Interpretacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Antybiotyki

strategia leczenia – interakcje,

ciąża, podeszły wiek

Klinika Chorób

Wewnętrznych

z Oddziałem Farmakologii

Klinicznej i Terapii

Monitorowanej

2008r.



ANTYBIOTYKI



Najliczniejsza grupa

chemioterapeutyków zarówno

naturalnych, półsyntetycznych, jak i

syntetycznych.



Do podstawowego arsenału walki z

zakażeniami bakteryjnymi zalicza się

około 60 antybiotyków.



Hamują one wzrost lub namnażanie

bakterii lub powodują ich lizę.

TERAPIA CELOWANA



Optymalne pod względem skuteczności jest

leczenie antybiotykami polega na wykonaniu

posiewu i antybiogramu.



Po uzyskaniu wyników badań zaleca się

odpowiedni antybiotyk. Jest to

terapia

celowana

. Terapia celowana w praktyce nie

dotyczy nawet kilku procent ogółu chorych

leczonych antybiotykami.



Częściej wykonuje się tylko posiewy na

podstawie których dobiera się odpowiedni

antybiotyk.

TERAPIA CELOWANA



W miarę możliwości należy stosować

antybiotyk o jak najwęższym spektrum

działania.



Stosowanie antybiotyków o szerokim

spektrum działania sprzyja nadkażeniom.



Saprofityczna flora bakteryjna stanowi

nieswoistą obronę organizmu,

zapobiegającą rozwojowi drobnoustrojów

chorobotwórczych.

TERAPIA CELOWANA

Po wykonaniu bakteriologicznej identyfikacji

drobnoustroju należy zastosować:

Antybiotyk najmniej toksyczny, o najwęższym zakresie

działania, na który wyhodowane bakterie są

najbardziej wrażliwe

Antybiotyk, którego właściwości farmakokinetyczne

m.in. duża objętość dystrybucji zapewnią penetrację

do miejsc zakażenia np. do kości (linkozamidy,

chinolony) lub do OUN (cefalosporyny III generacji,

chloramfenikol)

Dobór antybiotyku należy również powiązać ze stanem

ogólnym i wiekiem chorego, stopniem wydolności

układu krążenia, nerek, wątroby i szpiku kostnego.

TERAPIA CELOWANA

Ciężki stan ogólny chorego stanowiący zagrożenie

dla życia i zdrowia chorego (odoskrzelowe

zapalenie płuc, ostre bakteryjne zapalenie dróg

moczowych i żółciowych, stany septyczne,

podejrzenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia)

jest wskazaniem do natychmiastowego podania

antybiotyku, bez oczekiwania na wynik

antybiogramu.

W tych przypadkach rozpoczynamy leczenie

preparatami o dużej aktywności bakteriobójczej,

szerokim zakresie działania, opornymi na beta-

laktamazy i dobrej penetracji do ogniska infekcji.

WSKAZANIA

Uważa się, że tylko w 20-25% antybiotyki są

stosowane z uzasadnionych przyczyn; koszt

leków i ich działania niepożądane nie są bez

znaczenia w strategii postępowania

terapeutycznego.

Zbyt częste i nieprawidłowe stosowanie

chemioterapeutyku sprzyja rozwojowi

oporności drobnoustrojów i wyklucza lek z

arsenału środków leczniczych.

Za niewłaściwe uważa się stosowanie zbyt

małych dawek chemioterapeutyku.

Za racjonalne uważa się stosowanie

antybiotyków, gdy:

drobnoustrój został rozpoznany bakteriologicznie

i wykazuje wrażliwość na dany antybiotyk;

brak jest rozpoznania bakteriologicznego, ale

rozpoznanie kliniczne pozwala sądzić, że

drobnoustrój jest wrażliwy na dany antybiotyk,

brak jest rozpoznania bakteriologicznego, ale

ciężki stan kliniczny, np. posocznica, zapalenie

opon mózgowo-rdzeniowych, stwarza konieczność

natychmiastowego podania antybiotyku,

istnieje uzasadnienie do podawania

zapobiegawczego.

POSTĘPOWANIE

ZAPOBIEGAWCZE



W latach 50. i 60. chemioterapeutyki

stosowano w celach

zapobiegawczych powszechnie, bez

uzasadnienia, co przyczyniło się do

zwiększenia oporności bakterii na

podstawowe antybiotyki: penicyliny,

tetracykliny.

POSTĘPOWANIE

ZAPOBIEGAWCZE



Obecnie wskazania do zapobiegawczego

podawania antybiotyków są wyraźnie

określone. Jest ono stosowane u chorych z

czynną chorobą reumatyczną, u chorych na

cukrzycę i u chorych z przewlekłymi

chorobami wyniszczającymi (ch.

nowotworowe), u których wykonuje się

jakiekolwiek zabiegi chirurgiczne.

POSTĘPOWANIE

ZAPOBIEGAWCZE



Ponadto jest stosowane w przygotowaniu do



- zabiegów chirurgicznych na otwartym

sercu,



- zabiegach na dolnych odcinkach przewodu

pokarmowego,



- zapobieganiu wznowie niektórych chorób,

np. choroby reumatycznej (zapalenie

wsierdzia), odmiedniczkowego zapalenia

nerek, gruźlicy (z udowodnionym kontaktem z

osobą prątkującą).

PRZECIWWSKAZANIA



Antybiotyków nie należy stosować wówczas,

gdy:

●

zakażenie jest spowodowane drobnoustrojami

niewrażliwymi na dane antybiotyki,

●

brak rozpoznania bakteriologicznego i nie

występuje zagrożenie dla życia chorego,

●

współistnieją przewlekłe choroby (wątroby,

nerek), które nie pozwalają na zastosowanie

skutecznej dawki,

●

występuje uczulenie lub nadwrażliwość na

dany antybiotyk

LECZENIE SKOJARZONE

Jest ono celowe, aby zapobiec rozwojowi

oporności przy długotrwałym leczeniu np.

gruźlicy, w zakażeniach trudno

poddających się leczeniu, czego

klasycznym przykładem jest ostre lub

podostre zapalenie wsierdzia, w leczeniu

posocznic wywołanych mieszaną florą

bakteryjną.

LECZENIE SKOJARZONE

Częste, a

nieuzasadnione

podawanie

skojarzone antybiotyków doprowadza do

znacznego zwiększenia

pierwotnej oporności

bakterii

na te leki, powstania uczuleń,

nadkażeń, zwłaszcza przewodu

pokarmowego i zwiększa ryzyko uszkodzenia

narządów miąższowych (wątroby i nerek)

oraz układu krwiotwórczego.

LECZENIE SKOJARZONE



W przypadku konieczności skojarzonego

leczenia antybiotykami, wynikającej z danych

mikrobiologicznych, należy dawać



- antybiotyki wykazujące

synergizm



- w miarę możliwości o działaniu

bakteriobójczym



- nie mających zbliżonych działań

niepożądanych i toksycznych.

Interakcje antybiotyków



W celu uniknięcia niepożądanych, z klinicznego

punktu widzenia, następstw interakcji –

polegających na nasileniu objawów toksycznych

antybiotyków czy braku ich skuteczności leczniczej

należy przestrzegać następujących zasad:



- nie powinno się łączyć antybiotyków między sobą

lub antybiotyków z innymi lekami o podobnych

właściwościach toksycznych lub zmieniających

nawzajem swoje losy w organizmie, a więc

wpływających na właściwości farmakokinetyczne

Interakcje antybiotyków

- dawki antybiotyków stosowanych w kombinacji

nie mogą być mniejsze od dawek tych leków

stosowanych oddzielnie,



- kojarzenie, wymagających do swego działania

aktywnego wzrostu komórki bakteryjnej,

chemioterapeutyków bakteriobójczych z

bakteriostatycznymi, które hamują wzrost tych

bakterii, przy dużej wrażliwości drobnoustrojów

może wywołać niepożądane w skutkach klinicznych

zjawisko antagonizmu, najbardziej jaskrawym jego

przykładem jest skojarzone leczenie penicylinami z

tetracyklinami, makrolidami lub chloramfenikolem.

LECZENIE SKOJARZONE

Bakteriobójcze

działają na drobnoustroje wyłącznie w fazie ich wzrostu

penicyliny, cefalosporyny, ryfampicyna, wankomycyna

działają na drobnoustroje niezależnie od fazy ich rozwoju

polimyksyny, aminoglikozydy, bacytracyna, nitrofurany

LECZENIE SKOJARZONE

II.

Bakteriostatyczne

Szybki efekt bakteriostatyczny, w większych stężeniach

działanie bakteriobójcze

etracykliny, makrolidy (ertromycyna), chloramfenikol,

rystocetyna, linkomycyna

Działanie bakteriostatyczne powolne, nawet w największych

stężeniach nie działają bakteriobójczo

cykloseryna, wiomycyna, sulfonamidy, nowobiocyna

LECZENIE SKOJARZONE

I + I = synergizm lub indyferencja, nigdy

antagonizm

II + II = addycja lub indyferencja, nigdy synergizm

ani antagonizm

I + II = często antagonizm (szczególnie w

podgrupie A), rzadko synergizm lub indyferencja

I – bakteriobójczy

II - bakteriostatyczny

LECZENIE SKOJARZONE

Leczenie skojarzone, wykorzystujące synergistyczne

działanie antybiotyków, można stosować w

przypadku:

Zakażeń mieszanych

Stanów septycznych o nieznanej etiologii

U pacjentów z leukopenią i ciężkimi niedoborami

immunologicznymi

Zakażeń opornych na leczenie jednym antybiotykiem

Zakażeń wywołanych przez drobnoustroje mało wrażliwe

na większość stosowanych antybiotyków lub przy szybko

występującej oporności na antybiotyk.

LECZENIE SKOJARZONE

Najlepiej udokumentowano

synergistyczne działanie

antybiotyków bakteriobójczych, z

których jeden hamuje syntezę

ściany komórkowej a drugi

nieodwracalnie hamuje syntezę

białka.

LECZENIE SKOJARZONE

W zakażeniach o ciężkim przebiegu

wykorzystuje się synergistyczne działanie:

Penicyliny i gentamycyny w zakażeniach

wywołanych przez streptokoki i enterokoki

Tikarcyliny lub piperacyliny i

aminoglikozydów w zakażeniach

P.aeruginosa i innymi bakteriami

Cefalosporyn i aminoglikozydów w

zakażeniach K. pneumoniae

Interakcje

antybiotyków



Zwiotczające działanie antybiotyków

aminoglikozydowych, polimyksyn, kolistyny

nasilają: leki kuraryzujące, narkotyki

chirurgiczne (eter), barbiturany (tiopental,

amobarbital), prokainamid, chinidyna,

prometazyna, EDTA. Przy ich łącznym

zastosowaniu występuje wydłużenie okresu

porażenia mięśniowego łącznie z

niebezpiecznym dla życia bezdechem.

Przeciwdziałają tej interakcji inhibitory

hydrolazy acetylocholiny i preparaty wapnia.

Interakcje

antybiotyków



Łączne stosowanie antybiotyków

aminoglikozydowych z diuretykiem pętlowym

(furosemidem, kwasem acetylosalicylowym) może

spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerwu

słuchowego i głuchotę.



Najsilniejsze działanie nefrotoksyczne spośród

antybiotyków aminoglikozydowych mają

kanamycyna, dibekacyna, neomycyna, najsłabsze

streptomycyna, pozostałe zajmują miejsce

pośrednie. Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie przy

łącznym zastosowaniu wymienionych antybiotyków

z cefalosporynami: cefalorydyną, cefradyną, z

furosemidem i metoksyfluranem

Interakcje

antybiotyków



Mielotoksyczne działanie

chloramfenikolu jest szczególnie

niebezpieczne podczas łącznej terapii

cytostatykami, sulfonamidami,

tyreostatykami, fenytoiną.

Interakcje

antybiotyków



Interakcją na etapie wchłaniania jest

osłabienie działania lub brak

skuteczności leczniczej linkomycyny

oraz tetracyklin, które podane doustnie

łącznie z solami wapnia, żelaza,

magnezu, glinu, bizmutu, z mlekiem,

węglem leczniczym lub glinką

kaolinową tworzą z nimi w przewodzie

pokarmowym trudno wchłanialne

kompleksy lub ulegają częściowej

adsorbcji na ich powierzchni.

Interakcje antybiotyków

z pokarmami



Antybiotyk podajemy na czczo lub 2

godziny po posiłku, ponieważ

obecność pokarmu w przewodzie

pokarmowym zwalnia szybkość

wchłaniania leku.

OPORNOŚĆ BAKTERII



Szybki rozwój oporności szczepów bakteryjnych na

antybiotyki znacznie ogranicza ich skuteczność.



Istotny wpływ na to zjawisko mają:



- nieuzasadnione podawanie antybiotyków



- niewłaściwy wybór



- zbyt krótkie podawanie



- w nieprawidłowej dawce i nieprawidłowych

odstępach czasowych między dawkami

Działania niepożądane

antybiotyków



Ze względu na ich potencjalne działanie

toksyczne antybiotyki dzielimy na:



1. mało toksyczne: penicyliny, cefalosporyny,

monobaktamy,karbapenemy, makrolidy



2. średnio toksyczne: tetracykliny,

aminoglikozydy, linkozamidy, chinolony i

glikopeptydy



3. bardzo toksyczne: chloramfenikol,

polimyksyny

Działania niepożądane

antybiotyków



Wyróżnia się trzy rodzaje powikłań

spowodowanych przez antybiotyki:



1. objawy związane z bezpośrednim działaniem

toksyczny na narządy (nerki, wątrobę płuca, szpik

kostny, strefy wzrostu w kościach i zawiązkach



2. odczyny alergiczne



3. dysbakteriozy i ich następstwa, mogą wystąpić

po wszystkich antybiotykach, przede wszystkim

szerokowidmowych.

Chemioterapeutyki a ciąża

Ogólną zasadą jest unikanie

podawania leków w ciąży, zwłaszcza

w jej pierwszych trzech miesiącach.

Jeśli istnieje taka konieczność to z

zachowaniem ostrożności można

podać antybiotyki beta-laktamowe i

makrolidowe (z wyjątkiem

erytromycyny).

Chemioterapeutyki a ciąża



W ciąży i w okresie karmienia piersią

nie można podawać antybiotyków

aminoglikozydowych, tetracyklin,

chloramfenikolu, sulfonamidów,

kotrimoksazolu, pochodnych furanu,

nitroimidazolu, chinolonów.



Jeżeli zachodzi konieczność

chemioterapii, to należy przejść na

sztuczne odżywianie dziecka.

Chemioterapeutyki a ciąża

i karmienie piersią

Antybiotyki w różnym stopniu przenikają przez

łożysko. Słabo przenikają antybiotyki

makrolidowe, penicyliny, a dobrze antybiotyki

aminoglikozydowe i cefalosporyny.

Wydalanie i stężenie antybiotyków w mleku są

różne: łatwo do mleka przenikają antybiotyki

makrolidowe, tetracykliny; słabo natomiast

penicyliny, rifampicyna, chloramfenikol.

Chemioterapia

przeciwbakteryjna

w wieku podeszłym

Czynność detoksykacyjna wątroby i

wydolność całego narządu zmniejsza się w

wieku podeszłym. W jeszcze większym

stopniu dotyczy to czynności nerek. Należy

podkreślić większą podatność i częstość

występowania działań niepożądanych po

chemioterapeutykach w wieku podeszłym.

Fakty te sprawiają, że u osób w wieku

podeszłym stosowanie chemioterapeutyków

powinno być indywidualnie dostosowane, a

najkorzystniej jest stosować antybiotyki beta-

laktamowe.

Document Outline