Otępienie naczyniowe

Małgorzata Pawełczyk

Otępienie (ICD -10)

- zespół spowodowany

chorobą

mózgu,

zwykle

o

charakterze

przewlekłym i postępującym, w którym u osoby
bez

jakościowych

zaburzeń

świadomości

zaburzone są takie funkcje poznawcze, jak:
pamięć, myślenie abstrakcyjne, orientacja,
rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się,
funkcje językowe, zdolność porównywania,
oceniania i dokonywania wyborów.
Upośledzeniu funkcji poznawczych towarzyszy
zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie
kontroli

nad

reakcjami

emocjonalnymi,

społecznymi, zachowaniem i motywacją.

Warunkiem

rozpoznania

otępienia

jest

utrzymywanie się tych objawów przez 6
miesięcy oraz wykluczenie depresji i psychozy
endogennej.

Schorzenia przebiegające z otępieniem

I. Schorzenia neurozwyrodnieniowe

Choroba Alzheimera
Otępienie czołowo-skroniowe
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Choroba Parkinsona z otępieniem
Pląsawica Huntingtona
Choroba Wilsona
Postępujące porażenie ponadjądrowe
Choroba Hallevoredena-Spatza

II. Otępienie naczyniopochodne
III. Otępienie objawowe w chorobach
układu nerwowego

Guzy wewnątrzczaszkowe
Urazy czaszkowo-mózgowe
Neuroinfekcje
Krwiak podtwardówkowy
Encefalopatia alkoholowa
Padaczka
Stwardnienie rozsiane
Wodogłowie normotensyjne
Choroby lizosomalne i spichrzeniowe OUN
Schorzenia psychiatryczne

IV. Schorzenia ogólnoustrojowe

Niedobory witaminowe
Zaburzenia hormonalne:
choroby tarczycy, nadnerczy,
przysadki, przytarczyc
Zaburzenia gospodarki
węglowodanowej
Zaburzenia funkcji wątroby i nerek
Przewlekła dializoterapia
Choroby układu krążenia
Choroby układu oddechowego
Choroby układu krwiotwórczego
Zatrucia egzogenne
Zespoły polekowe
Uzależnienia
Choroby zakaźne

Częstość: 13–35% przypadków otępień (drugi pod
względem częstości rodzaj otępienia, po chorobie
Alzheimera)

Wskaźnik rozpowszechnienia VaD wynosi 1–2,4% w
populacji powyżej 65 roku życia.

Zapadalność mieści się w zakresie 1,5–39
przypadków na 1000 osób tej populacji w ciągu
roku i wzrasta w starszych grupach wiekowych.

Otępienie naczyniowe

(Vascular Dementia – VaD)

W klasyfikacji

ICD-10

wyróżniono, w zależności od

lokalizacji ogniska niedokrwiennego oraz przebiegu

klinicznego, następujące postaci

VaD

:

1. Otępienie naczyniowe z ostrym początkiem.

2. Otępienie wielozawałowe.

3. Otępienie naczyniowe-podkorowe.

4. Otępienie naczyniowe mieszane — korowe i podkorowe.

5. Inne rodzaje otępienia naczyniowego.

6. Otępienie naczyniowe nieokreślone

DOWÓD KLINICZNY

DSM-IV

ICD-10

ADDTC

NINDS-AIREN

Udar niedokrwienny

+

+

+

+

Krwotok

+

+

-

+

Skokowy postęp

-

-

-

+

Izolowane składowe zaburzeń
poznawczych

-

+

-

-

Ogniskowe objawy neurologiczne

+

+

-

+

Ogniskowe zespoły neurologiczne

+

-

-

-

Incydenty sercowo-naczyniowe

+

+

+

+

Związek etiologiczny

+

+

-

+

Związek czasowy udaru i otępienia

-

-

+

+

Neuroobrazowanie

Jedno ognisko
udarowe poza
móżdżkiem

Liczne ogniska
udarowe poza
móżdżkiem lub
udary zatokowe,
leukoaraiosis
lub udar
strategiczny

Dodatkowe dane wzmacniające lub
wykluczające

-

-

+

+

Porównanie klinicznych kryteriów dla otępienia
naczyniopochodnego

Otępienie naczyniowe według kryteriów ICD-10 można rozpoznać, jeśli:

• Spełnione są kryteria otępienia.
• Deficyty poznawcze rozłożone są nierównomiernie, z wyraźnym zajęciem

pewnych

funkcji i względnym zaoszczędzeniem innych; przykładowo, pamięć może

być

zaburzona całkiem wyraźnie, podczas gdy myślenie czy przetwarzanie

informacji

może wykazywać jedynie łagodny spadek.
• Istnieją kliniczne przesłanki ogniskowego uszkodzenia mózgu,

przejawiające się co

najmniej jednym z następujących:

a) jednostronny niedowład spastyczny;

b) jednostronne wzmożenie odruchów głębokich;

c) objaw Babińskiego;

d) zespół rzekomo opuszkowy.
• Wywiad, badanie przedmiotowe lub badania dodatkowe wyraźnie

wskazują na

istnienie choroby naczyniowej mózgu, którą można zasadnie uważać za

powiązaną

przyczynowo z otępieniem.

NINDS-AIREN

Prawdopodobne otępienie naczyniowe:

1. Otępienie
2. Choroba naczyń mózgowych
3. Zależność między obiema chorobami:
początek otępienia w ciągu 3 miesięcy od udaru; nagłe
pogorszenie funkcji poznawczych lub zmienność natężenia
objawów na tle stopniowego
pogarszania się zaburzeń funkcji poznawczych.

Innymi, często towarzyszącymi objawami pomocnymi w
rozpoznaniu VaD, są:

• zaburzenia chodu;

• niespecyficzne zaburzenia równowagi i częste upadki;

• wczesne zaburzenia zwieraczy;

• zaburzenia osobowości i nastroju, abulia, depresja,
nietrzymanie emocji, zaburzenia funkcji wykonawczych.

Objawami, których występowanie może podważać
rozpoznanie otępienia naczyniowego, są:

• wczesne zaburzenia pamięci i postępujące pogorszenie
zarówno tej, jak i innych funkcji poznawczych, z
jednoczesnym brakiem odpowiednich
obszarów ogniskowego uszkodzenia w badaniach
neuroobrazowych;

• brak objawów ogniskowego uszkodzenia OUN, poza
zaburzeniami funkcji poznawczych;

• brak zmian naczyniowych widocznych w badaniach CT i
MRI.

Rozpoznanie otępienia naczyniowego ułatwia

skala

Hachinskiego.

Maksymalna punktacja tej skali wynosi 18 punktów.
Przy punktacji 5–7 nie można wykluczyć VaD, powyżej 7
punktów zostają
spełnione kryteria otępienia naczyniowego

Skala Hachinskiego

Nagły początek
2
Skokowe pogarszanie się
1
Zmienne nasilenie objawów
2
Nocne zamącenia
1
Względne zachowanie osobowości
1
Depresja
1
Skargi somatyczne
1
Patologiczny śmiech lub płacz

1

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie
1
Udar mózgu w wywiadzie
2
Objawy miażdżycy

1

Ogniskowe objawy podmiotowe
2
Ogniskowe objawy przedmiotowe
2

Obraz kliniczny VaD :

• zaburzenia funkcji wykonawczych (planowanie,

programowanie kolejności wykonywanych zadań,

spowolnienie myślowe i zaburzenia uwagi), przy dość

dobrze zachowanej pamięci,
• fluktuacje poznawcze,
• izolowane występowanie poszczególnych zaburzeń

poznawczych,
• brak fluencji słownej i elementy afazji motorycznej, przy

równocześnie dobrze zachowanym odbiorze informacji

werbalnej,
• pojawiają się perseweracje.

Reed i wsp., posługując się badaniem PET porównywali

zaburzenia pamięci u chorych z AD i VaD w przebiegu

udarów podkorowych.

Wykazali, że podłożem zaburzeń pamięci:

• w otępieniu naczyniowym jest uszkodzenie funkcji

wykonawczych i pamięci operacyjnej,

• zaś w otępieniu alzheimerowskim występują problemy z

przechowywaniem materiału pamięciowego.

Reed B.R., Eberling J.L., Mungas D. i wsp.: Memory failure has different mechanisms in
subcortical stroke and Alzheimer’s disease. Ann. Neurol. 2000, 48, 275–284.

Przebieg VaD

Bardzo zróżnicowany, wynikający z różnej lokalizacji,
wielkości i czasu powstawania ognisk uszkodzenia
(charakterystyczny skokowy przebieg).

Podkorowo zlokalizowane ogniska zatokowe, sąsiadując ze
wzgórzem, gałką bladą oraz jądrem ogoniastym, zaburzają
funkcjonowanie połączeń czołowo-podkorowych i stają się
odpowiedzialne

za

powstające

zaburzenia

funkcji

wykonawczych.

Naczyniowe zmiany demielinizacyjne istoty białej, tak
zwana

leukoaraioza (WML, white matter leasions),

związane są z rozwojem zaburzeń poznawczych (nie
występuje skokowe narastanie objawów, a przebieg
schorzenia

jest

stopniowy,

często

z

podstępnym

początkiem).

Oprócz zaburzeń poznawczych mogą pojawiać się:

• objawy pozapiramidowe,
• obustronne objawy piramidowe ,
• zaburzenia chodu (chód krótkimi krokami),
• nietrzymanie moczu,
• dyzartria,
• dysfagia,
• zaburzenia równowagi i upadki,
• zaburzenia zachowania i zespoły psychopatologiczne

(depresja, zmiany osobowości, labilność emocjonalna )

Otępienie naczyniowe obejmuje
następujące podtypy:

1. Otępienie poudarowe

otępienie po udarze strategicznym
otępienie wielozawałowe
otępienie po krwotoku mózgowym

2. Otępienie podkorowe

w przebiegu uszkodzenia istoty białej
(leukoaiaroza)
zawały zatokowe

3. Otępienie typu alzheimerowskiego z objawami
uszkodzenia naczyniowego.

Otępienie jako następstwo udaru

*Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R et al. Dementia after stroke: besline frequency, risks and clinical
features in a hospitalized cohort. Neurology 1992;42:1185-1193.

Czynniki ryzyka*:

• zaawansowany wiek

• niski poziom wykształcenia

• choroby mózgowo-naczyniowe w wywiadzie

• cukrzyca

• uszkodzenie lewej półkuli mózgu

• objętość i lokalizacja udaru

• obecność uszkodzenia istoty białej

• obecność atrofii mózgu

Otępienie rozwija się u średnio u

25%

chorych w czasie

do 3 miesięcy od wystąpienia udaru i częstość ta rośnie
wraz z wiekiem chorego (19% - 55-64 lata, 32% - 75-85
lat)

Udary zatokowe:

Demencja u 25% pacjentów po 5 latach od udaru (Loeb i wsp.
1992)

Zaburzenia poznawcze (MMSE < 24pkt.) u 16% pacjentów po 5
latach od udaru
(Apoelros i wsp. 2006)

Zaburzenia poznawcze u 50% pacjentów 3 m-ce po udarze
(Mok i wsp. 2004)

Naczyniowe łagodne zaburzenia poznawcze u 75% pacjentów w
1 m-ąc po udarze (Rasqiun i wsp. 2007)

Otępienie wielozawałowe

W 1901 r. Marie był pierwszym który opisał zespół otępienny
rozwijający się w następstwie mnogich zawałów zatokowych.

Obraz kliniczny:

• niedowład połowiczy

• chód drobnym kroczkami (marche a pettis pas)

• dyzartria

• dysfagia

• obniżenie sprawności intelektualnej

Wg Tomlinsona i wsp. zanim dojdzie do otępienia konieczne
jest uszkodzenie przynajmniej 100ml tkanki mózgu .

Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observations on the brains of demented old people. J Neurol Sci 1970;11:205-209.

Uszkodzenie struktur podkorowych:

• zaburzenia funkcji wykonawczych

• spowolnienie psychoruchowe

• zaburzenia koncentracji

• chwiejność decyzji

• apatia

Otępienie wielozawałowe

Uszkodzenie kory mózgu:

• amnezja

• afazja

• apraksja

• agnozja

Pojedyncze ogniska zawałowe zlokalizowane w znaczących

dla czynności mózgu okolicach

Zespół zakrętu kątowego

– zawał okolicy zakrętu kątowego,

znajdującego się w płaciku ciemieniowym dolnym.

Objawy:

• płynna dysfazja

• dezorientacja wzrokowo-przestrzenna

• agrafia

• utrata pamięci

Otępienie wzgórzowe

– zawał w przyśrodkowej części wzgórza

.

Objawy:

• senność

• porażenie n. wzrokowego

• apatia

• spowolnienie

• utrata pamięci

Inne struktury, których pojedyncze uszkodzenie może wywołać objawy
znamienne dla otępienia:

• j. ogoniaste, gałka blada, przodomózgowie, hipokamp

Niedokrwienie istoty białej mózgu

Choroba Binswangera -

powoduje powolną, ale postępującą utratę

sprawności umysłowej oraz nawracające epizody podobne do udarów
mózgowych

Uszkodzenie istoty białej związane jest z:

• nadciśnieniem tętniczym,

• chorobami serca,

• cukrzycą.

Leukoaraioza

(leuko-biały, araiosis – rozrzedzenie):

CT

– obszary rozrzedzeń i zmniejszonego współczynnika

pochłaniania.

Neuropatologia

– zmiany demielinizacyjne, odczynowy rozrost

gleju, zmiany miażdżycowe naczyń o charakterze zeszkliwienia
i zwłóknienia ścian, zwężenie światła małych tętnic
przeszywających i tętniczek i istocie białej.

niedostateczny przepływ krwi

uszkodzenie szlaków nerwowych między korą a

strukturami podkorowymi

otępienie

Udział cytoplazmatycznej

metaloproteinazy 2 (MMP-2)

w

uszkodzeniu bariery krew-mózg (model szczurzy)

przewlekła hipoperfuzja

mniej nasilone uszkodzenie istoty białej

↓ liczba aktywowanego astrogleju i mikrogleju

inhibitor MMP-2

uszkodzenie genu MMP-2

uszkodzenie istoty białej

zaburzenia poznawcze

uszkodzenie bariery krew-mózg

Potencjalna wartość inhibitorów MMP-2 jako środka terapeutycznego w
naczyniowym uszkodzeniu istoty białej

Nakaji K et al. Matrix Metalloproteinase-2 Plays a Critical Role in the Pathogenesis of White
Matter Lesion After Chronic Cerebral Hypoperfusion in Rodents. Stroke 2006;37:2816-2823.

Fosfolipaza A2 (PLA2) –

związana z reakcjami zapalnymi,

wydzielaniem prekursorów protein amyloidu i aktywacją

receptorów NMDA po udarze.

Ocena aktywności PLA2 w płytkach

AD > VaD > HS (p<0,001)

Znany inhibitor aktywności PLA2

Krzystanek E et. al.. Platelet phospholipase A2 activity in patients with Alzheimer's disease,
vascular dementia and ischemic stroke.. J Neural Transm. 2007;114(8):1033-1039.

Czynniki ryzyka otępień naczyniowych

• wiek chorego
• nadciśnienie tętnicze
• palenie tytoniu
• cukrzyca
• przebyty zawał mięśnia sercowego
• miażdżyca uogólniona
• hipercholesterolemia
• hiperhomocysteinemia
• wielkość i lokalizacja udaru (udary zatokowe, uszkodzenie istoty białej)

Żadna z uznanych metod farmakologicznej prewencji udaru,

poza leczeniem nadciśnienia, nie była oceniana w

badaniach klinicznych w kontekście pierwotnej prewencji

otępienia naczyniowego.

Nie ma dobrych dowodów z randomizowanych badań na

skuteczność kontroli naczyniowych czynników ryzyka udaru

we wtórnej prewencji VaD .

Uznaje się, że kontrola czynników ryzyka zagrażających

pacjentowi (tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca) oraz

stosowanie leków p-płytkowych,

może poprawić sprawność umysłową chorego .

Leczenie

Profilaktyka

Nadciśnienie tętnicze:

Badanie Sys-Eur

(pacjenci z nadciśnieniem, bez otępienia)

• bloker kanału wapniowego

(nitrendypina) z możliwością

dodania
inhibitora konwertazy (enalapryl) i leku moczopędnego
(hydrochlorotiazyd)

55% redukcja otępienia w grupie aktywnie leczonej

Badanie PROGRESS

(pacjenci po przebytym udarze lub TIA,

bez otępienia)

• inhibitor konwertazy

(perindopril) z możliwością

zastosowania leku
moczopędnego (indapamid)

12% redukcja ryzyka wystąpienia otępienia w grupie leczonej aktywnie

Memantyna

- antagonista receptora NMDA-blokuje

neurotoksyczny efekt glutaminianu.
U chorych z łagodnym lub umiarkowanym otępieniem
pochodzenia

naczyniowego

memantyna

wykazuje

korzystny wpływ na funkcje poznawcze po 28 tygodniach
leczenia.

Stosowanie

inhibitorów cholinesterazy

może mieć

również uzasadnienie w VaD, ponieważ także w tym
schorzeniu dochodzi do deficytu cholinergicznego,
podobnego jak w AD.

Nie ma nie budzących wątpliwości dowodów na
jednoznacznie korzystny efekt inhibitorów czy memantyny
w VaD i leki te, jak dotąd, nie zostały zarejestrowane do
leczenia VaD w Ameryce Północej i Europie.
W tej sytuacji można jedynie stosować te leki w otępieniu
mieszanym.

Leczenie objawowe