NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy
Urazy
kręgosłupa i rdzenia
kręgosłupa i rdzenia
kręgowego
kręgowego
NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy
Urazy
kręgosłupa i rdzenia
kręgosłupa i rdzenia
kręgowego
kręgowego
NeuroChirurgia
ver.2006
Epidemiologia
Epidemiologia
•
rocznie ok. 2,8 tyś urazów
rocznie ok. 2,8 tyś urazów
rdzenia
rdzenia
•
przyczyny:
przyczyny:
–
wypadki komunikacyjne –
wypadki komunikacyjne –
w USA już nie
w USA już nie
–
upadki (w tym
upadki (w tym
skoki do wody
skoki do wody
)
)
–
urazy sportowe
urazy sportowe
–
przemoc (pobicia)
przemoc (pobicia)
•
M : K =
M : K =
3 : 1
3 : 1
(wiek
(wiek
15 – 30
15 – 30
r.ż.)
r.ż.)
NeuroChirurgia
ver.2006
NeuroChirurgia
ver.2006
Epidemiologia
Epidemiologia
•
złamania -
złamania -
45%
45%
•
złamania - podwichnięcia -
złamania - podwichnięcia -
35%
35%
•
przepuklina dyskowa -
przepuklina dyskowa -
10%
10%
•
podwichnięcie bez zł. -
podwichnięcie bez zł. -
8%
8%
•
brak widocznych uszkodzeń -
brak widocznych uszkodzeń -
<2%
<2%
60%
20%
10%
8%
2%
NeuroChirurgia
ver.2006
Postępowanie
Postępowanie
•
STABILIZACJA
STABILIZACJA
NeuroChirurgia
ver.2006
Stabilizacja na desce
Stabilizacja na desce
„s
„s
pineboard
pineboard
”
”
głowa – stabilizacja ręczna, ostatnia
mocowana
NeuroChirurgia
ver.2006
Postępowanie
Postępowanie
•
Ocena
Ocena
ABC
ABC
•
Wywiad
Wywiad
•
Badanie urazowe –
Badanie urazowe –
ATLS
ATLS
–
28%
28%
- inne urazy zagrażające życiu
- inne urazy zagrażające życiu
•
Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne
gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej
gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej
ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka
ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka
NeuroChirurgia
ver.2006
Uszkodzenie rdzenia
Uszkodzenie rdzenia
•
przejściowe
przejściowe
•
całkowite
całkowite
– ASIA stopień A
– ASIA stopień A
brak czynności ruchowej i
brak czynności ruchowej i
czuciowej w segmentach S4-
czuciowej w segmentach S4-
S5.
S5.
•
Częściowe
Częściowe
– ASIA stopień
– ASIA stopień
B,C,D,E
B,C,D,E
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespoły neurologiczne
Zespoły neurologiczne
•
Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)
Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)
24 – 48h powrót funkcji
24 – 48h powrót funkcji
•
Zespoły:
Zespoły:
–
a - całkowitej przerwy
a - całkowitej przerwy
–
b - połowiczej przerwy
b - połowiczej przerwy
–
c - przedni
c - przedni
–
d - tylny
d - tylny
–
e - środkowy
e - środkowy
–
f - stożka rdzeniowego
f - stożka rdzeniowego
–
g - ogona końskiego
g - ogona końskiego
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół Brown-Sequarda
Zespół Brown-Sequarda
(b)
(b)
•
tożstronne zaburzenia
tożstronne zaburzenia
ruchowe i czucia
ruchowe i czucia
głębokiego
głębokiego
•
przeciwstronne
przeciwstronne
zaburzenia czucia bólu
zaburzenia czucia bólu
i temperatury
i temperatury
•
częściej spowodowane
częściej spowodowane
urazem drążącym
urazem drążącym
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół przedni rdzenia (c)
Zespół przedni rdzenia (c)
•
zaburzenia ruchowe,
zaburzenia ruchowe,
czucia bólu i
czucia bólu i
temperatury, oraz
temperatury, oraz
dotyku
dotyku
•
zachowane czucie
zachowane czucie
głębokie
głębokie
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół tylny rdzenia (d)
Zespół tylny rdzenia (d)
•
zaburzenia ruchowe i
zaburzenia ruchowe i
czucia głębokiego
czucia głębokiego
•
jeżeli istnieje to
jeżeli istnieje to
występuje rzadko
występuje rzadko
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół środkowy rdzenia
Zespół środkowy rdzenia
(e)
(e)
•
zaburzenia ruchowe,
zaburzenia ruchowe,
bólu i temperatury
bólu i temperatury
•
często w odcinku
często w odcinku
szyjnym
szyjnym
•
Mechanizm nożyc
Mechanizm nożyc
(nałożone zmiany
(nałożone zmiany
zwyrodnieniowe tylne i
zwyrodnieniowe tylne i
przednie na mechanizm
przednie na mechanizm
przeprostu)
przeprostu)
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół stożka końcowego
Zespół stożka końcowego
(f)
(f)
•
zmienne zaburzenia zwieraczy
zmienne zaburzenia zwieraczy
•
zaburzenia ruchowe kończyn dolnych
zaburzenia ruchowe kończyn dolnych
NeuroChirurgia
ver.2006
Zespół ogona końskiego
Zespół ogona końskiego
(g)
(g)
•
zaburzenia
zaburzenia
zwieraczy
zwieraczy
•
ból kończyn
ból kończyn
•
obj. Babińskiego
obj. Babińskiego
(-)
(-)
NeuroChirurgia
ver.2006
Postępowanie
Postępowanie
•
Leczenie
Leczenie
wstrz
wstrz
ąs
ąs
u
u
neurogennego
neurogennego
–
Utrzymać
Utrzymać
ci
ci
ś
ś
nienie t
nienie t
ę
ę
tnicze ≥ 90 mmHg
tnicze ≥ 90 mmHg
•
Je
Je
ż
ż
eli wymaga – respiratoroterapia
eli wymaga – respiratoroterapia
(uszkodzenie rdzenia powy
(uszkodzenie rdzenia powy
ż
ż
ej
ej
C4
C4
)
)
•
USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,
USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,
cewnik Foley’a, s
cewnik Foley’a, s
on
on
da
da
żołą
żołą
dkowa (?)
dkowa (?)
•
Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy
Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy
NeuroChirurgia
ver.2006
Sterydoterapia (?)
Sterydoterapia (?)
•
Protokół
Protokół
NASCIS
NASCIS
:
:
–
bolus dożylny
bolus dożylny
30 mg/kg
30 mg/kg
przez 15 min.
przez 15 min.
–
infuzja
infuzja
5,4 mg/kg/godz.
5,4 mg/kg/godz.
przez 23 godz.
przez 23 godz.
•
Obecne metaanalizy:
Obecne metaanalizy:
–
brak efektu terapeutycznego ?,
brak efektu terapeutycznego ?,
↑↑
↑↑
objawów ubocznych ?
objawów ubocznych ?
Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24
Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24
Suppl):S39-46
Suppl):S39-46
NeuroChirurgia
ver.2006
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obrazowa
•
Nie wymaga
Nie wymaga
badania RTG gdy:
badania RTG gdy:
–
przytomny i zorientowany
przytomny i zorientowany
–
bez urazu głowy
bez urazu głowy
–
alkohol i środki psychoaktywne ( – )
alkohol i środki psychoaktywne ( – )
–
bez bólu karku
bez bólu karku
–
bez zaburzeń neurologicznych
bez zaburzeń neurologicznych
–
bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu
bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu
karku)
karku)
•
Wówczas ocena
Wówczas ocena
aktywnych
aktywnych
ruchów w
ruchów w
odcinku szyjnym
odcinku szyjnym
NeuroChirurgia
ver.2006
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obrazowa
•
RTG
RTG
(
(
C1 – C7/Th1
C1 – C7/Th1
):
):
–
AP, boczne, ew. na ząb obrotnika
AP, boczne, ew. na ząb obrotnika
(open mouth)
(open mouth)
–
czynnościowe gdy podejrzenie
czynnościowe gdy podejrzenie
niestabilności (ruchy czynne)
niestabilności (ruchy czynne)
–
cały kręgosłup gdy w szyjnym
cały kręgosłup gdy w szyjnym
uszkodzenia lub chory nieprzytomny
uszkodzenia lub chory nieprzytomny
•
MRI:
MRI:
–
zaburzenia neurologiczne bez
zaburzenia neurologiczne bez
ewidentnych uszkodzeń w badaniach
ewidentnych uszkodzeń w badaniach
poprzednich
poprzednich
NeuroChirurgia
ver.2006
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obrazowa
•
KT:
KT:
–
niewidoczne, słabo uwidocznione,
niewidoczne, słabo uwidocznione,
podejrzane poziomy kręgosłupa
podejrzane poziomy kręgosłupa
–
obecnie częściej jako badanie z wyboru
obecnie częściej jako badanie z wyboru
zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy
zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy
1,2,3
1,2,3
•
Umożliwia wczesne wykluczenie zmian
Umożliwia wczesne wykluczenie zmian
pourazowych, a:
pourazowych, a:
–
utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko
utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko
powikłań
powikłań
–
kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg
kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg
4
4
1. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1121-5., 2. J Trauma. 2005 Jul;59(1):179-83., 3. J Trauma. 2001
Oct;51(4):652-6
4. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):511-3.
NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy kręgosłupa szyjnego
Urazy kręgosłupa szyjnego
C1 – C2
C1 – C2
Złamanie Jefferson’a
Złamanie Jefferson’a
NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy kręgosłupa szyjnego
Urazy kręgosłupa szyjnego
C1 – C2
C1 – C2
Złamanie zęba obrotnika
Złamanie zęba obrotnika
NeuroChirurgia
ver.2006
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy kręgosłupa szyjnego
Urazy kręgosłupa szyjnego
C1 – C2
C1 – C2
Złamanie wisielcze
Złamanie wisielcze
(hangman’s fracture)
(hangman’s fracture)
NeuroChirurgia
ver.2006
Urazy kręgosłupa szyjnego
Urazy kręgosłupa szyjnego
podwichnięcie
podwichnięcie
C6/C7
C6/C7
z zablokowaniem
z zablokowaniem
stawu
stawu
(do wyciągu)
(do wyciągu)
NeuroChirurgia
ver.2006
Złamanie wybuchowe
Złamanie wybuchowe
NeuroChirurgia
ver.2006
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
Zasady:
Zasady:
•
Odbarczenie struktur nerwowych
Odbarczenie struktur nerwowych
•
Stabilizacja struktur kostnych
Stabilizacja struktur kostnych
wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń
wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń
Dostępy:
Dostępy:
•
przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i
przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i
zaotrzewnowo)
zaotrzewnowo)
•
tylny
tylny
•
boczny
boczny
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
NeuroChirurgia
ver.2006
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne