Zespół nerczycowy

Syndroma nephroticum

Zespół nerczycowy-
definicja



zespół objawów klinicznych i
biochemicznych wynikających z
nadmiernej utraty białka z moczem
przekraczającej możliwości
kompensacyjne ustroju

Zespół nerczycowy-warunki
rozpoznania



białkomocz >50 mg/ kg/ 24 godz



> 40 mg/ m2 p.c. / 1 h



> 1 g m2 p.c./24 h



stosunek stężenia białka do kreatyniny

w moczu ( w mg/dL ) > 1,8



hypoalbuminemia ( < 2,5 g/ l )



hiperlipemia – cholesterol > 250 mg/ dl



/ obrzęki i przesięki do jam ciała /

Zespół nerczycowy



KAŻDY STAN CHOROBOWY
PRZEBIEGAJĄCY ZE ZNACZNYM
BIAŁKOMOCZEM MOŻE BYĆ
PRZYCZYNĄ ZESPOŁU
NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy-
przyczyny: pierwotne
glomerulopatie



idiopatyczny zespół nerczycowy
( zmiany minimalne, rozlany
rozplem mezangium, ogniskowe
segmentalne szkliwienie kłębków



kłębkowe zapalenie nerek:
mezangialne, mezangiokapilarne,
zewnątrzbłoniaste,
zewnątrztrzwłośniczkowe, ostre
popaciorkowcowe

Zespół nerczycowy-przyczyny:
wtórne glomerulopatie



choroby układowe: zespół
Schonleina-Henocha, SLE,
RZS,zapalenie skórno-
mięśniowe,guzkowe zapalenie tętnic



choroby metaboliczne: cukrzyca,
skrobiawica



choroby nowotworowe: choroba
Hodgkina i inne chłoniaki, CLL

Zespół nerczycowy-przyczyny:
wrodzone glomerulopatie



wrodzony ZN typu fińskiego



wrodzone rozlane szkliwienie
mezangium



rodzinne ogniskowe segmentalne
szkliwienie kłębków



zespół Alporta

Zespół nerczycowy-
uszkodzenie kłębków w
przebiegu



zatruć metalami ciężkimi



reakcji polekowych: captopril,
rifampicyna, interferon @, niesteroidowe
leki p-zapalne



zakażeń bakteryjnych ( zapalenie
wsierdzia, TBC, gruźlica, kiła )



zakażeń wirusowych ( HBV, HCV, EBV,
CMV )



odczyny alergiczne (owady, węże, pyłki…)

Zespół nerczycowy-
przyczyny



stany utrudniające odpływ krwi
żylnej z nerki ( zakrzep żyły
nerkowe, zakrzep żyły głównej
dolnej, zastoinowa niewydolność
nerek , zarostowe zapalenie
osierdzia )

Zespół nerczycowy



77 % pierwotnych glomerulopatii u
dzieci z zespołem nerczycowym
stanowi idiopatyczny zespół
nerczycowy (zmiany minimalne,
rozplem mezangium )

Idiopatyczny zespół
nerczycowy



zmiany w komórkach nabłonka
kapilarów kłębków nerkowych



nieobecność złogów
immunoglobulin i składowych
dopełniacza w kłębkach



wrażliwość na glikokortykosteroidy



nawrotowy przebieg choroby

Idiopatyczny zespół
nerczycowy



występuje dwukrotnie częściej u
chłopców niż u dziewcząt



w większości (80 %) ujawnienie
przed 6.r.ż.



szczyt zachorowań 3 rok ż. ( bardzo
rzadko w 1 r.ż., częstość maleje po
12 r.ż.)



możliwe występowanie rodzinne

Idiopatyczny zespół
nerczycowy- etiologia



bezpośrednia przyczyna białkomoczu:
utrata ujemnego ładunku błony
filtracyjnej kłębka nerkowego



nieokreślony czynnik krążący ?



przyczyny do końca nie poznane



dowody pośrednie( remisje po
sterydach, lekach alkilujących, CSA) -
podłoże immunologiczne-
humoralne,komórkowe ?

Idiopatyczny zespół
nerczycowy- patomorfologia



w mikroskopie świetlnym: zmiany
minimalne, rozlany rozplem
mezangium lub ogniskowe
segmentalne szkliwienie



w mikroskopie elektronowym rozlane
zmiany w obrębie komórek nabłonka
pętli naczyniowej kłębka ( podocytów):
obrzęk, obkurczenie, zlanie i
oddzielenie od błony podstawnej ich
wyrostków stopowatych

Patogeneza zespołu
nerczycowego



zespół nerczycowy jest
następstwem białkomoczu
będącego przyczyną hipo- i
dysproteinemii, obrzęków i
hiperlipidemii oraz licznych
powikłań

Białkomocz w zespole
nerczycowym



efekt niesprawnej fizycznej bariery
dla makrocząsteczek w kłębku
nerkowym, którą stanowi błona
podstawna pokryta od strony
światła kapilarów kłębka warstwą
komórek śródbłonka, od strony
przestrzeni moczowej przez komórki
nabłonkowe - podocyty

Obrzęki w zespole
nerczycowym



białkomocz i hipoalbuminemia: <
ciśnienia onkotycznego wewnątrz
naczyń i przechodzenie płynu z
naczyń do tkanki śródmiąższowej-
zmniejszenie objętości
wewnątrznaczyniowej



wtórna nerkowa retencja sodu i
wody

Zaburzenia gospodarki
lipidowej w zespole
nerczycowm



hiperlipidemia, często znaczna



bezpośrednie następstwo
hipoalbuminemii i zmniejszenia
ciśnienia onkotycznego



stymulacja wyrównawcza
wspólnego toru metabolicznego
wątrobowej syntezy albumin i
lipoprotein

Zespół nerczycowy objawy
kliniczne



obrzęki i przesięki do jam ciała



skąpomocz



bladość- wyraz gromadzenia się
przesięków w tkance podskórnej



możliwość wstrząsu
hipowolemicznego



silne uczucie pragnienia
( hipowolemia i pobudzenie układu
renina-angiotensyna-aldosteron

Zespół nerczycowy- badania
laboratoryjne



białkomocz – najczęściej izolowany



podwyższony ciężar gatunkowy
moczu ( zagęszczenie oraz duża
ilość białka )



krwinkomocz u mniej niż 10 %
pacjentów z IZN



wałeczki woskowe i szkliste
( ziarniste w rozplemowych
kłębkowych zap. nerek )

Zespół nerczycowy- badania
laboratoryjne



parametry wydolności nerek prawidłowe



klirens kreatyniny zawyżony ( białkomocz
nasila wydalanie kreatyniny z moczem )



hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
wzrost alfa2 i beta –globulin, alfa1 i
gamma obniżone



hiperlipidemia ( cholesterol, TG, VLDL)



możliwe zaburzenia hemostazy

Powikłania w zespole
nerczycowym ( ostre )



powikłania przewodnienia: obrzęk
płuc i mózgu



zakażenia



ostra niewydolność nerek



choroba zakrzepowo- zatorowa



rzadziej pseudoguz mózgu,
zaburzenia psychiczne, zapalenie
trzustki

Powikłania w zespole
nerczycowym ( przewlekłe )



występują u chorych z opornym na
leczenie ZN



zaburzenia gospodarki wapniowo-
fosforanowej i metabolizmu
kostnego



hipotyreoza



niedokrwistość, zaćma, AVN

Postępowanie terapeutyczne
w zespole nerczycowym



leczenie przyczynowe



leczenie objawowe



zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie

Leczenie przyczynowe w
zespole nerczycowym



glikokortykosteroidoterapia
( stosowana od 1960 r.z
modyfikacjami



można wdrożyć bez uprzedniej
biopsji nerki u dzieci w wieku 1-12
lat, z prawidłową czynnością nerek,
bez utrwalonego nadciśnienia
tętniczego, krwiomoczu i
hipokomplementemii

Zespół nerczycowy- biopsja
nerki



obecnie wykonanie biopsji nerki
rekomendowane po ukończeniu 16
lat i u niemowląt w pierwszym
półroczu życia

Leczenie pierwszego rzutu
ZN



prednizon 60 mg/m2 / 24 h – 4 tyg.
następnie 60 mg/m2 / 48 h -4 tyg.
dawka redukowana o 5 mg co 2 tyg.
( okres leczenia 24 tyg.)



maksymalna dawka prednizonu 80
mg/ dobę

Remisja



nieobecność lub śladowy
białkomocz przez co najmniej 3
następujące po sobie dni

Nawrót



pojawienie się białkomoczu przez co
najmniej 3 następujące po sobie dni
lub jest stwierdzany 3-krotnie w
ciągu tygodnia

Steroidowrażliwość



uzyskanie remisji w czasie
pierwszych 4 tygodni leczenia
wstępnego ( reakcja w okresie
następnych 4 tygodni jest określana
jako późna )

Częste nawroty



wystąpienie u dziecka wrażliwego
na glikokortykosteroidy co najmniej
2 nawrotów w ciągu 6 m-cy

Steroidozależność



występowanie u dziecka wrażliwego
na glikokortykosteroidy co najmniej
2 nawrotów w okresie zmniejszenia
dawki prednizonu, lub przed
upływem 2 tygodni od zakończenia
leczenia

Pierwotna
steroidooporność



brak reakcji na 8 tygodniowe
leczenie

Steroidooporność stała



brak reakcji na długotrwałe
stosowanie prednizonu oraz przy
nawrocie po remisji uzyskanej po
zastosowaniu innego leku

Leczenie zespołu
nerczycowego opornego na
prednizon



dożylne wlewy metyloprednizolonu
15- 20 mg/ kg m.c. przez 3 kolejne
doby, ewentualne wydłużenie
leczenia do 12 dawek



BRAK ODPOWIEDZI NA 8 TYG.
LECZENIE
GLIKOKORTYKOSTEROIDAMI-
WSKAZANIE DO BIOPSJI NERKI

Czy coś jeszcze na temat
zespołu nerczycowego?



TAK

Czynniki ryzyka nawrotów
zespołu nerczycowego



zakażenia bakteryjne i wirusowe



inne bodźce immunologiczne np.
szczepienia ochronne, ukąszenia
przez owady



wczesny ( < 6 m-cy ) pierwszy
nawrót oraz krótkie odstępy między
kolejnymi nawrotami

Leczenie nawrotów zespołu
nerczycowego



Francja :prednizon 40- 60 mg / m2 /
24 h do ustąpienia białkomoczu,
następnie 6 tyg. ta sama dawka co 48
h, a kolejne 6 tyg. stopniowa redukcja
dawki



USA : prednizon 60 mg/m2/ 24 h do
ustąpienia białkomoczu + 3 dni,
następnie 40 mg/m2 /48 h, stopniowa
redukcja do odstawienia-8 tyg

Zespół nerczycowy-
powikłania steroidoterapii



cushingoidalna budowa ciała…



deflazakort zamiast prednizonu
( mniejsze działania niepożądane,
skuteczniejszy, kosztowny )

Leki alkilujące w zespole
nerczycowym



nieskuteczność steroidoterapii



nasilone objawy jatrogenne



cyklofosfamid lub chlorambucil
( remisje dłuższe )

Leki alkilujące w zespole
nerczycowym-powikłania



śmiertelność 1 %



leukopenia, ciężkie zakażenia
bakteryjne i wirusowe , stany
drgawkowe



choroby rozrostowe



uszkodzenie gonad,zwłaszcza u
chłopców

Cyklosporyna A w leczeniu
zespołu nerczycowego



brak efektu lub obecność p-wskazań
do stosowania leków alkilujących
przy utrzymującej się
steroidozależności lub częstych
nawrotach



przed włączeniem CsA konieczna
biopsja nerki ( nefrotoksyczność z
koniecznością kontroli
morfologicznej )

Leczenie objawowe zespołu
nerczycowego- dieta



pokrywająca zapotrzebowanie
energetyczne



w okresie obrzęków niskosodowa
( bez dodatku soli kuchennej do
potraw )



przy wielomoczu w okresie
wczesnej remisji bogata w potas

Leczenie obrzęków w zespole
nerczycowym



ograniczenie podaży soli w diecie



leczenie sodopędne ( furosemid )
kojarzone ze stosowaniem
dożylnych wlewów preparatów
zwiększających objętość łożyska
naczyniowego (albuminy, dextran)

Leczenie hipolipemizujące w
zespole nerczycowym



dieta sojowa, niskocholesterolowa z
obecnością kwasów tłuszczowych
nienasyconych



leczenie farmakologiczne:
gemfibrozil, probukol - ostrożnie
(objawy niepożądane)

Rokowanie w zespole
nerczycowym



zależy od odpowiedzi na leczenie



pomyślne u chorych z szybką, pełną
remisją po glikokortykosteroidoterapii
( głównie ze zmianami
minimalnymi )



brak nawrotu w czasie pierwszych 12
m-cy, a zwłaszcza 24 m-cy prawie
równoznaczne z wyleczeniem

Zespół nerczycowy



czynnikiem najbardziej
obciążającym rokowanie jest
długotrwale utrzymujący się
białkomocz, szczególnie
„nerczycowy”