Zespół jelita drażliwego

Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

Definicja

Pod pojęciem zespołu jelita nadwrażliwego,

zjn rozumie się zespół dolegliwości, wśród

których dominują zaburzenia rytmu

wypróżnień i bóle brzucha; dolegliwości te

mają związek z sylwetką emocjonalną chorego,

choroba nie ma objawów patognomonicznych,

jest przewlekła i nawracająca, a w badaniach

przedmiotowych i dodatkowych nie ma

istotnych odchyleń od normy.

Pod pojęciem zespołu jelita nadwrażliwego,

zjn rozumie się zespół dolegliwości, wśród

których dominują zaburzenia rytmu

wypróżnień i bóle brzucha; dolegliwości te

mają związek z sylwetką emocjonalną chorego,

choroba nie ma objawów patognomonicznych,

jest przewlekła i nawracająca, a w badaniach

przedmiotowych i dodatkowych nie ma

istotnych odchyleń od normy.

Patofizjologia



Zaburzenia motoryki



Zmiany percepcji bodźców



Zaburzenia hormonalne



Nietolerancja pokarmów



Uwarunkowania psychologiczne



Choroba zapalna



Zaburzenia motoryki



Zmiany percepcji bodźców



Zaburzenia hormonalne



Nietolerancja pokarmów



Uwarunkowania psychologiczne



Choroba zapalna

Aktywność motoryczna okrężnicy

u chorych z zjn jest jakościowo zbliżona do

obserwowanej u osób zdrowych z kilkoma

różnicami:



skurcze odcinkowe występują częściej



zwiększa się motoryka okolicy odbytniczo-esiczej



główna różnica dotyczy jednak wzmożonej

pobudliwości jelita grubego. Różne bodźce, np.

stres, rozciąganie odbytnicy, pobudzenie

cholecystokininą powodują narastanie

częstotliwości i amplitudy skurczów.

u chorych z zjn jest jakościowo zbliżona do

obserwowanej u osób zdrowych z kilkoma

różnicami:



skurcze odcinkowe występują częściej



zwiększa się motoryka okolicy odbytniczo-esiczej



główna różnica dotyczy jednak wzmożonej

pobudliwości jelita grubego. Różne bodźce, np.

stres, rozciąganie odbytnicy, pobudzenie

cholecystokininą powodują narastanie

częstotliwości i amplitudy skurczów.

Nieprawidłowości motoryki jelita

cienkiego

Nieprawidłowości motoryki jelita

cienkiego



zwiększenie reaktywności na różnorodne bodźce,



zwiększenie częstotliwości nieperystaltycznych,

gwałtownych, krótkotrwałych skurczów w regularnych

odstępach czasu, często skojarzonych z bólem



występowanie, głównie w jelicie krętym, skurczów o

wysokiej amplitudzie, migrujących przez krótkie

odcinki jelita, skojarzonych z bólem.



Skurcze propulsywne o niskiej amplitudzie nasilają

się w przypadku biegunki, natomiast w postaci

zaparciowej zjn rzadsze są skurcze propulsywne o

wysokiej amplitudzie



zwiększenie reaktywności na różnorodne bodźce,



zwiększenie częstotliwości nieperystaltycznych,

gwałtownych, krótkotrwałych skurczów w regularnych

odstępach czasu, często skojarzonych z bólem



występowanie, głównie w jelicie krętym, skurczów o

wysokiej amplitudzie, migrujących przez krótkie

odcinki jelita, skojarzonych z bólem.



Skurcze propulsywne o niskiej amplitudzie nasilają

się w przypadku biegunki, natomiast w postaci

zaparciowej zjn rzadsze są skurcze propulsywne o

wysokiej amplitudzie

Zmiana percepcji bodźców



Chorzy z zjn wykazują mniejszą podatność na

rozciąganie różnych segmentów jelita grubego i

odbytnicy reagując na nie bólem, uczuciem parcia

na stolec, wrażeniem rozpierania i dyskomfortu.



Również wzrost ciśnienia w dwunastnicy i

końcowym odcinku jelita cienkiego indukuje ból



Obserwuje się u tych chorych również

zwiększenie odporności na stymulację

elektryczną skóry lub oziębienie kończyn.



Chorzy z zjn wykazują mniejszą podatność na

rozciąganie różnych segmentów jelita grubego i

odbytnicy reagując na nie bólem, uczuciem parcia

na stolec, wrażeniem rozpierania i dyskomfortu.



Również wzrost ciśnienia w dwunastnicy i

końcowym odcinku jelita cienkiego indukuje ból



Obserwuje się u tych chorych również

zwiększenie odporności na stymulację

elektryczną skóry lub oziębienie kończyn.

Zaburzenia hormonalne

Przemawiają za nimi:



zależność objawów od faz cyklu

miesiączkowego u kobiet



związek dolegliwości z poposiłkowym

uwolnieniem hormonów takich jak: VIP, CCK



również uwalniane pod wpływem stresu:

enkefaliny, CRF, TRH, które modyfikują

motorykę jelit i nasilają objawy.

Przemawiają za nimi:



zależność objawów od faz cyklu

miesiączkowego u kobiet



związek dolegliwości z poposiłkowym

uwolnieniem hormonów takich jak: VIP, CCK



również uwalniane pod wpływem stresu:

enkefaliny, CRF, TRH, które modyfikują

motorykę jelit i nasilają objawy.

Nietolerancja pokarmów

Najczęstszy, bo stwierdzany u 89% badanych

chorych, czynnik towarzyszący zjn.

Przyczyny wspomnianej nietolerancji są złożone

i można wyróżnić trzy podstawowe jej

mechanizmy:

•

alergiczny w 7% przypadków

•

pseudoalergiczny w ok. 25% przypadków

•

zależny od produktów przemiany kwasu

arachidonowego u dalszych 30% badanych z

zjn.

Najczęstszy, bo stwierdzany u 89% badanych

chorych, czynnik towarzyszący zjn.

Przyczyny wspomnianej nietolerancji są złożone

i można wyróżnić trzy podstawowe jej

mechanizmy:

•

alergiczny w 7% przypadków

•

pseudoalergiczny w ok. 25% przypadków

•

zależny od produktów przemiany kwasu

arachidonowego u dalszych 30% badanych z

zjn.

Uwarunkowania psychologiczne

Badania psychologiczne osób z objawami zjn nie

wykazują różnic w sferze psychologicznej w

stosunku do osób zdrowych. Stanowi to przesłanką

dla twierdzenia że zaburzenia w sferze

psychologicznej nie są odpowiedzialne za

powstanie choroby czynnościowej. Mimo to chorzy

na zjn częściej mają dolegliwości ze strony innych

układów i narządów oraz 5 krotnie częściej

podlegają zabiegom chirurgicznym. Jest to

najprawdopodobniej skutkiem somatyzacji czyli

przyjmowania normalnych doznań fizycznych za

objawy choroby.

Badania psychologiczne osób z objawami zjn nie

wykazują różnic w sferze psychologicznej w

stosunku do osób zdrowych. Stanowi to przesłanką

dla twierdzenia że zaburzenia w sferze

psychologicznej nie są odpowiedzialne za

powstanie choroby czynnościowej. Mimo to chorzy

na zjn częściej mają dolegliwości ze strony innych

układów i narządów oraz 5 krotnie częściej

podlegają zabiegom chirurgicznym. Jest to

najprawdopodobniej skutkiem somatyzacji czyli

przyjmowania normalnych doznań fizycznych za

objawy choroby.

Choroba zapalna



Chaudary i Truelove u 30% chorych na zjn stwierdzili

związek choroby czynnościowej z inicjującym ich

wystąpienie zatruciem pokarmowym.



Bergin i wsp. Badali chorych, którzy przebyli

salmonellozę. U 32% z nich rozwinęły się zaburzenia

czynnościowe jelit.



W ostatnich latach liczne prace wskazują na

obecność nacieków przewlekłego zapalenia w

blaszce właściwej jelit w przypadkach zjn. Dominują

w nich kom. tuczne i limfocyty.



Chaudary i Truelove u 30% chorych na zjn stwierdzili

związek choroby czynnościowej z inicjującym ich

wystąpienie zatruciem pokarmowym.



Bergin i wsp. Badali chorych, którzy przebyli

salmonellozę. U 32% z nich rozwinęły się zaburzenia

czynnościowe jelit.



W ostatnich latach liczne prace wskazują na

obecność nacieków przewlekłego zapalenia w

blaszce właściwej jelit w przypadkach zjn. Dominują

w nich kom. tuczne i limfocyty.

Zasady rozpoznawania



czas trwania objawów



kryteria rzymskie



wpływ pokarmów



czynniki psychologiczne



leki



potencjalne objawy chorób organicznych:

bóle i biegunka w nocy, domieszka krwi

w stolcu, gorączka, utrata masy ciała,

niepowstrzymane parcie na stolec.



czas trwania objawów



kryteria rzymskie



wpływ pokarmów



czynniki psychologiczne



leki



potencjalne objawy chorób organicznych:

bóle i biegunka w nocy, domieszka krwi

w stolcu, gorączka, utrata masy ciała,

niepowstrzymane parcie na stolec.

Objawy



Najczęściej narastają stopniowo od okresu

młodzieńczego



ból o różnym umiejscowieniu, zmiennym

charakterze i nasileniu, najczęściej występuje

dole brzucha w prawym lub lewym kwadrancie i

nasila się 60-90 min po posiłku



wzdęcie narasta w ciągu dnia



parcie na stolec jest często dokuczliwe ale

chorzy mogą je opanować



noc jest jedyną porą wolną od dolegliwości



Najczęściej narastają stopniowo od okresu

młodzieńczego



ból o różnym umiejscowieniu, zmiennym

charakterze i nasileniu, najczęściej występuje

dole brzucha w prawym lub lewym kwadrancie i

nasila się 60-90 min po posiłku



wzdęcie narasta w ciągu dnia



parcie na stolec jest często dokuczliwe ale

chorzy mogą je opanować



noc jest jedyną porą wolną od dolegliwości

Kryteria rzymskie dla zjn

Ciągłe lub nawracające od co najmniej 3 miesięcy bóle

brzucha:



łagodniejące po wypróżnieniu lub



skojarzone ze zmianą konsystencji stolca lub



skojarzone ze zmianą częstości wypróżnień i przynajmniej

2 lub więcej z następujących objawów:



zmiana częstości wypróżnień (>3 dziennie, <3 tygodniowo)

zmiana uformowania stolca



objawy czuciowe np. wrażenie parcia, niepełnego

wypróżnienia



domieszka śluzu w stolcu



wzdęcie

Ciągłe lub nawracające od co najmniej 3 miesięcy bóle

brzucha:



łagodniejące po wypróżnieniu lub



skojarzone ze zmianą konsystencji stolca lub



skojarzone ze zmianą częstości wypróżnień i przynajmniej

2 lub więcej z następujących objawów:



zmiana częstości wypróżnień (>3 dziennie, <3 tygodniowo)

zmiana uformowania stolca



objawy czuciowe np. wrażenie parcia, niepełnego

wypróżnienia



domieszka śluzu w stolcu



wzdęcie

Badanie fizykalne

Ma istotne znaczenie w wykluczeniu chorób

organicznych



stan ogólny jest zazwyczaj dobry



ból przy palpacji dotyczy głównie kątnicy i

esicy



brzuch może być wzdęty



często stwierdza się liczne blizny po

przebytych operacjach

Ma istotne znaczenie w wykluczeniu chorób

organicznych



stan ogólny jest zazwyczaj dobry



ból przy palpacji dotyczy głównie kątnicy i

esicy



brzuch może być wzdęty



często stwierdza się liczne blizny po

przebytych operacjach

Badania dodatkowe

W każdej postaci zjn należy wykonać następujące

badania:



morfologia, OB, podstawowe badania

biochemiczne



fibrosigmoidoskopia



test na krew utajoną w kale

W każdej postaci zjn należy wykonać następujące

badania:



morfologia, OB, podstawowe badania

biochemiczne



fibrosigmoidoskopia



test na krew utajoną w kale

W postaci biegunkowej

Zaleca się wykonać również:



badania parazytologiczne kału



posiewy kału w kierunku S-S



biopsję błony śluzowej odbytnicy



badanie stężeń TSH, T

, T

Zaleca się wykonać również:



badania parazytologiczne kału



posiewy kału w kierunku S-S



biopsję błony śluzowej odbytnicy



badanie stężeń TSH, T

, T

W postaci zaparciowej

Należy badania uzupełnić o:



badanie poziomu TSH, T

, T



zbadanie czasu pasażu jelitowego

U chorych po 40 rż. lub z rodzinnym wywiadem

nowotworowym trzeba wykonać badanie

radiologiczne lub wziernikowanie jelita grubego.

Należy badania uzupełnić o:



badanie poziomu TSH, T

, T



zbadanie czasu pasażu jelitowego

U chorych po 40 rż. lub z rodzinnym wywiadem

nowotworowym trzeba wykonać badanie

radiologiczne lub wziernikowanie jelita grubego.

Diagnostyka różnicowa



nowotwory jelita grubego



nieswoiste zapalenia jelit



pseudoniedrożność jelitową



choroba trzewna



zespół kontaminacji bakteryjnej jelit



zakażenia pasożytnicze, np. lambliozę



endometrioza



leki



zaburzenia psychiczne



nowotwory jelita grubego



nieswoiste zapalenia jelit



pseudoniedrożność jelitową



choroba trzewna



zespół kontaminacji bakteryjnej jelit



zakażenia pasożytnicze, np. lambliozę



endometrioza



leki



zaburzenia psychiczne

Zasady leczenia

1. Farmakoterapia nie powinna być podejmowana z

inicjatywy lekarza w przypadkowo rozpoznawanych

zaburzeniach czynnościowych jelit.

2. Nie należy leczyć chorych należących do grupy

określanej w piśmiennictwie mianem „wrong

expectation” Jest to grupa bez istotnych

dolegliwości, wyrażająca jedynie obawy o to, czy

rytm wypróżnień i konsystencja stolca są

prawidłowe. Życzliwy i niepowierzchowny kontakt z

lekarzem zazwyczaj rozwiązuje jego problemy.

1. Farmakoterapia nie powinna być podejmowana z

inicjatywy lekarza w przypadkowo rozpoznawanych

zaburzeniach czynnościowych jelit.

2. Nie należy leczyć chorych należących do grupy

określanej w piśmiennictwie mianem „wrong

expectation” Jest to grupa bez istotnych

dolegliwości, wyrażająca jedynie obawy o to, czy

rytm wypróżnień i konsystencja stolca są

prawidłowe. Życzliwy i niepowierzchowny kontakt z

lekarzem zazwyczaj rozwiązuje jego problemy.

Zasady leczenia

3. W toku rocznej obserwacji u ok. 10% chorych

objawy ustępują samoistnie. Warto więc

opóźniać decyzję o rozpoczęciu leczenia.

4. W zjn efekt placebo sięga 70% - próbujmy to

wykorzystać.

5. Farmakoterapia nie powinna być pierwszym i

jedynym sposobem leczenia zaburzeń

czynnościowych jelit.

3. W toku rocznej obserwacji u ok. 10% chorych

objawy ustępują samoistnie. Warto więc

opóźniać decyzję o rozpoczęciu leczenia.

4. W zjn efekt placebo sięga 70% - próbujmy to

wykorzystać.

5. Farmakoterapia nie powinna być pierwszym i

jedynym sposobem leczenia zaburzeń

czynnościowych jelit.

Leczenie farmakologiczne zjn

Niepowodzenie wyżej wymienionych elementów

terapii usprawiedliwia leczenie farmakologiczne.



loperamid, difenoksylat, cholestyramina



laktuloza, siarczan magnezu, wlewki fosforanowe



leki cholinolityczne np. nalewka z pokrzyku, bromek

cimetoprium i dicyklonamina



leki blokujące kanał wapniowy - bromek

pinaweryny



kromoglikan disodu



cisaprid, sulpiryd

Niepowodzenie wyżej wymienionych elementów

terapii usprawiedliwia leczenie farmakologiczne.



loperamid, difenoksylat, cholestyramina



laktuloza, siarczan magnezu, wlewki fosforanowe



leki cholinolityczne np. nalewka z pokrzyku, bromek

cimetoprium i dicyklonamina



leki blokujące kanał wapniowy - bromek

pinaweryny



kromoglikan disodu



cisaprid, sulpiryd

Leczenie farmakologiczne zjn



leki przeciwdepresyjne



mebeweryna



antagoniści receptorów serotoninowych HT



agoniści receptora kappa - fetodozyna



związki krzemu, węgla aktywowanego



dimetikon, simetikon



leki przeciwdepresyjne



mebeweryna



antagoniści receptorów serotoninowych HT



agoniści receptora kappa - fetodozyna



związki krzemu, węgla aktywowanego



dimetikon, simetikon

Document Outline