Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA i PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Ostra Niewydolność Nerek - ONN

- zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym zmiejszeniem

filtracji kłębuszkowej i nagromadzeniem w płynach
ustrojowych produktów przemiany białkowej (mocznika i
kreatyniny).

W większości przypadków ONN wiąże się z występowaniem skąpomoczu lub bezmoczu,
jednakże w około 20% (np. po środkach kontrastowych lub aminoglikozydach)
ilość moczu może być prawidłowa lub zwiększona.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

URAZ LUB ZABIEG
OPERACYJ NY

CHOROBY INTERNISTYCZNE
LUB POWIKŁANIA TERAPII

OKRES CIĄŻY, PORODU I
POŁOGU

5 %

pacjentów ogólnie

15-20 %

pacjentów oddziałów intensywnej terapii

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Ostra Niewydolność Nerek

ZABURZENIA TOWARZYSZĄCE ROZWINIĘTEJ POSTACI ONN:

gospodarka wodno-elektrolitowa

przewodnienie, hiponatremia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia

gospodarka białkowa

hipeazotemia

równowaga kwasowo-zasadowej

kwasica metaboliczna

hormonalne

niedobór erytropoetyny, hiperprolaktynemia,
zwiększone wydzielanie parathormonu

krążeniowe

niewydolność krążenia, nadciśnienie,
zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia

hematologiczne

niedokrwistość, skaza płytkowa

neurologiczne

drżenia, drgawki, śpiączka

pokarmowe

brak łaknienia, nudności, wymioty, krwawienia

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Characteristics of Acute Renal Failure

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Hipowolemia

Okluzja tętnic nerkowych

Naczynia wewnątrznerkowe:

zapalenie naczyń

zespół hemolityczno-mocznicowy

akceleracja nadciśnienia

zatory cholesterolowe

Kłębuszkowe zapalenia nerek
Niedokrwienna ostra martwica cewek
Toksyczna ostra martwica cewek
Śródmiąższowe zapalenie nerek:

ostre alergiczne polekowe

ostre bakteryjne, wirusowe

nacieki nowotworowe

Obstrukcja wewnątrz nerkowa:

wałeczki, kryształy

Okluzja żył nerkowych

Obstrukcja dróg moczowych

Nerkowa

M

ią

żs

z

n

e

rk

i

Przednerkowa

Ponerkowa

PRZYCZYNY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN

ZREDUKOWANA EFEKTYWNA OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO

- hipowolemia

- krwotok, utrata płynów ustrojowych drogą: przewodu pokarmowego, skóry,
układu oddechowego, utraty w czasie zabiegów operacyjnych,
hipoalbuminemia, utrata płynu do przestrzeni trzeciej

- niewydolność serca

- dysfunkcja mięśnia sercowego, niewydolność zastawek,
tamponada serca, nadciśnienie płucne

- systemowy rozkurcz naczyń

- posocznica, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny, marskość wątroby,
środki anestetyczne, leki wazodilatacyjne

UPOŚLEDZONA AUTOREGULACJA NEREK

- kurcz tętniczek doprowadzających kłębuszka

- posocznica, hiperkalcemia, zespół wątrobowo-nerkowy,
leki (nlpz, cyklosporyna A, amfoterycyna B, adrenalina, noradrenalina

- rozkurcz tętniczki odprowadzającej kłębuszka nerkowego

- ACEi, antagoności receptora AT1

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - diagnostyka różnicowa

ONN

Przednerkowa

Ostra

martwica

cewek

nerkowych

Ostre

kłębuszkowe

zapalenie

nerek

Ostre

śródmiąższowe

zapalenie nerek

Choroba

zakrzepowo--

zatorowa

Obstrukcja

Przyczyna

Objawy

kliniczne

hipowolemia

lub obniżenie

efektywnej

przestrzeni

pozakomórkowej

niedokrwienie

nerek,

nefrotoksyny

uprzednia

infekcja,

obrzęki,

nadciśnienie,

oliguria

przyjmowanie

leków

uogólniona

miażdżyca

naczyń

ból

anuria

BUN :

kreatynina

w surowicy

> 20 : 1

10-15 : 1

10-15 : 1

10-15 : 1

10-15 : 1

> 20 : 1

Na+ w moczu

[mmol/ml]

< 10

> 40

< 10

różne

> 40

< 20

wcześnie

> 40

później

Badanie

moczu

prawidłowe

wałeczki

brudno-

brązowe

białkomocz,

erytrocyturia,

wałeczki

ziarniste

eozynofiluria,

leukocyturia,

wałeczki,

białkomocz

prawidłowe

prawidłowe

Osmolarność

[mosmol]

> 500

< 350

różna

różna

Wielkość

nerek - USG

prawidłowa

prawidłowa

prawidłowa

lub

powiększona

prawidłowa

prawidłowa

lub

powiększona

poszerzenie

UKM

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

DIAGNOSTYKA:

szybkie wyjaśnienie przyczyny ONN

ONN czy zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek ?
Upośledzenie odpływu moczu ?
Obniżona efektywna objętość płynu pozakomórkowego ?
Okluzja naczyń nerkowych ?
Ostra martwica cewek nerkowych czy inna niewydolność miąższowa nerek?

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

DIAGNOSTYKA: wywiad

ONN Przednerkowa

• biegunka

• wymioty

• pocenie

• objawy osłabienia

• omdlenie

ONN Nerkowa

• duszność

• ortopnoe

• suchy kaszel

• obrzęki

ONN Ponerkowa

• bezmocz zupełny

cechy utrudnienia odpływu

moczu z pęcherza:

• ból w podbrzuszu

• uczucie parcia na mocz

• częsta i nagła potrzeba oddania

małej ilości moczu

Przerost prostaty ?

Leki ?

Antycholinegiczne,

trójcykliczne antydepresanty,

lewodopa, opiaty

Leki ?

NLPZ, paracetamol,

alergia na lek

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

1. Ustalenie rozpoznania ONN oraz jej fazy

2. Ustalenie przyczyny ONN

- wywiad (czas trwania skąpomoczu lub bezmoczu)
- ustalenie diurezy godzinowej i/lub dobowej
- oznaczenie stężenia w surowicy:
kreatyniny, mocznika, elektrolitów, gazometrii

Faza

wstępna

ONN

Faza

utwalonej

ONN

Faza

powrotu

do zdrowia

• Skąpomoc

z

• Nieznaczn

a retencja

ciał

azotowyc

h

• Utrwalony

skąpomocz

lub bezmocz

• Nasilenie:

hiperazotemi

a,

hiperkaliemia

, kwasica

metaboliczna

• Wielomocz

• Tendencja

do

hipokaliemii

Wywiad (przyczyny hipowolemii,
hipotonii,
uprzednie choroby układu moczowego,
środki nefrotoksyczne)
Badanie przedmiotowe
(odwodnienie, przewodnienie,
hipotonia, nadciśnienie, wysypka
skórna, cechy zastoju moczu w
pęcherzu
RTG klatki piersiowej:
(sylwetka serca + ew. dalsza
diagnostyka kardiologiczna)
USG jamy brzusznej
(ocena wielkości nerek i grubości
miąższu nerkowego, ocena UKM)

RTG przeglądowe jamy brzusznej
ew. TK jamy brzusznej
Badanie moczu (stężenie sodu,
mocznika,
kreatyniny, bad. ogólne moczu)
Biopsja nerki

Konsultacja nefrologiczna

Konsultacja urologiczna

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Kliniczne

 przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub obrzękiem mózgu

 nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne

 stany hiperkatabolizmu

 zaburzenia psychiczne

 drgawki, drżenie metaboliczne

 cechy skazy krwotocznej

Biochemiczne

 stężenie K+ w surowicy > 6,5 mmol/l

 stężenie mocznika w surowicy powyzej 100-150 mg/dl

 kwasica metaboliczna pH < 7,2 pomimo stosowania

wodorowęglanów lub przy niemożności ich podania z powodu

przewodnienia

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badań diagnostycznych

WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W ONN

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Przewlekła Niewydolność Nerek - PNN

- zespół chorobowy będący następstwem wielu chorób nerek,

polegający na przewlekłym, postępującym i
nieodwracalnym
szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu, ze zmniejszeniem
liczby czynnych nefronów.

Prowadzi to do upośledzenia funkcji:

-

homeostatycznej nerek

(w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej)

- wewnątrzwydzielniczej

(synteza erytropoetyny, aktywnych metabolitów wit.D,
hormonów o działaniu wazokonstrykcyjnym i wazodylatacyjnym)

- wydalniczej

(wydalanie końcowym produktów przemiany materii, głównie białkowej i purynowej)

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

PRZYCZYNY:

• kłębuszkowe zapalenie nerek
• cukrzycowa choroba nerek
• nefropatia nadciśnieniowa
• śródmiąższowe zapalenie nerek
• nefropatia zaporowa
• wielotorbielowate zapalenie nerek
• choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty uogólniony
• choroby drobnych naczyń
• skrobiawica
• choroba depozytowa łańcuchów lekkich
• zespół Alporta
• inne, np. nefropatia HIV

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OKRESY PNN

• faza utajona

GFR < 80 do 30 ml/min.

zmniejszenie rezerwy czynnościowej, izostenuria,
zwykle brak objawów klinicznych

• faza wyrównana

GFR < 50 do 30 ml/min.

niewielkie objawy kliniczne, niewielki wzrost stężenia kreatyniny
w surowicy krwi

• faza niewyrównana GFR > 30 ml/min.

objawy kliniczne spowodowane niedokrwistością, neuropatią,
osteodystrofią, kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia

mocznika,

kreatyniny, kw. moczowego i fosforanów nieorganicznych w

surowicy

krwi, zaburzenia metaboliczne (kwasica)

• faza mocznicy

pełnoobjawowa, zejściowa postać niewyrównanej PNN

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OBSERWACJ A

KOMENTARZ

Najprawdopodobniej PNN

USG nerek:

małe nerki

Często występuje w PNN

prawidłowe lub

powiększone nerki

Może być związane z ONN

lub niektórymi postaciami PNN

(nefropatia cukrzycowa,

wielotorbielowatość nerek, szpiczak

mnogi)

Oliguria, stały wzrost stężenia

kreatyniny i mocznika

Prawdopodobnie PNN

lub ONN nałożona na PNN

Keratopatia

Prawdopodobnie PNN

Brak niedokrwistości

Prawdopodobnie ONN

lub PNN w przebiegu zespołu

wielotorbielowatości nerek

Istotna niedokrwistość,

hiperfostatemia, hipokalcemia

Mo żliwa PNN

ale również spotykane w ONN

Resorbcja podokostnowe (RTG)

Prawdopodobnie PNN

Objawy:

zmęczenie, nudności, świąd skóry,

nycturia, nadciśnienie

Często występuje w PNN