Zespół nerczycowy
Syndroma nephroticum
Zespół nerczycowy
Syndroma nephroticum
Zespół nerczycowy-
definicja
zespół objawów klinicznych i
biochemicznych wynikających z
nadmiernej utraty białka z moczem
przekraczającej możliwości
kompensacyjne ustroju
Zespół nerczycowy-warunki
rozpoznania
białkomocz >50 mg/ kg/ 24 godz
> 40 mg/ m2 p.c. / 1 h
> 1 g m2 p.c./24 h
stosunek stężenia białka do kreatyniny
w moczu ( w mg/dL ) > 1,8
hypoalbuminemia ( < 2,5 g/ l )
hiperlipemia – cholesterol > 250 mg/ dl
/ obrzęki i przesięki do jam ciała /
Zespół nerczycowy
KAŻDY STAN CHOROBOWY
PRZEBIEGAJĄCY ZE ZNACZNYM
BIAŁKOMOCZEM MOŻE BYĆ
PRZYCZYNĄ ZESPOŁU
NERCZYCOWEGO
Zespół nerczycowy-
przyczyny: pierwotne
glomerulopatie
idiopatyczny zespół nerczycowy
( zmiany minimalne, rozlany
rozplem mezangium, ogniskowe
segmentalne szkliwienie kłębków
kłębkowe zapalenie nerek:
mezangialne, mezangiokapilarne,
zewnątrzbłoniaste,
zewnątrztrzwłośniczkowe, ostre
popaciorkowcowe
Zespół nerczycowy-przyczyny:
wtórne glomerulopatie
choroby układowe: zespół
Schonleina-Henocha, SLE,
RZS,zapalenie skórno-
mięśniowe,guzkowe zapalenie tętnic
choroby metaboliczne: cukrzyca,
skrobiawica
choroby nowotworowe: choroba
Hodgkina i inne chłoniaki, CLL
Zespół nerczycowy-przyczyny:
wrodzone glomerulopatie
wrodzony ZN typu fińskiego
wrodzone rozlane szkliwienie
mezangium
rodzinne ogniskowe segmentalne
szkliwienie kłębków
zespół Alporta
Zespół nerczycowy-
uszkodzenie kłębków w
przebiegu
zatruć metalami ciężkimi
reakcji polekowych: captopril,
rifampicyna, interferon @, niesteroidowe
leki p-zapalne
zakażeń bakteryjnych ( zapalenie
wsierdzia, TBC, gruźlica, kiła )
zakażeń wirusowych ( HBV, HCV, EBV,
CMV )
odczyny alergiczne (owady, węże, pyłki…)
Zespół nerczycowy-
przyczyny
stany utrudniające odpływ krwi
żylnej z nerki ( zakrzep żyły
nerkowe, zakrzep żyły głównej
dolnej, zastoinowa niewydolność
nerek , zarostowe zapalenie
osierdzia )
Zespół nerczycowy
77 % pierwotnych glomerulopatii u
dzieci z zespołem nerczycowym
stanowi idiopatyczny zespół
nerczycowy (zmiany minimalne,
rozplem mezangium )
Idiopatyczny zespół
nerczycowy
zmiany w komórkach nabłonka
kapilarów kłębków nerkowych
nieobecność złogów
immunoglobulin i składowych
dopełniacza w kłębkach
wrażliwość na glikokortykosteroidy
nawrotowy przebieg choroby
Idiopatyczny zespół
nerczycowy
występuje dwukrotnie częściej u
chłopców niż u dziewcząt
w większości (80 %) ujawnienie
przed 6.r.ż.
szczyt zachorowań 3 rok ż. ( bardzo
rzadko w 1 r.ż., częstość maleje po
12 r.ż.)
możliwe występowanie rodzinne
Idiopatyczny zespół
nerczycowy- etiologia
bezpośrednia przyczyna białkomoczu:
utrata ujemnego ładunku błony
filtracyjnej kłębka nerkowego
nieokreślony czynnik krążący ?
przyczyny do końca nie poznane
dowody pośrednie( remisje po
sterydach, lekach alkilujących, CSA) -
podłoże immunologiczne-
humoralne,komórkowe ?
Idiopatyczny zespół
nerczycowy- patomorfologia
w mikroskopie świetlnym: zmiany
minimalne, rozlany rozplem
mezangium lub ogniskowe
segmentalne szkliwienie
w mikroskopie elektronowym rozlane
zmiany w obrębie komórek nabłonka
pętli naczyniowej kłębka ( podocytów):
obrzęk, obkurczenie, zlanie i
oddzielenie od błony podstawnej ich
wyrostków stopowatych
Patogeneza zespołu
nerczycowego
zespół nerczycowy jest
następstwem białkomoczu
będącego przyczyną hipo- i
dysproteinemii, obrzęków i
hiperlipidemii oraz licznych
powikłań
Białkomocz w zespole
nerczycowym
efekt niesprawnej fizycznej bariery
dla makrocząsteczek w kłębku
nerkowym, którą stanowi błona
podstawna pokryta od strony
światła kapilarów kłębka warstwą
komórek śródbłonka, od strony
przestrzeni moczowej przez komórki
nabłonkowe - podocyty
Obrzęki w zespole
nerczycowym
białkomocz i hipoalbuminemia: <
ciśnienia onkotycznego wewnątrz
naczyń i przechodzenie płynu z
naczyń do tkanki śródmiąższowej-
zmniejszenie objętości
wewnątrznaczyniowej
wtórna nerkowa retencja sodu i
wody
Zaburzenia gospodarki
lipidowej w zespole
nerczycowm
hiperlipidemia, często znaczna
bezpośrednie następstwo
hipoalbuminemii i zmniejszenia
ciśnienia onkotycznego
stymulacja wyrównawcza
wspólnego toru metabolicznego
wątrobowej syntezy albumin i
lipoprotein
Zespół nerczycowy objawy
kliniczne
obrzęki i przesięki do jam ciała
skąpomocz
bladość- wyraz gromadzenia się
przesięków w tkance podskórnej
możliwość wstrząsu
hipowolemicznego
silne uczucie pragnienia
( hipowolemia i pobudzenie układu
renina-angiotensyna-aldosteron
Zespół nerczycowy- badania
laboratoryjne
białkomocz – najczęściej izolowany
podwyższony ciężar gatunkowy
moczu ( zagęszczenie oraz duża
ilość białka )
krwinkomocz u mniej niż 10 %
pacjentów z IZN
wałeczki woskowe i szkliste
( ziarniste w rozplemowych
kłębkowych zap. nerek )
Zespół nerczycowy- badania
laboratoryjne
parametry wydolności nerek prawidłowe
klirens kreatyniny zawyżony ( białkomocz
nasila wydalanie kreatyniny z moczem )
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
wzrost alfa2 i beta –globulin, alfa1 i
gamma obniżone
hiperlipidemia ( cholesterol, TG, VLDL)
możliwe zaburzenia hemostazy
Powikłania w zespole
nerczycowym ( ostre )
powikłania przewodnienia: obrzęk
płuc i mózgu
zakażenia
ostra niewydolność nerek
choroba zakrzepowo- zatorowa
rzadziej pseudoguz mózgu,
zaburzenia psychiczne, zapalenie
trzustki
Powikłania w zespole
nerczycowym ( przewlekłe )
występują u chorych z opornym na
leczenie ZN
zaburzenia gospodarki wapniowo-
fosforanowej i metabolizmu
kostnego
hipotyreoza
niedokrwistość, zaćma, AVN
Postępowanie terapeutyczne
w zespole nerczycowym
leczenie przyczynowe
leczenie objawowe
zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Leczenie przyczynowe w
zespole nerczycowym
glikokortykosteroidoterapia
( stosowana od 1960 r.z
modyfikacjami
można wdrożyć bez uprzedniej
biopsji nerki u dzieci w wieku 1-12
lat, z prawidłową czynnością nerek,
bez utrwalonego nadciśnienia
tętniczego, krwiomoczu i
hipokomplementemii
Zespół nerczycowy- biopsja
nerki
obecnie wykonanie biopsji nerki
rekomendowane po ukończeniu 16
lat i u niemowląt w pierwszym
półroczu życia
Leczenie pierwszego rzutu
ZN
prednizon 60 mg/m2 / 24 h – 4 tyg.
następnie 60 mg/m2 / 48 h -4 tyg.
dawka redukowana o 5 mg co 2 tyg.
( okres leczenia 24 tyg.)
maksymalna dawka prednizonu 80
mg/ dobę
Remisja
nieobecność lub śladowy
białkomocz przez co najmniej 3
następujące po sobie dni
Nawrót
pojawienie się białkomoczu przez co
najmniej 3 następujące po sobie dni
lub jest stwierdzany 3-krotnie w
ciągu tygodnia
Steroidowrażliwość
uzyskanie remisji w czasie
pierwszych 4 tygodni leczenia
wstępnego ( reakcja w okresie
następnych 4 tygodni jest określana
jako późna )
Częste nawroty
wystąpienie u dziecka wrażliwego
na glikokortykosteroidy co najmniej
2 nawrotów w ciągu 6 m-cy
Steroidozależność
występowanie u dziecka wrażliwego
na glikokortykosteroidy co najmniej
2 nawrotów w okresie zmniejszenia
dawki prednizonu, lub przed
upływem 2 tygodni od zakończenia
leczenia
Pierwotna
steroidooporność
brak reakcji na 8 tygodniowe
leczenie
Steroidooporność stała
brak reakcji na długotrwałe
stosowanie prednizonu oraz przy
nawrocie po remisji uzyskanej po
zastosowaniu innego leku
Leczenie zespołu
nerczycowego opornego na
prednizon
dożylne wlewy metyloprednizolonu
15- 20 mg/ kg m.c. przez 3 kolejne
doby, ewentualne wydłużenie
leczenia do 12 dawek
BRAK ODPOWIEDZI NA 8 TYG.
LECZENIE
GLIKOKORTYKOSTEROIDAMI-
WSKAZANIE DO BIOPSJI NERKI
Czy coś jeszcze na temat
zespołu nerczycowego?
TAK
Czynniki ryzyka nawrotów
zespołu nerczycowego
zakażenia bakteryjne i wirusowe
inne bodźce immunologiczne np.
szczepienia ochronne, ukąszenia
przez owady
wczesny ( < 6 m-cy ) pierwszy
nawrót oraz krótkie odstępy między
kolejnymi nawrotami
Leczenie nawrotów zespołu
nerczycowego
Francja :prednizon 40- 60 mg / m2 /
24 h do ustąpienia białkomoczu,
następnie 6 tyg. ta sama dawka co 48
h, a kolejne 6 tyg. stopniowa redukcja
dawki
USA : prednizon 60 mg/m2/ 24 h do
ustąpienia białkomoczu + 3 dni,
następnie 40 mg/m2 /48 h, stopniowa
redukcja do odstawienia-8 tyg
Zespół nerczycowy-
powikłania steroidoterapii
cushingoidalna budowa ciała…
deflazakort zamiast prednizonu
( mniejsze działania niepożądane,
skuteczniejszy, kosztowny )
Leki alkilujące w zespole
nerczycowym
nieskuteczność steroidoterapii
nasilone objawy jatrogenne
cyklofosfamid lub chlorambucil
( remisje dłuższe )
Leki alkilujące w zespole
nerczycowym-powikłania
śmiertelność 1 %
leukopenia, ciężkie zakażenia
bakteryjne i wirusowe , stany
drgawkowe
choroby rozrostowe
uszkodzenie gonad,zwłaszcza u
chłopców
Cyklosporyna A w leczeniu
zespołu nerczycowego
brak efektu lub obecność p-wskazań
do stosowania leków alkilujących
przy utrzymującej się
steroidozależności lub częstych
nawrotach
przed włączeniem CsA konieczna
biopsja nerki ( nefrotoksyczność z
koniecznością kontroli
morfologicznej )
Leczenie objawowe zespołu
nerczycowego- dieta
pokrywająca zapotrzebowanie
energetyczne
w okresie obrzęków niskosodowa
( bez dodatku soli kuchennej do
potraw )
przy wielomoczu w okresie
wczesnej remisji bogata w potas
Leczenie obrzęków w zespole
nerczycowym
ograniczenie podaży soli w diecie
leczenie sodopędne ( furosemid )
kojarzone ze stosowaniem
dożylnych wlewów preparatów
zwiększających objętość łożyska
naczyniowego (albuminy, dextran)
Leczenie hipolipemizujące w
zespole nerczycowym
dieta sojowa, niskocholesterolowa z
obecnością kwasów tłuszczowych
nienasyconych
leczenie farmakologiczne:
gemfibrozil, probukol - ostrożnie
(objawy niepożądane)
Rokowanie w zespole
nerczycowym
zależy od odpowiedzi na leczenie
pomyślne u chorych z szybką, pełną
remisją po glikokortykosteroidoterapii
( głównie ze zmianami
minimalnymi )
brak nawrotu w czasie pierwszych 12
m-cy, a zwłaszcza 24 m-cy prawie
równoznaczne z wyleczeniem
Zespół nerczycowy
czynnikiem najbardziej
obciążającym rokowanie jest
długotrwale utrzymujący się
białkomocz, szczególnie
„nerczycowy”
