Psychoterapia
schizofrenii
Bogdan de Barbaro
Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński
Psychoterapia
schizofrenii
Bogdan de Barbaro
Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński
2
Plan wystąpienia
Kilka prawd banalnych, ale ważnych
Tło teoretyczne, czyli inspiracje
Relacja terapeutyczna
Przymierze terapeutyczne
Dogmat? Teoria? Dyskurs?
Potrzeby – możliwości – ograniczenia
Perspektywa konstrukcjonistyczna
2
3
... dyspozycyjność i przychylność personelu, zapał
lekarzy, troskliwa opieka, ogólna atmosfera miejsca
…
3
Co leczy, czyli zamiast
uwag historycznych ...
4
Co leczy, czyli zamiast
uwag historycznych ...
... dyspozycyjność i przychylność personelu, zapał
lekarzy, troskliwa opieka, ogólna atmosfera miejsca
…
Esquirol 1835
4
5
Kilka prawd banalnych...
Pacjent jest osobą
Psychoterapia zależy od fazy leczenia
Psychoterapia zależy od przebiegu choroby
Psychoterapia zależy od preferencji terapeuty
i tradycji ośrodka
Terapia powinna być kompleksowa
6
od wybranego modelu teoretycznego?
od zastosowanych technik?
od relacji terapeutycznej
Od czego zależy
efektywność terapii?
7
Od czego zależy relacja
terapeutyczna
8
Inspiracja I: Psychoterapia
podtrzymująca, czyli
wrażliwość
na poczucie bezpieczeństwa
Realizowana jest w ramach wielu paradygmatów
Terapeuta jest ekspertem: daje rady, tłumaczy,
uspokaja, dodaje otuchy, przywraca poczucie
bezpieczeństwa, wzmacnia
Cel: ustąpienia objawów dzięki lekom oraz poprzez
wzmacnianie istniejących obron i odwoływanie się do
realności
8
9
Inspiracja I: Psychoterapia
podtrzymująca, czyli
wrażliwość
na poczucie bezpieczeństwa,
cd.
Koncentracja na sposobach radzenia sobie, skargach,
problemach międzyludzkich i wynikających z sytuacji
bieżącej
Perspektywa: teraźniejszość i przyszłość
Stosowane techniki: podtrzymanie, wzmocnienie,
ograniczenia, klaryfikacje, wskazówki i sugestie, jak
sobie radzić z otoczeniem oraz odwoływanie się do
społecznych zasobów
9
10
Inspiracja II: model
psychodynamiczny, czyli
wrażliwość na konflikt
Psychoza to wynik nierozwiązanego konfliktu między
potrzebą autonomii a potrzebą pozostawania częścią
rodzica (ego „pożyczone” od rodziców)
Interpretacja spełnia taką rolę, jak w leczeniu nerwic
(Klein); jej istotą jest efekt oralny (Eissler); jest
zbędna (Lacan)
Cel: samo-rozumienie uczuć i myśli ich wpływu na
przebieg życia
10
11
Inspiracja II: model
psychodynamiczny, czyli
wrażliwość na konflikt, cd.
Koncentracja na relacji do terapeuty i innych
znaczących osób, eksploracja uczuć i konfliktów
Perspektywa: teraźniejszość i przeszłość
Stosowane techniki: podtrzymanie, przywracanie
zaufania, klaryfikacje, interpretacje, catharsis
11
12
Inspiracja III: Podejście
poznawczo-behawioralne,
czyli wrażliwość na deficyt
Uczenia pacjenta związku między
kontekstem a samopoczuciem
Trening umiejętności poznawczych
i społecznych
Psychoedukacja pacjenta
12
13
Inspiracja IV: Podejście
humanistyczne, czyli wrażliwość
na wymiar egzystencjalny
Perspektywa antypsychiatryczna i uważność
na podmiotowość pacjenta
Lęk przed pochłonięciem, zmiażdżeniem,
petryfikacją i depersonalizacją
Od JA-fałszywego do JA-prawdziwego
W poszukiwaniu pełnej egzystencji
13
14
Inspiracja V: podejście
narracyjne, czyli wrażliwość
na perspektywę pacjenta
Siebie i świat doświadczamy poprzez
opowieści
Opowieść „schizofrenika” to opowieść kogoś,
kto „nie odpowiada za swoje życie”
Od poczucia bezradności do przyznawania
sobie dobrego sprawstwa
15
Inspiracja VI: Psychoedukacja
rodzin, czyli wrażliwość na
brzemię rodzinne
Rodzina pacjenta potrzebuje wiedzy o chorobie
i umiejętności radzenia sobie z chorobą
Rodzinie należy się pomoc wobec kryzysu
emocjonalnego
Obniżanie Wskaźnika Ujawnianych Uczuć
Redukcja nadmiernego uwikłania
Redukcja krytyczności wobec pacjenta
Krewny jako „koterapeuta”
15
16
Inspiracja VII: Terapia
systemowa, czyli wrażliwość na
kontekst
Usuwanie dysfunkcjonalności w rodzinie: poprawa
komunikacji, zmiana struktury, praca nad strategiami
rodzinnymi
Interwencja systemowa, by psychoza „nie była
potrzebna rodzinie”
„Systemowa psychoedukacja”
Nadmierne uwikłanie i krytycyzm jako ogniwa pętli
rodzinnej
16
17
Znaczenie „inspiracji” w terapii
Chaos teorii
Monizm? Integracja? Pluralizm? Wzorce narracyjne?
Wiele dyskursów – wiele możliwości
Zgoda na wielowersyjność
Od czego (kogo?) zależy wybór dyskursu?
17
18
Od czego zależy relacja
terapeutyczna
19
Od czego zależy relacja
terapeutyczna
20
Przymierze terapeutyczne to wzajemne intelektualne
i uczuciowe włączenie się w proces leczenia oraz
uzgodnienie wspólnych celów współpracy,
np. nad rozumieniem choroby i jej wpływem na
pacjenta i jego bliskich.
Może być obecne w różnych formach psychoterapii
20
Przymierze terapeutyczne
21
Przymierze terapeutyczne
22
22
Eksternalizacja psychozy
Pacjent to schizofrenik
23
23
Eksternalizacja psychozy
Pacjent jest chory na
schizofrenię
24
24
Eksternalizacja psychozy
Pacjent niekiedy ma objawy
schizofrenii
25
25
Eksternalizacja psychozy
Pacjent w określonych kontekstach doświadcza
tego,
co psychiatrzy nazywają objawami schizofrenii
26
Przymierze terapeutyczne
26
Eksternalizacja psychozy
i przymierze terapeutyczne
27
Konsekwencja eksternalizacji
Przymierze pacjent – terapeuta
Spotkanie dwóch języków: języka doświadczenia
wewnętrznego z językiem medycznym
(psychiatrycznym)
Trójkątna struktura relacji terapeutycznej
Meta-pozycja wobec problemu
Rozwój poczucia sprawstwa u pacjenta
28
Stabilnie lepszy efekt terapii – u tych pacjentów, którzy
odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i
kongruencję z terapeutami (Rogers)
Trudno o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku),
ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne
(Gunderson).
Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego
jest niezwykle trudne.
Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ
na compliance w zakresie farmakoterapii.
28
Przymierze terapeutyczne:
empiria
29
Konstrukcjonizm społeczny
i jego aplikacja do
psychoterapii schizofrenii
W poszukiwaniu opisu użytecznego
Zgoda na wielowersyjność
W poszukiwanie dobrych (dialogicznych) słów
Nazwa i jej konsekwencje
Medykalizacja języka: zalety i wady
29
30
Fazy choroby – fazy leczenia
Początek hospitalizacji: kontenerowanie
i tworzenie bezpiecznego kontekstu
Między szpitalem a środowiskiem naturalnym
pacjenta: negocjowanie projektu terapii
Jak uniknąć nawrotu, czyli współpraca w ramach
przymierza terapeutycznego
30
31
Pułapki
Zagrożenie rywalizacją
... psychoterapeuty z farmakoterapeutą
... psychoterapeuty z rodziną
Terapeuta jako „lepszy rodzic”
Terapeuta o wysokim wskaźniku UU
Błąd maski
Błąd sędziego
„zrozumiałem, więc zmienię...”
31
32
Zasady uniwersalne
Przymierze terapeutyczne skierowane przeciwko
chorobie i chorowaniu
Pluralizm inspiracji
Znaczenie języka dialogicznego
Podążanie za potrzebami, możliwościami
i ograniczeniami
32