Chirurgiczne

leczenie czerniaka

skóry – aspekty

onkologiczne

Wojciech Zegarski

Barbara Zegarska

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

Centrum Onkologii Bydgoszcz

Teren działania obszar o promieniu

100km

2,2 miliona mieszkańców

60 – 80 zachorowań na czerniaka

rocznie

Poradnia Zmian Barwnikowych
Skóry i Śluzówek

O b s e rw a c ja

S a m o k o n tr o la

K o n tro la w P o r a d n i C e n tr u m

D e rm a to s k o p ia

Z a b ie g i a m b u la to ry jn e

o d c is k lu b c a ła z m ia n a

m a łe m a rg in e s y

b a d a n ie H p o s ta te c z n e

L e c z e n ie w

K lin ic e

C h iru rg ii O n k o lo g ic z n e j

C e n tru m O n k o lo g ii

C h iru rg o n k o lo g

Klinika Chirurgii

Onkologicznej

Podejrzane zmiany do operacji

diagnostycznych
Czerniak po wycięciu do radykalizacji

miejscowej i regionalnej
Czerniak po radykalnym leczeniu

miejscowym do weryfikacji WW
Wznowy miejscowe i w regionalnych

węzłach chłonnych
Przerzuty kwalifikujące się do resekcji

Podejrzane zmiany do operacji
diagnostycznych

Marginesy 1-2 cm w zależności od
ocenianej grubości nacieku i lokalizacji
zmiany
Często badanie Hp doraźne zwłaszcza w
przypadkach zmian średnicy ponad 1 cm
Często łączone z limfo scyntygrafią w celu
ewentualnego badania WW

Czerniak po wycięciu do
radykalizacji miejscowej i
regionalnej

Często leczony pierwotnie w ośrodku
nieonkologicznym
Często długo po wycięciu zmiany
pierwotnej
Często brak badania Hp wystarczającego
do oceny zaawansowania miejscowego
Bardzo często brak informacji o
radykalności miejscowej

PET

P

ositron

E

mission

T

omography

P

ozytonowa

E

misyjna

T

omografia

Pozytonowa tomografia
emisyjna

Technika diagnostyki izotopowej
polegająca na obrazowaniu
przestrzennego rozkładu
radiofarmaceutyku znakowanego
izotopami 

+

promieniotwórczymi.

Infrastruktura

Produkcja izotopu

cyklotron

Produkcja

radiofarmaceutyków

Podanie pacjentowi

Wykonanie badania

Kontrola jakości

Analiza, opis, raport

Zalety PET

Rozdzielczość obrazu (teoretycznie 2-
3mm; praktycznie ok. 5 mm )
Możliwość znakowania związków
biologicznie aktywnych (glukoza,
aminokwasy, ligandy do badań
receptorowych)
Znakowanie izotopami wchodzącymi
naturalnie w skład znakowanego
związku

Zalety PET-CT

Możliwość jednoczesnego
uzyskania obrazu anatomicznego
(CT) i funkcjonalnego (PET)
Możliwość wykorzystania do
planowania terapii (chirurgia,
radioterapia)

Infrastruktura

Produkcja izotopu

cyklotron

Produkcja

radiofarmaceutyków

Podanie pacjentowi

Wykonanie badania

Kontrola jakości

Analiza, opis, raport

Clinical applications of 18 FDG-
PET in the management of
malignant melanoma.
Kumar R; Alavi A.
Curr. Opin.Oncol.2005
mar;17(2):154-9

Wczesna diagnostyka i

właściwe

stopniowanie zaawansowania choroby

jest

bardzo ważne dla właściwego zaplanowania
leczenia.
FDG-PET – wykazuje istotną rolę w
wykrywaniu przerzutów melanoma
zwłaszcza zmian metastatycznych
położonych w niezwykłych miejscach, które
są łatwo przeaczane przez konwencjonalne
metody obrazowania.
PET to lepsza metoda niż CT samodzielna w
wykrywaniu meta w skórze, węzłach i w
jamie brzusznej.

cd.Curr Opin Oncol 2005

Istnieje

ograniczenie

w wykrywaniu

wczesnych stadiów choroby (stopień I i

II) małych guzków w płucu i przerzutów

do mózgu

Wyniki fałszywie ujemne

FDG-PET są

spowodowane mikroprzerzutami i

zmianami mniejszymi niż 10mm

Wyniki fałszywie dodatnie

FDG-PET są

spowodowane – zapalny odczyn

pooperacyjny oraz inne zapalne procesy

i guzy łagodne

cd.Curr Opin Oncol 2005 –
conclusions:

FDG-PET – to metaboliczny
nieinwazyjny sposób obrazowania dla
wykrywania odległych przerzutów i
nawrotów miejscowych melanoma.
FDG-PET – jest metodą mało
przydatną u chorych we wczesnych
stadiach choroby i

nie może zastąpić

biopsji węzła wartowniczego

(mikroprzerzuty w węzłach)

Clin.Nucl.Med. 2005
Aug;30(8)
van Ufford HM;
Holandia

Solitary splenic metastasis in patient

with a malignant melanoma diagnosed
with FDG-PET

71 letnia kobieta - melanoma III
stopień w wywiadzie – usunięta
zmiana z okolicy łopatki kilka lat temu
Bóle pod lewym łukiem żebrowym -
gorączka

cd.Clin.Nucl.Med. 2005 Aug;30(8)

van Ufford HM; Holandia

FDG-PET- CT – pojedyncza zmiana

w śledzionie 10,5 x 10,4 x 10,1cm –

powodująca splenomegalię.

Oraz wzmożony wychwyt

FDG-18 w miejscu poprzednio

usuniętej zmiany okolicy łopatki.
Splenectomia – hist-pat –

met.mel.mal. wycięcie

blizny - wznowa

Positron emission tomography is

not useful in detecting
metastasis in the sentinel lymph node in
patiens with primary malignant melanoma
stage I and II”
Melanoma Res 2004 Apr;14(2)

Fink AM i współ.
Depatment of Dermatology
Vienna

PET-CT nie jest metodą użyteczną w wykrywaniu

zmian przerzutowych w węzłach wartowniczych ze

zmianą pierwotną w stopniu I i II
Porównanie badania WW z oceną PET-CT. Wyniki hist-

pat WW nie korelowały z wynikiem PET przy ocenie

pierwotnie wyciętych melanoma I i II stopnia.

48 chorych – 8 miało dodatni wynik WW
PET wykazał zmianę tylko w 1 przypadku czułość

zaledwie 13%

Positron emission tomography is not useful

in detecting metastasis in the sentinel
lymph node in patiens with primary
malignant melanoma stage I and II

Melanoma Res 2004 Apr;14(2)
Fink AM i współ.
Depatment of Dermatology

Vienna

WW – pozostaje nadal metodą z

wyboru w ocenie węzłów wczesnych
czerniaków

Limfoscyntygrafia – ognisko

pierwotne czerniaka w śródbrzuszu.

WW – pozostaje nadal metodą z

wyboru w ocenie węzłów wczesnych

czerniaków!!!

Positron Emission Tomography
imaging in Evaluation of Cancer
Patients
Kumar R i współ.
Indian Journal of Cancer 2003

Dokładność PET w wykrywaniu met.
Melanoma 81%-100%
Czułość obniża się dla zmian < 5mm.
Czułość w dużym badaniu dla 100
chorych wynosi 93% w wykrywaniu meta.
FDG-PET ma lepszą czułość 94% i
specyficzność 94% w porównaniu do CT
55% i 84% odpowiednio w wykrywaniu
meta.

Porównanie przydatności
MRI i PET w wykrywaniu
przerzutów czerniaka do
wątroby

Porównano metody u 39 chorych podejrzanych

o meta do wątroby

- w 6 miesięcznej obserwacji prospektywnej

MRI – okazało się metodą o wysokiej czułości

dla wykrywania przerzutów do wątroby

Małe zmiany < 1cm są niewidoczne w PET - CT

Eur J Radiol 2005 May;54(2)

Ghanem N i współ. Freiburg, Germany

Materiał własny

PET –FDG

melanoma

Chory C.J. lat 56

Skierowany do CO w Bydgoszczy z powodu

guza pachy lewej FPI

03.2005 - Tumorectomia guza pachy lewej

Hist-pat – Melanoma Malignum

Metastaticum

USG pachy lewej – Stan po wycięciu guza

2cm Ø.Nie wykazano innych zmian

patologicznych w obrazie USG

cd. Chory C.J. lat 56
Badanie PET-FDG
całego ciała

Nieznaczny wychwyt znacznika
FDG w obrębie gardła i
tarczycy. W obrębie całego
ciała i pachy lewej nie
stwierdzono wzmożonego
wychwytu FDG.

cd.Chory C.J. lat 56
Postępowanie

Lymphadenectomia axillae sin.

Hist-pat : Zbadano 19 węzłów
chłonnych w 9 wykazano
obecność przerzutów melanoma
malignum - niewidoczne w PET
mikroprzerzuty.

Chora Ch.T. lat 65

Melanoma malignum cutis reg. iliacae

dex.

USG – w obrębie śledziony widoczna owalna

lito-torbielowata zmiana 37mm. Wątroba

normoechogeniczna. Pozostałe narządy bez

zmian.

Badanie RM – miednicy z kontrastem

W dolnym biegunie śledziony widoczna owalna

zmiana 4,2x3,6cm. Ulega wzmocnieniu

sygnałowemu. Haemangioma ?

Chora Ch.T. lat 65

Melanoma

cd. Chora Ch.T. lat 65
Badanie PET-FDG

Ognisko wzmożonego

wychwytu w obrębie śledziony.
Wzmożony wychwyt FDG w
obrębie zmiany pierwotnej na
skórze okolicy biodrowej
prawej

Chora ChT l.65 świeci
ognisko pierwotne MM –
skóra ok. biodra

Chora ChT lat 65 Ognisko
świecenia w śledzionie.

Chora ChT l.65 Ognisko w
śledzionie. Meta MM.

cd. Chora Ch.T. lat 65
Postępowanie

Zabieg operacyjny :

Protokół: liczne drobne guzki (1-

5mm ø) w obu płatach wątroby.
Splenectomia. Excisio pro batoria
hepatis. Excisio Focus primarius.

cd. Chora Ch.T. lat 65
Hist-pat:

Śledziona z ogniskiem
meta.mel.mal.

Wycinek z wątroby - meta.mel.mal.

Zmiana na skórze – 1,9 x 1,9 x
1,4cm mel.mal

Chory K.D. lat 30

Przyjęty do Kliniki Chirurgii Onkologicznej

CO w Bydgoszczy z rozpoznaniem:

Stan po wycięciu zmiany lewego pośladka.
Hist pat: Naevus dermalis!?
13.04.05 – wycięcie diagnostyczne

powiększonego węzła pachwiny lewej.

Badanie hist-pat: meta.mel.mal.

29.04.05 – badanie PET-FDG – obraz

prawidłowy po wycięciu węzła

przerzutowego.

cd.Chory K.D. lat 30

10.05.05 Limphadenectomia

biodrowo-pachwinowa

I. 8 węzłów pachwinowych bez zmian

II. Na 4 węzły biodrowe 1

meta.mel.mal. nie przekraczające

torebki – niewidoczny w PET

III. Kanał udowy – 3 węzły bez zmian

Wnioski

Badanie 18-FDG – PET – CT jest metodą,
która powinna być wykorzystywana w
diagnostyce zaawansowanego czerniaka
ponieważ ma istotny wpływ na
podejmowanie właściwego postępowania
terapeutycznego.
Leczenie chirurgiczne i badanie WW
pozostaje nadal najlepszym sposobem
postępowania terapeutycznego w
czerniaku.