Slide 1

Etiologia

Bakterie,

Wirusy (u dzieci najczęstrzy czynnik),

Riketsje,

Grzyby,

Pasożyty,

Zakażenie uogólnione (u noworodków).

Wirusy:

Coxsackie B

(B1-5, A4, A16; ok.

50%

zachorowań u

dzieci)

adenowirusy

wirusy grypy

wirus różyczki

wirus odry

wirus świnki

CMV

wirus mononukleozy zakaźnej

Objawy kliniczne:

Ostre zapalenie:

gorączka,
 tachykardia,
 zaburzenia rytmu serca,
 duszność,
 szmer w sercu (poniżej
3 stopni w
skali Levine’a),
 niewydolność serca.

U noworodków
(

uogólnione zakażenie

)

zaburzenia rytmu

(tachyarytmie),

biegunka,

brak łaknienia,

bladość powłok,

żółtaczka.

U dzieci starszych, często po infekcji występuje:

męczliwość,

uczucie głębokiego bicia serca (nawet po niewielkim

wysiłku),

bóle serca (czasem).

Objawy kliniczne

Patognomicznym

objawem jest

RYTM CWAŁOWY

Zapamiętaj, że:

Zapalenie mięśnia sercowego może
przebiegać subklinicznie lub nawet
bezobjawowo.

Albo piorunująco i ostro, co może nawet być
przyczyną nagłego zgonu (głównie z powodu zaburzeń
rytmu serca).

Kardiomiopatia rozstrzeniowa lub arytmogenna
kardiomiopatia prawej komory ( stwierdza się w
późniejszym okresie życia dziecka).

Diagnostyka

 kinazy kreatyniny (wskaźnik martwicy mięśnia sercowego),
 ALT i AST,


LDH,

posiewy i badania wirusologiczne,

poziom przeciwciał neutralizujących,

poziom przeciwciał hamujących hemaglutynację,

poziom przeciwciał wiążących dopełniacz w klasie IgM,

OB w normie lub nieznacznie przyspieszone.

Badania laboratoryjne:

Diagnostyka

powiększona sylwetka serca,

zmiany zapalne w płucach (u noworodków i niemowląt)

!!! diagnostyka różnicowa zastoju żylnego !!!

Badanie RTG klatki piersiowej:

Badanie EKG:

tachykardia zatokowa,

zmiany odcinka ST-T (obniżenie lub uniesienie),

spłaszczenie albo odwrócenie załamków T,

wydłużenie QT,

poszerzenie zespołów QRS,

zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego,

częściowy blok prawej lub rzadziej lewej odnogi pęczka Hisa.

Diagnostyka

dysfunkcja lewej komory,

 wymiaru późnoskurczowego i późnorozkurczowego lewej

komory,

 frakcji wyrzutowej i skurczowej,
powiększenie lewego przedsionka,

uogólniona hipokineza mięśnia sercowego,

niewielka niedomykalność zastawki dwudzielnej,

płyn w worku osierdziowym (objaw współistniejący lub objaw

procesu zapalnego, dotyczącego osierdzia).

Badanie Echo:

Diagnostyka

Biopsja prawej komory:

- 3 wycinki
- badanie immunohistopatologiczne przy użyciu przeciwciał
monoklonalnych

Kryteria histologiczne Dallas (1984r.) wyróżniają aktywne i
graniczne zapalenie mięśnia sercowego:

indeks limfocytarny (liczba limf. w p.w.),

obecność nacieku limfocytarnego (powyżej 5 limf. w p.w.).

Biopsja pozwala określić czy zapalenie mięśnia sercowego jest:

piorunujące,

aktywne,

przetrwałe aktywne,

ustępujące.

Leczenie

Czy jest to izolowany proces zapalny ?

Czy jest to odczyn w przebiegu

uogólnionego zakażenia ?

Jeśli stan kliniczny i wyniki badań laboratoryjnych:
  leukocytoza,
  CRP,
 niedokrwistość,
 posiew krwi,
 posiew kału,
 posiew PRM

wskazują na zakażenie uogólnione to w pierwszej kolejności stosuje
się

antybiotyki

(zgodnie z antybiogramem) do momentu normalizacji

wskaźników procesu zapalnego i ujemnych wyników posiewów.

Leczenie

W zależności od wskazań, poza antybiotykami, stosuje się:
 leki zmniejszające obciążenie wstępne i następcze,
 środki moczopędne,
 katecholaminy,
 leki umiarawiające,
 antykoagulanty.

Często wraz z opanowaniem procesu septycznego stwierdza się:
 normalizację tonów serca,
 ustąpienie zaburzeń rytmu serca,
 ustąpienie zmian zapisu EKG,
 ustąpienie zmian obrazu Echo,
 ustąpienie zmian RTG.

Leczenie

Jeżeli po opanowaniu uogólnionego zakażenia zauważa się objawy
kliniczne, które wskazują na utrzymywanie się zmian w mięśniu
sercowym:
 Należy rozważyć leczenie immunomodulacyjne.
 immunoglobulina w dawce

2g/kg mc.

Immunoglobuliny zawierają wiele przeciwciał neutralizujących,
przez co:
 przyspieszają eliminację wirusa,
 modulują reakcję immunologiczną,
 zmniejszają odczyn zapalny,
 redukują wytwarzanie cytokin (zapobiega to powstawaniu
nowych antygenów w mięśniu sercowym),
 działają adhezyjnie (mają wpływ na aktywację białek
adhezyjnych (ICAM, VCAM, ELAM).

Cytokiny działają bezpośrednio negatywnie inotropowo, również
poprzez zmniejszenie syntezy NO.

Leczenie

obecnie uważa się, że leczenie immunosupresyjne jest

przeciwwskazane w ostrej fazie choroby,

wpływa szkodliwie i pogarsza rokowanie,

uniemożliwia szybką eliminację wirusa z mięśnia sercowego,

nasila rozprzestrzenianie się wirusa,

powoduje miocytolizę w mięśniu sercowym,

powoduje uszkodzenie kardiomiocytów poprzez zahamowanie

syntezy endogennych przeciwciał neutralizujących i interferonu
gamma,

wpływa niekorzystnie na prawidłową odpowiedź limfocytów T na

zakażenie wirusowe,

Immunosupresja:

można stosować

po eliminacji wirusa z mięśnia sercowego,

można stosować

u dzieci z zapaleniem mięśnia sercowego, w

którym potwierdzono biopsją endomiokardialną eliminację wirusa.

KONIEC

Dziękuję za

uwagę.

Document Outline