄTROBY

i DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY WĄTROBY

Wywiady

Badanie fizykalne

Badania biochemiczne

Badania obrazowe

Diagnostyka inwazyjna

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

WYWIADY

Wywiady rodzinne i osobiste

- przetaczanie krwi

- wyjazdy za granicę

- alkohol

- leki

- kontakt z substancjami toksycznymi

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

KLINICZNE
CECHY
MARSKOŚCI
WĄTROBY

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ŻYLAKI
PRZEŁYKU

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

SONDA SENGSTAKENA-BLAKEMORE’A

ŻYLAKI
PRZEŁYKU

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Ocena stanu biochemicznego stanu kki

wątrobowej

Ocena zdolności wątroby do syntezy

Amoniak

Enzymy wskaźnikowe cholestazy

Serologia wirusowa i diagnostyka

immunologiczna

Znaczniki nowotworowe

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Ocena stanu biochemicznego stanu komórki

wątrobowej

CHOROBY WĄTROBY

Aminotransferaza asparginianowa ASPAT (Transaminaza szczawiowo-octowa
GOT)
Aminotransferaza alaninowa ALAT

(Transaminaza glutaminowo-

pirogronowa GPT)
Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH
Transferaza gamma-glutamylowa GGT

LOKALIZACJ A

ENZYM

CYTOPLAZMA MITOCHONDRIA

SWOISTOŚĆ

WĄTROBOWA

ASPAT

TAK

TAK

NIE

ALAT

TAK

TAK

GLDH

TAK

TAK

GGT

związane

z błoną

związane

z błoną

TAK

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Ocena zdolności wątroby do syntezy

CHOROBY WĄTROBY

Cholinoesteraza
Czynniki krzepnięcia zależne od vit.K

kompleks protrombinowy (II, VII, IX i X)
białko C i białko S

Inne czynniki krzepnięcia (V, XI, XII, XIII i fibrynogen)
Albumina

Wczesny okres upośledzenia:

Zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia i antytrombiny III

Okres daleko posuniętego uszkodzenia:

Zmniejszenie zawartości albumin

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Amoniak

CHOROBY WĄTROBY

Zwiększenie stężenia
amoniaku jest wyrazem
upośledzenia
czynności odtruwającej
wątroby

(zaawansowana
niewydolność krążenia;
encefalopatia wątrobowa);

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Enzymy wskaźnikowe cholestazy

CHOROBY WĄTROBY

Fosfataza zasadowa (AP)

- Frakcje: wątrobowa, kostna, przewodów żółciowych, jelita cienkiego i

łożyskowa )

- Zwiększenie aktywności:

fizjologiczne: u dzieci w okresie wzrostu, III trymestr ciąży
patologiczne:

osteogenne:

- krzywica,
- osteomalacja,
- okres gojenia złamania kości,
- nadczynność przytarczyc,
- choroba Pageta,
- nowotwory kości

wątrobowe/ żółciopochodne

- nieznacznie zwiększona aktywność AP w zapaleniu

wątroby

- znacznie zwiększona aktywność u chorego z objawami

cholestazy

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA BIOCHEMICZNE

Enzymy wskaźnikowe cholestazy

CHOROBY WĄTROBY

Aminopeptydaza leucynowa (LAP)

dużą aktywność LAP stwierdza się w nabłonkach dróg żółciowych,
dlatego cholestaza powoduje zwiększenie tego parametru w surowicy krwi.
Ponieważ w chorobach kości LAP pozostaje prawidłowe, badanie tego
parametru ułatwia wykluczenie osteogennej przyczyny wzrostu LAP.

5’nukleotydaza

wzrost stężenia jest swoisty dla chorób wątroby i dróg żółciowych.
Zwiększone wartości stwierdza się w cholestazie i nowotworach wątroby



-glutamylotransferaza (GGT)

najczulszy wskaźnik uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych.
Największe wartości występują w cholestazach i alkoholowym uszkodzeniu
wątroby (!).
W przypadkach zwiększonej aktywności osteoblastów wartości te są
prawidłowe

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA OBRAZOWE

USG

Cholecystocholangiografia i ERCP

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Diagnostyka radioizotopowa

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA OBRAZOWE

USG

Określenie położenia, kształtu, wielkości

narządu

Echostruktura

Stwierdzenie ograniczonych zmian wątroby

Różnicowanie zmian litych i torbielowatych

Ocena wewnątrz- i pozawątrobowych dróg

żółciowych

Wykrycie pozawątrobowych przyczyn

nadciśnienia

wrotnego (obrzęki, powiększenie

śledziony)

Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA OBRAZOWE

DIAGNOSTYKA
RADIOIZOPTOPOWA

Scyntygrafia wątroby i tomografia komputerowa

emisyjna

stwierdzenie ograniczonych zmian wątrobowych;
typowy obraz w zespole Budda-Chiariego - zamknięcie żył wątroby

Scyntygrafia sekwencyjna wątroby i dróg

żółciowych

różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;

Scyntygrafia perfuzyjna wątroby

ocena ukrwienia wątroby i miejscowej chemioterapii przerzutów

do wątroby;

Scyntygrafia perfuzyjna zbiorników krwi

wykonywana znakowanymi erytrocytami (typowy obraz w

naczyniakach)

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA OBRAZOWE

DIAGNOSTYKA INWAZYJNA

Angiografia

HEPATOGRAFIA - uwidocznienie tt wątroby (diagnostyka guzów)
SPLENOPORTOGRAFIA

bezpośrednia - nakłucie wątroby (duże ryzyko)

pośrednia - uchwycenie fazy żylnej po wlewie środka cieniującego

do tętnicy krezkowej górnej;

różnicowanie bloków przed-, wewnątrz- i

pozawątrobowych

uwidocznienie żył wątroby przez żyłę główną

Biopsja cienkoigłowa

- różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;

(powikłania: krwawienie, żółciowe zapalenie otrzewnej, odma

opłucnej)

Laparoskopia z biopsją celowaną i badanie

histologiczne

- ocena marskości wątroby;

(powikłania: krwawienia, żółciowe zapalenie otrzewnej,
zatory powietrzne,uszkodzenie wątroby lub jelit)

CHOROBY WĄTROBY

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIA
OBRAZOWE

wątroby,
dróg
żółciowych
trzustki

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Drogi żółciowe

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ŻÓŁTACZKA

Żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek
spowodowane odkładaniem się bilirubiny w tkankach.

- widoczne jeśli stężenie w surowicy >2 mg/dl (34



mol/l)

Żółtaczka rzekoma spowodowana odkładaniem się np. karotenu

CHOLESTAZA

Zastój żółci powodujący żółtaczkę, świąd i zwiększennie
aktywności enzymów skaźnikowych cholestazy (AP, LAP,
GGT)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

METABOLIZM BILIRUBINY

80% bilirubiny krążącej we krwi
powstaje z rozpadu hemoglobiny.

W ciągu doby powstaje 300 mg bilirubiny.

80 %

20 %

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ŻÓŁTACZKI

Ż. HEMOLITYCZNA (przedwątrobowa)

- niedokrwistość hemolityczna
- nieefektywna erytropoeza

Ż. WĄTROBOWA (miąższowa)

- rodzinna hiperbilirubinemia
- zakaźne zapalenie wątroby
- przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby
- toksyczne zapalenie wątroby (alkohol, tetrachlorek węgla, muchomor

zielonkawy)

- polekowe zapalenie wątroby (ponarkotykowe)
- wątroba zastoinowa

Ż. CHOLESTATYCZNA (zaporowa)

- cholestaza wewnątrzwątrobowa
- cholestaza zewnątrzwątrobowa

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

- cholestaza wewnątrzwątrobowa

cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby
cholestatyczna postać żółtaczki polekowej

(fenotiazyna, h. płciowe, tyreostatyki)

alkoholowe stłuszczenie wątroby

(z. Zievego, wątroba stłuszczona cholestatyczna)

cholestaza ciążowa
żółtaczka pooperacyjna samoistna (remisja po 2-3 tygodniach)
zakażenia bakteryjna (leptospirozy, salmonellozy)
marskość żółciowa pierwotna
cholestaza samoistna nawracająca

- cholestaza zewnątrzwątrobowa

zatkanie wewnątrzkanalikowe

(kamienie przewodu żółciowego wspólnego, ścieśnienie brodawki,

zapalenie dróg żółciowych, guz, zwężenia, pasożyty)

ucisk przewodów pozakanalikowy

(pericholecystitis, pancreatitis, rak trzustki i inne guzy,
torbiele rzekome trzustki, bąblowiec wątroby, ropień wątroby)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

HEMOLIZA

ŻÓŁTACZKA

ZAPOROWA

(CHOLESTAZA)

ŻÓŁTACZKA

MIĄŻSZOWA

SUROWICA

BILIRUBINA

POŚREDNIA

+ +

( + )

+

BILIRUBINA

BEZPOŚREDNIA

-

+ +

+

MOCZ

BILIRUBINA

-

+ +

+

UROBILINOGEN

+ +

-

+

STOLEC

ciemny

jasny

jasny

BADANIA

DODATKOWE

LDH / HBDH

haptoglobina 

retikulocytoza

GGT, AT, LAP

ALAT  

ASPAT 

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ŻÓŁTACZKI - hiperbilirubinemia rodzinna

Zwiększone stężenie bilirubiny niekoniugowanej

- okresowa żółtaczka młodocianych (Gilbert)

zaburzenia wychwytywania bilirubiny przez kki wątrobowe i

zmniejszenie

zawartości UDP - glukonylotransferazy

- zespół Criglera-Najjara

typ I - brak UDP- glukonylotransferazy (ch.autosomalna recesywna)
typ II - duże zmniejszenie UDP- glukonylotransferazy

(ch.autosomalna dominująca)

Zwiększone stężenie bilirubiny koniugowanej

- zespół Dubina-Johnsona (ch.autosomalna recesywna)

zaburzenie wydzielania bilirubiny

- zespół Rotora
- samoistna nawracająca cholestaza

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY WĄTROBY

Choroby wątroby u ciężarnych
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby
Pierwotne cholestatyczne choroby wątroby

pierwotna marskość żółciowa
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
stłuszczenie wątroby
alkoholowe uszkodzenie wątroby
polekowe i toksyczne uszkodzenia wątroby

Wrodzone choroby przemiany materii

syderozy
choroba Wilsona
Niedobór alfa-1-antytrypsyny

Marskość wątroby
Nadciśnienie wrotne
Ostre uszkodzenie wątroby
Guzy wątroby

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Choroby wrodzone

atrezja dróg żółciowych
torbiele przewodu zółciowego wspólnego

Choroby nabyte

kamica żółciowa
hemobilia

Nowotwory

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G