Otępienie naczyniowe
Małgorzata Pawełczyk
Otępienie naczyniowe
Małgorzata Pawełczyk
Otępienie (ICD -10)
- zespół spowodowany
chorobą
mózgu,
zwykle
o
charakterze
przewlekłym i postępującym, w którym u osoby
bez
jakościowych
zaburzeń
świadomości
zaburzone są takie funkcje poznawcze, jak:
pamięć, myślenie abstrakcyjne, orientacja,
rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się,
funkcje językowe, zdolność porównywania,
oceniania i dokonywania wyborów.
Upośledzeniu funkcji poznawczych towarzyszy
zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie
kontroli
nad
reakcjami
emocjonalnymi,
społecznymi, zachowaniem i motywacją.
Warunkiem
rozpoznania
otępienia
jest
utrzymywanie się tych objawów przez 6
miesięcy oraz wykluczenie depresji i psychozy
endogennej.
Schorzenia przebiegające z otępieniem
I. Schorzenia neurozwyrodnieniowe
Choroba Alzheimera
Otępienie czołowo-skroniowe
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Choroba Parkinsona z otępieniem
Pląsawica Huntingtona
Choroba Wilsona
Postępujące porażenie ponadjądrowe
Choroba Hallevoredena-Spatza
II. Otępienie naczyniopochodne
III. Otępienie objawowe w chorobach
układu nerwowego
Guzy wewnątrzczaszkowe
Urazy czaszkowo-mózgowe
Neuroinfekcje
Krwiak podtwardówkowy
Encefalopatia alkoholowa
Padaczka
Stwardnienie rozsiane
Wodogłowie normotensyjne
Choroby lizosomalne i spichrzeniowe OUN
Schorzenia psychiatryczne
IV. Schorzenia ogólnoustrojowe
Niedobory witaminowe
Zaburzenia hormonalne:
choroby tarczycy, nadnerczy,
przysadki, przytarczyc
Zaburzenia gospodarki
węglowodanowej
Zaburzenia funkcji wątroby i nerek
Przewlekła dializoterapia
Choroby układu krążenia
Choroby układu oddechowego
Choroby układu krwiotwórczego
Zatrucia egzogenne
Zespoły polekowe
Uzależnienia
Choroby zakaźne
Częstość: 13–35% przypadków otępień (drugi pod
względem częstości rodzaj otępienia, po chorobie
Alzheimera)
Wskaźnik rozpowszechnienia VaD wynosi 1–2,4% w
populacji powyżej 65 roku życia.
Zapadalność mieści się w zakresie 1,5–39
przypadków na 1000 osób tej populacji w ciągu
roku i wzrasta w starszych grupach wiekowych.
Otępienie naczyniowe
(Vascular Dementia – VaD)
W klasyfikacji
ICD-10
wyróżniono, w zależności od
lokalizacji ogniska niedokrwiennego oraz przebiegu
klinicznego, następujące postaci
VaD
:
1. Otępienie naczyniowe z ostrym początkiem.
2. Otępienie wielozawałowe.
3. Otępienie naczyniowe-podkorowe.
4. Otępienie naczyniowe mieszane — korowe i podkorowe.
5. Inne rodzaje otępienia naczyniowego.
6. Otępienie naczyniowe nieokreślone
DOWÓD KLINICZNY
DSM-IV
ICD-10
ADDTC
NINDS-AIREN
Udar niedokrwienny
+
+
+
+
Krwotok
+
+
-
+
Skokowy postęp
-
-
-
+
Izolowane składowe zaburzeń
poznawczych
-
+
-
-
Ogniskowe objawy neurologiczne
+
+
-
+
Ogniskowe zespoły neurologiczne
+
-
-
-
Incydenty sercowo-naczyniowe
+
+
+
+
Związek etiologiczny
+
+
-
+
Związek czasowy udaru i otępienia
-
-
+
+
Neuroobrazowanie
Jedno ognisko
udarowe poza
móżdżkiem
Liczne ogniska
udarowe poza
móżdżkiem lub
udary zatokowe,
leukoaraiosis
lub udar
strategiczny
Dodatkowe dane wzmacniające lub
wykluczające
-
-
+
+
Porównanie klinicznych kryteriów dla otępienia
naczyniopochodnego
Otępienie naczyniowe według kryteriów ICD-10 można rozpoznać, jeśli:
• Spełnione są kryteria otępienia.
• Deficyty poznawcze rozłożone są nierównomiernie, z wyraźnym zajęciem
pewnych
funkcji i względnym zaoszczędzeniem innych; przykładowo, pamięć może
być
zaburzona całkiem wyraźnie, podczas gdy myślenie czy przetwarzanie
informacji
może wykazywać jedynie łagodny spadek.
• Istnieją kliniczne przesłanki ogniskowego uszkodzenia mózgu,
przejawiające się co
najmniej jednym z następujących:
a) jednostronny niedowład spastyczny;
b) jednostronne wzmożenie odruchów głębokich;
c) objaw Babińskiego;
d) zespół rzekomo opuszkowy.
• Wywiad, badanie przedmiotowe lub badania dodatkowe wyraźnie
wskazują na
istnienie choroby naczyniowej mózgu, którą można zasadnie uważać za
powiązaną
przyczynowo z otępieniem.
NINDS-AIREN
Prawdopodobne otępienie naczyniowe:
1. Otępienie
2. Choroba naczyń mózgowych
3. Zależność między obiema chorobami:
początek otępienia w ciągu 3 miesięcy od udaru; nagłe
pogorszenie funkcji poznawczych lub zmienność natężenia
objawów na tle stopniowego
pogarszania się zaburzeń funkcji poznawczych.
Innymi, często towarzyszącymi objawami pomocnymi w
rozpoznaniu VaD, są:
• zaburzenia chodu;
• niespecyficzne zaburzenia równowagi i częste upadki;
• wczesne zaburzenia zwieraczy;
• zaburzenia osobowości i nastroju, abulia, depresja,
nietrzymanie emocji, zaburzenia funkcji wykonawczych.
Objawami, których występowanie może podważać
rozpoznanie otępienia naczyniowego, są:
• wczesne zaburzenia pamięci i postępujące pogorszenie
zarówno tej, jak i innych funkcji poznawczych, z
jednoczesnym brakiem odpowiednich
obszarów ogniskowego uszkodzenia w badaniach
neuroobrazowych;
• brak objawów ogniskowego uszkodzenia OUN, poza
zaburzeniami funkcji poznawczych;
• brak zmian naczyniowych widocznych w badaniach CT i
MRI.
Rozpoznanie otępienia naczyniowego ułatwia
skala
Hachinskiego.
Maksymalna punktacja tej skali wynosi 18 punktów.
Przy punktacji 5–7 nie można wykluczyć VaD, powyżej 7
punktów zostają
spełnione kryteria otępienia naczyniowego
Skala Hachinskiego
Nagły początek
2
Skokowe pogarszanie się
1
Zmienne nasilenie objawów
2
Nocne zamącenia
1
Względne zachowanie osobowości
1
Depresja
1
Skargi somatyczne
1
Patologiczny śmiech lub płacz
1
Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie
1
Udar mózgu w wywiadzie
2
Objawy miażdżycy
1
Ogniskowe objawy podmiotowe
2
Ogniskowe objawy przedmiotowe
2
Obraz kliniczny VaD :
• zaburzenia funkcji wykonawczych (planowanie,
programowanie kolejności wykonywanych zadań,
spowolnienie myślowe i zaburzenia uwagi), przy dość
dobrze zachowanej pamięci,
• fluktuacje poznawcze,
• izolowane występowanie poszczególnych zaburzeń
poznawczych,
• brak fluencji słownej i elementy afazji motorycznej, przy
równocześnie dobrze zachowanym odbiorze informacji
werbalnej,
• pojawiają się perseweracje.
Reed i wsp., posługując się badaniem PET porównywali
zaburzenia pamięci u chorych z AD i VaD w przebiegu
udarów podkorowych.
Wykazali, że podłożem zaburzeń pamięci:
• w otępieniu naczyniowym jest uszkodzenie funkcji
wykonawczych i pamięci operacyjnej,
• zaś w otępieniu alzheimerowskim występują problemy z
przechowywaniem materiału pamięciowego.
Reed B.R., Eberling J.L., Mungas D. i wsp.: Memory failure has different mechanisms in
subcortical stroke and Alzheimer’s disease. Ann. Neurol. 2000, 48, 275–284.
Przebieg VaD
Bardzo zróżnicowany, wynikający z różnej lokalizacji,
wielkości i czasu powstawania ognisk uszkodzenia
(charakterystyczny skokowy przebieg).
Podkorowo zlokalizowane ogniska zatokowe, sąsiadując ze
wzgórzem, gałką bladą oraz jądrem ogoniastym, zaburzają
funkcjonowanie połączeń czołowo-podkorowych i stają się
odpowiedzialne
za
powstające
zaburzenia
funkcji
wykonawczych.
Naczyniowe zmiany demielinizacyjne istoty białej, tak
zwana
leukoaraioza (WML, white matter leasions),
związane są z rozwojem zaburzeń poznawczych (nie
występuje skokowe narastanie objawów, a przebieg
schorzenia
jest
stopniowy,
często
z
podstępnym
początkiem).
Oprócz zaburzeń poznawczych mogą pojawiać się:
• objawy pozapiramidowe,
• obustronne objawy piramidowe ,
• zaburzenia chodu (chód krótkimi krokami),
• nietrzymanie moczu,
• dyzartria,
• dysfagia,
• zaburzenia równowagi i upadki,
• zaburzenia zachowania i zespoły psychopatologiczne
(depresja, zmiany osobowości, labilność emocjonalna )
Otępienie naczyniowe obejmuje
następujące podtypy:
1. Otępienie poudarowe
otępienie po udarze strategicznym
otępienie wielozawałowe
otępienie po krwotoku mózgowym
2. Otępienie podkorowe
w przebiegu uszkodzenia istoty białej
(leukoaiaroza)
zawały zatokowe
3. Otępienie typu alzheimerowskiego z objawami
uszkodzenia naczyniowego.
Otępienie jako następstwo udaru
*Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R et al. Dementia after stroke: besline frequency, risks and clinical
features in a hospitalized cohort. Neurology 1992;42:1185-1193.
Czynniki ryzyka*:
• zaawansowany wiek
• niski poziom wykształcenia
• choroby mózgowo-naczyniowe w wywiadzie
• cukrzyca
• uszkodzenie lewej półkuli mózgu
• objętość i lokalizacja udaru
• obecność uszkodzenia istoty białej
• obecność atrofii mózgu
Otępienie rozwija się u średnio u
25%
chorych w czasie
do 3 miesięcy od wystąpienia udaru i częstość ta rośnie
wraz z wiekiem chorego (19% - 55-64 lata, 32% - 75-85
lat)
Udary zatokowe:
Demencja u 25% pacjentów po 5 latach od udaru (Loeb i wsp.
1992)
Zaburzenia poznawcze (MMSE < 24pkt.) u 16% pacjentów po 5
latach od udaru
(Apoelros i wsp. 2006)
Zaburzenia poznawcze u 50% pacjentów 3 m-ce po udarze
(Mok i wsp. 2004)
Naczyniowe łagodne zaburzenia poznawcze u 75% pacjentów w
1 m-ąc po udarze (Rasqiun i wsp. 2007)
Otępienie wielozawałowe
W 1901 r. Marie był pierwszym który opisał zespół otępienny
rozwijający się w następstwie mnogich zawałów zatokowych.
Obraz kliniczny:
• niedowład połowiczy
• chód drobnym kroczkami (marche a pettis pas)
• dyzartria
• dysfagia
• obniżenie sprawności intelektualnej
Wg Tomlinsona i wsp. zanim dojdzie do otępienia konieczne
jest uszkodzenie przynajmniej 100ml tkanki mózgu .
Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observations on the brains of demented old people. J Neurol Sci 1970;11:205-209.
Uszkodzenie struktur podkorowych:
• zaburzenia funkcji wykonawczych
• spowolnienie psychoruchowe
• zaburzenia koncentracji
• chwiejność decyzji
• apatia
Otępienie wielozawałowe
Uszkodzenie kory mózgu:
• amnezja
• afazja
• apraksja
• agnozja
Pojedyncze ogniska zawałowe zlokalizowane w znaczących
dla czynności mózgu okolicach
Zespół zakrętu kątowego
– zawał okolicy zakrętu kątowego,
znajdującego się w płaciku ciemieniowym dolnym.
Objawy:
• płynna dysfazja
• dezorientacja wzrokowo-przestrzenna
• agrafia
• utrata pamięci
Otępienie wzgórzowe
– zawał w przyśrodkowej części wzgórza
.
Objawy:
• senność
• porażenie n. wzrokowego
• apatia
• spowolnienie
• utrata pamięci
Inne struktury, których pojedyncze uszkodzenie może wywołać objawy
znamienne dla otępienia:
• j. ogoniaste, gałka blada, przodomózgowie, hipokamp
Niedokrwienie istoty białej mózgu
Choroba Binswangera -
powoduje powolną, ale postępującą utratę
sprawności umysłowej oraz nawracające epizody podobne do udarów
mózgowych
Uszkodzenie istoty białej związane jest z:
• nadciśnieniem tętniczym,
• chorobami serca,
• cukrzycą.
Leukoaraioza
(leuko-biały, araiosis – rozrzedzenie):
CT
– obszary rozrzedzeń i zmniejszonego współczynnika
pochłaniania.
Neuropatologia
– zmiany demielinizacyjne, odczynowy rozrost
gleju, zmiany miażdżycowe naczyń o charakterze zeszkliwienia
i zwłóknienia ścian, zwężenie światła małych tętnic
przeszywających i tętniczek i istocie białej.
niedostateczny przepływ krwi
uszkodzenie szlaków nerwowych między korą a
strukturami podkorowymi
otępienie
Udział cytoplazmatycznej
metaloproteinazy 2 (MMP-2)
w
uszkodzeniu bariery krew-mózg (model szczurzy)
przewlekła hipoperfuzja
mniej nasilone uszkodzenie istoty białej
↓ liczba aktywowanego astrogleju i mikrogleju
inhibitor MMP-2
uszkodzenie genu MMP-2
uszkodzenie istoty białej
zaburzenia poznawcze
uszkodzenie bariery krew-mózg
Potencjalna wartość inhibitorów MMP-2 jako środka terapeutycznego w
naczyniowym uszkodzeniu istoty białej
Nakaji K et al. Matrix Metalloproteinase-2 Plays a Critical Role in the Pathogenesis of White
Matter Lesion After Chronic Cerebral Hypoperfusion in Rodents. Stroke 2006;37:2816-2823.
Fosfolipaza A2 (PLA2) –
związana z reakcjami zapalnymi,
wydzielaniem prekursorów protein amyloidu i aktywacją
receptorów NMDA po udarze.
Ocena aktywności PLA2 w płytkach
AD > VaD > HS (p<0,001)
Znany inhibitor aktywności PLA2
Krzystanek E et. al.. Platelet phospholipase A2 activity in patients with Alzheimer's disease,
vascular dementia and ischemic stroke.. J Neural Transm. 2007;114(8):1033-1039.
Czynniki ryzyka otępień naczyniowych
• wiek chorego
• nadciśnienie tętnicze
• palenie tytoniu
• cukrzyca
• przebyty zawał mięśnia sercowego
• miażdżyca uogólniona
• hipercholesterolemia
• hiperhomocysteinemia
• wielkość i lokalizacja udaru (udary zatokowe, uszkodzenie istoty białej)
Żadna z uznanych metod farmakologicznej prewencji udaru,
poza leczeniem nadciśnienia, nie była oceniana w
badaniach klinicznych w kontekście pierwotnej prewencji
otępienia naczyniowego.
Nie ma dobrych dowodów z randomizowanych badań na
skuteczność kontroli naczyniowych czynników ryzyka udaru
we wtórnej prewencji VaD .
Uznaje się, że kontrola czynników ryzyka zagrażających
pacjentowi (tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca) oraz
stosowanie leków p-płytkowych,
może poprawić sprawność umysłową chorego .
Leczenie
Profilaktyka
Nadciśnienie tętnicze:
Badanie Sys-Eur
(pacjenci z nadciśnieniem, bez otępienia)
• bloker kanału wapniowego
(nitrendypina) z możliwością
dodania
inhibitora konwertazy (enalapryl) i leku moczopędnego
(hydrochlorotiazyd)
55% redukcja otępienia w grupie aktywnie leczonej
Badanie PROGRESS
(pacjenci po przebytym udarze lub TIA,
bez otępienia)
• inhibitor konwertazy
(perindopril) z możliwością
zastosowania leku
moczopędnego (indapamid)
12% redukcja ryzyka wystąpienia otępienia w grupie leczonej aktywnie
Memantyna
- antagonista receptora NMDA-blokuje
neurotoksyczny efekt glutaminianu.
U chorych z łagodnym lub umiarkowanym otępieniem
pochodzenia
naczyniowego
memantyna
wykazuje
korzystny wpływ na funkcje poznawcze po 28 tygodniach
leczenia.
Stosowanie
inhibitorów cholinesterazy
może mieć
również uzasadnienie w VaD, ponieważ także w tym
schorzeniu dochodzi do deficytu cholinergicznego,
podobnego jak w AD.
Nie ma nie budzących wątpliwości dowodów na
jednoznacznie korzystny efekt inhibitorów czy memantyny
w VaD i leki te, jak dotąd, nie zostały zarejestrowane do
leczenia VaD w Ameryce Północej i Europie.
W tej sytuacji można jedynie stosować te leki w otępieniu
mieszanym.
Leczenie objawowe